Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные представления о проблеме лептоспироза (обзор литературы)
1.1. Наиболее распространенные недостатки и ошибки при оказании медицинской помощи больным лептоспирозом и их причины. 10
1.2. Влияние сопутствующих заболеваний на возникновение и течение лептоспироза 15
1.3. Конституциональные характеристики личности как факторы риска заболеваемости лептоспирозом 23
1.4. Роль этиологического фактора в формировании структуры заболеваемости лептоспирозом 28
1.5. Современные возможности идентификация возбудителя 35
1.6. Прогностическое значение результатов клинико-лабораторных исследований 40
1.7. Заключение 55
Глава 2. Общая характеристика больных. методы исследования
2.1. Общая характеристика больных 60
2.2. Методы исследования 63
Глава 3. Клинико-лабораторная характеристика лептоспироза в Санкт-Петербурге
3.1. Общая характеристика 67
3.2 Инкубационный период з
3.3. Клинические проявления в начальный период лептоспироза... 76
3.4. Клинические проявления лептоспироза в период разгара болезни
3.5. Клинические проявления лептоспироза в период реконвалесценции
3.6. Результаты лабораторных исследований 94
Глава 4. Анализ причин летальности от лептоспироза
4.1. Общая характеристика пациентов с летальным исходом 107
4.2 Клинические проявления лептоспироза у умерших пациентов.. 111
4.3 Патологоанатомические изменения 117
Глава 5. Ранняя дифференциальная диагностика лептоспироза. модели прогноза тяжести течения, исходов лептоспироза и длительности пребывания пациентов в стационаре
5.1 Модель клинической дифференциальной диагностики лептоспироза 119
5.2 Модель прогноза тяжести течения лептоспироза 129
5.3 Модель прогноза исхода лептоспироза 135
5.4 Модель прогноза длительности лечения больного лептоспирозом 149
Глава 6. Заключение 165
Выводы 170
Практические рекомендации 172
Список литературы
- Конституциональные характеристики личности как факторы риска заболеваемости лептоспирозом
- Методы исследования
- Клинические проявления лептоспироза в период разгара болезни
- Модель прогноза тяжести течения лептоспироза
Введение к работе
Актуальность исследования.
Лептоспирозы относятся к зоонозным инфекциям, имеющим в мире широкое распространение. Нередко связанный с профессиональной деятельностью характер болезни, тяжесть её клинического течения и высокая летальность свидетельствуют о большой социальной и медицинской значимости этой инфекции. [Кортев А.И. и др., 1997; Лобзин Ю.В. и др., 2000; Шувалова Е.П. и др., 2001; Мамедова Н.И.-К. и др., 2003; Ko A.I. et al., 1999; Bernasconi E. et al., 2000; Sejvar J. et al., 2005; Sugunan A.P. et al., 2009].
В нашей стране заболеваемость составляет около 1,72 на 100 тысяч а летальность достигает 10% [Ананьина Ю.В., 2002; 2006; Белоусов В.И., 2003] при общем количестве заболевших в среднем от 1,5 до 2,5 тысяч человек в год.
Полиморфизм клинических проявлений, зачастую приводит к поздней диагностике, как следствие этого несвоевременной госпитализации и недостаточно эффективной терапии лептоспироза. Несомненна негативная роль при этом, прежде всего позднего обращения за медицинской помощью. Более половины больных поступают в стационар позже 5 суток от начала болезни, порой уже с жизнеугрожающими осложнениями. Однако немалую роль играют атипичность клинической картины, а также отсутствие у врачей должной настороженности в отношении данного заболевания. [Лебедев В.В. и др., 2001; Ходасевич А.Л., 2005; Courtin J.P. et al., 1994; Kuo H.L. et al., 2003; Spichler A. et al., 2005; Erdinc F.S. et al., 2006].
У многих врачей, сталкивающихся с больными лептоспирозом, имеются различные проблемы в диагностике этого заболевания. На этапе амбулаторно-поликлинического звена имеют место ошибки в диагностике и тактике в отношении больного. В приемном отделении инфекционного стационара так же не всегда сразу пациентам выставляется диагноз «лептоспироз», зачастую происходит недооценка тяжести состояния пациента.
