Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы 17
1.1. Частотные характеристики (заболеваемость, распространенность) гемофилии и болезни Виллебранда у детей и подростков 17
1.2. Современная диагностика наследственных коагулопатий у детей 25
1.3. Современные модели лечения гемофилии у детей 33
1.4. Экономические аспекты ведения больных гемофилией 38
1.5. Эпидемиология гемобластозов у детей 44
1.6. Эпидемиология лейкозов у подростков 54
1.7. Роль радиационного фактора в повышении риска заболеваемости лейкозами 57
ГЛАВА II. Материалы и методы исследования 65
ГЛАВА III. Клиническая эпидемиология наследственных коагулопатий у детей 83
3.1. Основные частотные характеристики (заболеваемость, распространенность, смертность, летальность) гемофилии у детей Москвы 83
3.2. Заболеваемость гемофилией А и В у детей в некоторых регионах РФ 98
3.3. Основные частотные характеристики (заболеваемость, распространенность, смертность, летальность) болезни Виллебранда у детей Москвы 106
ГЛАВА IV. Клиническое значение медико-статистического и экономического мониторинга в стандартизации методов диагностики и лечения наследственных коагулопатий у детей 117
4.1. Значение ранней диагностики гемофилии и болезни Виллебранда у детей 117
4.2. Оценка чувствительности и специфичности лабораторных критериев диагностики наследственных коагулопатий у детей 120
4.3. Амбулаторное ведение детей и подростков, больных гемофилией в условиях современного гематологического центра 133
4.4. Структура затрат и потребность в финансовых средствах для ведения детей и подростков, больных гемофилией 135
ГЛАВА V. Клиническая эпидемиология гемобластозов у детей 144
5.1. Результаты анализа официальной статистики Минздрава РФ по заболеваемости детей злокачественными новообразованиями и лейкозами 145
5.2. Результаты ретроспективных эпидемиологических исследований заболеваемости лейкозами детей в некоторых регионах РФ 147
5.3. Заболеваемость лейкозами и неходжкинскими лимфомами у детей Брянской области после аварии на Чернобыльской АЭС 153
5.4. Эпидемиология и структура гемобластозов у подростков по данным исследований в Москве 165
5.5. Критерии оценки основных медико-статистических показателей в изучении лейкозов у детей 168
5.6. Результаты оценки основных медико-статистических показателей в изучении лейкозов у детей по результатам исследований в Республике Бурятия 178
ГЛАВА VI. Клиническое значение медико-статистического и экономического мониторинга гемобластозов у детей 202
6.1. Сравнительная оценка эффективности лечения детей с ОЛЛ на этапах внедрения в практику многоцентровых рандомизированных исследований 202
6.2. Сравнительные результаты лечения ОЛЛ у подростков по данным ретроспективных и проспективных многоцентровых рандомизированных исследований 205
ГЛАВА VII. Научное обоснование, организация и реализация региональных целевых программ «Детская гематология/онкология» 209
7.1. Экономическое обоснование типовой региональной программы «Детская гематология/онкология» 209
7.2. Эффективность и перспективы развития целевых программ Минздрава РФ и субъектов РФ «Детская гематология/онкология» 1996-1998,1999-2001, 2002-2006 г.г. 217
7.3. Разработка и перспектива использования регионального регистра «Болезни крови, иммунной системы и онкологические заболевания у детей» 220
Заключение 222
Выводы 240
Практические рекомендации 244
Список литературы 245
- Современные модели лечения гемофилии у детей
- Заболеваемость гемофилией А и В у детей в некоторых регионах РФ
- Оценка чувствительности и специфичности лабораторных критериев диагностики наследственных коагулопатий у детей
- Заболеваемость лейкозами и неходжкинскими лимфомами у детей Брянской области после аварии на Чернобыльской АЭС
Современные модели лечения гемофилии у детей
Заболеваемость различными формами БВ освещена в литературе достаточно мало. Работы по заболеваемости базируются, в основном, на тяжелых случаях БВ [190, 196]. Крупномасштабное ретроспективное исследование было проведено специалистами Национального института здоровья и Европейской организации исследования тромбозов. Собрана информация из 354 гематологических отделений, в особенности тех, которые специализируются на лечении коагулопатий. Исследование проводилось в 17 европейских странах, США и Канаде, а так же в Иране и Израиле. В исследование были включены больные тяжелыми формами БВ. Критерии включения в исследование были следующие: снижение у больного уровня фактора Виллебранда (ФВ) или антигена ФВ (АГ-ФВ) ниже 10% или снижение у больного уровня ФУШ ниже 5% и увеличение времени кровотечения больше 20 минут. В результате этого исследования было выявлено, что заболеваемость тяжелыми формами БВ в Северной Америке и Европе примерно одинакова и составляет соответственно 1,38 и 1,53 случаев на 1 000 000 населения [196].
