Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1. Подростковый возраст. Особенности подросткового организма 10
1.2. Здоровье сексуальных подростков, их сексуальное поведение 17
1.3. Психологические предпосылки возникновения ранней беременности 21
1.4. Особенности течения беременности и родов у подростков 23
1.5. Особенности состояния здоровья детей, рожденных матерями подросткового возраста 28
1.6. Характеристика образа жизни матерей-подростков и семей их родителей 31
Глава 2. Материалы, объекты и методы исследования 34
2.1. Характеристика групп обследованных 34
2.2. Методы обследования 34
Глава 3. Особенности соматического статуса, течения беременности, родов и послеродового периода у несовершеннолетних и женщин старше 18 лет 46
3.1. Соматический анамнез обследованных групп 46
3.2. Течение беременности в разных возрастных группах 51
3.3. Течение родов и послеродового периода у женщин разного возраста 58
Глава 4. Социальный «портрет» и особенности психологического статуса матерей подросткового возраста, не рожавших подростков и матерей старшего возраста 69
4.1. Социальный «портрет» обследованных групп 69
4.2. Результаты нейропсихологического тестирования 79
Глава 5. Особенности состояния здоровья детей матерей подросткового возраста и женщин старшего возраста 96
5.1. Состояние здоровья новорожденных в условиях родильного дома 96
5.2. Состояние здоровья детей в течение первого года жизни 104
Заключение 118
Выводы 138
Рекомендации практическому здравоохранению 140
Список литературы 141
- Здоровье сексуальных подростков, их сексуальное поведение
- Течение беременности в разных возрастных группах
- Результаты нейропсихологического тестирования
- Состояние здоровья детей в течение первого года жизни
Введение к работе
Актуальность проблемы
В период выраженного демографического спада, переживаемого Россией, здоровье молодежи приобретает особую ценность (В.Е. Радзинский, 2002). В настоящее время отмечается прогрессивное ухудшение качества здоровья детей, подростков и женщин фертильного возраста, индекс здоровья девочек и девушек крайне низок (Т.Г. Захарова, 2003). У 75% школьниц имеются хронические соматические заболевания, которые могут сказаться на репродуктивной функции (Т.Г. Захарова, 2003, 2004; Е.В. Уварова, 2003).
Отмечающийся рост сексуальной активности подростков при недостаточном уровне их знаний в области репродуктивного здоровья приводит к распространению инфекций, передаваемых половым путем, и возникновению беременности (Л.В. Гаврилова, 2003). Последние годы характеризуются устойчивым ростом беременностей и родов у девушек подросткового возраста (А. Н. Баранов, 1997). Реальностью стало само понятие «юное материнство» (Е.В. Брюхина, 2003). В то же время, к возникновению ювенильной беременности приводят неблагоприятные социальные условия: плохие взаимоотношения матери и дочери, материальные трудности в семье, развод родителей, ранняя беременность у родственников и друзей, низкий образовательный уровень подростков, недостаточное внимание к сексуальному образованию в школе и семье, а также употребление наркотических средств и алкоголя (С.П. Синчихин, 2004).
Учитывая распространенность хронической соматической патологии и патологии репродуктивной системы, физиологическую незрелость и психологическую неготовность к рождению и дальнейшему воспитанию ребенка, беременность и роды в подростковом возрасте становятся серьезным испытанием (Э.Н. Мингазова, 2002). К тому же, несовершеннолетняя мать нередко лишена экономической и психоэмоциональной поддержки. Недостаточный уровень полового созревания и слабое половое воспитание и культура, частые нарушения режима и диеты, вредные привычки также сказываются на течении беременности и родов, на здоровье юных матерей и их детей (Л.М. Тухватуллина, 2005).
Таким образом, ювенильная беременность на сегодняшний день продолжает оставаться важной медико-социальной проблемой. В литературе до сих пор мало работ по комплексной оценке роли медико-социальных факторов в возникновении, течении и исходе беременности у юных женщин. Особенности образа жизни родительской семьи и юных беременных, их репродуктивное поведение изучены недостаточно (Н.М. Агарков, 1997). Имеющиеся работы по исследованию влияния юного возраста матери на частоту и структуру осложненного течения беременности и родов, состояние здоровья их детей являются единичными, а полученные результаты противоречивы (А.Н. Баранов, 1997). Состояние здоровья детей несовершеннолетних матерей, как правило, ограничивается кратким описанием раннего неонатального периода (В.Ф. Коколина, 2003; А.Н. Баранов, 1997; Н.М. Агарков, 1997; Л.М. Тухватуллина, 2005; С.П. Синчихин, 2004).
Учитывая вышеизложенное, комплексное изучение особенностей соматического здоровья, течения беременности, родов и послеродового периода у несовершеннолетних матерей, особенностей их социального и психологического статуса, состояния здоровья и адаптации рожденных ими детей в настоящее время продолжает оставаться актуальным.
Цель исследования – изучение особенностей соматического здоровья, течения беременности, родов и послеродового периода у несовершеннолетних девочек-подростков в сочетании с оценкой психологического и социального статуса; оценка состояния здоровья рожденных ими детей в раннем неонатальном периоде и в течение первого года жизни.
Основные задачи исследования
1. Изучить структуру генитальной и экстрагенитальной патологии у родивших девочек-подростков.
2. Провести анализ факторов риска развития патологических состояний у несовершеннолетних беременных.