Причины поздней диагностики лептоспироза и, как следствие, поздно начатого лечения, имеют в большинстве своем объективный характер, поскольку обусловлены поздним обращением пациента, либо поздним направлением больных в стационар [Мамедова Н.И.-К., 2005; Pappas G. et al., 2007; Daher E.F. et al., 2010]. Особенно сложно установить диагноз в начальном периоде заболевания, так как характерный для лептоспироза общетоксический синдром проявляется при целом ряде как инфекционных, так и неинфекционных заболеваний. При подозрении на лептоспироз, как на догоспитальном этапе, так и в приемном отделении больницы, важно спрогнозировать исход и возможную тяжесть течения болезни для принятия соответствующих мер по тактике ведения пациента.
Добиться снижения летальности возможно за счет своевременного направления больных в стационар, правильности постановки предварительного и окончательного диагноза, использования адекватного и максимально рано начатого этиологического, патогенетического и симптоматического лечения.
Цель исследования.
Разработать модели прогнозирования течения лептоспироза, длительности стационарного лечения больных, исходов заболевания на основании изучения его современного клинико-лабораторной характеристики.
Задачи исследования.
1. Изучить этиологическую структуру, клинико-лабораторные проявления, течение, длительность стационарного лечения и исходы лептоспироза в современных условиях.
2. Выявить наиболее информативные клинико-лабораторные критерии дифференциальной диагностики, тяжести течения и исходов лептоспироза.
3. Разработать модели ранней дифференциальной диагностики лептоспироза, прогнозирования течения и исходов при лептоспирозе.
4. Определить наиболее значимые клинические факторы, влияющие на продолжительность стационарного лечения больных лептоспирозом.
Научная новизна исследования.
Проведен комплексный сравнительный анализ клинико-лабораторных данных пациентов с лептоспирозом.
Установлено, что предикторами тяжелого течения лептоспироза на ранних этапах заболевания являются: наличие желтухи, геморрагического синдрома, день болезни при поступлении в стационар, развитие осложнений в виде острой почечной и печеночной недостаточности, миокардита, менингита. А так же возраст пациента старше 40 лет и злоупотребление им алкоголем.
Выявлены факторы, влияющие на длительность лечения больных лептоспирозом - наличие желтухи, менингита, миокардита, пневмонии и острой почечной недостаточности.
Практическая значимость.
Разработаны модели ранней дифференциальной диагностики, а так же прогнозирования тяжести течения и риска летального исхода.
Научно обоснованы дифференциально-диагностические и прогностические модели объективизации ранней клинической диагностики лептоспироза тяжести течения и исхода заболевания.
Разработана многомерная математико-статистическая модель прогноза функции убытия больных из стационара. Такие факторы, как желтуха, менингит, миокардит, пневмония и острая почечная недостаточность, негативно влияют на длительность лечения пациентов с лептоспирозом в стационаре.
Личное участие автора в получении результатов.
Автор самостоятельно планировал исследование. Организовал клиническое обследование больных, проведение всех лабораторно-инструментальных исследований. Сформировал базу данных, провел статистическую обработку и обобщение результатов исследования.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Дискриминантная модель дифференциальной диагностики лептоспироза по данным первичного осмотра, основывается на 12 простейших клинических проявлениях (озноб, лихорадка, гепатомегалия, заложенность носа, герпес, миалгии, боли в животе, боли в горле, тошнота, слабость, бессонница и рвота).
2. Объективными критериями раннего прогноза тяжелого течения и неблагоприятного исхода лептоспироза являются, оцениваемые при госпитализации возраст больного, злоупотребление алкоголем, наличие желтухи, геморрагического синдрома, менингита, миокардита, острой почечной и печеночной недостаточности, лейкоцитоза.
3. Модель дифференциальной диагностики лептоспироза обеспечивает совпадение прогнозируемого результата с реальным результатом в 91,6% случаев.
Модели прогноза тяжести течения обеспечивают совпадение с реальным результатом в 87,6% случаев при обследовании пациента в приемном отделении и в 90,4% на вторые сутки пребывания больного на профильном отделении.
Модель прогноза исходов лептоспироза обеспечивает совпадение прогнозируемого исхода с реальным результатом в 93,7% случаев.
