Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Перинатальный аудит у детей g дцп, взаимосвязь с клиникой, диагностикой в неонатальный период,современными подходами в лечении (обзор литературы)
1.1. Детский церебральный паралич: современное определение нозологии и критерии диагноза 14
1.2 Современные представления об особенностях формирования ДЦП: факторы риска, этиологические и патогенетические аспекты 17
1.3 Нейровизуализация в неонатальный период, как метод диагностики поражений ЦНС 30
1.4Традиционные исовременные методы лечения ДЦП 37
ГЛАВА II. Методы и объем исследований пренатальные факторы риска развития основных форм ДЦП
3.1 Социальные факторы 56
3.2 Экстрагенитальная патология 61
3.3 Особенности течения беременности 66
3.4 Характеристика интранатального периода
3.4.1 Многоплодная беременность 73
3.4.2 Кесарево сечение 76
3.4.3 Патология родовой деятельности 79
3.4.5 Преждевременная отслойка плаценты 81
3.5Срокгестации 82
ГЛАВА IV. Гистоморфологическая характеристика плацент матерей
4.1 Хроническая плацентарная недостаточность 87
4.2 Проявления острого воспаления плаценты 99
ГЛАВА V. Особенности неонатального периода
5.1 Состояние новорожденных детей при рождении по шкале Ангар
5.2 Неврологический статус
5.3 Нейросонографические изменения в период новорожденно у детей с ДЦП
5.3.1 Результаты сонографического исследования в ранний неонатальный период
5.3.2 Результатысонографических исследований в конце неонатального периода
ГЛАВА VI. Оценка эффективности реабилитации больных дцп с применением ботулотоксина типа а и в комплексе с методом функционального биоуправления
6.1 Оценка состояния мышечного тонуса 154
6.2 Углометрия 159
6.3 Оценка опороспособности 163 6Л Оценка двигательных навыков 165
Обсуждение результатов 168
Выводы 196
Практические рекомендации 198
Список литературы
- Современные представления об особенностях формирования ДЦП: факторы риска, этиологические и патогенетические аспекты
- Характеристика интранатального периода
- Проявления острого воспаления плаценты
- Нейросонографические изменения в период новорожденно у детей с ДЦП
Введение к работе
Актуальность проблемы
ДЦП занимает одно из ведущих мест среди инвалидизирующих заболеваний детей и подростков во всех странах мира.
Мультифакториальность этиологии, сложность патогенеза, разнообразие клинических форм, огромное число больных, длительное течение заболевания и неудовлетворительный прогноз, несмотря на интенсивное комплексное лечение с применением дорогостоящего диагностического и лечебного оборудования, медикаментозных средств, делают ДЦП важной медицинской и социальной проблемой. К сожалению, ранняя диагностика детского церебрального паралича у новорожденных, особенно у недоношенных детей, весьма затруднена в связи с отсутствием типичных клинических проявлений заболевания, диагноз становится очевидным к 12-18 месяцам жизни [Барашнев Ю.И.]. В то же время, успех реабилитационных мероприятий в значительной степени зависит от ранних сроков начала терапии, следовательно, необходимо выделение детей группы риска для ранней диагностики заболевания.
Проведение перинатального аудита, т.е. углубленного изучения перинатальных факторов риска у больных с ДЦП позволит создать систему мероприятий по предупреждению ДЦП, выработать критерии ранней диагностики ДЦП с прогнозированием различных клинических форм и тяжести заболевания уже в периоде новорожденное с целью активной тактики лечения и определения дальнейшего реабилитационного потенциала.
Ежегодно не более 3-5% из числа освидетельствованных инвалидов признаются трудоспособными по сравнению с 50% за рубежом, что свидетельствует о несостоятельности проводимых реабилитационных мероприятий [Лильин Е.Т.,2002, В.А.Качесов, 2005]. Неочевидность причин возникновения ДЦП в большинстве случаев, некоторые противоречия в отношении тех или иных этиологических факторов, невозможность профилактическими методами снизить заболеваемость определяют необходимость, по мнению В.А Качесова, пересмотреть взгляды на этиологию, патогенез, лечение и реабилитацию детей с ДЦП, на целесообразность раннего прогнозирования этого недуга.
Цель настоящего исследования
На основании углубленного изучения данных перинатального периода с учетом факторов риска при различных клинических формах и тяжести ДЦП, а также оценки эффективности современных методов реабилитации детей с двигательными нарушениями, предложить мероприятия по совершенствованию диагностики и лечения данной патологии.
Задачи исследования:
-
Проанализировать акушерский анамнез, характер соматической патологии и клинические особенности беременности и родов у матерей в зависимости от форм и тяжести ДЦП их детей для определения наиболее значимых факторов риска, позволяющих прогнозировать развитие данной патологии.