По данным отечественных и ряда зарубежных авторов БВ чаще встречается у женщин [78, 125], по данным HJ. Weiss и P.M. Mannucci [220], мужчины и женщины болеют БВ примерно с одинаковой частотой.
Распространенность БВ представлена в литературе более широко. Существует два подхода в определении распространенности БВ:
Большинство исследований основано на данных гематологических центров [17, 89, 137, 147, 207]. Эти исследования показывают, что распространенность БВ примерно соответствует или несколько ниже распространенности гемофилии А [24, 92, 118, 130, 191, 199]. По данным А.И. Воробьева [9], среди наследственных геморрагических диатезов БВ занимает по частоте 3-е место после тромбоцитопатий и гемофилии А, и составляет около 2 случаев на 100 000 населения. Баркаган З.С. считает, что частота наследственных коагулопатий в Алтайском крае составляет: БВ - 1,93 случаев на 100 000 населения, гемофилия А - 14,42 случаев на 100 000 мужчин. Больные БВ составляют 9-18% от всех больных с коагулопатиями, протекающими с понижением свертываемости крови [10].
М. Diez-Ewald и G. Vizcaino [147] с соавт. провели эпидемиологическое исследование по изучению распространенности БВ в штате Зули (Венесуэлла). У 96 из 684 (14%) пациентов, у которых выявлены симптомы кровоточивости, был поставлен диагноз БВ. Диагноз устанавливался на основании: снижения уровня ФВ и ФУШ в плазме; удлинения времени кровотечения и нарушения агрегации тромбоцитов с ристомицином. В результате исследования установлено, что распространенность БВ в штате Зули составляет 42,9 случаев на 1 000 000 населения и достигает 79 случаев на 1 000 000 в столице штата.
В исследование, проведенное японскими специалистами К. Shinmyozu и Т. Okadome [207], включено 343 пациента с симптомами кровоточивости, 465 пациентов без симптомов кровоточивости и 704 рандомизированных неродственных здоровых добровольца. Исследование выявило наличие симптоматически выраженного дефицита ФВ в 2,3 случаях на 100 000 популяции.
Распространенность клинически выраженной БВ может составлять от 1,93 до 7,4 случаев на 100 000 населения. Разница в распространенности БВ может объясняться различным уровнем специализированной медицинской помощи, а так же этническими особенностями исследованных популяций. Различия показателя распространенности в зависимости от этнического фактора показали израильские исследователи [123]. По их данным 8 из 16 выявленных больных 3 типом БВ были арабы, проживающие в Израиле. Таким образом, распространенность 3 типа БВ среди арабов значимо выше, чем в популяции в целом, и составляет 5,3 случая на 1 000 000 населения.
Вторым методом определения показателя распространенности БВ являются популяционные исследования. Одним из основополагающих исследований была работа, проведенная итальянскими авторами F. Rodeghiero, G. Castaman и Е. Dini [200], с целью оценки распространенности БВ среди школьников в области Венето (Италия). Исследование охватило 1218 детей в возрасте от 11 до 14 лет. Все они проживали в двух регионах расположенных на расстоянии 70 км друг от друга, между жителями которых не было родственных контактов. У детей определялся уровень ФВ в плазме крови. С помощью специальных анкет выявлялись симптомы кровоточивости у членов сем й в последних трех поколениях. Диагноз «вероятной БВ» у ребенка устанавливался в случае снижения у него уровня ФВ, а также наличия у членов семьи симптомов кровоточивости. Окончательно диагноз БВ устанавливался в случае наличия у ребенка признаков кровоточивости и снижения уровня ФВ, а у хотя бы одного из членов семьи не только симптомов кровоточивости, но и снижения уровня ФВ. Из 1218 детей диагноз БВ установлен у 10 (0,82%) детей.
