Введение к работе
Актуальность проблемы. Хронические вирусные гепатиты одна из серьёзных проблем здравоохранения. Около 400 млн. людей в мире страдает хроническими формами гепатита В (Yim H.J., Rok ASF, 2006), из них 5 млн. проживает в России. Серьёзную тревогу для больных представляют грозные исходы этого заболевания - цирроз печени (ЦП) и гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК), риск развития которых составляет от 15 до 25% (Блюм Х.Е., 2005; Arbuthnot P., Kew М., 2001).
Ежегодно по данным ВОЗ от гепатита В умирает 1 млн. человек, а среди причин смерти данная инфекция занимает 10-е место в мире (Козлова А.В. и соавт., 2006) и первое место среди причин смерти больных с патологией печени (Keefe Е.В. и соавт.. 2008). Несмотря на массовую вакцинацию против гепатита В и снижение его острых форм, число пациентов с хроническим вирусным гепатитом В (ХВГ) достоверно не уменьшается, более того наблюдается их рост (Никитин И.Г., Прушковкая М.П., 2008; Мукомолов С.Л. и соавт., 2009). Этому способствуют сохранение большого числа как инфицированных лиц, заразившихся до вакцинации, так и лиц с новым заражением. Экономический ущерб, наносимый хроническим гепатитом В только для России, ежегодно составляет десятки миллиардов рублей (Оганов Р.Г., Хальфин Р.А., 2006).
За последние годы накопилось много информации о патогенезе ХВГ, особенностях персистенции вируса и связанных с ней появления разнообразных клинических вариантов болезни (Жданов К.В., 2000; Знойко О.О., 2010). Понимание новых патогенетических граней гепатита В в первую очередь обязано внедрению в практику современного метода молекулярной диагностики - полимеразно-цепной реакции (ПЦР). Благодаря ПЦР и другим методам гистохимии появилась возможность определять вирус гепатита В не только в сыворотке крови, но и в печени и других тканях. Окончательно была определена роль универсальной ковалентно-замкнутой структуры -сссДНК, поддерживающей постоянный процесс репликации возбудителя в гепатоците и делающий проблематичным освобождение организма от вируса (Шахгильдян, и соавт., 2003).
Современные диагностические методы способствовали пересмотру некоторых положений естественного течения HBV-инфекции, наблюдаемых раньше до периода массовой вакцинации. В частности, изменились клинико-лабораторные проявления болезни в зависимости от возраста инфицированного. На первый план вышло заражение гепатитом В неинфицированных взрослых лиц.
В настоящее время у взрослых выделяют две фазы (стадии) болезни: активную (репликативную) с репликацией HBV ДНК и присутствием в сыворотке крови HBeAg и неактивную (нерепликативную) с сероконверсией HBeAg (HBeAg-/aHTH-HBe+), которые отражают состояние иммунного контроля организма сопровождаясь низкой вирусемией. Смена HBeAg - принадлежности, с чего начинается неактивная фаза инфекционного процесса, является массовой и считается особенностью современного естественного течения HBV-инфекции (Абдурахманов Д.Т., 2010; Шифф Ю.Р. и соавт., 2010). HBeAg-негативный гепатит, несмотря на широкое распространение, оказался наименее изученным.
К неактивной фазе HBV-инфекции относят в настоящее время: неактивный хронический гепатит В, неактивное носительство HBsAg и скрытую (латентную) форму болезни (EASL, 2009).
До конца не выяснена патогенетическая роль генотипов вируса гепатита В насчитывающих 8 вариантов от «А» до «Н» (Чуланов В.П., 2003; Schaefer S., 2005; Shiro Т et al, 2007), которые пока не относятся к рутинным методам исследования в практической медицине.
При скрытой HBV-инфекции, привлекающей всё большее внимание исследователей, не выявляется в сыворотке крови рутинный маркёр инфекции - HBsAg, отсутствие которого создаёт трудности для диагностики этого заболевания и
сопровождается возможностью инфицирования окружающих, особенно опасное в службе крови.
В РФ по официальной статистике лица с обнаружением HBsAg относятся к носителям этого антигена, их количество в каждом регионе исчисляется тысячами. Однако данная группа с диагностической точки зрения менее всего расшифрована. В неё могут входить не прошедшее необходимое обследование больные гепатитом В, гепатит В в коинфекции с вирусами гепатита С и D. Сюда же относятся так называемые «неактивные носители HBsAg», диагностика которого регламентирована определенными лабораторными критериями.
Для проведения дифференциальной диагностики различных вариантов HBV-инфекции необходимо в первую очередь исследование сыворотки крови на ПЦР, которая в подавляющем большинстве территорий России не внедрена в лабораторную службу поликлиник лечебных учреждений.
Вышеизложенное послужило основанием для выполнения настоящей работы.