-
Изучить морфологию материнских плацент при рассматриваемых формах и с учетом тяжести заболевания для уточнения вклада плацентарной недостаточности в реализацию ДЦП у детей.
-
Оценить течение неонатальной адаптации (состояние детей при рождении и особенности неврологического статуса) при различных формах и тяжести патологии для выявления ранних признаков ДЦП.
-
Выделить наиболее значимые структурные изменения по данным нейросонографии и проследить их взаимосвязь с клиническими формами и тяжестью ДЦП.
5. Обосновать эффективность комплексного лечения ДЦП с
использованием функционального биоуправления и терапии ботулотоксином
типа А.
Научная новизна.
Представлены группы факторов риска (анте- и интранатальных) с выделением наиболее значимых признаков (острые вирусные инфекции в первой половине беременности, угроза прерывания с необходимостью стационарного лечения, преждевременные роды, особенно при сроке гестации до 35 недель, родоразрешение путем операции кесарева сечения при Преждевременных родах и по экстренным показаниям) с расчетным показателем отношения шансов, что позволяет сформировать группу пациентов, угрожаемых по развитию различных форм и степени тяжести ДЦП в периоде новорожденности.
Впервые установлены основные морфологические нарушения в плацентах матерей при всех формах и тяжести ДЦП у детей, что предполагает различные патогенетические механизмы в реализации заболевания, но позволяет считать одной из ведущих причин данного заболевания хроническую внутриутробную гипоксию плода.
Установлены прогностически неблагоприятные признаки в периоде новорожденности в формировании спастического тетрапареза, нижнего спастического парапареза, атонически-астатической форм ДЦП: низкая оценка по шкале Апгар (выявление тяжелой асфиксии), необходимость проведения реанимационных мероприятий с длительной искусственной вентиляцией легких, а при спастических и гиперкинетической формах ДЦП -наличие двигательных расстройств с нарушением мышечного тонуса, нарастание эпизодов судорог.
Впервые по результатам НСГ представлены данные о частоте и характере морфологических изменений, указывающих на полиморфизм
структурных нарушений мозга в динамике периода новорожденное с учетом формы и тяжести ДЦП.
Впервые предложена комбинация лечения ботулотоксином типа А и ФБУ-ЭМГ, доказана ее эффективность; выявлен взаимодополняющий и взаимоусиливающий эффекты от проведения этих методов в сочетании с традиционным курсом реабилитации (позитивная динамика отмечена в отношении мышечного тонуса, времени опорного периода, показателя активных и пассивных движений преимущественно в тазобедренных и голеностопных суставах, более значимое увеличение объема активных движений; увеличение доли детей с положительным результатом на данный метод реабилитации). Предложен комплекс критериев (трех количественных и одного качественного - определение степени спастичности по шкале Эшуорта, степени выраженности контрактур с помощью углометрии, степени опороспособности с помощью измерения времени опорного периода и изменение моторных навыков) для оценки эффективности лечения спастичных форм ДЦП ботулотоксином типа А.
Практическая значимость.
Доказана причастность острой вирусной инфекции в I половине беременности к формированию спастического тетрапареза, нижнего спастического парапареза, атонически-астатической форм, а также связь угрозы прерывания беременности со всеми формами заболевания (без влияния этих факторов на нарастание тяжести заболевания), что позволяет отнести указанные обстоятельства к факторам высокого риска в реализации ДЦП.
Установлены факторы интранатального риска спастического тетрапареза и нижнего спастического парапареза (без значимости для других форм и нарастания тяжести процесса) - недоношенность, родоразрешение путем операции кесарево сечения при преждевременных родах (0111=33 и 44 соответственно) и по экстренным показаниям (ОШ=21 и 12), а также преждевременное излитие околоплодных вод при всех формах и степенях тяжести ДЦП.
Представлены основные морфологические нарушения в плацентах матерей в формированиии спастических и гиперкинетической форм ДЦП их детей - преобладание терминальных ворсин с инволютивно-дистрофической трансформацией, некрозы, инфаркты и псевдоинфаркты, «замуровывание» ворсин фибриноидом, кровоизлияния и тромбы различной степени давности, изменения базальной пластинки и межворсинчатого пространства, а при атонически-астатической форме - терминальные ворсины с ангиоматозом и полнокровием сосудов, кальцинаты и псевдоинфаркты; доказано нарастание патологии ворсинчатого дерева плацент матерей при увеличении степени тяжести ДЦП у детей.