Аналогичное исследование было проведено Е. Werner и Е. Broxson с соавт. [222] в трех американских штатах. Обследованы 600 здоровых детей различных этнических групп. Для постановки диагноза БВ требовались: наличие симптомов кровоточивости, снижение уровня ФВ, наличия симптомов кровоточивости хотя бы у одного из ближайших родственников. Диагноз БВ установлен у 8 детей, что составило 1,3%.
Исследование К. Shinmyozu и Т. Okadome [207] так же показало, что распространенность асимптоматического снижения уровня ФВ в общей популяции составляет 1,3%.
Данные исследования подтверждают крайне широкую распространенность БВ. Таким образом, клинически значимые случаи встречаются с частотой до 125 случаев на миллион населения для всех типов БВ [122], а общая распространенность фенотипа БВ встречается с частотой до 1,5% в популяции.
Диагностика БВ по настоящее время остается во многих аспектах серьезной проблемой. Например, не существует патогномоничных симптомов для БВ, а фенотип гетерозиготных носителей может быть нормальным. Проблема диагностики БВ остается важной по следующим причинам:
Геморрагические симптомы БВ были обобщены во всестороннем исследовании J. Silver [209]. Наиболее часто встречаются: носовые кровотечения, экхимозы, гематомы, удлинение времени кровотечения после банальных травм, кровотечения из слизистых полости рта (после экстракции зуба или таких операций как тонзилэктомия или аденотомия) [113, 126, 157], обильные менструации. Меноррагия - один из наиболее частых симптомов БВ у женщин. Частота встречаемости его при БВ у взрослых женщин достигает 90-100% [61, 76]. В тоже время БВ встречается от 13% до 20% женщин с меноррагией [150, 167]. Хотя в педиатрической практике этот симптом встречается относительно редко, он заслуживает достаточно серьезного внимания. В результате исследования, проведенного М. Ragni и F. Bontempo [198], выявлено, что меноррагия была инициальным симптомом БВ у 53% женщин и проявилась, в среднем, в возрасте 12 лет. Согласно этому же исследованию, у 94% женщин, подвергавшихся хирургическому лечению, были кровотечения, диагноз БВ к моменту операции был установлен только у 6,2% женщин. Кровотечения из желудочно-кишечного тракта относительно редкие, но могут иметь серьезные последствия в случае возникновения. Симптомы могут быть достаточно тяжелыми у детей и подростков. В случаях семейного заболевания наблюдается значительная вариабельность частоты и тяжести симптомов [194]. Больные часто акцентируют внимание на появление синяков, в то время как здоровые люди склонные к образованию синяков редко обращают на это внимание. Удлинение времени кровотечения после незначительных травм кожи или слизистых характерно для БВ. И наоборот, массивные кровотечения после обширных хирургических вмешательств не обычны для БВ, хотя встречаются отсроченные кровотечения до нескольких недель после операции. Частота кровотечений при БВ может возрастать после приема аспирина и кортикостероидов и снижаться при использовании оральных контрацептивов.
При постановке диагноза БВ следует иметь в виду и другие факторы, предрасполагающие к кровоточивости, такие как заболевания соединительной гкани, альбинизм, наследственная геморрагическая телеангиэктазия, гипотиреоидные состояния, тромбоцитопатии. Необходимо отмечать прием пациентом препаратов, влияющих на гемостаз, в том числе аспирин и другие нестероидные противовоспалительные средства, местное и системное применение кортикостероидов, антифибринолитических препаратов, оральных контрацептивов. Эти факторы могут затруднять диагностику БВ.
Лабораторные исследования при 1 типе БВ направлены на то, чтобы исключить другие причины кровоточивости, верифицировать дефицит ФВ и исключить качественные дефекты ФВ. Так как расширенные тесты при БВ достаточно дороги необходимо разумно использовать скрининговые тесты.
Заболеваемость гемофилией А и В у детей в некоторых регионах РФ
Рассчитывались как сумма средней стоимости одного посещения гематологического центра и среднего числа посещений: Л = (МхП) + Д, где: М - средняя стоимость одного посещения гематологического центра; П - среднее число посещений гематологического центра больным гемофилией; Д - диспансерное наблюдение. Расходы на стационарное лечение (Б) определялись по формуле: Б = НхКхГ, где: Н - средняя длительность лечения больных гемофилией в гематологическом отделении стационара; К - стоимость одного койко-дня в гематологическом отделении; Г - число госпитализированных больных с диагнозом гемофилия. Для расчета стоимости одного посещения гематологического центра и стоимости одного койко-дня в гематологическом отделении была использована методика, разработанная в НИИ им. Н.А. Семашко РАМН.
