Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 9
1.1 Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение атопического дерматита у детей 9
1.2 Глюкокортикоидная функция надпочечников при некоторых патологических состояниях у детей 20
1.3 Метаболизм коллагена при различных патологических состояниях у детей 24
Глава 2. Материалы и методы исследования 30
Глава 3. Клинико-метаболическая характеристика детей с атопическим дерматитом 35
3.1 Клиническая характеристика детей с атопическим дерматитом, ассоциированным с перинатально-значимыми инфекциями 35
3.2 Состояние глюкокортикоидной функции надпочечников у детей с атопическим дерматитом, ассоциированным с перинатально-значимыми инфекциями 53
3.3 Метаболизм коллагена у детей с атопическим дерматитом, ассоциированным с перинатально-значимыми инфекциями 73
3.4 Сравнительная характеристика эффективности различных видов терапии атопического дерматита, ассоциированного с перинатально-значимыми инфекциями, у детей 101
Обсуждение результатов 116
Выводы 130
Практические рекомендации 131
Список литературы 132
- Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение атопического дерматита у детей
- Глюкокортикоидная функция надпочечников при некоторых патологических состояниях у детей
- Клиническая характеристика детей с атопическим дерматитом, ассоциированным с перинатально-значимыми инфекциями
- Состояние глюкокортикоидной функции надпочечников у детей с атопическим дерматитом, ассоциированным с перинатально-значимыми инфекциями
Введение к работе
В группе аллергических заболеваний атопический дерматит (АД) является одним из наиболее распространённых [13, 120, 253].
На манифестацию, обострение и, в целом, течение АД влияют многочисленные факторы [11, 92, 240]. По мнению ряда авторов формирование атопического фенотипа может происходить уже в антенатальном периоде под воздействием таких факторов как вирусно-бактериальные инфекции, гестозы, избыточное поступление аллергенов с пищей, профессиональные вредности [49, 167, 181, 193, 210].
В исследованиях последних лет появились сведения о частом
инфицировании матерей детей с АД возбудителями перинатально-значимых
инфекций (цитомегаловирусной, герпетической, хламидийной,
микоплазменной) [32, 44, 61, 138, 214]. Результаты обследования свидетельствуют о высоком уровне переносимых вирусных, бактериальных, кандидозных, протозойных инфекций у детей с АД [20, 50, 238]. Особенности течения АД, ассоциированного с перинатально-значимыми инфекциями (цитомегаловирусной, герпетической, хламидийной, микоплазменной) не исследовались.
В патогенезе заболеваний, в том числе АД, состояние иммунной и эндокринной систем играют ведущую роль [21, 37, 55, 73, 224]. Исследованиям базального уровня кортизола у детей с АД посвящен ряд работ [135, 173, 117]. Они свидетельствуют как о низких, так и высоких значениях гормона у детей с этой патологией. Состояние глюкокортикоидной функции надпочечников тесно связано с обменом коллагена, которым богата кожа. В ней содержится более 40,0% этого белка [62, 149]. Изменения обмена коллагена выявлены при различных заболеваниях [56, 158, 111]. Показатели обмена коллагена используются в клинической практике для оценки степени тяжести патологического процесса, прогнозирования исхода болезни [100, 158]. В доступной литературе мы не нашли сведений о
4 метаболизме полимеров соединительной ткани у детей с АД, ассоциированным с инфекционными факторами.
Ранняя манифестация заболевания, тяжёлые формы АД, протекающие длительное время без ремиссий, являются причиной повторных, длительных курсов системной и местной терапии ГКС [102, 109, 152, 212]. Однако, до настоящего времени не проводилось комплексного исследования влияния этой терапии на синтез глюкокортикоидов, обмен, коллагена у детей с АД, ассоциированным с перинатально-значимыми инфекциями.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:
На основе изучения глюкокортикоидной функции надпочечников, обмена биополимеров соединительной ткани у детей с АД, ассоциированным с инфекционными факторами, совершенствовать методы лечения.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:
1., Изучить клинические особенности течения, АД у детей раннего и школьного возраста, ассоциированного с CMV, C.pneumoniae, H.simplex I типа, T.gondii, S.aureus.
