Введение к работе
Актуальность проблемы. Для последних десятилетий характерны не только рост заболеваемости и болезненности туберкулезом (Шилова М.В., 2003), но и увеличение числа запущенных и осложненных форм процесса среди впервые заболевших (Хоменко А.Г., 1995; Васильев А.В. и соавт., 2000;Левашев Ю.Н., Репин Ю.М., 2006; 2008). В структуре заболеваемости внелегочным туберкулезом регистрируется рост числа случаев мочеполового поражения в большинстве регионов России (Ткачук В.Н. и соавт., 2004). В связи с высокой социальной значимостью патологии мочевыделительных и мужских половых органов вопросы оказания хирургической помощи этой группе больных всегда актуальны (Камышан И.С., Степанов П.И., 2002; Зубань О.Н., 2006; 2008).
Ухудшение социально-эпидемиологических показателей по туберкулезу, неудовлетворенность в части случаев исходами хирургического лечения туберкулеза мочевыделительной систолы (МВС) требуют тщательного научного анализа результатов операций. Известная неблагополучная эпидемиологическая обстановка, негативные социальные сдвиги в стране, изменение свойств возбудителя туберкулеза, безусловно, должны изменить представления о своевременности и адекватности хирургического лечения туберкулеза МВС. В существующих литературных источниках не находят отражения данные о динамике клинико-рентгенологических форм заболевания за последние десятилетия, а также о влиянии произошедших изменений на выбор характера оперативного лечения в современных эпидемиологических условиях. Знание этих особенностей способствовало бы раннему выявлению заболевания и проведению своевременного адекватного лечения.
Высокий уровень (более 50%) инвалидизации больных туберкулезом МВС ввиду развития почечной недостаточности и артериальной гипертензии (Лопаткин Н.А. и соавт., 1999), а также повышение среди них удельного веса лиц старше 61 года с 15 до 40% (Никула Т.Д., 2001), существенно увеличивают риск оперативных вмешательств и развития осложнений. В связи с этим существует настоятельная необходимость в уменьшении инвазивности нефрэкто-
мий без ущерба радикальности оперативного лечения. Используемые для снижения степени операционного и анестезиологического риска щадящие доступы к почке с целью ее удаления по поводу туберкулеза разработаны недостаточно (Нерсесян А.А., 2007). Не изучена целесообразность применения межмышечного поясничного доступа у больных пожилого возраста (старше 60 лет согласно классификации ВОЗ, 1992), доля которых продолжает расти.
Несмотря на предварительную интенсивную химиотерапию в течение 3 месяцев, посевы на микобактерии туберкулеза (МБТ) содержимого каверн удаленных почек в 30,0-50,0% случаев дают положительные результаты, а у большинства - имеются морфологические признаки активности специфического воспаления (Камышан И.С., Маме А.Н., 2005; Волков А.А., 2008; Муравьев А.Н., 2008), что может представлять угрозу для рецидива заболевания. До настоящего времени результаты нефрэктомий в зависимости от наличия или отсутствия активности нефротуберкулеза в литературе не освещены.
Все выше сказанное определяет научный и практический интерес к изучаемой проблеме.
Цель работы. Совершенствование лечения туберкулеза почек у больных пожилого возраста путем изучения особенностей клинического течения заболевания в современных условиях, снижения инвазивности оперативного доступа при нефрэктомий и оптимизации послеоперационной химиотерапии.
Задачи исследования.
Изучить клинико-рентгенологические формы нефротуберкулеза и структуру оперативных вмешательств за периоды 1985-1987 и 2005-2007гг.
Оценить клинико-рентгенологические особенности туберкулеза мочевы-делительной системы у больных пожилого возраста.
Исследовать взаимосвязь результатов нефрэктомий у больных туберкулезом почек пожилого возраста со степенью инвазивности хирургического доступа к почке (люмботомия с пересечением и без пересечения мышечных слоев).
4. Изучить клинические особенности туберкулеза почек с учетом его активности в удаленной почке и обосновать оптимальные режимы послеоперационной химиотерапии.
Научная новизна. Установлено, что в современных условиях туберкулез почек характеризуется высоким удельным весом двухсторонних поражений, почечной недостаточности, сопугствующего хронического пиелонефрита, нарастанием числа сопутствующих заболеваний за счет повышения доли больных пожилого возраста.
Показано, что у фтизиоурологических больных пожилого возраста применение малотравматичного межмышечного оперативного доступа к почке позволяет существенно снизить операционную травму, сократить сроки послеоперационной реабилитации и избежать развития серьезных послеоперационных осложнений.
Обоснованы оптимальные режимы химиотерапии после нефрэктомии в зависимости от активности процесса в удаленном органе.
Практическая значимость. Полученные в ходе исследования данные свидетельствуют об увеличении среди больных нефротуберкулезом лиц пожилого возраста, что диктует необходимость более пристального внимания к данному контингенту пациентов при подозрении на туберкулез органов мочевыде-лительной системы. Доказано, что при удалении почки у фтизиоурологических больных пожилого возраста целесообразно использовать межмышечные доступы. Обосновано раннее выполнение нефрэктомии при деструктивном туберкулезе почки после проведения интенсивной фазы противотуберкулезной терапии.
Положения, выносимые на защиту
1. На современном этапе больным нефротуберкулезом, поступающим на лечение в специализированное фтизиоурологическое отделение, присущи распро-
страиенность процесса у лиц старших возрастных групп, сочетание со специфическим поражением других органов и систем, рост доли больных с хронической почечной недостаточностью и сопутствующими заболеваниями.
Нефрэктомия, несмотря на изменение клинико-рентгенологических форм нефротуберкулеза и видов применяемых операций, продолжает оставаться самым востребованным хирургическим вмешательством, уступая только пособиям по отведению мочи.
Щадящие оперативные доступы к пораженной туберкулезом почке у больных пожилого возраста, не связанные с рассечением мышц брюшной стенки, предпочтительнее традиционных.
4. Морфологические признаки активности туберкулеза в удаленной почке
требуют проведения в послеоперационном периоде интенсивной фазы терапии,
при их отсутствии достаточно осуществлять лечение в режиме фазы продолже
ния.
Реализация результатов работы. Основные положения диссертации используются в практике лечебной работы отделения фтизиоурологии ФГУ «Санкт-петербургский НИИ фтизиопульмонологии Росмедтехнологий», урогенитальных отделений ГУЗ «Городская туберкулезная больница №2» г. Санкт-Петербурга и ГУЗ «Липецкий областной противотуберкулезный диспансер». Результаты проведенного исследования используются в программах циклов усовершенствования врачей-урологов и врачей-фтизиатров на кафедре фтизиатрии ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздра-ва».
Апробация работы: Основные положения работы доложены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы выявления, диагностики и лечения внелегочного туберкулеза» (Санкт-Петербург, 2006); VIII Съезде фтизиатров России (Москва, 2007); XI Съезде урологов России (Москва, 2007); Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы инфекционной патологии в урологии и гинекологии» (Санкт-Петербург, 2007); Всероссийской научно-практической конфе-
ренции «Актуальные вопросы лечения туберкулеза различных локализаций» (Санкт-Петербург, 2008).
По материалам диссертационного исследования опубликовано 8 научных работ, в том числе 2 - в изданиях, рекомендованных ВАК Минобразования и науки РФ.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на ПО страницах. Состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, состоящего из 146 источника, из них 104 - отечественных и 42 - зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 30 таблицами, 10 рисунками и 1 клиническим примером.