Реализация и внедрение результатов исследования.
Результаты исследования внедрены в научную, учебную и лечебно-диагностическую работу кафедры инфекционных болезней ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Минсоцразвития РФ, в лечебную работу СПб ГУЗ «Клиническая инфекционная больница имени С.П.Боткина».
Апробация и публикация материалов исследования.
Основные положения работы доложены на Российской научно-практической конференции, посвященной 110-летию кафедры инфекционных болезней ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» (Санкт-Петербург, 2006). На IV международной конференции, посвященной 85-летию Санкт-Петербургского НИИЭМ имени Пастера и 120-летию Парижского института Пастера (Санкт-Петербург, 2008).
По материалам диссертации опубликовано 12 печатных работ, в том числе 3 статьи в рецензируемых журналах ВАК Минобрнауки РФ.
Объем и структура работы.
Диссертация изложена на 143 страницах аналитического текста, состоит из введения, 6 глав (обзор литературы, четырех глав результатов собственных исследований, заключения), выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 193 источника, в том числе 104 отечественных и 89 зарубежных. Текст сопровожден клиническими примерами, содержит 41 таблицу и 32 рисунка.
Конституциональные характеристики личности как факторы риска заболеваемости лептоспирозом
Как известно, характер патоморфологических проявлений определяется не только свойствами инфекционного агента, но и состоянием резистентности и реактивности больного, которые, в свою очередь, тесно связаны с премор-бидным фоном пациента [Жукова Л.И. и соавт., 2009; Ваню ков А. А., 2010]. Сведения о клинических особенностях лептоспироза, протекающего на фоне других заболеваний, их взаимном влиянии в целом немногочисленны. На сегодня изучено влияние частоты и характера лишь отдельных сопутствующих заболеваний на формирование различных клинических форм и тяжесть течения лептоспироза. Установлено, что развивающийся при этом патологический процесс во многом определяется перенесенными ранее заболеваниями, касающимися, прежде всего, органов-мишеней [Миллер Г.Г., 2002; Гавришева Н.А., Антонова Т.В., 2003]. В свою очередь, течение ранее имевшихся заболеваний может изменяться на фоне лептоспирозной инфекции, вновь возникающие заболевания нередко имеют атипичный характер [Анисимова Ю.Н., Матяш В.И., 2000; Gollop J.H. et al, 1990; Thammakumpee К. et al., 2005].
В исследовании Жуковой Л.И. и соавт. [2009] установлено, что в структуре сопутствующих заболеваний у больных лептоспирозом преобладают болезни пищеварительной и мочевыделительной систем, хронический алкоголизм. Указанные заболевания заметно чаще встречаются при желтушной (более тяжелой) форме лептоспирозе по сравнению с безжелтушной. Фоновые заболевания при тяжелом течении лептоспироза наблюдаются чаще, чем при среднетяжелом. Наличие сопутствующих заболеваний увеличивает продолжительность стационарного лечения пациентов с лептоспирозом.
К такому же заключению пришел в своем диссертационном исследовании Ванюков А.А. [2009], исследовавший клинические, лабораторные и инст 17 рументальные признаки лептоспирозной инфекции у 264 больных с различными сопутствующими заболеваниями и без таковых, а также патоморфологиче-ские особенности лептоспироза на фоне сопутствующих заболеваний по материалам 40 протоколов аутопсий. По его данным, сопутствующие хронические заболевания наблюдаются у 87,2% госпитализированных больных желтушной формой лептоспироза и у 75,4% безжелтушной. При желтушной форме лептоспироза, по сравнению с безжелтушной, достоверно чаще отмечаются сопутствующие заболевания пищеварительной системы (94,6% против 37,7%), хронический алкоголизм (19,2% против 1,6%), а также фоновые заболевания (64,5% против 39,3% ). Биохимические и инструментальные признаки гепато-ренальных нарушений при желтушном лептоспирозе с сопутствующими заболеваниями достоверно более выражены, продолжительны и чаще встречаются, чем у больных без сопутствующих заболеваний. В частности, активность мо-ноаминоксидазы у больных желтушным лептоспирозом с сопутствующим хроническим алкоголизмом в начальном периоде заболевания достоверно выше аналогичного показателя в контрольной группе и не имеет тенденции к нормализации в период реконвалесценции.
