Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
Глава 2. Клинический материал и методы исследования 32
2.1. Общая характеристика больных и методы исследования 32
2.2. Статистическая обработка 54
Глава 3. Результаты собственных исследований 55
3.1. Результаты исследования МЭ обмена у детей с ЮРА 55
3.1.1. Результаты исследования МЭ обмена детей с суставной формой ЮРА 55
3.1.2. Результаты исследования МЭ обмена детей с суставно-висцеральной формой ЮРА 69
3.2. Результаты исследования иммунного статуса у детей с ЮРА 76
3.2.1. Результаты исследования иммунного статуса у детей суставной формой ЮРА 76
3.2.2. Результаты исследования иммунного статуса у детей с суставно-висцеральной формой ЮРА 91
3.3. Влияние МЭ на показатели иммунного статуса у детей с ЮРА 99
3.3.1. Влияние МЭ на показатели иммунного статуса у детей с ЮРА, не получающих иммуносупрессивную терапию 99
3.3.2 Влияние МЭ на показатели иммунного статуса у детей с ЮРА, по лучающих иммуносупрессивную терапию 107
Глава 4 . Влияние применения препарата «Кальцемин» в составе комплексной терапии при ЮРА на содержание кальция и стронция в сыворотке крови... ПО
Глава 5. Заключение 114
Выводы 142
Фактические рекомендации 144
Список литературы 145
Список сокращений 169
- Общая характеристика больных и методы исследования
- Результаты исследования МЭ обмена детей с суставной формой ЮРА
- Результаты исследования иммунного статуса у детей с суставно-висцеральной формой ЮРА
- Влияние МЭ на показатели иммунного статуса у детей с ЮРА, не получающих иммуносупрессивную терапию
Введение к работе
Актуальность проблемы
Ювенильный ревматоидный артрит - заболевание, которое характеризуется длительным проградиентным течением с ранней инвалидизацией по состоянию опорно-двигательного аппарата, у части детей в процесс вовлекаются жизненно-важные органы, что придает заболеванию фатальный характер [3, 25, 51]. Оно занимает первое место по распространенности среди воспалительных заболеваний суставов и представляет собой важную медико-социальную проблему не только из-за его широкой распространенности, но, прежде всего, из-за неимоверных страданий больных, огромного материального ущерба, причиняемого больному, обществу, семье и вследствие рано наступающей инвалидности [3, 100, 137]. По результатам различных исследований, распространенность юве-нильного ревматоидного артрита составляет от 2 до 19 случаев в год на 100 000 населения, приче*м частота заболевания варьирует в различных этнических группах [9]. Причины возникновения этой патологии неизвестны, но в последнее время общепризнанной стала теория мультифакториального генеза: инфекционные агенты, генетические факторы, неблагоприятные факторы окружающей среды [3, 51, 80, 84, 97]. Патогенетическая основа болезни - иммунная ауто-агрессия, которая является результатом нарушения механизма распознавания системой иммунобиологического надзора собственных и чужеродных антигенных структур. Кроме того, представляется очень важным, что в последнее время отмечается рост аутоиммунной патологии [97], в том числе и ЮРА. По мнению ряда исследователей, это вызвано такими факторами как нарастающая урбанизация и индустриализация с резким увеличением скученности населения и нарастанием контактов с новыми для него химическими веществами [11, 97]. Многие из этих веществ обладают антигенными свойствами и способны сенсибилизировать организм с реальной вероятностью развития иммунной патологии (Я.А. Сигидин, Г.В. Глушко, 2001).
В течение последних лет активно обсуждается значение эссенциальных и токсических микроэлементов для здоровья ребенка. Составлены «элементные портреты» различных заболеваний: при патологии почек, патологии желудочно-кишечного тракта, гепатитах, циррозах печени, при различных формах рахита у детей [19, 36, 47, 55, 57, 73, 79, 88, 92, 93, 94, 98]. Проведено изучение влияния нарушений МЭ гомеостаза на иммунный статус организма. Выявлены ингибирующие влияния на иммунную систему низкого уровня эссенциальных (цинка) и высокого уровня токсичных микроэлементов (стронция и свинца) при нефропатиях, заболеваниях органов дыхания, кроветворения [52, 55, 58]. Определены взаимосвязи элементного статуса и некоторых иммунобиологических показателей (клеточно-фагоцитарная защита, специфический иммунный лимфоцитарно-моноцитарный потенциал) у детей, часто болеющих острыми респираторными заболеваниями [52].
