Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Последние годы отмечены усилением внимания эндокринологов всего мира к проблеме хронического йодного дефицита. Так, только в первой половине 90-х годов обсуждению этой проблемы были посвящены конференция ЮНЕСКО, X Конгресс тнроидологов в Гааге, международные симпозиумы в Ташкенте, Ашгабаде, Алматы. Всемирная организация здравоохранения определила данную проблему как наиболее приоритетную в международном здравоохранении и питании.
Одной нз причин новой волны внимания к проблеме хронической йодной недостаточности, несомненно, является широкая распространенность и тяжесть ее проявлений. По данным Hetzel B.S. и Pandav C.S. (1994), обшее количество лиц, проживающих в регионах с недостатком иода во внешней среде, достигает на всем земном шаре одного миллиарда, в связи с чем японские газеты в 1991 г. обозначили проблему йодного дефицита как "S.O.S. for a Billion".
В Казахстане йодная недостаточность зарегистрирована более чем на половине всей территории.
Влиянию дефицита йода подвержены абсолютно все группы населения, но наиболее чувствительны к нему лица с физиологически повышенной потребностью в нем -дети, беременные и кормящие женщины.
Дефицит йода является одной из существенных причин невына
шивания беременности, высокой перинатальной и младенческой смерт
ности, снижения интеллекта (Бакшеев Н.К., 1963; Hetzel B.S., 1987;
Henneman G., Krenning E., 1994 и др.). Наиболее частым и видимым
проявлением йодной недостаточности является зоб. ,
Распространен взгляд о компенсаторном приспособительном значении зоба, физиологическом его характере у беременных (Пандав К.С.,
Венкатеш Маннар М.Г., 1991; Олейник В.А., Беникова Е.А., 1992 и др.)
Между тем имеются основания полагать, что зоб является общим заболеванием, что его наличие у беременной оказывает негативное влияние на развитие плода и здоровье будущего ребенка.
Однако несмотря на большую теоретическую и практическую значимость проблемы, она не получила глубокого освещения в литературе. Известные нам работы посвящены изучению в очаге зобной эндемии отдельных параметров здоровья либо только беременных (Андреева И.Б. и соавт., 1978; Гриднева Н.К. и соавт., 1978; Потин В.В. и соавт., 1989; Михайленко Е.Т. и соавт., 1990 и др.), либо только детей (Королькова О.А., Сычева Т.Г., 1974; Путякова Л.И. и соавт., 1992) без попытки установления влияния тиреоидного статуса беременных женщин на состояние рожденных ими детей. Лишь в одном известном нам исследовании такая попытка была предпринята (Плотникова Г.Е., 1975). Однако использованные в упомянутой работе методы с современных позиций недостаточно чувствительны и адекватны, наблюдения за детьми охватывали только период новорожденное, что, естественно, не позволяет считать проблему решенной.
Целью настоящего исследования явилось изучение состояния здоровья беременных женщин и рожденных ими детей раннего возраста в очаге зобной эндемии и, в частности, вопроса о влиянии тиреоидного статуса беременных на функциональное состояние щитовидной железы и другие параметры постнатальнои адаптации их детей в первые годы жизни.
Для выполнения поставленной цели необходимо было решение следующих задач:
1. Оценить состояние зобной эндемии в некоторых регионах Республики Казахстан путем массового пальпаторного обследования населения, проведения у детей с зобом ультрасонографии щитовидной желе-
зы, определения экскреции йода с мочой, а также выяснения функционального состояния щитовидной железы путем ахиллометрии и исследования в крови содержания свободного тироксина.
-
Изучить особенности течения беременности и родов у женщин в очаге умеренной зобной эндемии, уделив особое внимание динамике функционального состояния щитовидной железы в процессе гесгации и послеродовом периоде.
-
Изучить особенности адаптации новорожденных в очаге умеренной зобной эндемии.
-
Изучить частоту неонатального гипотиреоза в очаге умеренной зобной эндемии в зависимости от тнреоидного статуса матери.