Наличие сопутствующих болезней, по мнению Ванюкова А.А. и соавт. [2010], увеличивает частоту, продолжительность и интенсивность клинических, лабораторных и инструментальных признаков полиорганных поражений. Патоморфологические особенности умерших от лептоспироза больных указывают на значимость имеющихся в организме хронических очагов инфекции. В структуре причин летальных исходов у больных лептоспирозом с сопутствующими заболеваниями чаще встречаются неспецифические осложнения (сепсис, пиелонефрит, пневмония), а также дистрофия органов.
Полученные результаты определяют необходимость целенаправленной ранней коррекции диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий у больных лептоспирозом с сопутствующими заболеваниями. В частности, при наличии фоновых заболеваний у больных лептоспирозом показана эффективность пролонгированной антибактериальной терапии препаратами широкого спектра действия, целесообразно увеличение объема и продолжительности патогенетического лечения полиорганных нарушений.
С другой стороны, в целом ряде исследований установлено, что сам леп-тоспироз негативно сказывается на течении имеющихся у пациента заболеваний как инфекционной, так и неинфекционной этиологии. Описаны наблюдения, в которых лептоспироз утяжелял течение острого акалькулезного холецистита, острого панкреатита, аспергиллеза, провоцировал декомпенсацию хронических соматических заболеваний. [Анисимова Ю.Н., Матяш В.И., 2000; De Biase L. et al., 1987; Thammakumpee K. et al., 2005],
Большинство исследователей придерживаются мнения, что во всех случаях лихорадки неясного генеза должна проводится дифференциальная диагностика лептоспироза с другими тропическими лихорадочными заболеваниями [Ahmad S.N. et al., 2005; Dutta Т., Christopher M., 2005]. Причинами недифиф-ференцированной лихорадки могут быть не только лептоспироз (36,9%) или лихорадка денге (10,7%), но и сыпной тиф (19,9%), грипп (10,7%), другие бактериальные инфекции [Suttinont С. et al., 2006], малярия [Dutta Т., Christopher М, 2005]. Серологические результаты свидетельствуют, что примерно у 13,0% пациентов наблюдаются двойные и тройные инфекций. В этих же исследованиях показано, что почти в трети случаев недифференцированной лихорадки ее причина остается не установленной, что отражает все еще невысокий уровень медицины в развивающихся странах.
Методы исследования
Следует отметить, что поражение почек той или иной степени наблюдается у 10-60% больных лептоспирозом. По данным Sitprija V. et al., [2003] - у 44-67% больных. При этом, по данным, например, Daher E.F. и соавт. [2009], в 32,6% случаев развивается олигурия, у 67,4% больных признаков олигурии нет. Sitprija V. и соавт. [2003] выделяют три ведущих механизма поражения почек: гемодинамические изменения (гипотония), иммунный ответ и прямая нефро-токсичность лептоспир. При этом интерстициальный нефрит является основным поражением почек, васкулит наблюдается в острой фазе заболевания. Некрозы канальцев и интерстициальный нефрит ответственны за почечную недостаточность. Гломерулярные изменения обычно не возникают. Visith S. и Kearkiat Р. [2005] отмечают, что особенно тяжело протекает почечная недостаточность, развившаяся на фоне холестатической желтухи и гипербилирубине-мии (как следствие преобладания катаболических процессов в организме) - в таком случае удлиняются сроки лечения, увеличиваются риски смертельного исхода заболевания.
Козловцев М.И. и Мартынов В.А. [2008] отмечают, что при компенсации гемодинамики уровень креатинина быстро восстанавливается, что свидетельствует о преренальном генезе почечной недостаточности (в анализах мочи при этом выявляется альбуминурия, лейкоцитурия гематурия).