Нарушения микроэлементного гомеостаза при ЮРА, несмотря на ряд исследований, являются недостаточно изученной проблемой [26, 181]. На современном этапе достигнуты успехи в изучении патогенеза заболевания, в лечении с использованием высокоэффективных и безопасных схем [3, 63], но остается много нерешенных проблем, и в том числе остается неясным вопрос, почему с течением времени лабораторная активность снижается, а деструктивные изменения в суставах продолжают нарастать [63]. Перспективным на этом пути, при ЮРА, представляется изучение нарушений микроэлементного гомеостаза в аспекте формирования форм и вариантов течения заболевания, их влияния на развитие иммунных нарушений, а также углубленное изучение иммунного статуса с позиций активации и дифференцировки иммунокомпетентных клеток.
Проблема коррекции обмена макро- и микроэлементов является особенно актуальной на фоне глобального загрязнения окружающей среды и роста аутоиммунной патологии [86]. В настоящее время имеются данные о витаминной обеспеченности и медикаментозной коррекции дефицита эссенциальных МЭ у больных ЮРА [26], но отсутствуют сведения о воздействии на токсичные МЭ. В
связи с этим, необходима дальнейшая разработка эффективных схем лечения с включением препаратов, которые наряду с коррекцией дефицита эссенциальных элементов будут оказывать элиминирующее влияние на токсичные микроэлементы.
Цель исследования - на основании определения уровня микроэлементов в биологических средах во взаимосвязи с клиническими и иммунными особенностями ювенильного ревматоидного артрита разработать критерии прогнозирования тяжести, формы и варианта течения заболевания и методы коррекции выявленных нарушений.
Задачи исследования
Исследовать содержание микроэлементов - цинка (Zn), стронция (Sr) свинца (РЬ) и макроэлемента железа (Fe), в сыворотке крови и моче при различных формах и вариантах течения ревматоидного артрита у детей.
Изучить особенности иммунного статуса суставной и суставно-висцеральной формы заболевания и при различных вариантах течения.
Определить влияние нарушений микроэлементного обмена на показатели иммунного статуса при ювенильном ревматоидном артрите.
Обосновать и дать оценку эффективности включения в комплексную терапию ювенильного ревматоидного артрита препарата «Кальцемин».
Научная новизна
Впервые использованный комплексный подход к изучению обмена микроэлементов с учетом их концентраций в биосредах, а также почечных клиренсов, позволил классифицировать типы нарушений гомеостаза микроэлементов у детей с различными формами заболевания. Для токсичных микроэлементов выделены перегрузочный и метаболические типы нарушений, для эссенциальных - дефицит потребления на реализацию иммунного ответа. Впервые выявлены корреляции между выраженностью деструктивных изменений в костной ткани и уровнями стронция и кальция у детей с ювенильным ревматоидным артритом.
Углубленное иммунологическое обследование больных с ювенильным ревматоидным артритом (проточная цитофлуориметрия с использованием одно и двухпараметрического анализа) позволило впервые определить особенности иммунного статуса при различных формах заболевания: для суставной формы ювенилыюго ревматоидного артрита характерно преимущественное увеличение количества лимфоцитов экспрессирующих CD4+CD25+; для суставно-висцеральной формы заболевания - С08+С025+лимфоцитов.
Впервые получены данные о наличии взаимосвязей между уровнями эс-сенциальных микроэлементов в сыворотке крови и активированными иммуно-компетентными клетками. Выявлено, что иммунодепрессивное воздействие стронция и свинца (при имеющихся концентрациях их в сыворотке крови) на показатели иммунного статуса у больных ЮРА, независимо от наличия терапии, не реализуется.