3. Изучить личностные особенности и психологический статус матерей в возрасте до 18 лет.
4. Оценить социальный статус и психологический климат в семьях матерей подросткового возраста.
5. Выявить особенности раннего неонатального периода, состояние регуляторных механизмов у детей, рожденных несовершеннолетними.
6. Оценить развитие детей несовершеннолетних матерей в течение первого года жизни, распространенность фоновых состояний и острых заболеваний.
Научная новизна
Впервые исследованы основные особенности течения беременности и родов у несовершеннолетних матерей г. Перми и Пермского края.
Определена структура гинекологических заболеваний и экстрагенитальной патологии у беременных подросткового возраста в сравнении со зрелыми женщинами.
Впервые оценена частота гинекологической патологии у беременных в возрасте до 18 лет, осуществлена идентификация возбудителей инфекционно-воспалительных заболеваний.
Впервые проведена оценка психологического и социального статуса у родивших подростков.
Впервые проанализированы особенности состояния здоровья новорожденных и осуществлено динамическое наблюдение за детьми, рожденными подростками, в течение первого года жизни.
Практическая значимость работы
Получены сведения о структуре соматической патологии, частоте гинекологической заболеваемости у несовершеннолетних беременных, верифицированы основные возбудители воспалительных процессов женских половых органов.
Выявлены особенности течения беременности, родов и послеродового периода у подростков в возрасте до 18 лет.
Определены интеллектуальные и психологические характеристики личности беременных подросткового возраста, особенности социального статуса их семей. Полученные результаты дают представление о состоянии психологического климата в семьях родивших подростков в сравнении с семьями нерожавших сверстниц, особенностях образа жизни несовершеннолетних матерей.
Впервые проведен анализ состояния здоровья детей, рожденных подростками, осуществлена оценка состояния регуляторных систем организма юных матерей в сопоставлении с соответствующими показателями у новорожденных.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Современными особенностями состояния здоровья девушек-подростков являются высокая распространенность соматической и генитальной патологии, усугубляющие течение беременности и родов в этом возрасте.
2. Беременные моложе 18 лет имеют характерные отличия в психологическом и социальном статусах, которые представлены высоким уровнем социальной дезадаптации, низкой толерантностью к воздействию стрессовых факторов, зависимостью от внешних психологических влияний, наличием межличностных семейных конфликтов.
3. У большинства детей, рожденных подростками, имеются отклонения в состоянии здоровья, проявляющиеся в раннем неонатальном периоде в виде неврологической симптоматики и нарушений электролитного обмена. В дальнейшем у этих детей чаще формируются неблагоприятные фоновые состояния, отмечается задержка речевого развития, они чаще болеют острыми респираторными заболеваниями с затяжным течением и развитием осложнений со стороны нижних отделов дыхательной системы.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты диссертационного исследования используются в учебном процессе кафедр педиатрии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов ГОУ ВПО «ПГМА имени академика Е.А. Вагнера Росздрава», педиатрии лечебного и стоматологического факультетов ГОУ ВПО «ПГМА имени академика Е.А. Вагнера Росздрава», внедрены в лечебную работу акушерско-гинекологической службы МСЧ №9 им. М.А. Тверье и Пермской краевой клинической больницы. Их рекомендуется использовать в практике врачей женских консультаций, детских поликлиник, школьных психологов, психологов женских консультаций и реабилитационных психологических центров.
Апробация диссертационной работы и публикации
Материалы работы представлены на II Всероссийской научно-практической конференции «Здоровье и образование ребенка» (Пермь, 2004), заседании Ассоциации врачей Пермской области (Пермь, 2005), заседаниях кафедры педиатрии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава (2004, 2006, 2007).
Апробация диссертации проведена на заседании заседании научно - координационного совета по педиатрии ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава.
По материалам диссертации опубликовано 4 научных работы, из них 1 статья – в рекомендованном ВАК издании. Подготовлено методическое пособие «Несовершеннолетние матери и их дети».
Структура и объем работы
Диссертация изложена на 183 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы по теме исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, рекомендаций практическому здравоохранению, списка литературы, который включает 181 источник, в том числе 141 отечественных и 40 иностранных. Работа иллюстрирована 12 таблицами и 23 рисунками.
Степень личного участия
Исследование проводилось на базе кафедры педиатрии ФПК и ППС, в условиях отделений новорожденных перинатальных центров МСЧ№9 им. М.А.Тверье и ПККБ, с выездом автора для повторного обследования и клинического осмотра в места проживания матерей-подростков и их детей по достижении ими возраста одного года. Весь объем исследуемого материала собран, систематизирован и проанализирован лично автором, в том числе проведена статистическая обработка данных. Автор работы непосредственно участвовала в проведении психологического тестирования и анкетирования, проведении кардиоинтервалографии и клинического осмотра детей.