В период реконвалесценции функция почек, как правило, восстанавливается полностью. По данным Daher Ede F. и соавт. [2004], у пациентов даже с тяжелым течением заболевания, желтухой, болью в мышцах, олигурией и значительным повышением уровня креатинина в сыворотке крови все почечные параметры были в норме на 6 месяце, за исключением осмолярности плазмы, которая еще оставалась несколько пониженной. Sitprija V. и соавт. [2003] сообщают, что прогноз заболевания, как правило, хороший, за исключением случаев развития острой почечной недостаточности с легочными осложнениями, особенно легочным кровотечением и острым респираторным дистресс-синдромом. Развитие хронической почечной недостаточности отмечено в единичном наблюдении Cetin B.D. и соавт. [2004]. Существует предположение, что это связано с более длительной задержкой лептоспир в почечных канальцах, где они оказываются вне действия вырабатываемых организмом антител. Сохранение возбудителя в почках переболевших животных и длительное выделение его с мочой является одной из основных особенностей лептоспироза, обеспечивающей лептоспирам циркуляцию в природе [Викторова Е.В., 2005]. Но этот же механизм способен способствовать хронизации патологического процесса в почках. По данным Викторовой Е.В., к периоду поздней реконва-лесценции у 29%о больных, перенесших лептоспироз серогруппы гриппотифо-за, сформировалась хроническая болезнь почек.
Смертность достоверно выше в группе с олигурией (27% против 8%, р 0,001). При своевременной терапии антибиотиками группы пенициллинов он может быть снижен до 2,9% [Markum Н.М., 2004]. Наиболее распространенными симптомами у больных с острым поражением почек являются лихорадка (100%), тошнота и рвота (95,0%), боли в мышцах (88,1%) и желтуха (71,3%). Средняя длительность лихорадки составляет 7,2 дней. Наиболее частые лабораторные нарушения: увеличены СОЭ (100%), лейкоцитоз (90%) и увеличение общего уровня билирубина (87,5%).
В другом исследовании показано, что старший возраст, олигоурия / анурия, повышение уровня билирубина 36 мг / дл, а также высокие уровни калия сыворотки являются факторами риска, которые увеличивают смертность от лептоспироза [Cetin B.D. et al., 2004]. Daher E.F. и соавт. [2008] приводят точные данные о соотношении шансов между смертью и выживанием. Олигоурия повышает вероятности смертельного исхода в 5,6 раза; метаболический ацидоз - в 5,1; развитие сепсиса - в 4,8; гиповолемия - в 4,1. Козловцев М.И. и Мартынов В.А. [2008] установили, что усиление катаболизма приводит к дефициту буферных оснований и ацидозу (рН 7,37), однако в дальнейшем он компенсируется увеличением частоты дыхания и переходом в респираторный алкалоз (рН 7,45). Возможно, отсутствие такого перехода означает исчерпание ре 54
зервных возможностей к адаптации и является прогностически неблагоприятным признаком.
По мнению Cetin B.D. и соавт. [2006], лептоспироз с почечной недостаточностью, напротив, не является тяжелым заболеванием, а смертность чаще всего связана не столько с заболеванием, сколько с задержками в диагностике из-за отсутствия верного толкования начальных клинических симптомов. Явления почечной недостаточности не всегда и сразу поддаются верной интерпретации, особенно в отсутствии желтухи. Врачам приходится проводить дифференциацию между СПИД-ассоциированными заболеваниями, бактериальными пневмониями, гистоплазмозом, столбняком и другими заболеваниями [Daher E.F. et al., 2008]. Кроме того, не последнюю роль в наступлении неблагоприятного исхода играют возраст, наличие сопутствующей патологии, повышающие вероятность смертельного исхода при лептоспирозе.
Бондаренко И.Н. [2008] и другие исследователи указывают на изменения показателей крови при лептоспирозе и их неспецифическое, но тем не менее важное диагностическое значение. У 40% больных, отмечено увеличение количества белых кровяных телец (в основном за счет нейтрофилов, включая их незрелые формы) и лишь у 6,6% - снижение (по данным Козловцева М.И. и Мартынова В.А. [2008], лейкопения характерная для начала заболевания, далее развивается лейкоцитоз), анемия у 80%, тромбоцитопения присутствовала у 86,6%о. Наиболее характерные изменения обнаружены в аспирате костного мозга - изменение миелоидно-эритроидного отношения в связи с гиперплазией миелоидного и гипоплазией эритроидного ряда.