2. Исследовать базальный уровень кортизола у детей раннего и школьного возраста в зависимости от степени тяжести АД, вида инфицирования^ периода заболевания (обострение, неполная ремиссия и в катамнезе через 6 и 12 месяцев).
3. Исследовать показатели оксипролинсодержащих соединений СГО,
ПСГО, соотношения СГО/ПСГО у детей раннего и школьного возраста в
зависимости от степени тяжести АД, вида инфицирования, периода
заболевания (обострение, неполная ремиссия и в катамнезе через 6 и 12
месяцев).
4. Оценить эффективность различных методов терапии (базисной, её
сочетание с топическими ГКС, базисной в счетании с комбинированными
топическими препаратами, содержащими антибактериальный,
5 антимикотический компоненты и ГКС) у детей с АД, ассоциированным с инфекционными факторами.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА:
Впервые, на основании клинического изучения показателей глюкокортикоидной функции надпочечников, обмена соединительной ткани, были получены данные, указывающие на значительные нарушения синтеза кортизола, обмена коллагена у детей с АД, ассоциированным с инфекционными факторами.
Установлена зависимость показателей кортизола и обмена полимеров соединительной ткани от возраста ребёнка, степени тяжести течения АД, вида инфицирования патогенами перинатально-значимых инфекций.
В катамнезе у детей с тяжёлым обострением АД, ассоциированным со смешанным инфицированием патогенами перинатально-значимых инфекций, S.aureus, формированием хронического течения заболевания, длительное время сохраняются низкие значения базального уровня кортизола и нарушения показателей обмена коллагена, сопровождающиеся в младшей возрастной группе процессами замедленного, а школьного - ускоренного оборота белка.
Впервые дана клинико-метаболическая оценка эффективности применения трёх методов терапии (базисной, её сочетание с топическими ГКС, базисной в сочетании с комбинированными топическими препаратами) у детей с АД, ассоциированным с инфекционными факторами. Показано, что применение комбинированных топических препаратов способствует более быстрой положительной динамике основных клинических и лабораторных проявлений тяжёлых форм АД у детей.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ:
Разработан алгоритм обследования и лечения детей раннего и школьного возраста с АД, ассоциированным с перинатально-значимыми инфекциями в период обострения заболевания и восстановительной терапии в амбулаторно-поликлинических условиях.
Однонаправленный характер изменений обмена коллагена в сыворотке крови и в моче позволяет использовать этот метод, не прибегая к инвазивным методикам, для оценки степени тяжести, прогноза, что особенно важно у детей раннего возраста.
Низкие значения базального уровня кортизола в сочетании со сниженным оборотом коллагена у детей раннего возраста с тяжёлым обострением АД, ассоциированным со смешанным инфицированием, являются прогностически неблагоприятными.
Тяжёлые формы АД, ассоциированные с инфекционными факторами,
сопровождающиеся клиническими и лабораторными признаками
надпочечниковой недостаточности, служат показанием у детей раннего и
школьного возраста для проведения курса системной
глюкокортикостероидной терапии. В других случаях показано применение топических ГКС или комбинированных средств наружной терапии.
ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ:
Результаты работы внедрены в практическую деятельность педиатрического отделения для детей раннего возраста, гастроэнтерологического отделения, консультативной поликлиники Государственного учреждения здравоохранения «Республиканская детская клиническая больница Министерства здравоохранения Удмуртской Республики», муниципальное учреждение здравоохранения детская городская поликлиника № 1 г. Ижевска, в учебный процесс кафедры педиатрии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ижевская государственная медицинская
7 академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:
Атопический дерматит у детей, ассоциированный с хроническими инфекциями сопровождается значительными нарушениями глюкокортикоидной функции надпочечников, метаболизма белков соединительной ткани, выраженность которых зависит от степени тяжести течения заболевания, возраста пациентов, вида инфицирования.
