Введение к работе
Актуальность проблемы Ухудшение условий жизни семьи и падение ее нравственных устоев изменили отношение к детям вплоть до их полного вытеснения из семьи, что привело к значительному распространению социального сиротства (Шипицына Л М., 1998) При отказе родителей или невозможности нахождения детей в семьях их направляют в дома ребенка В этих учреждениях осуществляется воспитание и оказание медицинской помощи детям-сиротам и детям, оставшимся без попечения родителей, а так же детям с дефектами умственного и физического развития от рождения до четырех лет В 2004 году в стране работали 249 домов ребенка, в которых воспитывались 20000 детей (Орел В И, 2004) У 80% из них были перинатальные поражения нервной системы (Либова Е Б , 2003) Менее 5% детей считались здоровыми, но понятие нормы у них было относительным, так как младенец, лишенный попечения родителей, не имеет полноценного общения, необходимого для развития личности (Лильин Е.Т., 2002, Шахманова А Ш., 2005)
Воспитанники современных домов ребенка избавлены от одиночества и голода, психологического и физического насилия (Марголина И А, 2002; Царегородцев А Д и соавт, 2004) Однако по состоянию здоровья они резко отличаются от сверстников, которые воспитываются в семьях (Коренев Н.М и соавт, 2004, Спичак И В., 2004) Дети-сироты и дети, лишенные попечения родителей, как правило, имеют низкие показатели физического и психомоторного развития (Измайлова Н Н и соавт, 2002, Альбицкий В Ю и соавт, 2004, Сидорова Л.К., 2004), часто подвержены инфекционным и неинфекционным заболеваниям (Коренев Н М и соавт., 2004) Несмотря на организованный уход и лечение, у воспитанников домов ребенка часто формируется сочетанная неврологическая и соматическая патология, нарушена социальная адаптация (Филина О М и соавт, 2005; Holden G, 1991; Egan-Saage М , 1999), отмечаются отклонения поведения и проблемы в обучении (Спичак И В., 2004, Середа В.М., 2005) Все это стало основанием именовать дома ребенка психоневрологическими
В целях реализации законодательства Российской Федерации по охране прав детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в сиротских учреждениях осуществляется комплексная медико-психолого-педагогическая реабилитация, оптимизированы нормы питания (Лильин Е.Т., 2002) Тем не менее, многие воспитанники домов ребенка имеют выраженные нарушения пищевого статуса, и после окончания периода раннего детства переводятся на полное государственное обеспечение в преемственные сиротские учреждения из-за инвалидности (Свинцов А А , 1998)
Таким образом, проблема расстройства питания у детей-сирот и детей, лишенных попечения родителей, воспитывающихся в психоневрологических домах ребенка, остается актуальной и в наше время Это свидетельствует о недостаточной изученности факторов риска нарушения питания, состояния пищеварения и обмена веществ, а также недочетах в нутритивной поддержке, которая составляет основу реабилитации воспитанников домов ребенка
Цель исследования проведение комплексного изучения развития детей-сирот и детей, лишенных попечения родителей, воспитывающихся в специализированных психоневрологических домах ребенка, и разработка программ нутритивно-метаболической поддержки при проведении реабилитации
Задачи исследования
Изучить динамику причин сиротства и заболеваемости детей-сирот и детей, лишенных попечения родителей, воспитывавшихся в специализированных психоневрологических домах ребенка г. Санкт-Петербурга в 1980-2001 годах
Выявить особенности физического, психомоторного развития и заболеваемости детей-сирот и детей, лишенных попечения родителей, воспитывающихся в специализированных психоневрологических домах ребенка
3 Определить медико-социальные факторы антенатального и постнатального периодов, которые формируют группы высокого риска нарушения развития детей-сирот и детей, лишенных попечения родителей, воспитывающихся в специализированных психоневрологических домах ребенка
Разработать методику прогнозирования физического, психомоторного развития и социальных последствий раннего сиротства воспитанников специализированных психоневрологических домов ребенка на основании анализа медико-социальных факторов риска
Определить особенности нутриционного статуса воспитанников специализированных психоневрологических домов ребенка с учетом данных антропометрии, определения компонентного состава тела, малых аномалий развития, состояния функций пищеварения и обмена веществ
Оценить клиническую эффективность разных вариантов нутритивно-метаболической поддержки при проведении реабилитации воспитанников специализированных психоневрологических домов ребенка
7 Разработать программы нутритивно-метаболической поддержки при проведении реабилитации разных групп воспитанников домов ребенка на основании оценки эффективности ее разных вариантов.