Размер пособия за счет средств социального страхования на одного больного гемофилией был получен в отделе социального страхования городского комитета профсоюзов. На момент исследования он составлял 558 рублей на одного больного в месяц или 93 у.е. (в 1997 г. 1 у.е. = 6 рублей).
При расчете затрат на медикаменты в общей стоимости одного посещения было учтено, что препараты VIII и IX факторов свертывания крови, составляющие основу лечебных и профилактических программ ведения больного гемофилией, поступают в гематологический центр по двум каналам: закупаются лечебным учреждением, и следовательно, учитываются в бухгалтерской документации, а так же поступают в качестве гуманитарной помощи и не отражаются в бухгалтерских документах.
В этой связи в ходе исследования были использованы данные о расходах факторов VIII и IX в среднем на одного больного в 1997 г., и о числе введений этого препарата, полученные путем выкопировки из медицинских карт амбулаторного больного.
Также было учтено, что доза факторов VIII и IX, необходимая для однократного введения, зависит от массы тела ребенка. Поэтому средняя доза препарата рассчитывалась как средняя взвешенная по массе тела детей. Данные о массе тела детей были получены из первичной медицинской документации.
Фактическая стоимость введенных факторов VIII и IX была определена как произведение средней дозы грепарата и среднего значения массы ребенка и среднего числа введения препарата в год одному ребенку умноженное на стоимость 1 ЕД. S фактор = Д ср. х М ср. х В ср. х S ед. где: S ед. - стоимость одной ЕД препарата равная 40 центам;
Д ср. - средняя доза препарата, вводимая одному больному в год; В ср. - среднее число введений одному ребенку в год; М ср. - среднее значение массы ребенка. При расчете необходимого копичестьа препарата факторов VIII и IX в год для всех детей страдающих гемофилией, мы исходим из Международного положения, что для поддержания нормального уровня фактора (VIII или IX ) в крови при тяжелой форме гемофилии данный препараг должен вводиться ребенку в дозе 40 ЕД/кг 3 раза в неделю, а при легкой и средне-тяжелой - 25 ЕД/кг 2 раза в неделю [57]. Соответственно, это же положение учитывалось при определении необходимых затрат на оказание медицинской помощи и на содержание больных гемофилией.
Аналогичным был, расчет стоимости криопреципитата, получаемого из плазмы крови. Таким образом, общие расходы на медикаменты складывались из расходов на приобретение факторов свертывания крови VIII и IX криопреципитата плазмы крови и расходов на другие медикаменты, необходимые больным гемофилией, которые отражены в бухгалтерской документации.
Информация о числе введений факторов VIII, IX и криопреципитата одному ребенку в год была получена из первичной медицинской документации.
Кроме того, в стоимость одного посещения были включены расходы на перевозку больных. По данным А.А. Карпеева (1999 г.) стоимость одного вызова фельдшерской бригады скорой медицинской помощи составляет 68 рублей или 11,3 у.е.
Сбор первичной информации осуществлялся в соответствии с Перечнем исходной информации для проведения экономических расчетов (Приложение 5).. Основные частотные характеристики (заболеваемость, распространенность, смертность, летальность) гемофилии у детей Москвы
Изучена заболеваемость мальчиков гемофилией типа А и типа В как отдельно, так и суммарно в Москве в период с 1971 г. по 1995 г. (25 лет). Фактический материал собран на базе Детского гематологического центра (ДГЦ) при Измайловской детской клинической больнице (руководитель В.В. Вдовин) и Центра гемофилии ГНЦ РАМН (руководитель профессор О.П. Плющ). Установлено, что в силу имеющихся распоряжений по Москве в других клиниках города дети с гемофилией не наблюдаются. В данной работе показатель заболеваемости рассчитывался по известной формуле (см. главу II) на 10 000 новорожденных мальчиков, рожденных живыми. Так как гемофилия представляет собой наследственное заболевание, для регистрации каждого случая (события) выбрана дата рождения больного ребенка.