-
Оценить физическое, психомоторное развіггне, а также состоя- нне иммунологической реактивности детей раннего возраста в очаге зобной эндемии в зависимости от тнреоидного статуса матери.
-
Оценить в динамике уровень здоровья детей раннего возраста в очаге зобной эндемии.
-
На основе проведенных исследований разработать принципы улучшения состояния здоровья беременных и их детей в очаге умеренной зобной эндемии.
Научная новизна
-
Впервые на основе использования современных и адекватных методик доказана патологическая сущность эндемического зоба, в том числе начальных форм, у беременных. Эндемический зоб у беременных, повышая частоту патологии беременности и родов, экстрагенитальных заболеваний, негативно влияет на состояние их здоровья, оказывает неблагоприятное воздействие на плод, постнатальную адаптацию рожденных ими детей. *
-
Сформулирована концепция о механизмах неблагоприятного влияния хронической йодной недостаточности на здоровье беременных
женщин и детей раннего возраста.
-
Установлено, что беременность у практически здоровых женщин в очаге зобной эндемии сопровождается нарастающим снижением активности эритропоэза, ослаблением функционального состояния щитовидной железы.
-
Показано, что развитию железодефицитнон анемии беременных в очаге йодного дефицита способствует ослабление функции щитовидной железы. Значение последнего фактора особенно возрастает у беременных с зобом.
-
Доказано, что наличие эндемического зоба у матери способствует формированию у ребенка врожденного гипотиреоза, нарушению его нервно-психического развития, ослаблению иммунитета, существенно не сказываясь на его физическом развитии.
Практическая ценность. Проведенное исследование обосновало необходимость активизации массовых противозобных мероприятии в Казахстане, на значительной части территории которого продолжают регистрироваться очаги напряженной зобной эндемии.
Получены доказательства патологической значимости зоба беременных, указывающие на настоятельную необходимость его предупреждения и лечения.
Обоснована необходимость включения беременных женщин с эндемическим зобом и их детей в группы риска, нуждающиеся в тщательном обследовании и коррекции состояния здоровья.
Показано, что использование препаратов щитовидной железы при лечении анемии беременных в очаге зобной эндемии значительно повышает его эффективность.
Выявлено широкое распространение врожденного гипотиреоза, особенно среди детей, рожденных матерями с эндемическим зобом. Это настоятельно требует организации в эндемичньа регионах республики
скрннннга новорожденных на гипотиреоз.
Разработана схема профилактических и лечебных мероприятий в очаге зобной эндемии.
Полученные результаты использованы при подготовке проекта Национальной программы по борьбе с ноддефицитными состояниями.
Внедрения. Приказом Управления здравоохранения № 35 от 27.01.1992 г. в родильных домах г. Алматы внедрен скрининг новорожденных на гипотиреоз.
Результаты диссертации внедрены в работу перинатального центра и родильного дома № 5 г.Алматы, эндокринологических отделений Семипалатинской, Талдыкорганской областных больниц, Карагандинской областной детской больницы, Шымкентского областного эндокринологического диспансера, Республиканского эндокринологического центра.
Рекомендации по диагностике, профилактике и терапии врожденного гипотиреоза, эндемического зоба, лечению железодефнцитной анемии у беременных в очаге зобной эндемии включены в программы обучения студентов АГМИ и Карагандинского медицинского института, курсантов кафедр эндокринологии, акушерства и гинекологии, нео-натологии, педиатрии, курса детской неврологии Казахского института усовершенствования врачей.
По материалам диссертации изданы учебно-методические разработки:
-
Эндемический зоб - диагностика, лечение, профилактика. - Алматы, 1995.-16 с.
-
Диагностика и лечение врожденного гипотиреоза у детей. - Алматы, 1995.-22 с.
АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИОННОГО МАТЕРИАЛА.» Апробация диссертации проведена на заседаниях хафедры эндокринологии,
проблемной комиссии и ученого совета Казахского государственного института усовершенствования врачей, а также ученого совета при научном центре педиатрии и детской хирургии МЗ РК.