Научная новизна исследования
Впервые изучены медико-социальная характеристика дезадаптированных семей и состояние здоровья их детей, которые в 1980-2001 годах воспитывались в специализированных психоневрологических домах ребенка г. Санкт-Петербурга.
Определены факторы высокого риска дизонтогенеза воспитанников домов ребенка, на основании которых составлен оригинальный и доступный для практического применения прогноз развития и социальных последствий пребывания детей раннего возраста в специализированных домах ребенка
Разработан и запатентован калипер для измерения толщины кожно-жировых складок (Пат № 2003115842/20), с помощью которого изучен компонентный состав тела здоровых детей и воспитанников домов ребенка. Определена роль метода калиперометрии при оценке пищевого статуса и контроля эффективности нутритивной поддержки детей раннего возраста.
Впервые нутриционный статус воспитанников домов ребенка оценен с учетом данных антропометрии, компонентного состава тела, малых аномалий развития,
состояния пищеварения и обмена веществ Анализ малых аномалий развития показал их связь с факторами риска, пищевым статусом, заболеваемостью детей и целесообразность выделения трех уровней ститматизации.
- Выявлены клинические и лабораторные показатели, с помощью которых
возможна оценка нутриционного статуса, а также резервные возможности
организма детей при разных вариантах нутритивно-метаболической терапии
Таким образом, итогами двадцатилетнего наблюдения и анализа клинических и лабораторных показателей явились теоретическое обобщение и практическое решение крупной научной и социально-экономической проблемы по изучению нутриционного статуса детей-сирот и детей, лишенных попечения родителей, и разработка программ нутритивно-метаболической поддержки при проведении реабилитации в специализированных психоневрологических домах ребенка
Практическая значимость работы
С 1980 по 2001 годы участились случаи задержки внутриутробного развития и токсико-метаболические поражения плода, родовые травмы шейного отдела позвоночника и перинатальные контакты с социально значимыми инфекциями. В то же время снизились частота менингита, детского церебрального паралича и олигофрении. Факторами риска неблагоприятного течения развития детей из социально дезадаптированных семей являются маргинальный возраст матери, бездомность, безработица, алкоголизм, многодетность и криминальный аборт. Неблагоприятные социальные исходы развития наблюдаются у маловесных детей, при инфекционном, травматическом и алкогольном поражениях центральной нервной системы, задержке неонатологической помощи и полной материнской депривации Изменения структуры заболеваемости детей-сирот и детей, лишенных попечения родителей, следует учитывать при обследовании и проведении реабилитации в специализированных психоневрологических домах ребенка
Составлен дифференцированный прогноз физического, психического развития и социальных последствий пребывания детей в домах ребенка, полезный для педиатров, неврологов и социальных работников
Изготовлен и запатентован калипер, с помощью которого установлены нормативы компонентного состава тела, пригодные для мониторинга пищевого статуса детей раннего возраста Выявлены особенности компонентного состава тела у воспитанников специализированных психоневрологических домов ребенка
На основании комплексного исследования определены клинические и лабораторные особенности нутриционного статуса воспитанников специализированных психоневрологических домов ребенка и критерии его оценки
По итогам проведения разных вариантов коррекции пищевого статуса у воспитанников домов ребенка разработаны программы нутритивно-метаболической поддержки с помощью специализированной смеси с повышенным содержанием белка, анаболических препаратов, продуктов и медикаментов с прокинетическим действием
Внедрение результатов в практику
Материалы диссертационного исследования применяются в учебном процессе кафедры профилактической медицины ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская ГМА им И.И.Мечникова», кафедры педагогики высшей медицинской школы ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская МАПО», кафедр госпитальной педиатрии и пропедевтики детских болезней, детской эндокринологии и диабетологии ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава».