Выделены особенности неонатальной адаптации - низкая оценка по шкале Апгар, высокая частота выявляемое тяжелой асфиксии (ниже 4 баллов), длительная искусственная вентиляция легких в периоде
новорожденное (с доказанным влиянием этих факторов на степень тяжести заболевания), нарастание эпизодов судорог у детей со спастическим тетрапарезом, нижним спастическим парапарезом и атонически-астатической формами ДЦП, а также наличие двигательных расстройств с нарушением мышечного тонуса у всех новорожденных (100%) со спастическим тетрапарезом, нижним спастическим парапарезом и гиперкинетической формой ДЦП, реже при гемипаретической (55,0%) и атонически-астатической формах (73,3%).
Определены различия в характере морфологических изменений по данным НСГ: наиболее тяжелые патологические УЗ-паттерны поражения мозга, которые сохранялись и/или нарастали в динамике периода новорожденное (лейкомаляция и кистозная дегенерация различных отделов перивентрикулярной области, кровоизлияния в подкорковые ганглии, дилатация боковых желудочков с увеличением и деформацией хориоидапьных сплетений) характерны для спастического тетра- и парапареза; умеренно выраженные сонографические признаки с регрессией к концу неонатального периода определялись при атонически-астатической и гиперкинетической формах ДЦП; подтверждена односторонняя локализация патологического процесса, наиболее типичная для гемипаретической формы.
Установлена более высокая эффективность реабилитации с применением терапии ботулотоксина типа А и комбинации ботулотоксина типа А с ФБУ-ЭМГ (позитивная динамика отмечена в отношении мышечного тонуса, времени опорного периода стопы и объема активных и пассивных движений преимущественно в тазобедренных и голеностопных суставах); предложен комплекс критериев (трех количественных и одного качественного) для наиболее точной оценки эффективности лечения детей с ДЦП с применением ботулотоксина типа А и комбинации ботулотоксина типа А с ФБУ-ЭМГ, при этом данные исследования не требуют дорогостоящего оборудования и могут быть рекомендованы для оценки эффективности в реабилитационных центрах любого уровня оснащенности; разработана и внедрена карта проведения и оценки эффективности терапии ботулотоксином А.
Положения, выносимые на защиту
1. Перинатальные факторы - острые респираторные вирусные инфекции в I половине беременности, угроза прерывания беременности с необходимостью стационарного лечения, преждевременные роды (особенно при сроке гестации менее 35 недель), родоразрешение путем операции кесарева сечения при преждевременных родах и по экстренным показаниям позволяют выделить среди новорожденных детей группу риска по формированию различных форм и тяжести ДЦП.
2.Низкая оценка по шкале Апгар (выявление тяжелой асфиксии), длительная искусственная вентиляция легких являются прогностически неблагоприятными признаками в формировании спастического тетрапареза, нижнего спастического парапареза и атонически-астатической форм; наличие
двигательных расстройств с нарушением мышечного тонуса, нарастание эпизодов судорог в периоде новорожденное повышают вероятность развития спастического тетрапареза, нижнего спастического парапареза, гиперкинетической форм ДЦП (реже гемипаретической и атонически-астатической форм).
3. Дополнительными методами, указывающими на механизм и
характер поражения ЦНС при ДЦП, являются морфология материнских
плацент и данные НСГ.
4. Применение ботулотоксина А и комбинации ботулотоксина А с ФБУ
- ЭМГ на фоне традиционной терапии является наиболее эффективным
методом лечения спастических форм ДЦП.
Внедрение результатов исследования.
Материалы диссертации вошли в методические рекомендации «Протоколы диагностики и лечения неотложных состояний в неонатологии » (2006) и используются в учебной программе педиатрического факультета и факультета усовершенствования врачей КрасГМА по циклу «Физиология и патология новорожденных детей». Данные выполненного исследования внедрены в работу Краевого центра реабилитации детей-инвалидов при Красноярской краевой детской больнице и других реабилитационных центров края.
Личный вклад автора в проводимое исследование
Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован автором лично.
Апробация работы
Материалы диссертации представлены на VI Российском форуме «Мать и дитя» (Москва, 2004), X Съезде педиатров России «Пути повышения эффективности медицинской помощи детям» (Москва, 2005), IV Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2005), V съезде РАСПМ «Современные подходы к выявлению, лечению и профилактике перинатальной патологии» (Москва, 2005), XII Российско-Японском международном медицинском симпозиуме (Красноярск, 2005), V Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2006), XIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2006), заседаниях Краевого педиатрического общества (Красноярск, 2004 и 2005).
Объем и структура диссертации.
Современные представления об особенностях формирования ДЦП: факторы риска, этиологические и патогенетические аспекты
Разнообразие клинических форм ДЦП связано с влиянием одного или нескольких повреждающих факторов в процессе беременности, родов, а также в периоде новорожденное [5, 38j 40, 47, 56, 58, 75, 129, 136, 138].