Здоровье сексуальных подростков, их сексуальное поведение
Надежда на улучшение качества здоровья ближайших поколений связана, в первую очередь, с подростками [31, 110]. В настоящее время отмечается прогрессивное ухудшение качества здоровья детей, подростков и женщин фертильного возраста, индекс здоровья девочек и девушек крайне низок [88]. В возрастной группе 15-17 лет наблюдается самый значительный рост общей заболеваемости преимущественно за счет хронических болезней, которыми страдает более 50,0% подростков [17]. Уровень распространенности эндокринной патологии у подростков в 5 раз выше, чем в целом по популяции, гастроэнтерологической в 3 раза, кардиологической в 1,5 раза [54]. В крупных промышленных центрах России тенденция к росту заболеваемости среди подростков носит более выраженный характер [139]. Согласно данным литературы за последние 20 лет число абсолютно здоровых девушек снизилось с 28,3 до 6,3% [29]. У 75,0% школьниц имеются хронические заболевания, которые могут сказаться на репродуктивной функции [89]. К ним относятся болезни сердечно-сосудистой, кроветворной, пищеварительной, дыхательной, мочевыделительной и эндокринной систем [30, 88, ПО]. По результатам углубленных медицинских осмотров студенток 15-25 лет самый высокий уровень хронических заболеваний и морфофункциональных отклонений выявлен у девушек 15-17 лет, при этом патология мочеполовой сферы, оказавшаяся на первом месте, была на 83,3% сформирована гинекологическими заболеваниями [37]. Структура соматической заболеваемости существенно различается в разных регионах и во многом зависит от условий и образа жизни девочек [64]. Так, в Якутске преобладают болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани, в Новгороде и Новгородской области - психические расстройства, в Санкт-Петербурге - болезни органов дыхания [24, 91]. Согласно другим данным, у девушек чаще всего встречаются нейроциркуляторная дистония (62,0%), заболевания желудочно-кишечного тракта (45,6%) и очаги хронической инфекции (34,8%). В условиях антропогенной нагрузки более характерны нейроциркуляторная дистония, функциональные расстройства желудка, дискинезия желчевыводящих путей [101]. К периоду совершеннолетия каждая девушка уже имеет в среднем 3 заболевания [139]. Возросла частота нарушений становления репродуктивной системы и отклонений психосоматического здоровья подростков [67, 111]. Кроме того, девушки-подростки имеют в анамнезе высокий индекс инфекционных заболеваний: треть (31,3%) отмечают частые острые респираторные инфекции [32].
Сексуальное и репродуктивное поведение подростков в современных условиях отличается целым рядом особенностей и новых тенденций: более раннее вступление в половые отношения; приемлемость для значительной части молодежи (более 50,0%) добрачных сексуальных связей и сожительства; возрастание интереса общества ко всем видам эротики; нарастание дистанции между сексуальным поведением молодежи и установками предшествующих поколений; разрыв в степени либерализации полового поведения подростков в регионах с различающейся этнической характеристикой; ослабление двойного стандарта в отношении мужчины и женщины; возрастание значения сексуального удовлетворения для стабильности брака; обращение к опыту других цивилизаций и культур [43, 55, 110, 112, 139].
Перечисленные тенденции протекают, реализуются в своеобразных обстоятельствах, выражающихся в виде социально-экономического кризиса; сокращения «территории детства»; диссоциации между физическими и психологическими проявлениями акселерации; неустановившейся системы полового воспитания; неоформленной законодательной базы; нарастания судебно 19 медицинских и правовых подростковых проблем; накопления опыта работы с родителями [138].
Правил, регламентирующих сроки начала половой жизни, не существует [13]. Бытуют неписанные правила, обусловленные уровнем нравственности, состоянием экономики, этническими и религиозными установками [50]. По данным анкетирования работников служб планирования семьи пяти централь-ноазиатских стран СНГ, средний фактический возраст начала половых отношений равен 17,6 лет, «желательный» возраст - 19-20 лет [62]. Каждая третья москвичка в возрасте 15-19 лет - сексуально активна [86]. По России около 40% девушек - подростков в возрасте 15-18 лет имели хотя бы однократный эпизод половой жизни [139]. В последние годы эти цифры стали уменьшаться. Опыт сексуальных контактов почти каждая десятая жительница России приобретает в возрасте до 14 лет, каждая третья - к 16 годам [111]. Согласно исследованию Н.В. Лузан, 32,3% подростков начинают половую жизнь в возрасте 15 лет и моложе; 46,7% не применяют контрацептивные средства [61]. По данным официальной статистики, средний возраст первого полового акта колеблется в различных районах Российской Федерации от 15,8±0,2 до 17,5±0,5 лет [109].
Результаты анкетирования показали, что основанием для начала ранней половой жизни в 70,0% случаев послужила любовь [113]. Другие мотивы: продолжение рода (в 21,0% случаев девушка сознательно осуществляет свое желание обзавестись ребенком); стремление утвердиться в собственной значимости - 37,0%; психологическая, физическая или материальная зависимость от партнера при неумении отказать в близости, не обижая - более 20,0%; подражание уже имеющим опыт половой жизни подругам - 8,0%; удовлетворение любопытства - 18,0% [120]. Значительная часть молодых людей обоего пола не связывает начало половых отношений со вступлением в брак. По данным проведенных опросов выяснилось, что две трети несовершеннолетних считают допустимым половые отношения до вступления в брак, а треть подростков уже имеют опыт интимных связей [34, 93]. Анкетирование старшеклассников свидетельствует об абсолютной заинтересованности их в вопросах интимных отношений, любви, сексуальности [61]. Между тем, сексуально образованы не более 30,0%, о методах контрацепции знают 15,0-37,0%, с анатомией и физиологией половых органов знакомы не более 70,0% [36]. Проблемы интимных отношений 65,0% девочек обсуждают с подругами, 40,0% назвали мать, и только 35,0% - гинеколога [61, 75]. Около 50,0% подростков, вступая в сексуальный контакт, не задумываются о возможности зачатия [109, 175]. При этом более половины опрошенных девушек считают, что обладают достаточной информацией о предохранении от нежелательной беременности [4, 149, 174]. Среди девушек, живущих половой жизнью, 28,4% предохраняются от беременности от случая к случаю, 16,7% - не предохраняются вообще [16, 81]. Среди всегда предохраняющихся от беременности девушек-подростков 40,0% применяют ненадежные способы контрацепции, такие как прерванный половой акт, календарный метод [139]. За период отсроченного родительства каждая пятая женщина делает аборт, каждая третья получает опыт использования срочной контрацепции, а каждый шестой из сексуальных партнеров переносит инфекцию, передающуюся половым путем [48, 94, 143].