На основании исследования содержания стронция и кальция в сыворотке крови при ювенильном ревматоидном артрите, дана оценка клинической и лабораторной эффективности проведения терапии препаратом «Кальцемин».
Практическая значимость.
Полученные данные позволили оценить степень взаимосвязи каждого микроэлемента (Zn, Sr, Pb,) и макроэлемента (Fe) с выраженностью аутоиммунного процесса, формой и вариантом течения ювенилыюго ревматоидного артрита. Повышение уровня сывороточного цинка >0,927 мкг/мл на фоне им-муносупрессивной терапии, позволяет рассматривать его как один из маркеров адекватности проводимой терапии, а углубление дефицита данного микроэлемента на фоне проводимой базисной терапии является одним из признаков активности аутоиммунного процесса. Сохраняющийся высокий уровень стронция в сыворотке крови Й),142 мкг/мл является одним из факторов прогрессирова-ния суставных проявлений заболевания.
На основании различий показателей иммунного статуса при суставной и суставно-висцералыюй формах заболевания выявлены маркеры формирования
8 висцеральных проявлений при ЮРА (преимущественное увеличение CD8+CD25+)
Установленное повышение уровня стронция более 0,069 мкг/мл и снижение уровня кальция в сыворотке крови менее 2,2 ммоль/л позволили обосновать целесообразность и показать эффективность включения в состав комплексной терапии при ювенильном ревматоидном артрите препарата кальция III поколения «Кальцемина».
Апробация работы Основные положения и выводы диссертации доложены: на Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученные в медицине», г. Казань, 2003 г., 2004 г.; на конференции «Дни иммунологии в СПб-2003»; на I и II Региональной научно-практической конференции «Педиатрия в Приволжском федеральном округе», г. Казань, 2004 г; 2005 г.; на заседании сотрудников кафедры госпитальной педиатрии с курсом ПДО, 2005г, заседания проблемно-предметной комиссии по актуальным вопросам материнства и детства 2005 г.
Положения, выносимые на защиту:
Нарушения микроэлементного обмена при ювенильном ревматоидном артрите меняется в зависимости от формы, варианта течения, активности заболевания и наличия базисной терапии.
Иммунный статус при различных формах ювенильного ревматоидного артрита имеет отличительные особенности, что позволяет прогнозировать развитие висцеральных проявлений заболевания.
Выявлены влияния нарушений обмена эссенциальных микроэлементов на показатели Т-клеточного звена иммунитета. С помощью регрессионного анализа показано потребление данных микроэлементов на реализацию иммунного ответа.
Обоснована необходимость включение препарата «Кальцемин» в состав комплексной терапии ювенильного ревматоидного артрита.
9 Публикации
По теме диссертации опубликовано 14 научных работ, из них — 3 в центральной печати.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 169 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 108 отечественных и 123 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 23 таблицами и 24 рисунками.
Общая характеристика больных и методы исследования
Работа выполнена на кафедре госпитальной педиатрии с курсом ПДО КГМУ (зав. кафедрой - проф. В.П. Булатов) на базе отделения кардиоревмато-логии Детской республиканской клинической больницы Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ (гл. врач - к.м.н. Е.В. Карпухин). Специальные исследования проводились в лаборатории атомно-абсорбционной спектрофотометрии кафедры педиатрии № 1 КГМА (зав. кафедрой - проф. С.В.Мальцев) и иммунологической лаборатории РКБ - 2 (зав. лаб. - Велижинская Т.А.). Проведено комплексное клинико-лабораторное и инструментальное обследование 82 детей с ЮРА в возрасте от 3 до 16 лет. Контрольную группу составили 20 практически здоровых детей (13 девочек и 7 мальчиков в возрасте от 3 до 16 лет), которые по совокупности анамнестических, клинических и лабораторных данных не имели признаков заболеваний. Критериями отбора были нормальное течение беременности и родов у матери, отсутствие отягощенной наследственности по аутоиммунной патологии, изменений в анализах крови и мочи, отсутствие органических и функциональных изменений со стороны внутренних органов по данным УЗИ. Для больных с различными формами ЮРА заполнялись специально разработанные карты ревматологического больного, включающие паспортные данные, данные биологического и генеалогического анамнеза с акцентом на наличие в семье и у родственников пробандов аутоиммунной патологии, болезней суставов, анамнез заболевания с уточнением частоты обострений, выраженности суставных и экстараартикулярных проявлений. При постановки диагноза использована классификация ЮРА принятая на конгрессе ревматологов в 1980 г. (А.В.Долгополова, А.А.Яковлева, Л.А.Исаева) [29]. Таблица 2.1. Показатели активности ЮРА. Таблица 2.2. Распределение больных ЮРА по формам заболевания. Диагноз устанавливался на основании восточно-европейских диагностических критериев, разработанных ревматологами стран Восточной Европы и России в конце 70-х годов [29].
