Введение к работе
Актуальность проблемы
В последние годы в развитых странах мира и в России отмечается особый интерес к проблеме лейкозов у детей. Рост числа таких больных, тяжесть клинических проявлений, сложность терапии и частые летальные исходы делают проблему лейкемий одной из самых актуальных в педиатрии ( Кошель И.В., 1985; Шулер Д., 1994; Румянцев А.Г. с соавт., 1995; Birch J.M., 1983; Fink F.M., 1991; Chessels J.M., 1992 ).
За последние 15 лет в мире на 20% выросло число детей, больных злокачественными новообразованиями ( Владимирская Е.А. с соавт., 1985; Ковалева Л.Г., 1990; Bernands J., 1982; Gale R., 1986; Cresanta J.L., 1992). Первое место в структуре данной заболеваемости, по данным Аксель Е.М. с соавт. (1994), занимают гемобластозы - 52,81, наиболее часто из которых у детей встречается острый лимфобластный лейкоз - в 30,2 - 561 случаев ( Champlin R. et al, 1989; Abshire T.C.et al, 1992; Pul Ch.-H., 1994 ).
Пермская область является территорией с высокоразвитой промышленностью и относится к регионам со значительным экологическим прессингом ( Пушкарева М.В., 1995). Интересным было бы изучить влияние и взаимосвязь фактора повышенного химического загрязнения внешней среды с частотой лейкемий у детей. Это позволило бы в свою очередь обратить внимание на профилактические мероприятия на территориях особого технологического и социального характера, а также предложить систему наблюдения за детьми для раннего выявления лейкозов и предотвращения их развития.
В целом наиболее опасными и тройными к системе кроветворения являются такие вещества, как бензол, этилбензол, хлорпроизводные бензола (хлорбензол, дихлорбензол), хлорор-ганические пестициды, гексахлорциклогексал, дихлордифенил трихлорэтан, гексаметилендиамин, ароматические углеводороды (ксилол, фенол, толуол, стирол).
Другим вопросом для изучения является сравнение основных клинических и лабораторных признаков заболевания на про-
тяжений ряда лет, а также анализ особенностей течения острого лимфабластного лейкоза ( ОЛЛ ) у детей нашего региона.
Малоизученной является проблема динамики клинико-лабораторных признаков в остром периоде и на разных этапах ремиссии. Выявление характерных черт и особенностей могли бы конкретизировать прогноз заболевания, объяснить в какой-то мере причину неблагоприятных исходов лейкемии у тех или иных детей.
Достижением последнего времени является разработка новых технологий лечения лейкозов у детей ( Дурнов Л.А., 1991; Махонова Л.А. с соавт., 1991; Пинкель Д., 1991; Advaani S.H. et al, 1992; Buendia H. et al, 1992).
Новые технологии включают в себя изменение подходов к терапии, унифицированные схемы лечения химиотерапевтическими средствами фирм-производителей с решением целого ряда организационно-технических вопросов, единую идеологию лечения и особую подготовку персонала.
Одним из современных вариантов терапии является лечение ОЛЛ по протоколам программы BFM-90 ( Берлин - Франкфурт -Монстер, 1990 год), принятой во многих клиниках ряда государств мира и применяемой в течение 5 лет з 12 городах России ( Румянцев А.Г. с соавт.,1994; Castan М.В., 1990; Pinkel D., 1992; Soul1let G.et al., 1992 ).
Город Пермь и детское отделение Пермского областного онкологического диспансера входит в их число, с 1990 года при участии областной администрации, органов здравоохранения и активной помощи детской гематологической клиники г.Дюссельдорфа ( Германия) была внедрена эта новая технология лечения острых лимфобластных лейкозов у детей.
Представляется актуальным сравнение результатов лечения ОЛЛ по традиционным схемам и протоколам BFM-90.
Все это позволило определить цели и сформулировать задачи настоящей работы.
Целью работы является повышение эффективности терапии острых лимфобластных лейкозов у детей на основе изучения распространенности, факторов риска и клинико-гематологичес-ких особенностей в разные периоды болезни.
Задачи исследования:
1. Изучить влияние экологических факторов на частоту встречаемости и динамику новообразований, онкопатологии и лейкемии у детей в Пермском регионе.