Отмечающийся в последнее время рост сексуальной активности подростков при недостаточном уровне их знаний в области репродуктивного здоровья приводит к распространению инфекций, передаваемых половым путем, возникновению беременности [14, 19, 129]. В последние годы наблюдается прогрессирующее увеличение заболеваемости сифилисом, гонореей, хлами-диозом, вирусными инфекциями [109, 110]. У живущих половой жизнью подростков частота гинекологической патологии в 3 раза выше, чем у их сверстниц, не вступавших в половую связь [30, 31, 88, 166]. В структуре гинекологических заболеваний современных подростков превалируют воспалительные процессы половых органов [21, 110, 172].
Течение беременности в разных возрастных группах
Большинство обследованных обеих групп: 92,0% несовершеннолетних и 96,7% женщин старшего возраста состояли в женской консультации на диспансерном учете по беременности. Половина подростков (50,0%) встали на учет по беременности в сроке до 12 недель, 14,0% - в сроке 13-18 недель, 28,0% - в 19-35 недель. В контрольной группе встали на учет по беременности в сроке до 12 недель 66,7% женщин, в сроке 13-18 недель - 30,0%, а вставших на учет в сроке беременности 19 и более недель среди них не оказалось, что явилось достоверным отличием (р 0,01) с основной группой. Не наблюдались акушером-гинекологом 8,0% беременных моложе 18 лет.
Среди беременных старшего возраста таковых было 3,3%. Нерегулярно (2-3 явки за беременность) наблюдались в женской консультации 4,0% подростков и 3,3% старших женщин (рис. 3.5., 3.6.).
Данная беременность у обследованных несовершеннолетних достоверно чаще (р 0,01) была первой (90,0% против 43,3% у старших женщин). У остальных 10,0% подростков основной группы она являлась второй (рис.3.7.). Среди старших женщин в 6,7% случаев первая беременность была поздней (случилась в возрасте старше 30 лет), и оказалась связана с длительным первичным бесплодием. В группе сравнения женщин со второй по счету беременностью оказалось достоверно больше - 40,0% (р 0,01); при этом первая беременность у 26,7% закончилась медицинским абортом в сроке до 10 недель (р 0,01), у 10,0% - родами, у 3,3% - выкидышем. У подростков с повторной беременностью первая закончилась медицинским абортом (4,0%), срочными родами (2,0%), трансабдоминальным амниоцентезом по медицинским показаниям при сроке беременности 20 недель (2,0%), антенатальной асфиксией плода при сроке беременности 37 недель (2,0%).
Гинекологическая патология была диагностирована у 78,0% беременных в возрасте до 18 лет и у 90,0% старших женщин. Гинекологическое заболевание было единственным у 28,0% основной группы, что встречалось достоверно чаще (р 0,05) в сравнении с группой сравнения, где этот показатель был равен 10,0%. Эктопия шейки матки обнаружена у 30,0% юных беременных и 56,7% женщин старше 18 лет (р 0,05). Во время беременности выявлены неспецифический воспалительный процесс во влагалище у 24,0%, в церви-кальном канале - у 10,0% несовершеннолетних обследованных. Эти показатели в группе сравнения составили, соответственно, 16,7% и 6,7%. Кандидозный вульвовагинит перенесли 10,0%, юных беременных. В группе женщин старше 18 лет кандидозный вульвовагинит был диагностирован 6,7%, в случаев. У 24,0% несовершеннолетних был выявлен кандидоз, у 14,0% - трихомониаз, у 4,0% - уреаплазмоз, у 4,0% - микоплазмоз; в 8,0% случаев беременность протекала на фоне транзиторного бактериального вагиноза (в мазке найдены «ключевые» клетки). У женщин старше 18 лет распространенность бактериального вагиноза составила 13,3%, кандидоза - 43,3%, уреаплазмоза - 13,3 %, микоплазмоза - 3,3%, трихомониаза - 6,7%. У 4,0% женщин в возрасте до 18 лет во время беременности были обнаружены остроконечные кондиломы. Среди других гинекологических заболеваний у несовершеннолетних можно отметить нарушения менструального цикла (8,0%), хронические сальпинго-офорит (2,0%), аднексит (2,0%), кисты яичников (2,0%), а у женщин старше 18 лет - нарушения менструального цикла (10,0%), кисты яичников и влагалища (10,0%) хронический сальпингоофорит (3,3%), эндометриоз (3,3%). У 3,3% женщин группы сравнения в анамнезе был Lues (рис. 3.9.).