Степень активности воспалительного процесса определялась по ряду клинических и лабораторных показателей, представленных в таблице 2.1 [54]. Глубину суставного поражения оценивали по критериям O.Steinbrocer (1949), характеризующим рентгенологические изменения в суставах при ЮРА: I стадия - эпифизарный остеопороз; II стадия - эпифизарный остеопороз, разволокнение хряща, сужение суставной щели; III стадия - деструкция хряща, костные и костно-хрящевые эрозии, подвывихи в суставах; IV стадия - критерии III стадии + фиброзный или костный анкилоз. Результаты исследования позволили распределить больных на 2 группы в зависимости от формы заболевания: 1-ая группа - 64 ребенка с преимущественно суставной формой; 2-ая группа - 18 детей с суставно-висцеральной формой. Клинико-анатомическая характеристика форм заболевания представлена в таблице 2.2.
Дети, проживающие в сельской местности, составили 43,9 % (36 чел.), из городов Татарстана 56,1 % (46 чел.). При анализе распространенности ЮРА по различным регионам обращала на себя внимание, что 57% больных проживают в экологически неблагоприятных, с развитой промышленностью районах Республики Татарстан (Набережные Челны, Нижнекамск, Альметьевск, Казань). Среди больных мальчики составили 31,7% от общего числа больных (26 человек), девочки - 68,3% (56 больных). Девочки превалировали во всех изучаемых группах больных ЮРА (табл. 2.3.)
Изучение возрастного состава в дебюте заболевания показало, что среди обследованных больных ЮРА отмечались два пика заболеваемости, как при суставной, так и при суставно-висцеральной формах заболевания: в возрасте 2-3 года и 12-14 лет (табл. 2.4.). Анализ анамнестических данных показал, что 68,3 % обследованных детей родились от благоприятно протекавшей беременности, осложненная беременность отмечена у 31,7 % матерей. Анализ родословных выявил повышение частоты заболеваний, связанных с нарушением функций иммунной системы, в том числе и ревматических, у родственников пробандов: пищевая или поливалентная аллергия (15,8 %), ревматоидный артрит по материнской линии (9,7 %), по линии отца (2,4%), по отцовской и материнской линии (8,5%), среди наших больных были дети из одной семьи (1,2%). При анализе встречаемости антигенов гистосовместимости (HLA-антигены) выявлено, что для наблюдаемых больных с ЮРА в целом характерны такие иммуногенетические маркеры как А19, А28, В7, В5, В16, В27. Помимо наследственных факторов в развитии ЮРА принимают участие и средовые факторы, среди которых наибольшее значение имеет антигенные особенности этиологического фактора, в роли которого могут выступать белки теплового шока микроорганизмов [217]. По нашим данным, имеется связь ЮРА с хламидийной инфекцией которая была обнаружена (повышение уровня Ig G) у 42,7% больных; иерсиниозная инфекция (повышение титра антитет) отмечалась у 6% больных, /3-гемолитический стрептококк (в мазках из зева) - у 21,9% больных. Наличие антител к данным возбудителям у больных ЮРА было выявлено по параклиническим данным. В анамнезе 82,9% больных имелись данные о перенесенной ветряной оспе, 47,5% детей более 5 раз в год болели острыми респираторными заболеваниями, выявлялись очаги хронической инфекции: хронический тонзиллит отмечался у 25,6 % больных, кариес -у 29,3 % пациентов.