Основные положения и выводы работы доложены и обсуждены на Международном симпозиуме "Ликвидация заболеваний, связанных с дефицитом йода" (Ташкент, 1991), Региональной конференции по эндокринологии детского и подросткового возраста (Алма-Ата, 1992), Международном семинаре "Использование препаратов йодированного масла для профилактики эндемического зоба" (Алматы, 1993), Международной научно-практической конференции "Результаты клинических испытаний и перспективы применения препаратов фирмы "Берлин* Хеми АО" в Республике Казахстан (Алматы, 1994), Третьем съезде терапевтов Кыргызстана (Бишкек, 1995), Конференции по национальной политике питания Казахстана (Алматы, 1996).
Основные положения, выносимые на защиту
-
Эндемический зоб у беременных следует рассматривать как патологическое состояние, во многие случаях сопровождающееся развитием субклинического гипотиреоза, учащением патологии беременности и родов, частым развитием железодефнцитной анемии.
-
В механизмах развития железодефнцитной анемии у беременных существенная роль принадлежит ослаблению функционального состояния щитовидной железы, что необходимо учитывать при назначении им лечения.
-
Наличие эндемического зоба у беременных оказывает выраженное отрицательное влияние на здоровье рожденных ими детей, нарушая процессы их адаптации как в периоде новорожденности, так и в последующие два года жизни.
-
Дети, рожденные женщинами с зобом, составляют группу высокого риска по врожденному гипотиреозу.
Обьем и структура работы. Диссертация изложена на 269 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 43 таблицами, 32 рисунками, 36 приложениями. Указатель литературы включает 388 наименований русскоязычных и иностранных источников.
Решение поставленных задач потребовало проведения ряда исследовании (таблица 1).
Для определения состояния зобной эндемии в отдельных регионах Республики Казахстан обследовано на наличие зоба 7736 человек. Диагностику зоба осуществляли согласно классификации ВОЗ (Гутекунст Р., 1991).
В указанное число обследованных вошли 2947 человек, проживающих в Маркакольском районе Восточно-Казахстанской области (населенные пункты Алексеевка, Урунхайка, Бобровка, Николаевка, Буран, Чернясвка), и 3074 человека из Катон-Карагайского района той же области (поселки Катон-Карагай, Урыль, Джамбул, Рахмановские ключи). Поводом для обследования населения именно этих районов явились сообщения о выраженном здесь дефиците йода и высоком напряжении эндемии (Зельцер М.Е., Койфман М.З., 1983), а также высокой частоте зоба в соседних областях Китая (Ма Т. и соавт., 1991).
Кроме того, нами осмотрены на наличие зоба 1025 детей в возрасте от 1 года до 15 лет в г. Кентау и 690 беременных женщин в г. Алмати.
Для уточнения тяжести зобной эндемии в названных районах Во-сточного Казахстана, помимо осмотра населения, проведен ряд дополнительных исследований. Так, у 313 детей в возрасте от 9 до 12 лет при
Таблица I
помощн портативного сканнера мощностью 5 МГц проведено УЗИ щитовидной железы, произведен забор 213 образцов мочи на определение экскреции иода, у 113 детей исследован уровень "свободного" тироксина (Тд) в крови, осмотрено 85 детей, состоящих на учете по поводу детского церебрального паралича, для исключения у них неврологического кретинизма.
В г. Кентау у 69 детей в возрасте от 6 до 14 лет, обучавшихся в школе-интернате, путем измерения длительности ахнллового рефлекса определено функциональное состояние щитовидной железы.
Для выявления мнкседематозного и неврологического кретинизма осмотрено 463 воспитанника двух специальных интернатов в г. Шымкенте и 70 пациентов в аналогичном учреждении в г. Усть-Каменогорске. У 28 из них из г. Шымкента произведено определение уровней тироксина и трнйодтиронина (Тз) в крови радиоиммунным методом.
Выявив зоб у 210 из 690 обследованных беременных в г. Алматы, мы изучили у них течение беременности и родов и сравнили полученные результаты с таковыми у 106 беременных без зоба.
