Введение к работе
Актуальность проблемы. Аллергические болезни органов дыхания у детей являются актуальной проблемой современного здравоохранения в связи с их высокой распространенностью (GINA, 2006). Наиболее часто встречаются бронхиальная астма (БА) легкого течения и аллергический ринит (АР), рассматривающийся как ранняя стадия общего заболевания дыхательных путей и ведущий фактор риска развития БА (Геппе Н.А., 2002). Функциональный диагноз чрезвычайно важен для объективизации отсутствия полного контроля течения легкой БА в стадии спонтанной или медикаментозной ремиссии, когда клинические симптомы отсутствуют и затруднено решение вопроса о необходимости дальнейшей терапии. Большой интерес представляет изучение клинико-функциональных особенностей течения легкой БА в подростковом возрасте (Астафьева Н.Г., 2005).
Известно, что классическая спирометрия позволяет оценить состояние проксимальных и дистальных отделов респираторного тракта, участвующих в форсированном выдохе. Функциональные изменения на начальных стадиях бронхиальной обструкции возникают в периферических бронхах, не вовлекающихся в процесс форсированного выдоха, носят скрытый характер (Чуча-лин А.Г., 2002). В связи с этим актуальной проблемой остается ранняя диагностика начальных стадий периферической бронхиальной обструкции.
Недостаточное внимание уделяется гиперреактивности бронхов (ГРБ), которая может служить объективным критерием контроля течения БА и эффективности проводимой терапии. В настоящее время косвенным методом определения ГРБ является бронходилатационная проба (БДП), чувствительность которой по данным спирометрии составляет не более 35-40% (Клемент Р.Ф., 1996). Отсутствуют единые объективные критерии оценки БДП по данным спирометрии у детей (Лукина О.Ф., 2005; Olaguibel J. М. et al., 2003).
Недостатки классической спирометрии позволяет преодолеть последняя модификация метода форсированных осцилляции - импульсная осцил-лометрия (ИО) (Кирюхина Л.Д. и соавт., 2003). Метод ИО регистрирует сопротивление, оказываемое не только центральными, но и периферическими отделами дыхательных путей (ДП). При оценке результатов исследований проходимости периферических ДП, проведенных на современных осцилло-метрических установках, предпочтение отдается новому показателю площадь реактанса (АХ), который близко коррелирует с частотной зависимостью резистанса (паттерн периферической обструкции в модулях ИО более раннего производства), а также является единственным параметром, отражающим степень гиперреактивности периферических ДП (Smith et al., 2005). В литературе мы не встретили работ по использованию метода ИО для диагностики начальных стадий бронхиальной обструкции у подростков с легким течением БА и детей с АР. Данная проблема требует дальнейшего исследования для усовершенствования ранее известного метода ИО.
Цель исследования: разработать критерии функциональной диагностики начальных проявлений нарушения проходимости периферических дыхательных путей по данным импульсной осциллометрии у больных с легкой контролируемой бронхиальной астмой для объективизации полного контроля течения заболевания и у подростков с аллергическим ринитом для выделения группы высокого риска развития бронхиальной астмы.
Задачи исследования:
-
Выявить наиболее информативные параметры импульсной осциллометрии, коррелирующие с показателями спирометрии, бодиплетизмографни и характеризующие начальные проявления нарушения проходимости периферических дыхательных путей.
-
Провести сравнительную оценку двух методик импульсной осциллометрии (на спокойном дыхании и на вдохе) по силе корреляционных связей с показателями спирометрии и бодиплетизмографни.
-
Установить границы нормы и степени патологических отклонений показателей импульсной осциллометрии у подростков, разработать критерии оценки результатов бронходилатационных проб по данным ИО.
-
Исследовать состояние проходимости дыхательных путей по данным спирометрии, бодиплетизмографни и импульсной осциллометрии у подростков с легкой контролируемой БА в зависимости от течения и степени контроля заболевания, а также у больных АР с различным течением и фазой заболевания.
-
Исследовать реактивность дыхательных путей у подростков с полным и хорошим контролем легкой БА по данным спирометрии и импульсной осциллометрии.
Научная новизна исследования
Впервые доказана взаимосвязь клинических критериев хорошего контроля легкой БА в стадии ремиссии с функциональными критериями обратимой обструкции/гиперреактивности периферических дыхательных путей по данным импульсной осциллометрии у подростков.
Получены данные о наличии начальных признаков нарушения проходимости периферических дыхательных путей у подростков с персистирую-щим АР в стадии ремиссии и АР в стадии обострения, что позволило выделить среди них лиц с высоким риском развития Б А.
Предложена и апробирована оригинальная методика измерения параметров осцилляторного сопротивления на вдохе для ранней диагностики начальных признаков периферической бронхиальной обструкции у подростков с аллергическими заболеваниями дыхательной системы.
Впервые обосновано применение нового интегрального показателя импульсной осциллометрии площадь реактанса (АХ) для диагностики обра-
тимой обструкции/гиперреактивности периферических дыхательных путей у подростков, больных легкой Б А.