Результаты исследования МЭ обмена детей с суставной формой ЮРА
При суставной форме заболевания выделяли группу больных, не получающих базисную терапию (11 чел) и группу пациентов, находящихся на им-муносупрессивной терапии (53 чел.). Данные по изучению МЭ гомеостаза у детей с суставной формой ЮРА, не получающих базисную терапию по сравнению с контрольной группой, представлены в таблице 3.1. В группе больных с суставной формой ЮРА, не получающих базисную терапию, выявлена высокая концентрация стронция в сыворотке крови по сравнению с контрольной группой (р 0,001). Отмечена повышенная экскреции данного МЭ с мочой по сравнению с контролем (р 0,001) на фоне невысоких показателей его почечного клиренса (р 0,05). Эти нарушения нами идентифицированы как метаболический тип нарушения гомеостаза стронция. Обнаружено также достоверное повышение концентрации свинца в сыворотке крови у больных с суставной формой ЮРА, не получающих базисную терапию по сравнению с контролем (р 0,001), при этом экскреция с мочой и его почечный клиренс не отличались от показателей контрольной группы (р 0,05). Метаболический тип нарушений гомеостаза в данной группе больных характерен и для свинца. Отмечено достоверное снижение концентрации сывороточного цинка у больных ЮРА не получающих иммуносупрессивную терапию по сравнению Таблица 3.1. Содержание микроэлементов в сыворотке крови, суточной моче (мкг/мл) и их почечный клиренс (мл/мин х 1,73 кв.м.) у детей с суставной формой ЮРА, не получающих терапию и находящихся на иммупосупрессивной терапии Примечание: выделены достоверно различающиеся по сравнению с контролем значения: - р 0,05; - р 0,01; - р 0,001. лециститом, присутствует участие изменений со стороны различных звеньев лимфатической системы (рис. 2). Рис. 2. Схема участия изменений лимфатической системы в развитии легочных осложнений. 1-повреждение перихоледохальных лимфатических сосудов; 2- пере грузка перибронхиальных лимфатических сосудов и узлов; 3- возрастная редукция лимфатического русла легких; 4-уменьшение объема дыхательных экскурсий - снижение оттока лимфы из лимфатических стволов, протоков в вены шеи; 5-эндотрахеальный наркоз - отек стенки трахеи - повышение оттока лимфы от трахеи - перегрузка перитрахеальных сосудов и узлов. [76].Следовательно, нарушения гомеостаза железа не отличается от нарушений обмена цинка и по аналогии с цинком дефицит железа, вероятно, обусловлен потреблением данного МЭ на реализацию аутоиммунного воспаления.