При этом нами было обращено внимание на значительно боль
шую, чем в контроле, частоту железодефицитной анемии у беременных
с зобом (65,2% против 28,3%). В связи с этим для уточнения взаимосвязи
функционального состояния щитовидной железы и анемии беременных
в очаге зобной эндемии и разработки на этой основе методов патогене
тической терапии малокровия у таких женщин проведено обследование
120 беременных с железодефицитной анемией. Из них 60 были с энде
мическим зобом, 60 зоба не имели. Контрольную группу составили 20
здоровых беременных (без анемии и зоба). '
Определение общих фракций тиреоидных гормонов (тироксина -тТа и трнйодтиронина - тТз) в сыворотке крови беременных осу-
ществлялось радиоиммунным методом с использованием тест-наборов РИО-Тз-ПГ и РИО-ТЛІГ.
Для изучения содержания "свободных" фракций тиреоидных гормонов (сТ4, сТз), тироксинсвязывающего глобулина (ТсвГ) и тнреотроп-ного гормона (ТТГ) был применен конкурентный иммунометрический метод, основанный на усиленной люминесценции с помощью стандартных наборов "Амерлайт".
О состоянии красной крови у наблюдавшихся женщин судили по
результатам определения у них количества эритроцитов, гемоглобина,
уровня сывороточного железа, общей железосвязывающей способности
сыворотки крови (ОЖСС), коэффициента насыщения трансферрнна же
лезом. .
Обнаружив при анализе 137 архивных историй болезни недостаточную эффективность традиционной антианемнческой терапии у беременных в условиях зобной эндемии, у 60 беременных, страдавших анемией и проживающих в зобном очаге, провели исследование эффективности тиреоидных препаратов а комплексном лечении названного заболевания.
Ряд исследований выполнен в целях определения состояния здоровья детей первых двух лет жизни в очаге зобной эндемии. Первоначально для этой цели в родильных домах >6 3 и ЛЪ 5 г.Алматы было обследовано 170 пар "мать и дитя". 125 матерей имели зоб I и II степени, 45 зоба не имели и составили, равно как и их дети, контрольную группу (условно здоровые, практически здоровые). Однако в силу выраженных миграционных процессов, имевших место в стране в последние годы, число наблюдавшихся детей в процессе исследования несколько уменьшилось. Сведения о количестве обследованных детей отдельными методами в разные периоды их жизни указаны в соответствующих разделах диссертации.
Каждый из наблюдавшихся детей впервые осматривался в родильном доме, а далее в течение двух лет - ежеквартально в условиях поликлиники.
Наблюдение за детьми начиналось с изучения антенатальных условии их развития, включая исследование радиоиммунным методом функционального состояния щитовидной железы их матерей на 3-4 день после родов.
Большое внимание уделялось особенностям адаптации детей в периоде новорожденностн, в том числе, изучению частоты встречаемости у новорожденных врожденного (неонатального) гипотиреоза как в популяции, так и среди детей, рожденных женщинами с зобом. Диагностика врожденного гипотиреоза осуществлялась в родильных домах на 3-4 день жизни детей путем скрининга с неонатал-тиротропином.
Для определения частоты неонатального гипотиреоза в популяции новорожденных в зоне умеренной зобной эндемии было проведено 2074 определения ТТГ (2024 - в г.Алматы, в том числе у 74 детей, рожденных женщинами с зобом, и 50 - в г. Кентау).
Для оценки состояния детей с врожденным гипотиреозом при поздней постановке диагноза проведен анализ 62 архивных историй болезни детей с врожденным гипотиреозом.
