Введение к работе
Актуальность темы. Инфекционный эндокардит (ИЭ) является серьезной проблемой в клинике детских болезней в связи с высоким уровнем заболеваемости, смертности и тяжелыми осложнениями В России за последние годы по данным педиатрических стационаров заболеваемость ИЭ увеличилась в три раза и составляет 0.55 на 1000 госпитализированных [Якушев С.С, 1998]. Несмотря на успехи антибактериальной терапии и хирургического лечения, летальность при ИЭ составляет 9-50% [Якушев С.С , 1998; Тюрин Н А, 2001] В настоящее время все чаще болезнь развивается на непораженных клапанах [Cabell С Н. et al., 2002] Недостаточная изученность патогенетических механизмов и клинических проявлений первичного ИЭ (ПИЭ) у детей, множественность вариантов течения создают немалые трудности своевременной диагностики этого заболевания [Rothental A., Nadas A.S., 1988] Механизмы развития патологического процесса в неповрежденном эндотелии клапанного аппарата и пристеночного эндокарда при ПИЭ у детей остаются неясными. Отсутствуют публикации, содержащие комплексное исследование клинических проявлений и лабораторных признаков дисфункции эндотелия сосудов при ПИЭ у детей, включая инъекционных наркоманов. В настоящее время не описана предрасположенность эндотелия сердечных клапанов к возникновению ПИЭ при бактериемии. Решение поставленных вопросов имеет принципиальное научно-практическое значение в оценке клинической картины, клинико-лабораторных проявлений и диагностике нарушений функции эндотелия сосудов при ПИЭ у детей, что и определило цель и задачи настоящего исследования
Цель исследования. Выявить особенности клинической картины и роль функциональных нарушений эндотелия сосудов при первичном инфекционном эндокардите у детей.
Задачи исследования:
1 Изучить клиническую картину первичного инфекционного эндокардита у детей, включая инъекционных наркоманов.
2. Изучить клинические проявления дисфункции эндотелия сосудов при первичном инфекционном эндокардите у детей.
3 Изучить некоторые лабораторные признаки дисфункции эндотелия сосудов и маркеры сосудисто-тромбоцитарного звена системы гемостаза при первичном инфекционном эндокардите у детей до и после этиотропной и патогенетической терапии.
Научная новизна. Впервые показаны особенности клинической картины первичного инфекционного эндокардита у детей- преобладание подострого течения, мультиклапанные, полиорганные поражения, а также наличие клинических' маркеров эндотелиальной дисфункции сосудов (положительные эндотелиальные пробы) Впервые среди детей выделена группа инъекционных наркоманов с ПИЭ, показаны клинические особенности заболевания- первичная форма, острое течение, высокая частота тромбоэмболических осложнений, наличие гоїіутствуюпшх вирусных гепатитов (В, С, В+С), высокий уровень смертности Впервые выявлены маркеры дисфункции эндотелия сосудов при первичном инфекционном эндокардите у детей- содержание оксида азота (NO),
продуктов реакции перекисного окисления липидов (ПОЛ) - диеновых конъюгатов (ДК) и малонового диальдегида (МД) в плазме. Изучены показатели сосудисто-тромбоцитарного звена системы гемостаза: уровень фактора Виллебранда (ФВ) в плазме, количество тромбоцитов крови, агрегационная активность тромбоцитов. Показано, что функциональное состояние эндотелия сосудов при первичном инфекционном эндокардите у детей зависит от количества тромбоцитов, их агрегационной активности, уровня содержания NO и ФВ в плазме крови, что позволило оценить роль сосудистого компонента в патогенезе заболевания. Выявлена прямая взаимосвязь между уровнем продуктов ПОЛ и NO в плазме крови при различных степенях активности ПЙЭ у детей. Выявлена прямая корреляционная связь между ФВ и NO, а также NO и агрегационной активностью тромбоцитов, отражающая дисфункцию эндотелия сосудов при различных степенях активности ПИЭ у детей. Показано, что при эффективной этиотропной и патогенетической химиотерапии происходит нормализация клинических показателей функции эндотелия сосудов, количества тромбоцитов крови, параметров агрегационной активности тромбоцитов, уровней ФВ и NO, снижение активности процессов ПОЛ.