Таким образом, у пациентов с суставной формой ЮРА, не получающих базисную терапию, нарушения гомеостаза токсичных (стронций, свинец) и эс-сенциальных МЭ (цинк, железо) характеризуются метаболическим типом. При сравнении особенностей МЭ обмена у детей с суставной формой ЮРА, получающих базисную терапию по сравнению с контрольной группой и пациентами, не получающими базисігую терапию, обнаружены достоверные отличия (табл.3.1). Концентрация стронция у больных суставной формой ЮРА, получающих базисную терапию достоверно повышена, как в сыворотке крови, так и в моче по сравнению с контролем (р 0,001) и не отличается по сравнению с группой больных, не получающих базисной терапии. Клиренс данного МЭ сохраняется в пределах нормальных значений. Метаболический характер нарушения гомеостаза стронция характерен и для больных получающих базисную терапию Изменение гомеостаза свинца у больных с суставной формой ЮРА, получающих базисную терапию, выявляются по тому же типу, что и у больных без терапии (метаболический характер). Таким образом, при суставной форме ЮРА проводимая базисная терапия не оказывает существенных влияний на гомеостаз токсичных МЭ (стронций, свинец). Средняя концентрация цинка в сыворотке крови у больных с суставной формой ЮРА, получающих базисную терапию не отличается от показателей контрольной группы (р 0,05) и достоверно повышена по сравнению с группой больных с суставной формой ЮРА, не получающих базисную терапию. Экскреция цинка с мочой также достоверно повышена по сравнению с контрольной группой (р 0,01) и группой больных на терапии (р 0,05). Кроме того, в данной группе больных обнаружено и увеличение почечного клиренса цинка по сравнению с контрольной группой (р 0,05) и группой детей с суставной формой ЮРА без терапии (р 0,05), что свидетельствует в пользу реналыюго типа экскреции данного МЭ. По данным литературы, увеличение свободного цинка в цитозоле является результатом высвобождения цинка из межклеточных "депо" и металоферментов, что очень важно для высоко пролиферативных клеток иммунной системы, иммуносупрессивная терапия вызывает блокирование аутоиммунного воспаления и приводит к перераспределению данного микроэлемента, а также к нарушению его усвоения [206].
Таким образом, проведение иммуносупрессивной терапии приводит к повышению (до нормальных значений) уровня цинка в сыворотке крови по сравнению с группой больных не получающих базисную терапию, что, по нашему мнению, является одним из признаков адекватности проводимой терапии. Концентрация железа в сыворотке крови у детей с суставной формой ЮРА на терапии была достоверно ниже контроля (р 0,05), но выше по сравнению с группой больных получающих базисную терапию (р 0,05). При этом отмечено повышение экскреции железа с мочой по сравнению с контрольной группой (р 0,05), а почечный клиренс данного МЭ не отличался от показателей контроля (р 0,05). Следовательно, метаболический тип сохраняется и у детей с суставной формой ЮРА, получающих базисную терапию. Таким образом, у пациентов с суставной формой ЮРА, получающих базисную терапию, нарушения гомеостаза для токсичных МЭ (стронций, свинец) характеризуются метаболическим типом, для эссенциальных МЭ: цинка - ре-нальным и железа - метаболическим типами. Базисная терапия оказывает влияние лишь на уровень сывороточного цинка, повышая его, вероятно, за счет супрессивного воздействия на иммунокомпетентные клетки, изменяя при этом его метаболизм и формируя ренальный тип экскреции.
Результаты исследования иммунного статуса у детей с суставно-висцеральной формой ЮРА
В возникновении острого воспаления и развитии некробиоти ческих процессов желчного пузыря имеют особое значение бактериальная инфекция, застой желчи и повышение внутрипузырного давления. Причины нарушения оттока желчи из желчного пузыря разные, но чаще всего встречаются обтурации камнем, или комочком слизи, спазм сфинктера пузырного протока. Возбудители инфекции проникают в желчный пузырь: восходящим (из просвета двенадцатиперстной кишки), гематогенным и лимфогенным путями. Развитию инфекции в желчном пузыре способствуют нарушения его опорожнения. Снижение гемоперфузии стенки (особенно в пожилом и старческом возрасте при наличии склеротических изменений) спо 92 Показатели иммунного статуса в контрольной группе и у больных суставно-висцеральной формой ЮРА Примечание: выделены достоверно различающиеся по сравнению с контролем значения: - р 0,05; - р 0,01; - р 0,001 По нашему мнению, повышение количества цитотоксических Т-лимфоцитов (CD8+) является главной особенностью суставно-висцеральной формы заболевания, уровень, которых также повышается по мере увеличения активности заболевания (рисунок ЗЛО). В группе больных суставно-висцеральной формой заболевания отмечено снижение относительного и абсолютного содержания популяции В - лимфоцитов как по сравнению с контролем (р 0,001), так и по сравнению с группой больных суставной формой заболевания получающих базисную терапию (р 0,01), что, вероятно, обусловлено, как повышенной плазматизацией В- лимфоцитов, так и иммуносупрессивным воздействием применяемых препаратов. Отмечено высокое содержание естественных киллеров (CD16+/56+) у больных суставно-висцеральной формой заболевания, по сравнению с контролем в процентном (28,94 ± 1,74; р 0,001) и абсолютном значении (0,83 ±0,13 х109л; р 0,01) и с тенденцией к повышению по сравнению с группой больных суставной формой заболевания на терапии (р 0,05).