Клинические проявления лептоспироза в период разгара болезни
Мы наблюдали 7 пациентов, заболевших после укусов крыс, что позволило точно установить дату инфицирования. В двух случаях инкубационный период составил 4 дня, в одном - 8 дней, в двух - 9 дней и в двух - 11 дней. У одного пациента имел место укус кошки за 10 дней до начала болезни. В некоторых случаях имелись данные позволяющие с большой вероятностью предположить длительность инкубационного периода. У двух человек дома болели, серологически подтвержденным лептоспирозом, собаки и быстро погибли. Однократно пили воду из открытых источников (река, пруд, лужа, колодец), купались, были на охоте, рыбалке 36 человек. Инкубационный период у них составил от 5 до 15 дней.
Анализ клинической картины показал, что у всех больных ведущим син дромом начального периода болезни (1-я неделя заболевания) был синдром ин токсикации: острое начало заболевания, лихорадка, общая слабость, головная боль, боли в мышцах, тошнота, рвота, тахикардия. Лихорадка имела место у 100% пациентов. У 61,0% больных температура поднималась до 39С и выше. Температурная кривая носила постоянный или ремитирующий характер, снижалась до нормы обычно критически или ускоренным лизисом. После периода апирексии, длительностью от 1 до 14 дней, наблюдались повторные (до 3 раз) подъемы температуры у 170 человек. Двух-волновая температурная кривая имела место у 154 больных (25,4% от общего числа заболевших людей), и трехволновая у 16 человек (2,7%). Продолжительность первой волны лихорадки составляла 7,3±0,2 (от 1 до 44 дней) дня болезни. Вторая волна продолжалась в среднем 5,5±0,3 дня (от 1 до 38 дней). Третья - 4,5±0,6 дня (от 2 доі 1). Есть достоверная связь между наличием повторных волн лихорадки, тяжестью течения болезни и исходом (р 0,05).
Лихорадка сопровождалась ознобами у 85,8%) больных. Продолжались ознобы в течение 1-12 дней и исчезали в большинстве случаев при нормализации температуры. У значительного большинства пациентов (84,9%) длительность лихорадочного периода составила от 3 до 10 дней.
Средний койко-день у пациентов с одной лихорадочной волной составил 22,1±0,6 дня, с двумя - 21,4±,0 дня, с тремя - 25,2±3,4 дня. Существует связь между наличием повторных волн подъема температуры и длительностью пребывания пациента в стационаре (р 0,001).
Головная боль, часто очень сильная, с ретроорбитальной болью (у 38,6%о больных), имела место в 59,1 % случаев. Появлялась в первые два дня болезни (в 95,3% - в первый день) и продолжалась в среднем 9,6±0,2 дня, от 3 до 25 дней. С нормализацией температуры головная боль в большинстве случае не исчезала. У выживших больных головная боль наблюдалась в 59,2% случаев, у умерших - в 59,5%о.
Мышечные боли являются характерным признаком раннего периода леп-тоспироза. Среди анализируемых случаев, миалгии наблюдались у 57,4% больных. Появлялись миалгии на 1 - 7 день болезни, продолжались 9,7±0,2 дня (от 5 до 26 дней). Возникали в покое, усиливались при движении и пальпации мышц. Наиболее выражены были боли в мышцах ног (особенно икроножных), мышцах поясницы. Менее интенсивные - в мышцах спины, шеи, живота. Интенсивность миалгий в начальный период соответствовала тяжести заболевания. Среди больных с тяжелым течением лептоспироза миалгий имели место в 52,8%. С течением средней тяжести - в 59,5%, легким - 53,8%. У умерших пациентов они наблюдались в 49,4% случаев, у выживших - в 58,3%. Не выявлено существенной связи между тяжестью течения, исходом и миалгиями (р 0,05).
Боли в суставах наблюдались у 14,4% пациентов и не сопровождались какими-либо объективными признаками их воспаления. Длительность артралгии составляла 8,6±0,4 дня (от 5 до 25 дней). У умерших артралгии наблюдались в 7,6% случаев, у выздоровевших - в 15,4%. При тяжелом течении лептоспироза артралгии наблюдались в 10,9% случаев и достоверно не влияли на тяжесть болезни (р 0,05), при течении средней тяжести - в 16,9%, при легком течении артралгии не наблюдались.