Полностью обследованными на наличие внутриутробных инфекций (ВУИ) оказались лишь 26,0% подростков, еще у 26,0% обследование было проведено частично. В группе сравнения таковых беременных оказалось, соответственно, 56,7% и 20,0%. У 16,0% юных беременных и 3,3% у старших женщин диагностирован хламидиоз, что явилось достоверным отличительным признаком (р 0,05). Еще у 10,0% беременных основной группы и 6,67% беременных группы сравнения результат обследования на хламидии оказался сомнительным. У 2,0% подростков во время беременности диагностировано первичное инфицирование токсоплазмой, а у 3,3% беременных старшего возраста выявлено латентное течение цитомегаловирусной инфекции.
Многоводие во время беременности зафиксировано при ультразвуковом исследовании (УЗИ) у 12,0% женщин основной и у 10,0% женщин группы сравнения, маловодне, соответственно, у 28,0% и 23,3% обследованных. В 8,0% случаев данная беременность у подростков протекала на фоне плаценти-та, у 6,0% при УЗИ выявлены признаки ВУИ плода. В группе старших женщин плацентит развился в 6,7% случаев, признаки ВУИ обнаружены также у 6,7% беременных. Перенесли острую респираторную вирусную инфекцию (ОРВИ) во время беременности 56,0% женщин основной группы, в группе сравнения таковых оказалось 46,7%.
Неблагоприятное влияние на здоровье будущего ребенка и его матери оказывали и другие факторы, действовавшие во время беременности. Угроза прерывания имела место у 48,0% подростков: в 6,0% случаев она была многократной, потребовала стационарного лечения у 36,0% беременных; у 20,0% несовершеннолетних роды все-таки произошли преждевременно. В группе женщин старшего возраста угроза прерывания развилась у 46,7% беременных, при этом она была многократной в 6,7% случаев, а у 36,7% женщин повлекла за собой госпитализацию. Тем не менее, у пациенток старше 18 лет в 16,7% случаев роды случились раньше срока. Достоверно чаще (р 0,05) в основной группе обследования беременность, по данным УЗИ, протекала с развитием фетоплацентарной недостаточности (ФПН) - у 42,0% против 20,0% в группе сравнения. У достоверно большего (р 0,01) числа несовершеннолетних (38,0% против 13,3% в группе сравнения) ФПН сопровождалась развитием хронической гипоксии плода. У 32,0% подростков и 13,3% женщин старшего возраста ФПН сопутствовал синдром задержки развития плода (р 0,05). Низкая пла-центация была выявлена у 6,0% обследованных основной группы, в группе сравнения этот показатель составил 3,3%. Транзиторная анемия во время беременности развилась у 70,0% женщин в возрасте до 18 лет: I степени - у 64,0%, II степени - у 6,0%. В группе сравнения анемия была выявлена у 63,3% беременных, при этом распространенность анемии I степени составила 56,7%, II степени - 3,3%. В 3,3% анемия III степени была хронической и предшествовала беременности. Ранний токсикоз беспокоил 16,0% беременных основной группы и 13,3% женщин группы сравнения. У 16,0% несовершеннолетних во время беременности отмечалась патологическая прибавка веса. Этот же показатель у старших женщин равнялся 30,0%. Проявления гестоза второй половины беременности были зафиксированы в основной группе и группе сравнения у 46,0% и 36,7% обследованных, соответственно. Достоверно чаще (р 0,05) у подростков преобладала водянка (32,0% против 13,33%), нефропатия выявлена в 4,0%, преэклампсия различной степени тяжести - в 12,0% случаев. У старших женщин нефропатия различной степени тяжести развилась в 13,3%, преэклампсия различной степени тяжести - в 10,0% случаев.
По данным измерений, у достоверно большего (р 0,05) числа беременных основной группы наблюдения был выявлен анатомически узкий таз (28,0% против 10,0% беременных группы сравнения). Общеравномерносужен-ный таз (ОРСТ) встретился у 14,0%, поперечно-суженный таз - у 12,0%, простой плоский таз - у 2,0% беременных моложе 18 лет. В группе сравнения все женщины с анатомически узким тазом имели ОРСТ, что явилось достоверным отличием (р 0,05). У 4,0% женщин основной группы и у 3,3% беременных группы сравнения имела место изосенсибилизация по АВО.
Результаты нейропсихологического тестирования
Нейропсихологическое тестирование было проведено у несовершеннолетних матерей, частично у их нерожавших сверстниц (все тесты, за исключением теста отношений беременной), а также частично у родильниц старшего возраста (только ретроспективный тест отношений беременной). Результаты его оказались следующими. 4.2.1. Культурно-свободный тест интеллекта по Кеттеллу (CFIT)
При сравнении общепопуляционных данных и результатов тестирования матерей моложе 18 лет можно отметить сдвиг показателя коэффициента интеллекта (IQ) в группе родивших подростков в сторону более низких его значений. Так, лиц с высоким и очень высоким уровнем интеллекта среди юных мам не оказалось. Показатель IQ, соответствующий согласно классификации уровней интеллекта по Векслеру «хорошей норме», выявлен лишь в 2,7% случаев. «Средний» IQ в основной группе обследованных составил 39,7%, в то время как среди подростков группы сравнения таковых было большинство (73,7%, р 0,01). Среди матерей подросткового возраста основной была группа девушек, значение IQ у которых соответствовало уровню интеллекта «низкая норма» (43,8%) - это намного превышает общепопуляционный показатель и достоверно больше (р 0,01), чем в группе их нерожавших сверстниц (15,8%). Достоверно большее число опрошенных основной группы также имели уровень интеллекта «пограничная зона» (11,0%). Низшие из возможных значения IQ у остальных 2,7% девушек соответствовали уровню интеллекта «умственный дефект», что аналогично доле подобного значения IQ в популяции. У 10,5% обследованных группы сравнения интеллект превышал средний, при этом IQ у всех находился в диапазоне значений уровня интеллекта «хорошая норма». В группе сравнения не было девушек, у которых значения IQ соответствовали бы уровням интеллекта «пограничная зона» (р 0,01), «умственный дефект», а также «высокий» и «очень высокий» (табл. 4.2).