Депрессия популяций Т и В-лимфоцитов, вызванная проведением имму-носупрессивной терапии, не оказала достоверного влияния на экспрессию маркеров активации на Т - и В - лимфоцитах, НК- клетках. При суставно-висцеральной форме заболевания сохраняется высокое содержания ИКК экс-прессирующих маркеры активации CD25+, HLA-DR и CD71 по сравнению с контрольной группой (р 0,001). Наибольший интерес представляет изучение экспрессии рецепторов к ИЛ-2 на CD4+ и CD8+ лимфоцитах. В группе больных с суставно-висцеральной формой заболевания выявлено повышение относительных и абсолютных количеств CD4+ CD25+ (р 0,05) и CD8+CD25+ (р 0,001) по сравнению с контролем. Отмечено также дальнейшее повышение средних величин экспрессии молекул (CD8+CD25+) по мере нарастания активности процесса (рисунок 3.11). Т - лимфоцитов в зависимости от степени активности заболевания Следовательно, высокий уровень лимфоцитов с фенотипом CD8+ экс-прессирующих CD25+ можно рассматривать как характерную особенность данной группы больных. Нарастание уровня экспрессии (CD8+CD25+) на Т -лимфоцитах, по нашему мнению, необходимо рассматривать как признак обострения и показатель неблагоприятного прогноза для больных ЮРА получающих иммуносупрессивную терапию. Отмечается достоверное повышение ЦИК (0,08 ± 0,01ед.оп.пл) как по сравнению с контрольной группой (р 0,001), так и по сравнению с группой больных суставной формой заболевания (р 0,05).
При анализе функционального состояния нейтрофильных гранулоцитов у больных с суставно-висцеральной формой заболевания выявлено усиление дополнительной стимуляции нейтрофилов, что реализуется повышением спонтанного НСТ-теста (28,62 ± 2,13 %) по сравнению с группой условно-здоровых детей (р 0,001) и с тенденцией к увеличению по сравнению с группой больных с суставной формой заболевания (24,6 ± 1,26 %; р 0,05). Необходимо отметить также повышение индуцированного НСТ-теста (58,18 ± 2,45 %; р 0,05) по сравнению с контрольной группой. Максимального снижения в данной группе больных достигает фагоцитарный индекс по сравнению с контрольной группой (р 0,001) и группой больных суставной формой заболевания (р 0,05). Таким образом, у больных суставно-висцеральной формой ЮРА, происходит дальнейшее ослабление биоцидности нейтрофилов, что обусловлено, вероятно, неконтролируемой антигенной стимуляцией. Таким образом, наиболее тяжелая форма ЮРА имела следующие особенности иммунного статуса:
Влияние МЭ на показатели иммунного статуса у детей с ЮРА, не получающих иммуносупрессивную терапию
Изучение влияния микроэлементного гомеостаза на показатели иммунного статуса проводились у больных, находящихся на этапе верификации диагноза, т.е. до назначения базисной терапии. Эта группа состояла только из больных суставной формой заболевания (11 чел.). У больных имели место корреляции между уровнем цинка и значениям показателей иммунного статуса (Zn - CD3+, r=0,52; Zn - CD4+, г=0,61) (рисунок 3.13). Данные корреляции являются отражением иммуномодулируїощего действия этого МЭ, которое доказано многочисленными исследованиями отечественных и зарубежных авторов [55, 76, 148, 169, 188, 200, 221]. При регрессионном анализе выявлена модель, демонстрирующая роль цинка, как кофактора депрессии клеточного иммунитета при суставной форме ЮРА только для Т-хелперов: CD4+ = 0,8 + 0,148 х Zn крови (23%). Доказана роль цинка в образовании гормонов тимуса, преимущественно тимулина [75, 138], потребление для выработки медиаторов воспаления, цито-кинов. Цинк требуется для дифференцировки лимфоцитов [76], что особенно выражено при аутоиммунном воспалении. Исследования Beck F.W., et al. (1997) показывают, что цинк потребляется на регенерацию CD4+ лимфоцитов и поддержание популяции цитолитических клеток [117]. По данным Подколзина А.