Абсолютное число впервые выявленных случаев гемофилии типов А и В у мальчиков в Москве, численность живорожденных мальчиков и показатель заболеваемости гемофилией за соответствующие годы представлены в табл. 1. Отмечается выраженная тенденция к уменьшению количества живых новорожденных мальчиков: с 46 105 в первый год периода исследования (1971 г.) до 35 489 в конце периода наблюдения (1995 г.). Максимальное значение зарегистрировано в 1987 г. - 64 833 новорожденных мальчика, минимальное значение - в 1993 г. - 32101 новорожденный мальчик. Таблица 1 Абсолютное число первично выявленных случаев гемофилии типов А и В и показатель заболеваемости (на 10 000 мальчиков, рожденных живыми) в Москве в период с 1971 по 1995 г.г.
За изучаемый 25-летний период в Москве зарегистрировано 263 впервые выявленных случая гемофилии А и В суммарно. При этом, гемофилия типа А диагностирована у 209 больных, гемофилия типа В диагностирована у 54 больных. Соотношение числа случаев гемофилии типа А к числу случаев гемофилии типа В составило 3,8 : 1, что является типичным.
Число впервые выявленных случаев гемофилии типа А колебалось от 2 (в 1995 г.) до 15 (в 1973, 1983, 1986 г.г.), в среднем составляя 8,35 ± 0,74 случая в год. Абсолютное число впервые выявленных случаев гемофилии типа В, более редко встречающегося заболевания, колебалось от 0 (в 1995 г.) до 8 (в 1978г.), в среднем составляя 2,16 ± 0,36 случая в год.
Среднегодовой показатель заболеваемости мальчиков Москвы гемофилией типа А за анализируемый период составил 1,59 ± 0,12 на 10 000 новорожденных мальчиков, рожденных живыми, с колебаниями показателя от 0,5 (в 1982 и 1995 г.г.) до 3,1 (в 1973 г.) (рис. 1).
Динамика показателя заболеваемости мальчиков Москвы гемофилией типа А + В. Таким образом, заболеваемость гемофилией мальчиков в Москве имеет средний по величине уровень (1,99 ±0,14) по сравнению с показателями заболеваемости, полученными в других странах. Колебания кривой заболеваемости статистически допустимы с учетом редкости изучаемого генетического события. Тенденция к росту заболеваемости гемофилией не получена.
Одной из важных медико-статистических характеристик, является показатель распространенности (prevalence) процесса. В отличие от заболеваемости при расчете этого показателя учитываются все больные, а не только впервые зарегистрированные в данном году. Учитывается также выпадение из-под наблюдения (lost to follow up) по разным причинам (смерть, переезд в другой город и др.)
В данной работе проанализирована динамика показателя распространенности гемофилии типа А и типа В (суммарно), так и отдельно по типам у мальчиков Москвы в период 1986 г. по 1995 г., т.е. за 10 лет. Принцип расчета показателя распространенности отражен в главе П.
В табл. 2, 3, 4 представлены сведения о численности мальчиков Москвы в возрасте от 0 до 14 лет, об абсолютном числе больных гемофилией детей, наблюдавшихся на начало года, снятых с учета в данном году, впервые выявленных в данном году, состоящих на учете, и о показателе распространенности, который рассчитан в данном исследовании на 100 000 мальчиков.
Неблагоприятным демографическим процессом является снижение количества детей в Москве в возрасте от 0 до 14 лет, в том числе и мальчиков до 775 487 в 1995 г., по сравнению с более благополучным 1990 г. (904 643). Однако это не отражается на изменении числа больных гемофилией в сторону уменьшения.
Оценка чувствительности и специфичности лабораторных критериев диагностики наследственных коагулопатий у детей
В настоящее время в стране ведется большая работа по разработке стандартов диагностики и формуляров терапии различных заболеваний. Эта работа направлена на стандартизацию диагностических и лечебных возможностей и попытку улучшения качества медицинской помощи детям и взрослым. МЗ РФ подготовлен Приказ №151 от 7 мая 1998 г. «О временных отраслевых стандартах объема медицинской помощи детям», в котором разработаны и предложены для широкого обсуждения критерии диагностики различных болезней у детей (в том числе системы крови) и рекомендованы лечебные мероприятия.
Однако практическое использование рекомендаций этого приказа должно быть подкреплено научным обоснованием диагностических мероприятий. Основной тезис при этом - минимальная достаточность диагностических критериев при их высокой чувствительности и специфичности.
В данной работе проведено обоснование чувствительности и специфичности лабораторных и критериев диагностики БВ, что представляет собой актуальную задачу современной детской гематологии.