Длительно сохраняющиеся нарушения глюкокортикоидной функции надпочечников и метаболизма коллагена характерны для тяжёлого обострения АД у детей, ассоциированного с инфекционными факторами, и хронического рецидивирующего течения заболевания.
3. Использование алгоритма обследования и лечения детей с АД,
ассоциированного с инфекционными факторами, позволит улучшить прогноз
заболевания.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ:
Материалы диссертации доложены на: VII Конгрессе педиатров России
(Москва, 2002); III Межвузовской научной конференции молодых учёных и
студентов (Ижевск, 2003); IV Межвузовской научной конференции молодых
учёных и студентов (Ижевск, 2004); V Конгрессе детских инфекционистов
России «Актуальные вопросы инфекционной патологии и
вакцинопрофилактики» (Москва, 2006); Республиканской конференции
педиатров (Ижевск, 2006); на объединённом заседании проблемной
комиссии педиатрического факультета и кафедр педиатрии, детских
инфекций с курсом детских болезней, ФПК и ПП, пропедевтики детских
болезней с курсом поликлинической педиатрии; VIII Конгрессе
«Современные проблемы аллергологии, иммунологии и
иммунофармакологии» (Москва, 2007).
8 По теме диссертации опубликовано 11 работ, 1 информационное
письмо, 1 учебное пособие.
Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение атопического дерматита у детей
Аллергические заболевания являются одними из наиболее распространённых в структуре патологии детей. Согласно данным эпидемиологических исследований от 10,0% до 30,0% населения в различных странах страдают аллергической патологией [1, 10, 51, 52, 89, 94, 122, 240, 249, 252, 255]. Среди аллергических заболеваний преобладают АД, бронхиальная астма, аллергический ринит, крапивница, отёк Квинке. АД в группе аллергических заболеваний составляет от 50,0% до 75,0% [4, 15, 19, 93, ПО, 187]. Особую тревогу вызывает рост этой патологии у детей [11, 12, 48, 130].
Актуальность АД обусловлена дебютом у большинства пациентов в раннем возрасте, причём у 60,0% — 70,0% детей манифестация заболевания происходит на первом году жизни [25, 129, 156, 217]. По результатам исследований ряда авторов формирование атопического фенотипа происходит уже в антенатальном периоде, при этом lgE-опосредуемые антигенспецифические реакции могут возникать внутриутробно [6, 40, 49, 53, 121]. АД рассматривается как клинический маркёр наличия атопии у больных [3, 13, 227].
Эпидемиология АД изучена недостаточно как в различных регионах мира, так и РФ. Существенные сложности в решении этой проблемы возникают из-за несовершенства учёта заболеваемости [123, 167, 195, 244]. По данным отечественных авторов, обнаружена прямая зависимость распространённости АД от степени и характера загрязнения окружающей среды. В районах с неблагополучной экологической ситуацией манифестация кожных проявлений происходит в более раннем возрасте [10, 15, 89, 124, 132].
С целью изучения распространённости аллергических заболеваний и возможности проведения сравнительной оценки получаемых данных в различных регионах мира, была создана программа ISAAC (International Study of Asthma and Allergy in Childhood), позволяющая получить данные по распространенности симптомов болезни [188, 213, 253, 254]. Показатели распространённости АД, полученные с использованием опросника «ISAAC», значительно выше сведений официальной статистики [255]. Использование программы «ISAAC» в 155 клинических центрах Европы, Азии, Африки, Австралии и Америки показало, что распространённость АД у детей колеблется от 1,0% до 46,0% [249, 252]. Распространённость АД в УР, изученная с использованием программы «ISAAC», составила 25,0%) [19, 123]. АД - это хроническое аллергическое воспалительное заболевание кожи, одним из фундаментальных симптомов которого является зуд, развивающееся у лиц с генетической предрасположенностью к атопии, имеющее рецидивирующее течение с возрастными особенностями клинических проявлений и характеризующееся экссудативными и лихеноидными высыпаниями, повышением уровня сывороточного IgE и гиперчувствительностью к специфическим и неспецифическим раздражителям [9, 75, 120, 155, 162, 191]. Основу развития АД составляют наследственно обусловленные IgE-опосредуемые аллергические реакции, являющиеся следствием сенсибилизации организма к различным группам экзоаллергенов. Однако для реализации IgE-зависимого иммунного ответа необходимы соответствующие неблагоприятные внешние и внутренние факторы [59, 60, 67]. Известны три группы качественно различных причин, вызывающих развитие атопических заболеваний: неинфекционные аллергены, возбудители инфекционных процессов и псевдоаллергены (ирританты), усугубляющие действие триггеров.