В настоящее время установлено, что в этиологии ДЦП ведущее значение имеют пренатальные факторы. Среди возможных пренатальных причин развития ДЦП выделяют острые и хронические экстрагенитальные заболевания матери, токсикозы беременной, нарушения плацентарного кровообращения, иммунологическую несовместимость матери и плода по АВО- и резус-системам, влияние генетических факторов, многоплодную беременность и т.д. [4, 7, 17, 35, 43, 46, 58, 66, 68, 87, 122, 165, 178, 195]. По мнению большинства исследователей, ДЦП приблизительно в 90% случаев формируется за счет пренатальных факторов, и только на 10% случаев обусловлен интра- и постнатальными причинами [6, 73, 105, 110, 115, 120, 137, 140, 144].
Однако неочевидность причин возникновения ДЦП в большинстве клинических случаев и некоторые противоречия в отношении значения тех или иных этиологических факторов вызвали необходимость проведения статистических исследований для выяснения сравнительной роли различных факторов риска в развитии этого заболевания.
Значительное воздействие неблагоприятных факторов в период эмбриогенеза закономерно приводит к формированию пороков мозга как основы ДИП. Морфологические изменения, возникшие под воздействием вредных факторов в период после 28-й недели гестации не носят столь драматический характер, но тем не менее могут сформировать ДЦП [73].
В подавляющем большинстве случаев многообразные этиологические факторы вызывают внутриутробную гипоксию плода, которая по мнению . ряда авторов, является единственной и строго доказанной причиной; развития ДЦП [3, 8, 20, 43 49, 64,. 73 118, 131, 185]. В результате сочетанного воздействия гипоксии и ишемии в веществе мозга плода и новорожденного возникает ряд нейрохимических процессов, которые схематично можно представить следующим, образом,-гипоксия/ишемияшриводят к анаэробному метаболизму глюкозы и дефициту АТФ вследствие чего нарушаетсяпроцесс переноса электронов в митохондриях и образование свободных радикалов; дефицит АТФ взаимосвязан с дефицитом АТФ-зависимых насосов через Na+, К+-зависимую АТФазу, что ведет к: потере внутриклеточного К+ и деполяризации: пресинаптических нейронов; следствием этого является выброс в синаптическую щель возбуждающих аминокислот (глутамата и аспартата), которые атакуют АМРА- и, NMDA-рецепторы [196, 200]. Активация: АМРА- рецепторов сопровождается открытием на мембране нейрона каналов Na+ и, СП что вызывает, поток Na+ шСГ,а также воды в нейрон, с отеком-набуханием : и гибелью: нейрона.. Активация-NMDA-рецепторов открывает Са+-каналы, приводит к накоплению Са + нейроном. Поток СаЧ- в нейрон способствует аккумуляции воды нейроном с последующим набуханием гибелью клетки. Кроме ТОГО накопление внутриклеточного Ga приводит к активации- фосфолипазы № синтеза- окиси азота, что потенцирует перекисное окисление липидов с распадом липидов мембраны и гибелью нейрона. Воздействие тока Єа=Ч-"нн андотелий капилляров и артериол способствует вазоспазму и усугублению ишемии с повторением рассмотренных выше процессов по типу «порочного круга».[73, 137, 152, 184, 188, 189]. Наряду со срочным процессом гибели клетки, 15 описанным выше, (некрозом), включается- механизм медленной генетически запрограммированной гибели клетки (апоптоз); который обусловлен активацией геновхес1-3 и сеё-4 макрофагальной активности олигодендроглии: Следствием перечисленных нейрохимических механизмов! становятся морфологические нарушения в нервной системе [72, 79, 81, 168, 171, 160, 172].
По мнению Семенова А.С. (1994г.) среди нейроиммунных механизмов лежащих в основе формирования ДЦГТ; отмечают выявление антимозговых антител в крови, образующихся в ответ на поступление мозговых антигенов, в частности белка S-100, основного белка миелину альфа-2-гликопротеина, РЖ и ДНК- продуктов распада в результате деструкции нейронов, тем самым инициируя аутоиммунный процесс. Непосредственной параллели между клиническими проявлениями заболеваниям уровнем перечисленных антител не обнаружено, однако отклонения, у больных уровня антител по сравнению со здоровыми являются достаточно значимыми [85].