Таким образом, большинство подростков основной группы (57,5%) имели уровень интеллекта ниже среднего (р 0,01), в то время как доля юных матерей с уровнем интеллекта, превышающим средние значения IQ, была ничтожной - 2,7%. В группе нерожавших подростков диапазон разброса значений коэффициента интеллекта оказался уже, в сравнении с основной группой, при этом доля лиц со средним уровнем интеллекта оказалась достоверно больше (р 0,01). 4.2.2. Опросник «Подростки о родителях»
Оценивая воспитательную тактику матерей, родившие подростки, в сравнении с нерожавшими сверстницами, показали достоверно более высокие результаты (р 0,05) по шкалам позитивного интереса (64,4% против 37,0%), автономности (64,4% против 40,7%) и непоследовательности (67,1% против 44,4%), что позволяет интерпретировать эти данные следующим образом.
Во-первых, наличие высоких результатов по шкале автономности позволяет сделать вывод, что матери оцениваются дочерьми как снисходительные, нетребовательные. Они практически не поощряют детей, относительно редко и вяло делают замечания, отгорожены от проблем и интересов дочери, не обращают внимания на воспитание. Во-вторых, высокие результаты по шкале непоследовательности предполагают наличие «непоследовательности» воспитательной тактики, то есть со стороны матерей имелась резкая смена стилей и воспитательных приемов, переход от психологического принятия дочери к эмоциональному ее отвержению вне зависимости от того, что та сделала или не сделала.
Согласно литературным статистическим данным, подростки с делин-квентным поведением в большей мере выделяют «позитивный интерес» по отношению к себе со стороны родителей - для дезадаптированных подростков вообще характерно более эмоциональное отношение к своим родителям, к тому же в понятие «позитивный интерес» ими вкладывается несколько другой смысл. Обычно под «позитивным интересом» социально приспособленный подросток понимает сверхопеку. В данном же случае высокие результаты по шкале позитивного интереса только подтверждали выше сказанное, так как свидетельствовали об отсутствии у матерей подростков основной группы личностных качеств лидерства, властности, и, в то же время, говорили о наличии чрезмерного конформизма, вплоть до тенденции «идти на поводу» у дочери.
У подростков группы сравнения результаты оценки воспитательной тактики матерей по всем шкалам были ниже, но преобладали результаты по шкалам директивности, и, в меньшей степени, автономности (р 0,05) и непоследовательности (р 0,05). Относительно высокие результаты по шкалам «директивности» (44,4%) «автономности» (40,7%) и «непоследовательности» 44,4%, позволяют предположить наличие в части семей нарушенного родительского отношения со стороны матерей, которое называется «отвергающе -отстраненным». С одной стороны, это указывает на высокий уровень непоследовательности, ведущей к невротическим состояниям, а с другой - конфронтация может быть проявлением возрастного кризиса, что достаточно типично для старшего подросткового возраста и является преходящим явлением.
При оценке воспитательной тактики отцов подростки основной группы также показали высокие результаты по шкалам непоследовательности (64,2%) и автономности (58,5%), и относительно высокие по шкалам враждебности (43,4%) и позитивного интереса (43,4%).
В понятия «позитивного интереса», «директивности», «враждебности», «автономности» и «непоследовательности» со стороны отца и матери подростки вкладывают несколько разный смысл. «Автономность» со стороны отца выражается в его безоговорочном лидерстве в семье, и в то же время, в недоступности общения с ним для дочери, отгороженности от проблем семьи. Действия «автономного» отца зачастую не согласуются с потребностями и запросами близких, интересы которых им полностью игнорируются. Наличие этих характеристик личности у отцов подростков основной группы можно предположить с учетом высоких результатов тестирования по шкале автономности.
«Враждебный» отец представляется дочери эмоционально-холодным и отвергающим, что ведет к нарушению их взаимоотношений и обуславливает повышенный уровень напряженности, нервозности и эмоциональной неурав 83 новешенности дочери. При «враждебной» воспитательной практике по отношению к дочери-подростку на первый план выступают жестокость и самоутверждение властью и силой.
Для «непоследовательного» стиля воспитания отцами также характерна противоречивость его проявлений, различие лишь в таких тенденциях, как самодовлеющее самоутверждение с враждебной непримиримостью у отцов, и подчиненность и недоверие у матери.
Кроме того, наличие относительно высокого результата по шкалам позитивного интереса и враждебности позволяет считать воспитательную практику отцов в семьях девушек основной группы дисгармоничной, при этом велика вероятность развития неврозоподобных расстройств и отклоняющегося поведения у подростков с последующей более глубокой социальной и психической дезадаптацией.