Тошнота и рвота являлись частым признаком начального периода болезни и встречались в 74,8% случаев (тошнота) и в 47,9% (рвота). У умерших рвота отмечалась в 41,7% случаев и достоверно не утяжеляла течение болезни (р 0,05) у выживших в 47,4%. При тяжелом течении лептоспироза рвота отмечалась в 49,5% случаев, при течении средней тяжести - в 45,0%, при легком - в 46,2% .
Боль в животе отмечалась в 38,9% случаев и являлась характерным признаком тяжелого течения лептоспироза, но существенной связи с тяжестью течения и исходом не было (р 0,05). У умерших больных - в 36,4% случаев, у выживших - в 39,5%. При тяжелом течении лептоспироза боль в животе встречалась в 42,5% случаев, при течении средней тяжести - в 37,4% и при легком -в 30,8%. Являясь в целом нетипичной для лептоспироза, она может симулировать острый аппендицит, прободную язву желудка и другие тяжелые заболевания, объединенные понятием «острый живот». Как следствие, в условиях неясности клинической картины, это может спровоцировать не в полной мере оправданную врачебную тактику - выбор лапаротомии в качестве лечебно-диагностического метода. Между тем, боль в животе обусловлена, как правило, при лептоспирозе острым некрозом скелетных мышц брюшной стенки и оперативное пособие не требуется.
Жидкий стул наблюдался сравнительно реже, чем боли в животе - у 29,5% больных. При осмотре больных обнаружены следующие проявления болезни: Инъекция сосудов склер имела место в 44,7% случаев. У умерших пациентов - в 31,7% , у выживших - в 46,7%. Гиперемия кожи лица, шеи встречалась значительно реже, чем инъекция сосудов склер - в 8,6% случаев. У умерших пациентов - в 5,6%), у выживших -в 8,7%) случаев. Длительность гиперемии кожи составляла 5-6 дней. Герпес на губах и крыльях носа на первой неделе заболевания был зарегистрирован у 2,8%о больных.
Катаральные явления верхних дыхательных путей были редкими проявлениями заболевания. Они характеризовались болью в горле (2,4% ), гиперемией зева (9,3%о), заложенностью носа (1,1%). Кашель также встречался относительно редко - в 10,8%).
Экзантема в начальном периоде заболевания встречалась в 6,3% случаев и, в большинстве случаев, носила пятнистый или пятнисто-папулезный характер, появлялась на неизмененном фоне кожи туловища и конечностей. После исчезновения сыпи шелушения не отмечалось. При тяжелом течении (у 2,1%) пациентов) уже в начальном периоде болезни появлялась геморрагическая сыпь.
Модель прогноза тяжести течения лептоспироза
Патологические изменения в анализе мочи при тяжелой и среднетяжелой формах лептоспироза были наиболее выражены на первой неделе заболевания (76,8% пациентов). Достоверной зависимости тяжелого течения болезни от изменений в моче не выявлено. Микробиологическое исследование
Посевы крови производились у небольшого количества пациентов (58 из 606 больных лептоспирозом). Лептоспиры были выделены только у 8 человек. Значение бактериологического метода лабораторной диагностики лептоспироза невелико, поскольку занимает длительное время, необходимое для получе 104 ния результатов исследования, а так же в связи с тем, что лептоспиры в крови удается обнаружить, как правило, лишь в первые дни заболевания. Однако, несмотря на ограниченные диагностические возможности бактериологического метода, выделение лептоспир от больного является абсолютным доказательством лептоспирозной природы заболевания
Серологическое исследование проводилось всем пациентам с лептоспирозом как минимум, дважды за время нахождения в стационаре. Проводилась реакция микроагглютинации с 13 штаммами лептоспир разных серогрупп. Диагностическим считался титр 1:200 и выше. Положительной РМА была у 574 (94,6%) из 606 человек. Результаты серологического теста становятся положительными как минимум на 5 - 6 сутки заболевания. А результат врач получает через 2- 3 дня после забора крови у пациента. При тяжелом течении заболевания РМА является медленным методом, тогда когда надо быстро, в первые сутки нахождения больного в отделении определиться с обследованием и тактикой ведения. Наименее информативна РМА в 1-ю неделю заболевания - ее диагностическая значимость составляла 44,9%, во 2-ю неделю - 75,3%. Диагностическое значение постепенно нарастает с 3-й неделе заболевания (91,3%).