Значение аутоиммунных процессов; в патогенезе перинатального повреждения мозга, подтверждено также исследованиями Б.М. Глухова. (1996) по изучению активности нуклеаз- сыворотки крови [87], которые свидетельствуют о том- что один из показателей гуморального иммунитета в форме уровня антител к мозговым белкам ДНК и РНК достоверно коррелирует со степенью тяжести поражения мозга с периода, новорожденное до 1,5 лет. Показатели, сывороточныхнуклеаз. у детей с перинатальным поражением мозга достоверно возрастают сразу после рождения ребенка и имеют прямую зависимость от тяжести поражения мозга. Снижение активности нуклеаз в дальнейшем идет параллельно уменьшению-уровня антител к мозговым белкам. Реакция нуклеаз сопряжена с высвобождением большого количества РНК и ДНК из погибших нейронов в результате аутоиммунных механизмов. Аутоиммунный процесс в организме плода усугубляет структурные нарушения со стороны ЦНС и поддерживает воспалительный процесс.
Характеристика интранатального периода
Гиперкинетическая форма ДЦП характеризуется развитием гиперкинезов (хореических, торсионных, атетоидных, смешанных) к концу первого; года жизни на, фоне измененного мышечного тонуса. Динамика мышечного- тонуса, при этой форме весьма .своеобразна:, постачальная; мышечная гипотония трансформируется в мышечную гипертонию после 2-3 месяцев! жизни, после чего на фоне ослабления, мышечного тонуса формируются «дистонические атаки», которые в значительной степени, обусловлены активностью шейно-тоничёских рефлексов [56, 73 158, 180]. Атонически-астатическая форма. ДДП обусловлена поражением лобных отделов коры головного мозга, лобно-мозжечковых путей и мозжечка. Основные проявления этой формы мышечная гипотония, которая выявляется сразу после рождения и может сохраняться всю жизнь, и атаксия- которая- возникает позже, после появления манипулятивных движений : При этой форме значительно! замедлено формирование реакций выпрямления, что приводит к задержке моторного развития той или иной степени, мало выражены шейно-тонические и лабиринтные рефлексы, повышены сухожильные рефлексы;[44, 55,107,112, 1ОД .
Дляг всех;форм характерны изменения когнитивных функций, речи, зрения, слуха, отставания в физическом развитии в той или иной степени, присоединение эпилепсии. и В постановке диагноза учитывается степень, тяжести двигательного дефекта, которая: определяется на основании «Международной номенклатуры нарушений, ограничений жизнедеятельности И социальной недостаточности» (руководство по классификации последствий болезней причин инвалидности от 27.04.1995 г., № 13-16/07).
Показаниями к ультразвуковому сканированию головного мозга являются: недоношенность (особенно до 32 недель гестации с массой тела менее 1500г) и неврологическая симптоматика поражений головного мозга.
К несомненным достоинствам методики относят возможность верификации диффузных и очаговых структурных изменений головного мозга с последующей нозологической диагностикой. При диффузных гипоксически-ишемических поражениях мозга в процесс вовлекаются все структуры мозга. УЗИ картина диффузных ишемических поражений мозга характеризуется не только повышением эхогенности мозговой паренхимы, базальных ганглиев, но и слабой визуализацией борозд по конвекситальной поверхности полушарий. На ранних стадиях процесса боковые желудочки могут быть сужены. По мере формирования кист и развития атрофии паренхимы мозга желудочковая система, субарахноидальное пространство, межполушарная щель расширяются. Диффузный и селективный некроз является общим типом поражения мозга для детей любого срока гестации, что в последующем при неблагоприятном исходе может сформировать спастическую тетраплегию. Фокальный и мультифокальный некроз коркового и подкоркового белого вещества свойственен гипоксически-ишемической энцефалопатии, как доношенным, так и недоношенным детям, при этом может сформироваться гемипарез [41; 73,157].
Важнейшим и единым инструментом реализации генетической программы и средовой регуляции формообразования головного мозга является матричная перивентрикулярная область (ПВО). С ней связаны митоз и миграция нейронов к месту назначения в коре и ядерных структурах, аксональный синаптогенез с клетками-мишенями, дендритное ветвление и формирование функциональных систем. ПВО, как система наиболее функционирующая на ранних стадиях нейроонтогенеза, одновременно является и наиболее ранимой, чувтвительной как к воздействию неблагоприятных средовых факторов, так и влиянию мутационных процессов [58 71]. Типичным для морфологического. повреждения, мозга недоношенных детей при гипоксии являются поражения перивентрикулярной области. Причиной подобной локализации служит наличие у детей менее 32 недель гестации герминального (зародышевого) матрикса на дне переднего рога бокового желудочка, а также кровоснабжение терминального типа; Рассасывание герминального матрикса . и смена терминального на магистральный тип кровоснабжения происходят обычно на 32- неделе концептуального возраста. Существенным дополнительным фактором- развития пёри- и интравентрикулярных поражений служит феномен «пассивного» давления, обусловленный потерей ауторегуляции сосудами при гипоксии и. выражающейся линейной зависимостью церебрального -..давления? от системного давления. При повышении системного давления развиваются пери- и интравентрикулярные кровоизлияния - ПИВК, при снижении- - ишемия и некроз или перивентрикулярная лейкомаляция-ПВЛ [16, 20; 22, 23, 73, 138]. Большинство перивентрикулярных / кровоизлияний развивается на первой неделе жизни (до 57% в первые 48 часов); а постгеморрагическая вентрикуломегалия развивается на протяжении первых двух недель жизни.