Как было отмечено выше, общая распространенность БВ в популяции, по оценкам зарубежных авторов достигает, примерно, 1%, распространенность клинически значимых случаев, по нашим данным и по данным других исследователей достигает до 20 случаев заболевания среди детей на 100 000 детского населения и до 79 случаев на 1 000 000 всего населения. Частота же встречаемости тяжелых случаев еще, примерно, в 10 раз ниже. Таким образом, совершенно очевидно, что для БВ характерна очень широкая вариабельность. Большинство случаев БВ либо никогда себя не проявляет, либо протекает со стертой клинической картиной.
Диагностика БВ процесс достаточно сложный и дорогостоящий. Даже в настоящее время далеко не все гематологические центры и отделения, как в России, так и за рубежом располагают достаточной лабораторной диагностической базой для полноценной диагностики БВ.
Позитивный семейный анамнез, подразумевающий наличие геморрагических симптомов и синдромов (табл. 16) и/или наличие диагноза БВ у близких родственников на момент обращения к врачу, выявлялся при сборе анамнеза при постановке больного ребенка на учет.
Так же в настоящее время для диагностики БВ необходимо исследование агрегации тромбоцитов с ристомицином.
Об изменении уровня плазменных факторов свертывания VIII и ФВ известно уже достаточно давно [109]. Были установлены единые границы нормы этих лабораторных показателей с учетом среднего уровня факторов в плазме крови у здоровых детей. Однако врач специализированного гематологического центра практически не сталкивается со здоровыми детьми. Все пациенты врача-гематолога поступают по направлению других специалистов, в основном, участковых врачей поликлинической сети. У большинства пациентов присутствуют те или иные симптомы, связанные с нарушением гемостаза: кожно-геморрагический синдром, носовые кровотечения, маточные кровотечения, кровоизлияния в суставы, гематурия и т.д. На учете в гематологическом центре состоят дети с различными тромбоцитопатиями, БВ, гемофилией А и В, болезнью Рандю-Ослера, тромбастенией Гланцмана. Таким образом, врач-гематолог проводит диагностику и дифференциальную диагностику на фоне явного преобладания в выборке геморрагических диатезов. Поэтому, одной из задач нашего исследования было выявление достоверности используемых в практике лабораторных признаков для диагностики БВ.
Достоверность существующих лабораторных признаков оценивалась при помощи критерия согласия %2 по четырехпольной таблице. В качестве критерия «положительного» результата теста было принято снижение уровня фактора VIII, IX и ФВ ниже уровня 75%, в соответствии с нормативами, принятыми в НИИ ДГ и ДГЦ Москвы. Ретроспективно были изучены результаты коагулогических тестов у детей, состоящих на учете с диагнозом БВ. Также были изучены результаты лабораторных анализов детей не больных БВ, проходивших обследование в отделении амбулаторной гематологии детского гематологического центра в период с 1986 по 1991 г.г. В эту группу были включены дети больные тромбоцитопатиями, с нарушением коагуляционного звена гемостаза, в том числе гемофилией, а также дети направленные на консультацию к врачу-гематологу с подозрением на патологию системы гемостаза.
Таким образом, подтверждаются литературные данные, свидетельствующие о нарушении при БВ агрегации тромбоцитов с ристомицином. Нарушение агрегации тромбоцитов с АДФ и коллагеном не носит систематического характера при БВ. Однако, врачу-гематологу приходится проводить дифференциальную диагностику с группой заболеваний, которая в совокупности дает практически такую же частоту встречаемости нарушения агрегации с ристомицином, что и БВ. Поэтому для проведения достоверной диагностики БВ необходимо проведение агрегатограммы как минимум с тремя реагентами: ристомицином, АДФ и коллагеном (рис.25).
Нарушение агрегации тромбоцитов с различными агрегантами: ристомицином, низкими концентрациями АДФ, коллагеном при болезни Виллебранда и в референтной группе.
В связи с тем, что в настоящее время ДГЦ не располагает возможностями для определения АГ-ФВ и наличия М-ФВ в плазме крови больного, что необходимо для верификации диагноза БВ, было решено более детально изучить распределение уровней ФВ и ФУШ у детей, больных БВ и в референтной группе.
Смещение регистрируемых уровней ФВ в сторону превышения нормы в референтной группе объясняется, вероятно, наличием в ней больных тромбоцитопатиями, у которых возможно компенсаторное повышение уровня плазменных факторов свертывания крови.