Следует отметить, что помимо названного исследования, для
изучения влияния на частоту врожденного гипотиреоза различной па
тологии неонатального периода нами у 83 новорожденных, пребы
вавших в специализированном отделении Научного центра педиатрии и
детской хирургии МЗ РК, проведено динамическое определение содер
жания ТТГ в сыворотке крови радиоиммунным методом с помощью
наборов "Byk Songtec Diagnostica". *
Учитывая, что объективными критериями здоровья детей является их физическое и нервно-психическое развитие и большую зависимость
последних от уровня вьфаботки тиреоидных гормонов, нами у наблюдавшихся детей были изучены в динамике и названные показатели. При этом мы сочли целесообразным воспользоваться методами обследования детей раннего возраста, предложенными сотрудниками кафедры педиатрии КазГИУВ Ландсман Ф.И. и Садыковой В.Б. (1988). Анализ нервно-психического развития детей проводился по данным психометрии, основанной на оценке у каждого ребенка так называемых ведущих линий развития, т.е. показателей, соответствующих тому или иному возрасту здорового ребенка. Так, на первом году жизни анализировались зрительные и слуховые ориентировочные реакции, эмоции и особенности поведения, движения руки и действия с предметами, движения общие, формирование понимания речи и развитие активной речи, навыки и умения в процессах. На втором году оценивались понимание речи и активная речь, сенсорное развитие, игра и действия с предметами, движения, навыки.
Оценка нервно-психического развития производилась созданием специальных ситуаций с использованием игрушек. Заключение по каждому показателю давалось в цифровом выражении (в баллах), означающем возраст (в месяцах), которому соответствовало состояние исследуемого показателя. Так, здоровый ребенок трехмесячного возраста по каждому исследованному показателю должен иметь оценку (т), равную трем баллам, а поскольку в этом возрасте у него исследуется 6 показателей, то в сумме он должен набрать 18 баллов. Ребенок в возрасте 6 месяцев, у которого исследуется согласно использованным методическим рекомендациям 7 показателей, должен иметь оценку нервно-психического развития (Пб), равную 42 баллам. В годовалом (12-месячном) возрасте названная оценка (пи) должна соответствовать 84 (12 х 7), а в 2 года (24 месяца, п**) - 144 (24 х 6).
Кроме того, при анализе нервно-психического развития детей мы использовали разработанный нами показатель - d,% (процентная доля ненарушенных функций). Последний вычислялся следующим образом: в числителе - сумма баллов, набранная конкретным ребенком; в знаменателе - число баллов, которое он должен иметь в данном возрасте. Полученную в результате деления первого числа на второе цифру умножали на 100. Так. например, шестимесячный ребенок набрал 40 баллов. Согласно приведенной формуле расчет производится следующим образом:
д = —.ЮО = 95,23% * 42
Аналогичный показатель, дающий оценку нервно-психического развития ребенка в целом за полугодие (NPR), вычислялся по формуле:
NPR^BiUk.jooro
18 + 42
Задвагода: д^^+84^Ш% .
Нами вычислялся также показатель, именуемый "отклонением" (О.ОТК), представляющий разницу между имеющимся у ребенка процентом ненарушенных функций и нормой (100%).
Представление об иммунологической реактивности детей, рожденных в очаге зобной эндемии, складывалось на основании результатов определения у 108 новорожденных (из них 29 - контрольная группа) спонтанного и стимулированного НСТ-теста, а также исследования инфекционной заболеваемости детей на протяжении двух лет.
Проведено также изучение соматической заболеваемости. ,
Располагая приведенными выше данными, мы имели возможность проводить в каждом конкретном случае комплексную оценку состояния
здоровья наблюдавшихся детей. Последняя заключалась в определении группы здоровь. ребенка как при рождении, так и на каждом последующем этапе его обследования (ежеквартально). Распределение наблюдавшихся детей по указанным группам позволило осуществить дифференцированную оценку уровня их здоровья в зависимости от состояния здоровья матерей.
Статистическая обработка цифрового материала проводилась с помощью ЭВМ. Использовались статистические программы Statgraphics. Наряду с вычислением средних арифметических, их ошибок, квадратичных отклонений и достоверности различий, вычислялись некоторые непараметрическне критерии (Xu-квадрат, Колмогорова-Смирнова). Использовались также корреляционный, дисперсионный, регрессионный анализы. Нестандартные способы обработки позволили подвергнуть полученные данные более глубокой оценке и выявить закономерности, не проявлявшиеся при рутинных способах статистического анализа.