В настоящее время к основным факторам риска развития АД относят патологические состояния беременности, различные вирусные инфекции, переносимые во время беременности, избыток продуктов — аллергенов в питании, нефропатии, вредные привычки (курение) [20, 86, 92, 97, 137, 147, 239]. В первые годы жизни ребёнка ведущими причинно-значимыми аллергенами являются пищевые. В более старшем возрасте приобретают значение другие группы аллергенов. Вместе с тем, сохраняется доминирующая роль пищевой аллергии [98, 115, 141, 180, 202, 210, 234, 242].
Ряд исследователей указывают, что течение АД усугубляют функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта: дискинезия желчевыводящих путей, дисбактериоз кишечника, рефлюксная болезнь, гельминтозы [16, 29, 43, 78, 127, 139, 163]. Придают значение наличию очагов хронической инфекции в носоглотке или ротовой полости, способствующих формированию бактериальной сенсибилизации и обусловливающих гиперпродукцию IgE [20, 34, 50]. Установлена прямая зависимость между уровнем сывороточного IgE и наличием очагов хронической инфекции, которые способствуют упорному рецидивирующему течению АД [2, 159,172, 233].
Внимание исследователей в последние годы привлекает роль инфекций (вирусные, хламидийная, паразитарные инвазии) в генезе АД у детей [61, 79, 114, 138, 157, 209]. Так, по данным ряда авторов [72, 136, 174, 178, 199, 223] вирусные инфекции (CMV, H.simplex) выявлены у 62,5% детей с АД, по результатам исследований Л.К. Глазковой, К.А. Мальцева (2000) хламидийная инфекция имела место у 32,5%. Паразитарные инвазии обнаружены у 47,7% детей, страдающих АД. Продукты жизнедеятельности гельминтов и их токсины вызывают активацию иммунокомпетентных клеток, гиперпродукцию иммуноглобулинов [99, 169, 192, 200].
Глюкокортикоидная функция надпочечников при некоторых патологических состояниях у детей
Важная роль в осуществлении компенсаторных реакций принадлежит гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системе. Адаптация организма к стрессовым факторам внешней среды, в том числе инфекционным, обеспечивается глюкокортикоидами, основным является кортизол [168, 179].
В патогенезе АД ведущая роль принадлежит иммунной и эндокринной системам. В доступной литературе имеются единичные сообщения о функции щитовидной железы и коры надпочечников у больных АД детей. Изучение этого звена патогенеза представляется весьма важным, поскольку открывает новые возможности повышения эффективности корригирующего воздействия на процессы клеточного метаболизма [17, 40, 69].
По данным Н.И. Гребешевой [36], повышение глюкокортикоидных гормонов в плазме является физиологической мерой против болезни. Степень активации коры надпочечников зависит от тяжести процесса. В остром периоде пневмонии у большинства больных отмечается снижение наличных резервов коры надпочечников, особенно у детей раннего возраста. Время восстановления нормальной активности надпочечников зависит от тяжести процесса, наличия осложнений и возраста ребёнка. Выше изложенное диктует необходимость включения стероидных препаратов в общий комплекс лечения.
Н.А. Магеррамов [95], напротив, выявил относительно низкие показатели кортизола в разгар острой осложнённой пневмонии и расценивает это как результат инфекции, интоксикации, гипоксии. Вместе с тем он также выявил снижение резервных возможностей надпочечников у детей первого года жизни и, в основном, при осложнённых формах острой пневмонии. Автор считает, что выявленный гипокортицизм у детей по своей природе является первичным по отношению к АКТГ функции гипофиза, и с заместительной целью в острый период болезни рекомендует назначение глюкокортикоидных гормонов.