: Перивентрикулярнаялейкомаляция(ПВЛ) представляет собой процесс некротизации ишемического характера белого вещества в перивентрикулярной области боковых желудочков [16; 39, 90, 97, 98]. Острая стадия ПВЛ эхографически характеризуется выраженным ореолом повышенной эхогенности вокруг . боковых желудочков: Последующая стадия развития ПВЛ сопровождается кистозной дегенерацией мозга [130, 139, 197]. Время образования кист определяется тяжестью поражения и варьирует от 5-6 дней до 2-3-х недель после рождения. Характерной чертой кист является их "лучистость", веерообразное отхождение от боковых желудочков к периферии мозга. Преимущественная локализация кист область краевых латеральных отделов.задних рогов боковых желудочков, где они могут иметь симметричный и асимметричный характер [125, 127, 128, 141, 147]. По мнению ряда исследователей, ПВЛ появляется: в большинстве случаев: после рождения ребенка и лишь в 30% случаев антенатально. Согласно D.J: Murphy et al(1996) около 31% всех случаевПВЛ имеет пренатальное, 31% случаев — постнатальное происхождение, и в 38% время возникновения лейкомаляции остается неясным. G; Gaffhey etal (1-994) приводит схожие данные (пренатальное развитие ишемии белого вещества в 20% случаев). В работах J.J. Volpe (1997) и G. Gaffney et al (1994) подчеркивается что патофизиологический каскад изменений, приводящих к формированию ПВЛ, запускается пренатально.
Проявления острого воспаления плаценты
Здоровье детей тесно связано с состоянием здоровья их родителей и, прежде всего, матерей, особенно в период вынашивания ребенка. За последние 10 лет отмечается снижение качества здоровья беременных женщин, отмечается рост числа «юных беременных», значительно увеличивается число гестозов и число родов с различными осложнениями, которые являются следствием общего состояния здоровья женщин, в результате возникают нарушения взаимоотношений между организмом беременной и плодом. В этих условиях может возникать ряд врожденных болезней, преждевременное прерывание беременности, рождение недоношенных детей, детей с проявлениями гипоксии. Это приводит к повышению показателей ранней неонатальной смертности и увеличению детей с различными поражениями нервной системы, составляющими основную причину их инвалидности [24, 72].
В соответствии с задачей исследования изучены факторы перинатального риска - социальные аспекты проблемы (возраст родителей, профессиональные вредности, образование и регистрация брака), соматическая патология во время беременности, особенности течения настоящей беременности и родов у матерей обследованных детей с ДЦП. Анализ антенатального периода проведен в зависимости от форм и степени тяжести ДЦП. Контрольную группу составили 50 матерей, дети которых не страдали ДЦП.
Средний возраст матерей обследованных детей не имел статистически достоверных различий и составил в 1 группе 26,2±0,8 лет, во 2 группе -24,7±0,8 лет, в 3 группе - 25,2±110 лет, в 4 группе - 25,6±1,6 лет, в в группе - 24,6±116 года. Средний возраст матерей у детей контрольной группы 57
Средний возраст отцов был выше у детей 1 группы - 29,8±1,1 лет и 4 группы - 29,1±1,9 лет, у детей 2 группы возраст составил 26±0,9 лет, в 3 группе - 26,9±1,2 лет, в 5 группе - 25,8±1,2 лет, в контрольной группе -27±0,8 лет. Выявленная разница в возрасте отцов не является существенной. Рассмотрено влияние возраста матери при данной беременности на реализацию ДЦП у родившихся детей. Выделены две полярные возрастные группы: 18 лет и младше и старше 35 лет. По литературным данным в настоящее время доля юных беременных составляет 0,6 - 1,1%, у них чаще, чем в другие возрастные периоды, беременность и роды протекают с осложнениями для матери и ребенка [72].
Частота юных матерей в анализируемых группах детей с учетом формы заболевания не отличалась от контрольной группы - 2 случая (4,0%) и составила в 1 группе - 1 (2,4%), во 2 - 1 (3,4%), в 4 - 1 (5,0%), в 3 и 5 группах юных матерей не выявлено. Частота матерей старше 35 лет в исследованных группах также не отличалась от контроля.
Юные матери при I и IV степени тяжести ДЦП не встречались, при II степени тяжести выявлены в 1 (2,2%) случае, при ПГ степени тяжести - 2 (4,9%) матери, что не превысило показатель контрольной группы. Полученные результаты свидетельствуют об отсутствии взаимосвязи возраста матери с формой и тяжестью ДЦП.