Было изучено распределение уровней ФУШ среди детей, больных БВ и в референтной группе. Уровень ФУШ был измерен у 149 детей больных БВ и 221 ребенка референтной группы (табл. 19). В группе детей, больных БВ наиболее часто наблюдается уровень ФУШ от 30% до 75%, что в общей сложности составляет до 57% больных. В референтной группе наиболее часто наблюдается уровень ФУШ превышающий нормальные показатели - от 100% до 300%. Вероятно, этот пик отражает компенсаторное повышение уровня плазменных факторов крови при различной патологии тромбоцитарного звена. Еще один пик наблюдается на уровне от 0% до 10% - у 9% детей. Эти показатели уровня ФУШ обусловлены наличием в референтной группе больных гемофилией А (рис. 27).
Чувствительность и специфичность являются наиболее важными характеристиками диагностического теста. Желательно, чтобы тест был высокочувствительным и высокоспецифичным. К сожалению, этого, как правило, достичь не удается, но возможен компромисс между этими двумя показателями, по крайней мере, в тех случаях, когда клинические данные принимают значения в некотором интервале. В подобных случаях положение точки разделения (cut-off point) на непрерывном переходе между нормой и патологией устанавливается произвольно. Следовательно, для любого конкретного результата, выраженного количественно непрерывной величиной, одна характеристика (допустим, чувствительность) может быть усилена не иначе как за счет другой (специфичности). Один из способов выразить соотношение между чувствительностью и специфичностью теста - построение так называемой характеристической кривой (ROC - curve, receiver - operator characteristic curve).
Для исследования чувствительности и специфичности результатов лабораторного анализа уровня ФВ точка разделения выбиралась в пределах от 10% до 100% для ФУШ. Результаты расчетов различных характеристик тестов для ФВ и ФУШ продемонстрированы в табл. 20, 21. По этим данным были построены характеристические кривые (рис. 28, 29).
Заболеваемость лейкозами и неходжкинскими лимфомами у детей Брянской области после аварии на Чернобыльской АЭС
В результате введения критериев оценки медико-статистических показателей при изучении лейкозов в практику детских онкогематологических отделений и центров станет возможным получение сравнимой информации, получаемой внутри страны и за рубежом, появится возможность для единого сопровождения диагностики, лечения и обсуждения результатов лечения лейкозов у детей, а основные частотные характеристики (заболеваемость, смертность) лягут в основу региональных и Национального регистров лейкозов у детей.
Результаты оценки основных медико-статистических показателей в изучении лейкозов у детей по результатам исследований в Республике Бурятия
Медико-статистические показатели лейкозов у детей Республики Бурятия и экономическое обоснование региональной программы «Детская гематология/онкология»
При выполнении данного фрагмента диссертационной работы впервые проведены ретроспективные эпидемиологические исследования по изучению динамики основных медико-статистических показателей (заболеваемость, смертность, летальность, выживаемость, возрастно-половой состав и др.) лейкозов у детей в одном из регионов РФ - Республике Бурятия. Принципиально новым для Республики Бурятия явились исследования по изучению заболеваемости лейкозами детей, проживающих в промышленных районах и территориях, не имеющих промышленных предприятий. Краткая характеристика территории наблюдения (Республики Бурятия)
Республика Бурятия образована 30 мая 1923 г. как Бурят-монгольская АССР, с 1958 г. - Бурятская АССР. В октябре 1990 г. принята Декларация о государственном суверенитете.
В составе Республики Бурятия 21 сельский административный район, 5 городов республиканского и районного подчинения, 29 рабочих поселков, 170 с/с, 620 населенных пунктов. Общая численность населения 1 042 660 на 01.01.1998 г., плотность населения 3 человека на км2. Численность детского населения 301 432, городское население составляет 59,2%. Столица Республики Бурятия - Улан-Удэ с населением 386 700 человек. Население состоит в основном из русских (69,9%) и бурят (24%), кроме того в Республике проживают украинцы (2,2%), татары (1%), эвенки (0,16%) и другие национальности (2,74%). Из 21 сельского района 10 имеют районные центры в городских и рабочих
Структура лейкозов и возрастно-половой состав детей, больных лейкозами Для сбора первичной информации была разработана и применена специальная эпидемиологическая карта (Приложение 2). Заполнение эпидемиологических карт позволяет персонифицировать информацию. Заполненные карты обрабатывались, и информация с них вводилась в ПЭВМ для создания базы данных, получившей название: «База данных детей Республики Бурятия, заболевших лейкозом в период с 1986 по 1995 г.г.».