Методом ПЦР для выявления в крови ДНК лептоспиры исследовались сыворотки лишь 42 больных в ранние сроки заболевания. В общей сложности ДНК патогенных лептоспир была обнаружена в крови 6 пациента из 42 (14,3%) в сроки с 3 по 9-й дни заболевания. Мы наблюдали одного пациента во время нахождения в стационаре и на протяжении трех месяцев после выписки. Клинически, эпидемиологически и лабораторно больному был выставлен диагноз лептоспироза. Серологические тесты на всем протяжении наблюдения оставались отрицательными (четырехкратно во время нахождения в стационаре (21 койко-день) и после выписки на 67 и 107 день после начала болезни). Положительная ПЦР была выявлена на 7 день болезни. Преимуществами полиме-разной цепной реакции, как метода специфической диагностики лептоспироза, являются прямое выявление возбудителей, высокая специфичность и чувствительность, возможность диагностики на ранних стадиях заболевания, а также возможность диагностики не только остропротекающего, но и клинически стертого заболевания. ПЦР показала себя как эффективный метод особенно в ранние сроки болезни, когда серологические методы исследования малоинформативны. Начиная с первых суток заболевания, высокая эффективность метода обнаруживается даже на фоне применяемой антибиотикотерапии. Поэтому его можно рекомендовать как метод ранней экспресс-диагностики лептос-пироза. При тяжелом течении инфекции на фоне отсроченного синтеза специфических антител ПЦР может быть отнесена к методам выбора для быстрого лабораторного подтверждения клинического диагноза.
Таким образом, изучение клинических проявлений лептоспироза позволяет сделать вывод о множестве его клинических форм как по степени тяжести, так и по вовлечению в патологический процесс различных органов и систем. Клинические проявления варьировали от легких безжелтушных до тяжелых форм с летальным исходом в короткие сроки заболевания. Для начала заболевания был характерен неспецифический интоксикационный синдром. В период разгара клиническая картина болезни имела большой полиморфизм, но становились более явными признаки органных поражений (ОПН, ОПечН, пневмония, миокардит, менингит, нарушения в системе гемостаза). Среди сопутствующих заболеваний чаще встречались заболевания желудочно-кишечного тракта, в том числе острые и хронические вирусные гепатиты. Серологический профиль составили лептоспиры Icterohaemorrhagiae, Canicola и Grippotyphosa. Наиболее часто имел место лептоспироз Icterohaemorrhagiae. Наиболее достоверными методами диагностики лептоспироза остаются серологический (РМА) и бактериологический (посев крови), но их результаты отсрочены во времени и не являются значимыми в ранний период болезни. Как эффективный метод в ранние сроки заболевания показала себя ПЦР. Важными для диагностики и определения прогноза остаются клинические (определение уровня лейкоцитов, тромбоцитов сыворотки крови, уровень гемо 106 глобина) и биохимические исследования крови (креатинин, билирубин, протромбин). Своевременное выявление органной патологии, критических состояний или угрозы их развития принципиально важно для своевременной коррекции терапевтической тактики.
Общая характеристика пациентов с летальным исходом Всего умерло от лептоспирозов за исследуемый период 79 человек. Среди погибших было 65 мужчин (82,3%) и 14 (17,4%) женщин. Имела место статистически достоверная (р 0,05) зависимость исхода от пола пациента.
Возраст умерших варьировал от 20 до 70 лет, составляя в среднем 44,9±1,3 года. Основная доля их (61%) приходилась на возрастную группу от 40 до 59 лет, то есть на активно работающих граждан. В группе младше 20 лет смертей не было, старше 70 лет - скончался один человек. Среди людей старше 40 лет летальность была выше, чем у пациентов более молодого возраста (рис 4.1).
![Растворимый трансферриновый рецептор в диагностике, дифференциальной диагностике и прогнозе некоторых заболеваний у детей [Электронный ресурс]](/i/i/4470/191813.png "Растворимый трансферриновый рецептор в диагностике, дифференциальной диагностике и прогнозе некоторых заболеваний у детей [Электронный ресурс] Бокова Елена Васильевна")