При высоких результатах по шкалам враждебности, автономности и непоследовательности при оценке воспитательной тактики отцов, что имеет место в семьях девушек основной группы, с точки зрения подростков присутствует скрытая форма конфликта, при этом в семье ребенок чувствует себя в настоящий момент дискомфортно.
Оценка воспитательной тактики отцов подростков группы сравнения выявила высокие результаты по шкале «непоследовательности» (66,7%) и относительно высокие по шкале «автономности» (50,0%), но достоверных отличий здесь найдено не было. В семьях нерожавших подростков со стороны отцов также имеет место некоторое устранение от воспитания дочери (в части семей, и выраженное в меньшей степени) в сочетании с непоследовательностью требований (табл. 4.3).
Таким образом, можно сделать вывод, что в семьях нерожавших подростков также имеется тенденция к резкой смене стилей воспитания, представляющая собой переход от очень строгого к либеральному и затем, наоборот, переход от значительного внимания - к эмоциональному отторжению родителями.
Состояние здоровья детей в течение первого года жизни
В катамнезе, через год после рождения, дети основной группы и группы сравнения (по 30 человек в каждой группе) были вновь осмотрены, проанализированы их истории развития. Среди детей, родившихся у девушек-подростков, 46,7% были мальчики, 53,3% - девочки. В группе детей, родившихся у женщин старше 18 лет, 56,7% составили мальчики, 43,3% - девочки.
На естественном вскармливании в возрасте до 1 года находились лишь 23,3% детей основной группы, в группе сравнения таковых оказалось 40,0%. Достоверно большее (р 0,05) число малышей основной группы были переведены на искусственное вскармливание в ранние сроки - в первые 3 месяца жизни (70,0%, против 40,0% в группе сравнения). Были на грудном вскармливании от трех месяцев до полугода 6,7% детей основной, и 20,0% детей группы сравнения (рис. 5.5.). Среди детей основной группы, рано начавших получать смеси, 43,5% перешли на искусственное вскармливание с трехмесячного возраста, 30,4% - со второго месяца жизни, а остальные 30,4% - вскармливались смесью с рождения. В группе сравнения аналогичные показатели были равны 42,9%, 28,6% и 35,7%.
Только 3,3% детей основной группы и 30,0% детей группы сравнения во время повторного осмотра можно было отнести к здоровым. У остальных детей, 96,7% и 70,0%, соответственно, в течение первого года жизни были диагностированы те или иные неблагоприятные фоновые состояния (достоверно чаще в основной группе, р 0,01). У 53,3% детей основной группы в течение первого года жизни в анализах выявлена гипохромная анемия. Среди детей со сниженными показателями «красной крови» анемия I степени составила 66,7%, II степени - 33,3%. У 20,0% малышей показатели «красной крови» были на нижней границе нормы. Гипохромная анемия выявлена у 40,0% малышей группы сравнения. Среди детей со сниженными показателями «красной крови» анемия I степени составила 71,4%, II степени - 28,6%. У 10,0% детей группы сравнения показатели «красной крови» были пограничными. У части малышей обеих групп обследования гипохромная анемия сохранялась и в возрасте старше 1 года, достоверно чаще (р 0,01) у маленьких пациентов основной группы (50,0%), чем у детей группы сравнения (16,7%). Пограничные показатели «красной крови» в анализах выявлены в возрасте старше 1 года у 10,0% детей основной группы и у 3,3% детей группы сравнения.
Клинические признаки рахита достоверно чаще (р 0,05) были зафиксированы в основной группе детей (56,7% против 26,7% в группе сравнения). Достоверно реже (р 0,01) больные рахитом дети несовершеннолетних матерей (10,5%), в сравнении с детьми матерей старшего возраста (70,0%), получали достаточные лечебные дозы витамина Д. Профилактическая доза витамина Д своевременно была назначена лишь трети детей основной группы (36,7%), достоверно реже (р 0,01), чем малышам группы сравнения (100%). Тем не менее, у части маленьких пациентов основной группы, вовремя начавших прием профилактической дозы витамина Д (61,5%), были найдены признаки рахита. Часть детей основной группы наблюдения начали получать витамин Д в профилактической дозе спустя два (13,3%) и три (3,3%) месяца после рождения, среди этих детей рахит был выявлен у 71,4%. Получали витамин Д нерегулярно 13,3% малышей основной группы, все они болели рахитом. В группе сравнения нерегулярно принимавших витамин Д детей не оказалось, что явилось достоверным отличием (р 0,05). Четверть детей основной группы (23,3%) совсем не получали витамин Д в возрасте до 1 года, все они также переболели рахитом. В группе сравнения таких детей не было (р 0,01).
У 70,0% малышей основной группы и у 63,3% малышей группы сравнения на первом году жизни имелись хронические расстройства питания. Среди детей основной группы, имевших дистрофию, 60,9% пришлось на паратро-фию, остальные 39,1% - на гипотрофию (рис. 5.6.).
Среди детей с паратрофией 60,0% составили дети с избытком массы тела I степени, 40,0 % - с избытком массы тела II степени. Среди детей с гипотрофией доля гипотрофии I степени была равна 70,0%, II степени - 20,0%, III степени - 20,0%. У детей группы сравнения в структуре дистрофии 76,2% составила паратрофия, остальные 23,8% пришлись на гипотрофию I степени (рис. 5.7.). Среди детей с паратрофией 29,4 % были малыши с избытком массы тела II степени.
