Введение к работе
Актуальность проблемы
Пандемия ВИЧ-инфекции, начиная с 1981 года, унесла жизни более 30 миллионов человек и еще около 33 миллионов в настоящее время заражены ВИЧ (Доклад ЮНЭЙДС о глобальной эпидемии СПИДа 20Юг).
Одним из естественных путей распространения ВИЧ-инфекции является передача вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) от матери ребенку во время беременности, родов и грудного вскармливания.
С 2002 года в России увеличивается роль гетеросексуальной передачи ВИЧ, ее доля среди впервые выявленных ВИЧ-инфицированных в 2009 году составила 35,9%. С этого времени стала расти и доля женщин среди новых случаев ВИЧ-инфекции (42% в 2009 году, против 21% в 2001 г). Большинство женщин (61,8%) в 2009 году инфицировались при половых контактах. (Справка «Профилактика вертикальной передачи ВИЧ-инфекции в России». СНИО СПИД ЦНИИЭ Роспотребнадзора. 2011г.).
Следствием феминизация эпидемии ВИЧ-инфекции в России стал рост числа беременностей и родов у ВИЧ-инфицированных женщин, среди которых в 2009 году было зафиксировано 15821 беременность и 10005 родов.
Вероятность передачи ВИЧ от матери ребенку без проведения химиопрофилактических мероприятий составляет, по данным разных авторов, от 25 до 55%. Адекватная химиопрофилактика (ХП), совместно с отказом от грудного вскармливания, позволяет снизить данный риск до 1 % и ниже. (Fiscus S.A. et al. 2002, Mandelbrot L. et al. 2001, Cooper ER. et al. 2002).
Таким образом, исходя из сложившейся эпидемической ситуации, вопросы повышения эффективности химиопрофилактики вертикальной передачи ВИЧ становятся все более актуальными.
Контроль эффективности химиопрофилактики во время беременности проводится путем определения количества РНК ВИЧ (вирусной нагрузки) в крови беременной женщины перед родами, поскольку от этого показателя напрямую зависит риск инфицирования ВИЧ ребенка (Mofenson L.M., 1999, Dickover R.E., et al. 1996, Shaffer N., et al. 1999, Garcia P.M., et al. 1999).
В связи с этим, основной задачей применения противоретровирусных (ПРВ) препаратов во время беременности является максимальное подавление репликации ВИЧ к моменту родов. При этом выбор ПРВ препаратов, которые могут применяться для химиопрофилактики вертикальной передачи ВИЧ, ограничен недостаточной изученностью их влияния на организм беременной, плода и наличием побочных эффектов.
Основным препаратом группы нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы ВИЧ (НИОТ), применяемым у беременных, является зидовудин (ZDV), однако характерные для него побочные эффекты -слабость, тошнота, анемия, могут препятствовать его применения у этой категории пациентов.
Отечественный противоретровирусный препарат фосфазид, также относящийся к группе НИОТ, имеет сопоставимую с ZDV противовирусную активность, но более длительный период полувыведения и, что наиболее важно, в 6-8 раз меньшую токсичность (Г.А. Галегов 2004). Таким образом, изучение возможности применения этого препарата с целью химиопрофилактики вертикальной передачи ВИЧ актуально. Цель исследования
Совершенствование химиопрофилактики вертикальной передачи ВИЧ-инфекции путем определения эффективности и безопасности новых схем противоретровирусных препаратов. Задачи исследования
Изучить и сравнить эффективность химиопрофилактики вертикальной передачи ВИЧ по схемам монотерапии и высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ) с использованием отечественного препарата фосфазид во время беременности.
Оценить и сравнить переносимость и безопасность применения ПРВ химиопрофилактики по схемам монотерапии и ВААРТ с использованием препарата фосфазид.
Изучить динамику уровня РНК ВИЧ и количества CD4-лимфоцитов в течение 18 месяцев после родов у ВИЧ-инфицированных женщин, получавших противоретровирусные препараты во время беременности.
Изучить изменения показателей клинического и биохимического анализов крови, частоту перинатальной патологии у детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями, получавшими химиопрофилактику вертикальной передачи ВИЧ по схемам монотерапии и ВААРТ.
Научная новизна исследования
Впервые показано, что применение отечественного препарата фосфазид в схемах ВААРТ у беременных безопасно как для женщин, так и для рожденных ими детей, и позволяет снизить уровень РНК ВИЧ перед родами до безопасного количества (менее 1000 коп/мл) у подавляющего большинства женщин с ВИЧ-инфекцией. Установлено отсутствие негативного влияния химиопрофилактики перинатального инфицирования ВИЧ на гематологические показатели родившихся детей в динамике за 18 месяцев наблюдения. Впервые в России показано снижение приверженности к терапии ВИЧ-инфекции в послеродовом периоде у женщин, продолжающих противоретровирусную терапию. Установлено отсутствие негативного влияния отмены химиопрофилактики после родов на дальнейшее течение ВИЧ-инфекции у женщин, при отсутствии показаний для терапии до назначения ПРВ препаратов. Практическая значимость
Внедрение в практику новых схем ВААРТ для химиопрофилактики вертикальной передачи ВИЧ, с использованием отечественного препарата фосфазид, позволит проводить эту профилактику более эффективно и безопасно.
Обоснована необходимость в дополнительном консультировании для выработки приверженности к терапии ВИЧ-инфекции у женщин, которым необходимо продолжение приема противоретровирусных препаратов после родов.
Апробация работы
Апробация работы проведена на заседании апробационного совета ФБУН «ЦНИИ Эпидемиологии» Роспотребнадзора 26 июня 2011 г.
Материалы диссертации представлены на: научно-практической конференции «ВИЧ-инфекция у детей» (Тамбов, 2004г.); тренинге «Профилактика вертикальной передачи ВИЧ от матери к ребенку» в рамках Программы «Развитие стратегии лечения населения Российской Федерации, уязвимого к ВИЧ/СПИДу» (Москва 2006г.); конференции молодых ученых «Диагностика, профилактика и лечение инфекционных болезней» (Москва 2009г); на 1 Ежегодном Всероссийском Конгрессе по инфекционным болезням (Москва 2009г.); на совещании специалистов ЦФО «Повышение эффективности мер противодействия эпидемии ВИЧ-инфекции в рамках реализации приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения по разделу «Профилактика ВИЧ-инфекции, гепатитов В и С, выявление и лечение больных ВИЧ» (Суздаль, 2010г.). Внедрение в практику
Материалы работы использовались при подготовке клинических рекомендаций по профилактике вертикальной передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку в 2009 и 2011 году.
Результаты проведенного исследования используются в практике работы ФНМЦ ПБ СПИД, при подготовке лекций и учебных циклов для врачей-инфекционистов региональных центров СПИД, врачей общего профиля, акушеров-гинекологов женских консультаций и родильных домов. Публикации
По материалам диссертации опубликовано 5 печатных работ, в том числе 3 - в журналах, поименованных в перечне ВАК РФ. Структура и объем диссертации
Диссертационная работа изложена на 124 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4-х глав обзора литературы, 5 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических
рекомендаций и списка литературы, содержащего 14 отечественных и 117
зарубежных источников. Работа иллюстрирована 11 рисунками и 18
таблицами.