О.Б. Чечкова и соавт. [175] отмечает зависимость эндокринного статуса от особенностей клинической картины периода разгара сепсиса, характера течения и исхода заболевания. Септический шок сопровождается гиперкортизолемией, а затяжное течение сепсиса наблюдалось на фоне низкой функциональной активности коры надпочечников. Применение глюкокортикоидных гормонов, по мнению автора, показано при наличии клинических симптомов надпочечниковой недостаточности. Т.А. Дудина [47] выявила снижение уровня кортизола лишь при тяжёлом течении вирусно-бактериальных заболеваний у детей раннего возраста.
Сведения о влиянии ингаляционных глюкокортикостероидов у детей с БА на состояние гипофизарно-надпочечниковой системы противоречивы. Показано, что назначение их в низких и средних дозах не влияет на уровень утреннего кортизола в моче [120]. При использовании же высоких доз ИКС, особенно у детей раннего возраста и при длительном их применении, возможно развитие системного эффекта [151, 156]
И.И.Балаболкин и соавт. [11] не исключают, что функциональное нарушение желёз внутренней секреции у больных с аллергическими заболеваниями обусловлено наличием генетических поломок в системе эндокринной регуляции, а также конституциональными особенностями.
Н.П.Торопова и соавт. [168], А.М.Градинаров и соавт. [34] отмечают в своих исследованиях, что для АД характерно запаздывание созревания, функциональная лабильность, истощение иммунной и гормонально-адаптационной регуляторной систем, выявили своеобразие биосинтеза и метаболизма ГКС, характерное для стрессового типа изменений функции коры надпочечников.
С.В.Рудницкий [135] выявил значительное снижение функции коры надпочечников в период манифестации АД и наличие обратной корреляционной связи между низким уровнем кортизола и увеличением абсолютного количества В-лимфоцитов в крови. Признаки гипофункции коры надпочечников сохраняются и в периоде ремиссии заболевания.
И.А.Горланов и соавт. [54] выделил две группы детей с АД по содержанию кортизола: с низким и высоким значением. Полученные данные указывают на то, что среди больных с низким содержанием кортизола имеются нарушения гипофизарно-надпочечниковых связей, что в свою очередь, оказывает существенное влияние на тяжесть течения и прогноз заболевания.
Е.Н. Каширская и соавт. [70] обнаружила активацию метаболизма кортикостероидов в воспалённой коже детей с АД, предполагая, что это может быть одной из причин низкого уровня кортизола в сыворотке крови.
Н.П. Торопова и соавт. [168] диагностировали глюкокортикоидную недостаточность и представили механизм её развития у детей, больных нейродермитом следующим образом. Во-первых, при длительно существующем распространённом поражении кожи, поддерживаемом постоянной бактериальной сенсибилизацией, функциональными нарушениями центральной и вегетативной нервной системы вслед за периодом активации функции коры надпочечников развивается её угнетение и истощение. Во-вторых, повышенная потребность тканей в глюкокортикоидных гормонах при распространённом воспалительно-продуктивном процессе в коже создаёт условия для развития относительной стероидной недостаточности. В-третьих, присоединение заболеваний гепатобилиарной системы, отмечающееся у большинства больных нейродермитом, приводит к глубокому расстройству вне надпочечниковых механизмов регуляции метаболизма гормонов коры надпочечников и гипофиза. В свою очередь, стойкая глюкокортикоидная недостаточность, снижение резервных возможностей коры надпочечников с невозможностью развития адекватной реакции при действии экзо- и эндогенных раздражителей, поддерживают хроническое, волнообразное с частыми обострениями течение нейродермита у детей.
Клиническая характеристика детей с атопическим дерматитом, ассоциированным с перинатально-значимыми инфекциями
В группе наблюдения преобладали дети со средней и тяжёлой степенью заболевания, так в I группе они составили 46,8 % и 31,9 %, соответственно, во II группе - 42,9 % и 31,4%, соответственно (табл. 4).