Анализ данных, приведенных в табл. 45 показывает, что за анализируемый период зарегистрировано 92 случая лейкоза у детей Республики Бурятия. ОЛЛ выявлен в 67 (72,9%) случаях, ОНЛЛ диагностирован у 19 (20,6%) больных и ХМЛ установлен у 6 (6,5%) больных. В графическом виде структура лейкозов у детей Республики Бурятия в период с 1986 г. по 1995 г. представлена на рисунке 40.
Структура лейкозов у детей Республики Бурятия в период с 1986 г. по 1995 г. Значительно преобладают ОЛЛ, на втором месте - ОНЛЛ и на третьем мест» -ХМЛ. Структура лейкозов у детей Республики Бурятия соответствуют таковой в других регионах РФ и находится в соответствии с зарубежными данными [31, 35,38,40,166].
Число ежегодно регистрируемых в Республике Бурятия случаев ОЛЛ у детей подвержено значительным колебаниям: от 4 до 9 случаев, составляя в среднем 6,69 ± 0,51 в год Число ежегодно выявляемых случаев ОНЛЛ у детей колеблется от 0 до 6, составляя в среднем 1,89 ± 0,62 случая в год. ХМЛ, представляющий собой редкое заболевание, регистрировался от 0 до 2 случаев в год, что составляет в среднем 0,6 ± 0,2 случая в год. (табл. 45).
Соотношение заболевших мальчиков и девочек составило 1 :1,23 при ОЛЛ и 1 :1,1 при ОНЛЛ. Таким образом, выявлено некоторое преобладание девочек среди заболевших, что является особенностью данной выборки и находится в противоречии с литературными данными, свидетельствующими о преобладании мальчиков [1, 54] среди заболевших лейкозами детей.
К районам наблюдения отнесены Прибайкальский, Кабанский, Иволгинский, Тарбагатайский, Заиграевский, Закаменский, Селенгинский и город Улан-Удэ. В черте города Улан-Удэ расположены 61 промышленных и 36 автотранспортных предприятий с передвижными источниками загрязнения. Наиболее крупные предприятия это: Авиационно-производственное предприятие, Локомотивно-вагоноремонтный завод, Приборостроительное производственное объединение, Завод металлических мостовых конструкций, ПО «Бурятферммаш», ТЭЦ-1, ТЭЦ-2, тонкосуконный комбинат, фабрика верхнего трикотажа, стекольный завод, мясокомбинат и т.д.
Заиграевский промышленный узел непосредственно смыкается с ареалом влияния Улан-Удэнского промышленного узла, в составе которого предприятия горнодобывающей промышленности, крупные лесоперерабатывающие и лесодобывающие производства, объекты машиностроения, птицефабрика.
Гусиноозерский промышленный узел (Селенгинский район): основные отрасли -угольная промышленность и теплоэнергетика (Гусиноозерская шахта, Холбольджинский угольный разрез, Гусиноозерская ГРЭС).
Закаменский промышленный узел - ареал промышленного узла охватывает центральную часть Закаменского района по обе стороны реки Джида. Базовое предприятие - Джидинский вольфрамово-молибденовый комбинат, который ведет открытую разработку Инкурского и комбинированную Холтосонского месторождений комплексных руд.
В Джидинских рудах, вовлекаемых в промышленную обработку, присутствуют химические элементы, относящиеся к различным классам опасности: к I классу - кадмий, свинец, цинк, фтор; ко II классу - молибден, кальций; к III классу - бериллий, вольфрам, висмут, рубидий, цезий. исследования показывают значительный процент недоучета больных лейкозами детей (52,5 %), мы склонны остановиться на втором предположении. Получение ответа на этот вопрос возможно при продолжении изучения заболеваемости детей Республики Бурятия лейкозами в последующее десятилетие (проспективные исследования) с максимально возможным учетом заболевших лейкозами детей и организацией специальных исследований совместно с экологами и гигиенистами.
![Медико-социальный мониторинг здоровья детей, рожденных в семьях с цитомегаловирусной инфекцией, и эффективность применения витаминно-минеральных комплексов в коррекции дефицита железа [Электронный ресурс]](/i/i/4443/188770.png "Медико-социальный мониторинг здоровья детей, рожденных в семьях с цитомегаловирусной инфекцией, и эффективность применения витаминно-минеральных комплексов в коррекции дефицита железа [Электронный ресурс] Шалина Татьяна Владимировна")