Практическая значимость работы. На основании результатов комплексного исследования выделены особенности клинического течения ПИЭ у детей. Показано преобладание подострого течения ПИЭ, полиорганность поражения. Выявлены клинические особенности ПИЭ у детей инъекционных наркоманов. Определено, что при ПИЭ наркоманов у детей целесообразно проводить скрининг вирусных гепатитов, часто протекающих сочетанно. Выделены клинико-лабораторные маркеры эндотелиальной дисфункции сосудов, нарушения сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза при ПИЭ у детей, а также их прямая взаимосвязь со степенями активности заболевания. Результаты исследования позволяют уточнить стратегию ведения больных детей с ПИЭ. При эффективной этиотропной и патогенетической химиотерапии исчезают или уменьшаются клинико-лабораторные признаки дисфункции эндотелия сосудов при ПИЭ у детей.
Результаты исследования внедрены в практику работы педиатрического филиала муниципальной клинической больницы скорой медицинской помощи № 2 и муниципальной детской клинической больницы № 1 г. Новосибирска. Материалы исследования и рекомендации включены в учебный процесс (лекционный курс и практические занятия) студентов, клинических интернов, ординаторов Новосибирской государственной медицинской академии (НГМА)
Работа выполнена на кафедре детских болезней (зав. кафедрой - проф. М.К. Соболева) лечебного факультета НГМА, на базе педиатрического филиала муниципальной клинической больницы скорой медицинской помощи № 2 и муниципальной детской клинической больницы № і г. Новосибирска. Исследования системы гемостаза выполнялись совместно с аспирантом кафедры факультетской педиатрии педиатрического факультета НГМА Е.Г. Соболевой. Частичный набор клинического материала (составление индивидуальной карты больного ИЭ) проводился совместно с заочным аспирантом М.Е Скобляковой. Ведение больных, клинические и лабораторные (содержание продуктов реакции
і > л* г »«;.*«.: І
! чк, Ш' *тї
перекисного окисления липидов в плазме - диеновых конъюгатов и малонового диальдегида; оксид азота в плазме) исследования функционального состояния эндотелия, анализ результатов и статистическая обработка материала проведены лично автором.
Положения, выносимые на защиту:
-
Клиническая картина современного первичного инфекционного эндокардита у детей характеризуется тяжестью течения, мультиклапанными пороками сердца и полиорганностыо поражения (вовлечением почек, печени, центральной нервной системы, сосудов, легких, селезенки)
-
Одним из патогенетических звеньев формирования первичного инфекционного эндокардита у детей является дисфункция эндотелия сосудов.
-
Лабораторными маркерами функциональных нарушений эндотелия сосудов при первичном инфекционном эндокардите у детей являются уровень оксида азота в плазме, активность перекисного окисления липидов и изменения показателей сосудисто-тромбоцитарного гемостаза.
Апробация работы. Материалы исследования доложены и обсуждены на ГХ съезде педиатров России (Москва, 2001); ГХ Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2002); Всероссийском конгрессе «Детская кардиология» (Москва, 2002); УШ Конгрессе педиатров России «Современные проблемы профилактической педиатрии» (Москва, 2003); XI - ХП научно-практических конференциях врачей «Актуальные вопросы современной медицины» (Новосибирск, 2001-2002); научной сессии, посвященной 65-летию НГМА (Новосибирск, 2000); 62-63 научных конференциях студентов и молодых ученых НГМА (Новосибирск, 2001-2002)
Публикации. По теме диссертации опубликовано 17 научных работ, из них 9 в центральной отечественной печати (1 в рецензируемом журнале «Педиатрия»).
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 140 страницах машинописного текста (с указателем литературы) и содержит введение, обзор литературы, главу «Характеристика больных. Методы исследования», 2 главы отражающие результаты собственных исследований и обсуждение полученных результатов, заключение, выводы, практические рекомендации Работа иллюстрирована 3 рисунками, 17 таблицами. Указатель литературы включает 76 работ отечественных и 136 иностранных авторов