Первые проявления АД появились у наблюдаемых детей преимущественно в возрасте до шести месяцев (76,9%), из них - на первом месяце жизни - у 35,4%, с 1 месяца до 6 месяцев - у 41,5%.
Манифестацию заболевания у 38,3% детей с АД родители связывают с ранним, в возрасте до трёх месяцев, переводом на искусственное вскармливание. Следует отметить, что не учитывался отягощенный аллергологический анамнез и в питании детей использовались молочные смеси, содержащие белок коровьего молока. Часть детей находилась на искусственном вскармливании цельным коровьим (4,5%) и козьим (8,5%) молоком. При искусственном вскармливании этих детей не применялись лечебные смеси на основе частичных или полных гидролизатов белка коровьего молока.
Одной из причин манифестации АД родители указали на раннее введение (в 2-3 месяца) прикормов в рацион ребёнка в виде соков и фруктового пюре (13,0%). У одного ребёнка первые симптомы АД родители связали с первой вакцинацией АКДС в возрасте 4 месяцев. В младшей возрастной группе у 57,4% детей длительность заболевания находилась в пределах одного года, у 42,6% - до трёх лет, в старшей - до 8 лет-у 37,1%, до 10 лет-у 22,9%, до 15 лет - у 40,0% детей.
В соответствии с рабочей классификацией АД 57,4% детей имели младенческую, 28,0% - детскую, 14,6% - подростковую форму (табл. 5).
У детей раннего возраста младенческая форма АД сопровождалась симптомами острого воспаления, выраженной экссудацией. Кожные покровы у маленьких детей были отёчными, гиперемированными, с обилием микровезикул. В процесс вовлекались преимущественно лицо, наружная поверхность верхних и нижних конечностей, область локтевых и подколенных ямок, ягодиц, реже туловища. Интенсивность зуда и нарушения сна были различными, зависели от степени тяжести заболевания.- У этих детей часто регистрировалось вторичное инфицирование кожи по клиническим симптомам (29,8 %).
Детская форма АД, установленная у 28,0% детей, протекала с меньшей площадью поражения, наличием высыпаний преимущественно на сгибательной поверхности конечностей, боковых поверхностях туловища, задней поверхности шеи, тыле кистей. Патологический процесс на коже отражал хроническое воспаление, был представлен элементами лихенификации, эрозий, сухости и наличия большого количества мелкопластинчатых и отрубевидных чешуек.
Подростковая форма АД характеризовалась наличием крупных лихеноидных папул, выраженной лихенификацией, множеством экскориаций в очагах поражения, которые локализовались на лице, локтевых и коленных сгибах, вокруг запястий и на тыле кистей была выявлена у 14,6% обследованных. В данной группе чаще регистрировались локализованные формы заболевания. АД у части детей этого возраста, протекающий с диффузным кожным процессом, сопровождался выраженным зудом, нередко способствовал невротическим расстройствам (8,6 %).
Средние значения SCORAD при всех степенях тяжести обострения АД у детей младшей возрастной группы были выше, чем у пациентов школьного возраста (табл. 6).
Так при обострении лёгкой степени тяжести индекс SCORAD составил 18,1+0,1 и 12,2+0,3 балла, соответственно группам (р 0,001), средней -36,3+0,2 и 28,8+0,5 балла, соответственно (р 0,001), тяжёлой - 76,2+0,3 и 60,4+0,5, соответственно (р 0,001).
Отягощенная по аллергическим заболеваниям наследственность выявлена у 62 (75,6%) детей с АД, что достоверно выше показателей группы сравнения (6 - 15,8%, р 0,001). Наследование было более выражено по материнской линии — 54,8%, по сравнению с отцовской линией - 22,5% (р 0,001). Из нозологических форм аллергических заболеваний у матерей превалировали АД, поллиноз и пищевая аллергия.