Разработаны оригинальные таблицы оценки границ нормы, степени патологических отклонений и динамических изменений показателей импульсной осциллометрии у подростков для выявления начальных (очень легких и легких) степеней повышения показателей, характеризующих бронхиальную проходимость, и их изменений в ходе лечебных и профилактических мероприятий.
Предложены оригинальные критерии оценки результатов бронходила-тационных проб по данным импульсной осциллометрии, которые позволяют диагностировать обратимую обструкцию/гиперреактивность периферических дыхательных путей у подростков.
Практическая значимость работы
Установленная в работе высокая значимость нового интегрального показателя площадь реактанса (АХ) позволила рекомендовать более широкое использование импульсной осциллометрии для выявления доклинических и начальных стадий нарушений проходимости периферических дыхательных путей при диспансеризации подростков с аллергическими заболеваниями респираторного тракта, имеющих нормальные показатели классической спирометрии.
Показано, что выявление начальных стадий нарушения проходимости периферических дыхательных путей у подростков с АР является одним из значимых факторов высокого риска развития бронхиальной астмы.
Предложено рассматривать положительный результат бронходилата-ционной пробы по данным импульсной осциллометрии как объективный функциональный критерий отсутствия полного контроля легкой БА и основание для назначения/усиления противовоспалительной базисной терапии.
Положения, выносимые на защиту:
-
Алгоритм исследования функции внешнего дыхания (ФВД) у подростков с легкой контролируемой бронхиальной астмой и аллергическим ринитом, наряду с классической спирометрией, исследующей состояние преимущественно проксимальных отделов респираторного тракта, целесообразно дополнить исследованием проходимости периферических дыхательных путей методом импульсной осциллометрии.
-
У подростков с контролируемым течением легкой бронхиальной астмы наиболее информативными параметрами импульсной осциллометрии, коррелирующими с показателями спирометрии, бодиплетизмографии, характеризующими проходимость периферических дыхательных путей, являются площадь реактанса (АХ) и резонансная частота (RF).
-
Методика импульсной осциллометрии на вдохе является более информативной для выявления начальных нарушений проходимости перифериче-
ских дыхательных путей у подростков с легкой контролируемой бронхиальной астмой, чем методика на спокойном дыхании.
-
Выраженные нарушения проходимости периферических дыхательных путей по данным импульсной осциллометрии на вдохе были выявлены у 72% подростков с хорошим контролем легкой бронхиальной астмы вне зависимости от течения заболевания и получения базисной терапии.
-
Установленные нами границы нормы и степени патологических отклонений показателей импульсной осциллометрии позволили выявить начальные проявления нарушений проходимости периферических дыхательных путей у подростков с аллергическим ринитом.
-
Критерием положительной бронходилятационной пробы по данным импульсной осциллометрии на вдохе является сочетание снижения резонансной частоты (RF) на 18% и более со снижением площади реактанса (АХ) на 50% и более от исходных значений после ингаляции бронхолитика.
-
Выявление признаков обратимой обструкции/бронхиальной гиперре-активности периферических дыхательных путей по данным импульсной осциллометрии позволяет объективизировать отсутствие полного контроля заболевания у больных легкой бронхиальной астмой.
Апробация работы. Основные положения работы и результаты исследования доложены и обсуждены на межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Поколение 90-х. Здоровье», Ярославль, 2006; 2-ой межрегиональной специализированной выставке «Медицина и здоровье», Ярославль, 2006; 4-ой межрегиональной специализированной выставке «Медицина и здоровье», Ярославль, 2008; заседании общества пульмонологов, Ярославль, 2008.
Реализация полученных результатов. Материалы исследования используются в практической работе педиатров и врачей-специалистов (аллергологов и пульмонолога) Ярославской областной детской клинической больницы, а также в учебном процессе со студентами, интернами и клиническими ординаторами на кафедрах поликлинической педиатрии и педиатрии факультета постдипломного образования ЯГМА.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 14 работ, в том числе 1 статья в рецензируемом научном журнале, рекомендованном Высшей аттестационной комиссией.
Структура и объем диссертации. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, главы собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка цитируемой литературы, содержащего 155 источников (81 отечественный и 74 зарубежных). Материалы диссертации изложены на 146 страницах компьютерного текста, иллюстрированы 42 таблицами, 7 рисунками и содержат 1 клинический пример.
![Возможности комбинированной терапии (длительнодействующие \Nb#32#1-агонисты и ингаляционные глюкокортикостероиды) в достижении контроля при нестабильном течении бронхиальной астмы у детей [Электронный ресурс]](/i/i/4415/202644.png "Возможности комбинированной терапии (длительнодействующие \Nb#32#1-агонисты и ингаляционные глюкокортикостероиды) в достижении контроля при нестабильном течении бронхиальной астмы у детей [Электронный ресурс] Плутенко Елена Владимировна")