Частота не регистрированных браков в рассматриваемых группах не отличалась от контрольной группы.
Профессиональные вредности матерей регистрировались у детей со спастическим тетрапарезом в Г случае (2,4%), с нижним спастическим парапарезом - в 4 (13,8%) исследованиях, с гиперкинетической формой - в 1 наблюдении (9,1%), не отличаясь по частоте от контрольной группой - 4 (8,0%) случаев. У матерей в группе детей с гемипаретической формой установлено статистически значимое преобладание случаев профессиональной вредности - 7 (28,0±8,9%, р=0,05). Отмечена тенденция к увеличению частоты профессиональных вредностей у матерей при атонически-астатической форме ДЦП у детей .- 4 (20,0±8,9%). Профессиональные вредности у отца в анализируемых группах не выявили достоверных различий с контрольной группой; Не определено влияния профессиональных вредностей у родителей на тяжесть ., ДЦИ: детей. Результаты выполненного исследования: не позволяют, отнести профессиональные вредности у родителей к факторам риска развития спастического тетра- и парапареза, атонически-астатической и гиперкинетической форм ДЦП, у детещ в тоже время указывают на вероятность развития гемипаретической формы.
Проведен, анализ: имеющегося образования матери при различных формах и степенях, тяжести ДЦП; у детей (таблицы 3.1 и 3.2). У части больных исследуемых групп и в контрольной группе сведения об образованииматери выявить не представилось возможным. Среднее образование имели 8-(26,7±8,1%) матерей 1: исследованное группы, по частоте не отличаясь от контрольной группы - 12 (24,0±6,0% В других исследованных, группах отмечено увеличение матерей со средним образованием, во 2; группе - 12 матерей (52,2±10,4%), в. 3.: группе - в 8 (40,0±10,9%)случаях, в 4 группе - у 7 матерей (50 13,4%), в 5 группе -у 3 матерей-(50;0±20;4%). Средне-специальное образование у матерей чаще выявлено в 1 группе - 15; (50;0±9;1%) случаев, реже в 3 группе - 2 (10,0±6,7%) наблюдения, различия с контрольной группой - 13 матерей (26,0±6,2%) статистически не значимы. Высшее и не оконченное высшее образование реже всего выявлено в 4 исследованной.группе -у \ матери, в других группах мало отличалось от контрольной группы. Не выявлено зависимости образования матери на степень тяжести ДЦП у детей. Полученные результаты не позволяют отнести к факторам риска развития ДЦП у детей тот или иной вид образования матери.
Нейросонографические изменения в период новорожденноеу детей с ДЦП
Проведена оценка морфологических изменений в плацентах у матерей в зависимости от форм и степени тяжести ДЦП их детей. Группу сравнения составили 30 плацент от женщин, дети которых в последующем были без проявлений ДЦП. При анализе морфологии плацент оценивалось строение ворсинчатого дерева и гистологические изменения в них. В морфологической структуре ворсинчатого дерева, согласно данным А П. Милованова, 1999., в настоящем исследовании были выделены . следующие виды ворсин: терминальные (двух разновидностей - с инволютивно-дистрофическими изменениями и с полнокровными сосудами в сочетании с участками ангиоматоза), промежуточные зрелые ворсины, хаотичные склерозированные ворсины и вариант диссоциированного созревания ворсин.
Признаками неблагополучия в плаценте являются появление или преобладание следующих видов ворсин: терминальных ворсин с инволютивно-дистрофическими изменениями, с проявлениями ангиоматоза и полнокровием сосудов, хаотичные склерозированные ворсины и вариант диссоциированного созревания ворсин.
Оценка ворсинчатого дерева в плацентах матерей обследованных детей проведена с учетом частоты встречаемости перечисленной патологии. Характеристика вариантов ворсинчатого дерева плацент матерей в зависимости от форм ДЦП их детей представлена в таблице 4.1.