Z. Выяснить клинико-гематологические особенности острого лимфобластного лейкоза у детей за последние 15 лет (1980-1984 и 1990-1994 годы).
-
Определить особенности динамики острого периода и становления ремиссии при остром лимфоСластном лейкозе у детей в зависимости от вида терапии (традиционная полихимиотерапия и протоколы BFM-9Q).
-
Показать эффективность новой технологии лечения острого лимфобластного лейкоза у детей.
Научная новизна:
Впервые проанализирована динамика заболеваемости острыми лейкозами и другими новообразованиями у детей в Пермском регионе и показана ее связь с уровнем и характером химического загрязнения окружающей среды.
Выявлены факторы риска ( экологическое неблагополучие, возраст 3-? лет, мужской пол, наличие профвредностей у родителей, отягощенная по онкологической патологии наследственность, заболевания системы крови в анамнезе) и клинико-гема-тслогические особенности ( увеличение числа среднетяжелых форм, лейкопенических вариантов, уменьшение числа поражения дыхательной системы) острого лимфобластного лейкоза у детей в сравнительном аспекте с интервалом в 10 лет.
При сравнительной оценке эффективности ранее применявшихся схем полихимиотерапии и современного лечения по протоколам программы BFM-90 показано положительное воздействие новой технологии терапии на динамику основных клинических симптомов и ключевых гематологических показателей у детей с острым лимфобластным лейкозом.
Доказано положительное влияние современной схемы терапии острого лимфобластного лейкоза у детей на развитие ремиссии и ее длительность в виде увеличения срока средней продолжительности ремиссии на 38 мес при снижении летальности в 2 раза, что позволяет говорить о возможности полного выздоровления у 58% больных острым лимфобластным лейкозом
при условии применения новых технологий лечения.
Практическая ценность работы и пути ее реализации
Выявленные в результате исследований факторы риска развития острого лимфобластного лейкоза у детей в Пермском регионе ( возраст 3-? лет, мужской пол, наличие профвредностей у родителей, отягощенная по онкологической патологии наследственность, заболевания системы крови в анамнезе) позволяют наделить группу риска среди детского населения, требующую пристального наблюдения педиатров и онкогематологов.
Применена новая технология лечения ОЛЛ у детей по протоколам программы BFM-90 и показаны ее преимущества и более высокая эффективность в нормализации основных клинике-гематологических признаков заболевания, з снижении летальности и получении более длительной и стойкой клинико-гематологической ремиссии у детей с ОЛЛ с возможностью полного выздоровления при данной патологии. Даны практические рекомендации по диспансерному наблюдению детей с острым лимфобластным лейкозом в ремиссии.
. Примененная новая технология лечения острого лимфобластного лейкоза у детей по программе BFM-90 используется в практической деятельности врачей детского отделения Пермского областного онкологического диспансера, гематологических отделений областной детской больницы и ДКВ N 9 и в поликлиниках г.Перми и Пермской области; включена в учебный курс для студентов на кафедрах детских болезней лечебного и стоматологического факультетов, детских болезней N 1, пропедевтики детских болезней, фармакологии, онкологии Пермской государственной медицинской академии; используется при проведении научных исследований.
Материалы диссертации обсуждены на двух городских клинических конференциях педиатров, на заседании Ассоциации детских врачей Пермской области, на симпозиумах в Минске и Владивостоке по проблемам онкогематологии, на XXI Всемирном конгрессе педиатров в Каире ( 1995 г.); по результатам исследования опубликовано 8 научных работ, в том числе изданы методические рекомендации Пермского областного управления здравоохранения " Раннее выявление злокачественных опухолей у детей в условиях поликлиники " ( Пермь, 1995 г.).
Новую технологию лечения острого лимфобластного лейкоза у детей по программам BFM-90 рекомендуется внедрять в практическую деятельность онкогематологических отделений, детских поликлиник, научно-исследовательских институтов, в учебный процесс медицинских вузов.
Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из следующих разделов: оглавление, введение, обзор литературы, материалы и методы исследования, две главы собственного исследования, заключение, выводы, рекомендации практическому здравоохранению, список литературы. Материал диссертации изложен на 161 листе машинописи, содержит 3 таблицы, 43 рисунка, 3 фотографии, 3 клинических примера, список литературы включает 178 названий работ, из них отечественных авторов - 109, иностранных - 69.