Материалы диссертационного исследования внедрены в оздоровительные программы регионального центра «Семья» Комитета по труду и социальной защите населения правительства Санкт-Петербурга; психоневрологических домов ребенка №№ 12, 14, 16, детских городских больниц №№ 2 и 15 г. Санкт-Петербурга и трех детских отделений Клинической больницы № 3 г Саратова
Апробация диссертации
Основные положения диссертационной работы изложены и обсуждены в научных докладах
Всероссийской конференции «Экология детства» (Санкт-Петербург, 1994);
II национального конгресса по профилактической медицине (Санкт-Петербург, 1995);
II Российской гастроэнтерологической недели (Москва, 1996);
научной конференции Военно-медицинской академии «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения» (Санкт-Петербург, 1999),
научно-практической конференции «Реабилитация детей с поражением нервной системы и опорно-двигательного аппарата» (Санкт-Петербург, 1999),
IV Российском научном форуме «Гастро-2002» (Санкт-Петербург, 2002),
IV конференции «Физиология слуха и речи» (Санкт-Петербург, 2005);
заседания отделения Союза педиатров России (Саратов, 2006),
межкафедральной конференции кафедр госпитальной педиатрии, факультетской педиатрии, пропедевтики детских болезней, поликлинической педиатрии и нервных болезней ГОУ ВПО «Саратовского ГМУ Росздрава» (Саратов, 2006),
Всероссийской конференции с международным участием «Актуальные проблемы физиологии пищеварения и питания» (Санкт-Петербург, 2006),
I Всероссийском съезде диетологов и нутрициологов (Москва, 2006)
Публикации
По материалам диссертации опубликовано и депонировано 139 работ, в том числе 49 статей в рецензируемых журналах
Структура и объём диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и 19 приложений Работа изложена на 312 страницах машинописного текста, иллюстрирована 93 таблицами и 28 рисунками Список использованной литературы включает 344 источника, в том числе 158 иностранных авторов
Личный вклад автора
С 1980 по 2004 годы автор провел непрерывное наблюдение и комплексное обследование детей-сирот и детей, лишенных попечения родителей, которые воспитывались в специализированных психоневрологических домах ребенка г Санкт-Петербурга Автор обосновал, реализовал и оценил результаты вариантов нутритивно-метаболической поддержки при проведении реабилитации Отдельные лабораторные исследования и математическая обработка полученных данных выполнены совместно со специалистами соответствующего профиля, за что автор выражает им глубокую благодарность
Основные положения, выносимые на защиту
1 С 1980 по 2001 годы в структуре заболеваний воспитанников психоневрологических домов ребенка произошли существенные изменения, вызванные учащением задержки внутриутробного развития, токсико-метаболических поражений головного мозга, родовых травм шейного отдела позвоночника и перинатальных контактов с социально значимыми инфекциями Снизилась частота ранней детской инвалидности по олигофрении и детскому церебральному параличу, в том числе вследствие уменьшения нейроинфекций и краниальных травм у новорожденных детей
2. Факторами риска дизонтогенеза воспитанников психоневрологических домов ребенка являются маргинальный возраст, бездомность, безработица и алкоголизм матери, многодетность, криминальный аборт, масса тела ребенка при рождении менее 2500 г, травматические, инфекционные и алкогольные поражения центральной нервной системы, поздняя медицинская помощь новорожденному и полная материнская депривация
Индивидуализации реабилитационных мероприятий и повышению качества организационно-методической работы в домах ребенка способствует применение дифференцированных таблиц прогноза физического, нервно-психического развития и социальных последствий раннего сиротства
Особенностями нутриционного статуса воспитанников домов ребенка являются задержка физического развития с дефицитом жирового компонента массы и повышенное число малых аномалий развития, морфофункциональные нарушения верхних отделов пищеварительного тракта, замедленные переваривание и утилизация нутриентов, а также их повышенные ренальные и энтеральные потери Для обследованных детей характерны патология липидного, белкового, внутриклеточного и межуточного обменов, высокая инфекционная заболеваемость и дисиммуноглобулинемия
Для коррекции нутриционного статуса детей-сирот и детей, лишенных попечения родителей, воспитьшающихся в специализированных психоневрологических домах ребенка, разработаны программы нутритивно-метаболической поддержки Они включают в себя раздельное и сочетанное применение специализированной смеси с повышенным содержанием белка, анаболических препаратов, продуктов и медикаментов с прокинетическим действием
![Современные аспекты реабилитации детей с болезнями органов дыхания в местном санатории [Электронный ресурс]](/i/i/4464/201674.png "Современные аспекты реабилитации детей с болезнями органов дыхания в местном санатории [Электронный ресурс] Стороженко Анна Николаевна")
![Комплексная оценка здоровья детей с рецидивирующими респираторными заболеваниями на фоне последствий перинатального поражения нервной системы и особенности их реабилитации [Электронный ресурс]](/i/i/4610/190865.png "Комплексная оценка здоровья детей с рецидивирующими респираторными заболеваниями на фоне последствий перинатального поражения нервной системы и особенности их реабилитации [Электронный ресурс] Макарова Марина Эдуардовна")
![Заболевания органов мочевой системы у детей экологически неблагополучного района крупного промышленного центра (эпидемиология, клинико-этиологическая характеристика, особенности течения и реабилитация) [Электронный ресурс]](/i/i/4315/187699.png "Заболевания органов мочевой системы у детей экологически неблагополучного района крупного промышленного центра (эпидемиология, клинико-этиологическая характеристика, особенности течения и реабилитация) [Электронный ресурс] Архипова Марина Михайловна")