Терминальные ворсины с инволютивно-дистрофическими изменениями достоверно чаще, чем в контрольной группе - 1 (3,3±3,2%), преобладали в плацентах матерей, дети которых реализовали спастический тетрапарез - в 13 (61,9±10,6%, р 0,001) случаях, нижний спастический парапарез - у Частота выявляемое вариантов ворсинчатого дерева плацент матерей с учетом форм ДЦП у детей ОШ-отношение шансов; ДИ-доверительный интервал 00 (57,ШЗ,2%,р 0,001) матерей, спастический гемипарез- в-5 (71,4±17,1%, р 0,001) наблюдениях и гиперкинетическую форму - в 4 (66,6±19,2%, р 0,001) случаях, выявлялись с примерно одинаковой частотой- при названных формах и отсутствовали в плацентах матерей при атонически-астатической форме ДЦП у детей. Терминальные ворсинььс полнокровными. сосудами и с участками ангиоматоза являются проявлением сосудистых компенсаторных реакций.. Последние были, выявлены в плацентах матерей при атонически-астатической форме ДЦП их детешв 4 (57,1 18,7%, р=0,04) случаях, чаще, чем: в контрольной группе - 4 (13Р±6Д%), а в, других исследованных группах встречались реже: в 1 группе - в 2 (9,5±6,4%)-, случаях, в 3 группе - в, 2 (28,6±17,1%) плацентах, в 5 группе - у 1 (16,6±15,2%) матери и не. отличаясь по частоте от контроля: I плацентах матерей, детикоторыхвыявилинижний.спастическийпарапарез, подобных изменений не было выявлено.
Поскольку терминальные ворсины, появляясь с 23-24 недели беременности, и,нарастая,к 36 неделе гестации, являются основным местом диффузионных процессов, от матери к плоду, выявленные указанные изменения: в них в виде дистрофических;.иї- некротических изменений сопутствуют хронической плацентарной недостаточности: с развитием патологии; плода; и последующей: реализацией патологии у детей в, виде ёпастической и гиперкинетической форм ДЦП: Ангиоматоз и полнокровие в терминальных ворсинах, выявленные в плацентах, матерей; при атонически-астатической форме ДЦП у детей, свидетельствуют, по данным А.П.Милованова (1999г.), о компенсаторных реакциях плаценты.и являются признаками патологической незрелости плаценты.
Промежуточные зрелые ворсины выявлены в плацентах матерей 1 анализируемой группы в 3 (14,3±7,6%) случаях, во 2 группе - у 4 (28,6±12,1%) матерей, в 4 группе матерей - вЛ (14,3±13,2%) плаценте ив5 группе - также в 1 плаценте (16,6±±15,2%), по частоте встречаемости не отличались от контрольной группы - 5 (16,7±6,8%) плацент и не найдены в плацентах матерей у детей с атонически-астатической формой ДЦП. Промежуточные зрелые ворсины составляют в норме 30-40% всех ворсин и вместе с терминальными ворсинами осуществляют диффузионные процессы от матери к плоду. Уменьшение их в плацентах матерей 1, 2, 4, 5 исследованных групп детей- и отсутствие в 3 группе свидетельствует о хронической плацентарной недостаточности.
Вариант диссоциированного развития ворсин выявлен в плацентах матерей! 1 исследованнойгруппы в 4 (19±8,6%) случаях и во 2 группе - в 1 (7,1±6,7%) плаценте, с одинаковой частотой, что и в контрольной группе - 4 (13,3±6,2%) наблюдения, не определялся в плацентах матерей, при гемипаретической, атонически-астатической и гиперкинетической формах /ЩП у детей. Вариант диссоциированного развитияворсин свидетельствует о патологической незрелости, плаценты, особенно если это сочетается с гистологическими изменениямив ней.
Хаотические склерозированные ворсины выявлены в 1 плаценте (4,8±4,7%) 1 исследованной группы с такой же частотой, что ив контрольной группе матерей.
Полученные данные показывают, что, основными вариантами изменений ворсинчатого дерев в плацентах; матерейj дети, которых выявили спастический тетрапарез, являются значимое преобладание терминальных ворсин с инволютивно-дистрофическими изменениями, терминальные ворсины с полнокровием и ангиоматозом; снижение случаев промежуточных зрелых ворсин, диссоциированное развитие ворсин и хаотичные склерозированные ворсины нередко.в; сочетании рассмотренных вариантов; При нижнем спастическом парапарезе у детей в плацентах матерей, выявлены, три; вида ворсин: значимое преобладание терминальных , ворсин с дистрофическими и некротическими изменениями, промежуточные зрелые ворсины вводной из четырех плацент и диссоциированное развитие ворсин. При спастическом гемипарезе также преобладали терминальные ворсины с инволютивно-дистрофическими изменениями, определялись ворсины с полнокровием и ангиоматозом, не определялись промежуточные зрелые ворсины. При гиперкинетической форме ДЦП у детей в плацентах матерей выявлено значимое преобладание ворсин с явлениями дистрофии и некроза, отмечены ворсины с ангиоматозом и определено снижение промежуточные зрелых ворсин. У детей с атонически-астатической формой ДЦП в плацентах матерей выявлено значимое преобладание терминальных ворсин с ангиоматозом. и полнокровием сосудов, а; также снижение промежуточных зрелых ворсин, наряду с этим в 2 (28,7±17,1%). случаях-выявлено нормальное строение ворсинчатого дерева.