Цель исследования
Изучить клинико-лабораторные варианты естественного течения неактивной формы хронической HBV-инфекции с низкой вирусемией и HBeAg - негативной принадлежностью.
Задачи исследования
1. Дать клиническую характеристику естественного течения болезни HBeAg-
негативных пациентов с низкой репликативной активностью вируса в динамике
заболевания.
Выявить особенности лабораторной диагностики HBeAg-негативных пациентов с низкой вирусемией.
Изучить факторы формирования скрытых форм HBV-инфекции, характерных для неактивной фазы хронического гепатита В в группах риска (доноры крови, пациенты с иммуносупрессией).
4. По материалам КИЗа поликлиники разработать клинико-диагностический
алгоритм диспансерного наблюдения различных вариантов хронической HBV-инфекции с
соответствующими рекомендациями для врачей первичного звена.
Научная новизна
Впервые в динамике заболевания проведено комплексное клинико-лабораторное изучение естественного течения неактивной формы хронической HBV-инфекции.
Дана клинико-лабораторная характеристика реактивации инфекционного процесса у пациентов с неактивной формой хронической HBV-инфекцей.
3. При динамическом наблюдении за пациентами HBV-инфекции получены
новые данные о повышенной активности АлАТ у мужчин по сравнению с женщинами.
4. Впервые предложена прогностическая модель различных вариантов HBV-
инфекции и разработан клинико-диагностический алгоритм диспансерного наблюдения.
Практические рекомендации
1. Диспансерное наблюдение за течением неактивной формы ХГВ выявило
особенности клиники с возможной реактивацией инфекционного процесса и необходимость использования современных методов диагностики для своевременной оценки состояния больного.
2. Врачам первичного звена предложены прогностическая модель разных вариантов
ХГВ и клинико-диагностический алгоритм диспансерного наблюдения с соответствующими рекомендациями по каждому из вариантов.
Положения, выносимые на защиту
Отмечены особенности клиники неактивного хронического гепатита В при естественном течении заболевания, приводящие в 18,5% случаев к реактивации инфекционного процесса.
При изучении лабораторно-инструментальных и морфологических методов исследования выявлены нарушения, отражающие продолжение инфекционного процесса на фоне изменений клеточно-гуморального иммунитета, особенно на начальной фазе сероконверсии.
Низкая репликативная активность ДНК HBV способствует формированию в группах риска (доноры крови, пациенты с иммуносупрессией) скрытой HBV-инфекции, диагностика которой обеспечивается скринингом всех возможных маркёров вируса гепатита В.
4. На основании проведённого в КИЗе поликлиники анализа течения болезни у
носителей HBsAg и больных ХГВ предложены прогностическая модель разных вариантов течения HBV-инфекции и клинико-диагностический алгоритм диспансерного наблюдения.
Внедрение результатов исследований.
В работу консультативно-диагностического кабинета РКИБ г. Казани и КИЗ поликлиники МСЧ ОАО «Татнефть» и г. Альметьевска внедрён клинико-диагностический алгоритм наблюдения для больных ХГВ и носителей HBsAg. Предложена удобная для практики прогностическая модель разных вариантов течения HBV-инфекции с соответствующими рекомендациями по каждому из вариантов.
Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре инфекционных болезней Казанского государственного медицинского университета, для повышения знаний студентов и врачей по естественному течению ХГВ с низкой степенью виремии.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены на XII научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине» (Казань, 2007); на юбилейной научно-практической конференции, посвященной - 120-летию со дня рождения основателя кафедры, профессора Б.А.Вольтера и 90-летию его ученика, профессора А.Е.Резника (Казань, 2007); на юбилейной научно-практической конференции, посвященной 85-летию кафедры инфекционных болезней Газанского государственного медицинского университета (Казань, 2010); на научно-практической конференции, посвященной проблемам диагностики, лечения гепатита В (Набережные Челны, 2011); на Межрегиональной научно-практической конференции «Инфекционные болезни взрослых и детей». Актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики (Казань, 2011).
Публикации. По теме диссертации опубликованы 17 научных работ.
Личный вклад диссертанта.
Автор создал базу данных по HBV-инфекции инфекции (770 человек) и лично проводил диагностику и диспансеризацию всех пациентов на протяжении 6 лет с 2004 по 2010 год в КИЗе поликлиники МСЧ ОАО «Татнефть» и г. Альметьевска.
Диссертант в период учёбы в ординатуре и аспирантуре вёл диспансерное наблюдение и работал с диспансерными картами 154 пациентов HBV-инфекции в консультативно-диагностическом кабинете РКИБ г. Казани.
3. С целью выявления скрытой HBV-инфекции провёл анализ 1032 карт доноров станции переливания крови г. Альметьевска.
Структура и объем диссертации. Диссертация написана на русском языке, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы (95 отечественного, 101 иностранных источников). Объем 163 страниц машинописного текста, работа иллюстрирована 42 таблицами, 17 рисунками).