Состояние глюкокортикоидной функции надпочечников у детей с атопическим дерматитом, ассоциированным с перинатально-значимыми инфекциями
Гипофизарно-надпочечниковая система является одним из основных звеньев в системе формирования гормонального механизма защиты как при острых, так и хронически протекающих заболеваниях.
С целью изучения глюкокортикоидной функции надпочечников нами обследовано 82 ребёнка (группа наблюдения), из них 47 детей раннего (I группа) и 35 - школьного (II группа) возраста в период обострения и ремиссии заболевания. Глюкокортикоидная функция надпочечников оценивалась по базальному уровню кортизола, исследованному в утренние часы. Помимо этого всем детям определяли уровни К, Na в сыворотке крови, соотношение K/Na, сахара крови, проводили УЗИ надпочечников. Группу сравнения составили 38 детей, из них 21 — раннего и 17 — школьного возраста, отнесённых к I, II группам здоровья и не имеющих аллергических заболеваний. L Показатели кортизола у детей раннего и школьного возраста в зависимости от степени тяжести АД представлены в таблицах 15 и 16. р 0,001 р 0,001 ЕЭдети раннего возраста Вдети школьного возраста Рисунок 4. Базальный уровень кортизола у детей раннего и школьного возраста в зависимости от степени тяжести обострения АД
Базальная концентрация кортизола у детей группы сравнения школьного возраста была достоверно выше, чем раннего (469,5+21,0 нмоль/л и 729,9+22,4 нмоль/л, соответственно группам, р 0,001) (рис 4).
Уровень кортизола при обострении АД лёгкой степени у пациентов первой (506,2+21,4 и 469,5+21,0 нмоль/л, соответственно, р 0,05) и второй 745,2+42,8 и 729,9+22,4 нмоль/л, соответственно, р 0,05) групп не имел достоверных различий с группой сравнения. При обострении лёгкой степени у 12,0% раннего и 22,2% - школьного возраста наблюдались высокие показатели кортизола. Таблица 15 Уровень кортизола у детей раннего возраста в зависимости от степени тяжести обострения АД, (нмоль/л) Показатель Группа сравнения, п = 21 Степень тяжести АД I п=10 II n=22 III n=15 Кортизол, М+т 469,5 ±21,0 506,2+21,4 Pi-2 0,001Рі-з 0,001 296,1+23,1"" р2.з 0,001 179,3+20,6"" Мода 435,0 521,0 276,0 153,0
Разброс 414,2-467,4 457,5-903,3 103,3-630,0 26,1-236,6 Примечание: - достоверность различий показателей детей раннего возраста с АД и группы сравнения аналогичного возраста, - р 0,001; pN2 -достоверность различий показателей детей раннего возраста с I и II степенью тяжести; риз - достоверность различий показателей детей раннего возраста с I и III степенью тяжести; р2-з — достоверность различий показателей детей раннего возраста со II и III степенью тяжести. Таблица 16 Уровень кортизола у детей школьного возраста в зависимости от степени тяжести обострения АД, (нмоль/л) Показатель Группа сравнения п=17 Степень тяжести АД I п = 9 II n=15 III n=ll Кортизол, М+т 729,9 ± 22,4 745,2 + 42,8Pi-2 0,001Рі.з 0,001 415,5±35,7"" Р2-з 0,05 312,8±31,0"" Мода 627,0 715,0 368,0 260,0 Разброс 630,3-770,2 641,6-1051,2 215,3-577,3 136,9-370,1 Примечание: - достоверность различий показателей детей школьного возраста с АД и группы сравнения аналогичного возраста; - р 0,001; pi. 2 - достоверность различий показателей детей школьного возраста с АД с I и II степенью тяжести; pi_3 — достоверность различий показателей детей школьного возраста с АД с I и III степенью тяжести; р2.з - достоверность различий показателей детей школьного возраста с АД со II и III степенью тяжести. Разброс значений базального уровня кортизола при обострении АД лёгкой степени был значительным как у детей раннего (от 457,5 до 903,3 нмоль/л), так и школьного (от 641,6 до 1051,2 нмоль/л) возраста.