В возрасте после 1 года хронические расстройства питания сохранялись у 43,3% обследованных основной группы и у 36,7% группы сравнения. В структуре хронических расстройств у малышей основной группы в возрасте старше 1 года превалировала гипотрофия, составив 73,3%, на паратрофию пришлось 26,7%. Среди детей с паратрофией избыток массы тела I степени имели 60,0%, II степени - 40,0% маленьких пациентов основной группы. У детей с гипотрофией в возрасте старше года дефицит массы тела I степени выявлен в 66,7%, II степени - в 33,3% случаев. Среди дистрофий у детей группы сравнения в возрасте старше 1 года 53,8% составила гипотрофия (75,0% -1 степени, 25,0% - II степени), 46,2% - паратрофия I степени.
Атопический дерматит на первом году жизни достоверно чаще (р 0,05) диагностирован у малышей основной группы (53,3%, против 26,7% в группе сравнения). В группе сравнения в 20,0% случаев он сочетался с аллергическим ринитом.
Дисбиоценоз кишечника в течение первого года жизни развился у каждого второго ребенка матери-подростка (50,0%), что достоверно чаще (р 0,05), чем у детей женщин старше 18 лет (23,3%). Среди детей основной группы с дисбиоценозом 52,9% составил компенсированный, 35,3% - субкомпенсиро-ванный, 17,7% -декомпенсированный. Страдали дисбиоценозом кишечника и на втором году жизни 16,7% всех малышей основной группы. У детей группы сравнения с дисбиоценозом преобладал компенсированный, составив 66,67%, субкомпенсированный выявлен у 33,3% пациентов, декомпенсированный - у 11,1%. Дисбиоценоз сохранялся на втором году жизни у 10,0% малышей группы сравнения.
Проявления кандидозного стоматита до года зафиксированы у 3,3% малышей основной группы и у 6,7% детей группы сравнения. Переболели острыми кишечными инфекциями (сальмонеллез, ротавирусная инфекция, клеб-сиеллезная инфекция) в возрасте до года по 6,7% маленьких пациентов обеих групп наблюдения. Инвазию кишечника гельминтами или простейшими (энтеробиоз, кишечный амебиаз) перенесли 30,0% детей несовершеннолетних матерей. В группе сравнения инвазия простейшими или гельминтами (лямбли-оз, энтеробиоз) отмечалась в 13,3% случаев. У 6,7% малышей основной группы в равных долях выявлялся гнойный и катаральный омфалит. По данным УЗИ органов брюшной полости у детей основной группы в 40,0% случаев отмечались реактивные изменения в печени, в 20,0% - признаки гастропатии. В группе сравнения реактивные изменения в печени обнаружены у 23,3%, признаки гастропатии - у 6,7%, у 6,7% выявлена спленомегалия, а у 3,3% детей - деформация желчного пузыря
Достоверно большее (р 0,01) число малышей основной группы (83,3%, против 50,0% в группе сравнения) на первом году жизни наблюдались невропатологом по поводу ППЦНС. У детей основной группы достоверно чаще (р 0,01) были выявлены гипертензионно-гидроцефальный синдром (ГГС, 30,0%), спастический тетрапарез (40,0%), достоверно чаще (р 0,05) отмечались симптомы пирамидной недостаточности (16,7%). В группе сравнения спастический тетрапарез был диагностирован в 10,0% случаев, а случаев развития ГГС, симптомов пирамидной недостаточности выявлено не было. У 6,7% малышей основной и у 13,3% детей группы сравнения отмечалась установочная кривошея. По данным проведенной нейросонографии (НСГ) у 36,7% детей основной группы достоверно чаще было выявлено расширение межполу шарной щели (р 0,01), у 16,7% - кисты головного мозга той или иной локализации, у 16,7% - признаки незрелости и гипоксического поражения головного мозга. Детей с расширением межполушарной щели в группе сравнения не было, по 3,3% обследованных имели кисты головного мозга и признаки гипоксического поражения, у 6,7% обнаружена дилатация боковых желудочков головного мозга. По данным НСГ перивентрикулярные кровоизлияния I-II степени были найдены у 16,7% малышей основной группы, в группе сравнения таковых не оказалось (р 0,05). Не было в группе сравнения и детей с признаками внутричерепной гипертензии. У детей несовершеннолетних матерей признаки внутричерепной гипертензии на глазном дне отмечались в 16,7% случаев, среди детей матерей старшего возраста таковых не было (р 0,05). В течение первого года жизни 6,7% маленьких пациентов основной группы переболели серозным менингитом. Исходами ППЦНС в основной группе стали появление аффективно-респираторных припадков с факторами риска по формированию эпилепсии (6,7%), формирование косоглазия (3,3%), в группе сравнения эти показатели составили по 3,3%. Достоверно чаще (р 0,05) среди малышей основной группы имела место задержка речевого развития (36,7% против 10,0% в группе сравнения). У 6,7% детей группы сравнения отмечалась задержка моторного развития. Фебрильные судороги развились в 10,0% случаев в основной и в 6,7% - в группе сравнения (рис. 5.8.).
![Здоровье детей раннего возраста у матерей с гестационным сахарным диабетом [Электронный ресурс]](/i/i/4261/208158.png "Здоровье детей раннего возраста у матерей с гестационным сахарным диабетом [Электронный ресурс] Килина Алла Владимировна")