Значений кортизола ниже уровня группы сравнения при обострении лёгкой степени нами не выявлено. Разброс значений базального уровня кортизола при обострении заболевания средней степени тяжести составил от 103,25 до 630,02 нмоль/л и от 215,29 до 677,32 нмоль/л, соответственно группам, тяжёлой - от 26,09 до 436,56 нмоль/л и от 136,86 до 670,12 нмоль/л, соответственно группам. Высоких значений кортизола не выявлено при обострении АД II и III степени тяжести у детей обеих групп. Обострение АД средней и тяжёлой степени тяжести сопровождалось достоверным снижением базального уровня кортизола у больных обеих групп по сравнению с группой сравнения. Низкие значения кортизола выявлены при обострении средней степени тяжести у 6 детей раннего и 2 -школьного возраста, тяжёлой - у 8 и 2, соответственно группам. Снижение базального уровня кортизола на две сигмы и ниже показателей группы сравнения принято нами за низкие значения ( 281,9 нмоль/л и 550,9 нмоль/л, соответственно группам наблюдения). С учётом значений базального уровня кортизола дети с АД были разделены на две группы: I группа — с низким уровнем кортизола (п=18, из них 14 детей раннего и 4 - школьного возраста), II группа - с нормальным уровнем кортизола, (п=64, из них 33 ребёнка раннего и 31 — школьного возраста). Низкие показатели кортизола выявлены у 29,8% детей раннего и 11,4% - школьного возраста. В таблицах 17 и 18 представлены значения базального уровня кортизола у детей с АД - с низким и нормальным уровнем кортизола. В группе детей с низким базальным уровнем кортизола показатели гормона были достоверно ниже у пациентов раннего возраста по сравнению со школьниками (93,5+18,7 нмоль/л и 176,3+20,1 нмоль/л, соответственно, р 0,01). Таблица 17
Концентрация базального уровня кортизола в крови у детей раннего возраста в период обострения АД Показатель Группасравнения,п = 21 Дети с АД, n = С низким уровнем кортизола, п=14 С нормальным уровнем кортизола, п= 33 Кортизол,нмоль/л 469,5+21,0 93,5+18,7"" р,_2 0,001 396,4+39,0 Примечание: — достоверность различий показателей детей раннего возраста + # группы наблюдения и группы сравнения аналогичного возраста, р 0,001; рі-2 — достоверность различий показателей детей раннего возраста с низким уровнем кортизола и нормальным уровнем кортизола. Таблица 18 Концентрация кортизола базального уровня в крови у детей школьного возраста в период обострения АД Показатель Группасравнения,п=17 Дети с АД, n = С низким уровнем кортизола, п = 4 С нормальным уровнем кортизола, п= 31 Кортизол,нмоль/л 729,9+22,4 176,3+20,1"" р,_2 0,001 638,2+51,2 Примечание: - достоверность различий показателей детей школьного возраста с АД и группы сравнения аналогичного возраста, - р 0,001; рі_2 — достоверность различий показателей детей школьного возраста с низким уровнем кортизола и нормальным уровнем кортизола. Базальный уровень кортизола в группе с нормальным его значением был достоверно выше у школьников по сравнению с детьми раннего возраста (396,4+39,0 нмоль/л и 638,2+51,2 нмоль/л, соответственно, р 0,001). Нами проведён анализ некоторых клинических симптомов и лабораторных тестов в зависимости от уровня кортизола в период обострения АД (табл. 19 и 20). У детей раннего возраста (табл.19) с низкими значениями кортизола в период обострения АД выявлены частые ОРВИ, бронхиты, протекающие с обструктивным синдромом (64,3+5,1% и 21,2+3,4%, соответственно группам детей раннего возраста с АД с низким и нормальным уровнем гормона, р 0,001). Тяжёлые аллергические реакции на пищевые (козье и коровье молоко) и лекарственные (парацетамол, амоксициллин) аллергены наблюдались преимущественно в группе детей раннего возраста с низким уровнем кортизола по сравнению группой с нормальными его показателями (85,7+6,4% и 24,2+4,1%, соответственно, р 0,001).