А., Донцова В.И., (1994) дефицит ионов цинка снижает также дифференцировку Т-киллеров (CD 16+), мало влияя на пролифе-ративнуго активность этого типа клеток [76]. Однако, наши исследования показали наличие обратной корреляции между Zn и CD 16+ (г= -0,59), что обусловлено особенностями патогенеза ЮРА. Математической модели демонстрирующей данное влияние не выявлено. Наши исследования выявили наличие корреляций между уровнем цинка и количеством клеток экспрессирующими CD 19+ (панВ-клетки) (г= 0,55), CD22+ (зрелые В-клетки) (г= 0,59) и уровнями IgM (г= -0,51), IgG (r= -0,67) (рисунок 3.13). По литературным данным, высокая чувствительность В-лимфоцитов к влиянию активирующих воздействий, необходимость второго сигнала для активации, позволяют значительно изменять активность этих клеток под действием внешних условий (нарушениях МЭ гомеостаза) [151]. Нет четких данных, касающихся влияния микроэлементов на В- лимфоциты, реагирующие на Т- независимый антиген [76]. Ионы цинка в низких концентрациях способны увеличивать пролиферацию В-лимфоцитов и синтез ими антител [152]. Таким образом, дефицит цинка, вероятно, обусловлен потреблением цинка на ингибирование процесса «шапочкообразования» (стабилизация микрофи-ламентов, затрудняющая смену иммуноглобулиновых рецепторов на В-лимфоцитах), что отражается на активации этого типа клеток [179].
Методом корреляционного и факторного анализа выявлены взаимосвязи между уровнем цинка и активированными ИКК экспрессирующими CD71 и HLA-DR. Выявлено наличие отрицательных корреляций между цинком и CD71+ (г= -0,53), HLA-DR (г= -0,63) (рисунок 3.15). Математическое моделирование демонстрирующее данное моновоздействие характерно только для CD71+: CD71+ = 1,41 - 3,007 х Zn крови (39%). По данным литературы, трансфериновый рецептор (CD71) обеспечивает наплыв цинка, также как н железа, но нет несомненных подтверждений спеце-фичности данного рецептора для цинка [206]. Наши исследования подтверждают потребление цинка на процессы активации ИКК, в частности на экспрессию CD71. Выявляются корреляции между уровнем цинка и Т- хелперами и цито-токсическими Т-лимфоцитами экспрессирующими рецепторы к ИЛ-2: 101 Zn - CD4+CD25+ (r= -0,56); Zn - CD8+CD25+, (r= -0,53). Математические закономерности выражаются формулами: CD4+CD25+ = 19,86 - 5,62 х Zn крови (22%) CD8+CD25+ = 18,32 - 4,22 х Zn крови (28%). Следовательно, выявлено потребление цинка и на активацию Т- хелперов и цитотоксических Т-лимфоцитов. Выявлена корреляция между содержанием цинка и количеством «работающих» фагоцитов (ФИ, г= 0,67): фагоцитарная активность нейтрофилов оказывается наиболее чувствительной к дефициту цинка. Отмечаются корреляции между цинком и НСТ сп. (г= 0,57); НСТ инд. (г= 0,55)(рисунок 3.14). Следовательно, углубляющийся дефицит цинка, может быть расценен, как кофактор депрессии клеточного иммунитета при ЮРА, его действие выявляется на субпопуляции CD3+; С04+лимфоцитов. Дефицит цинка на фоне увеличения относительного и абсолютного количества активированных лимфоцитов идентифицируется нами как дефицит, обусловленный потреблением данного микроэлемента на реализацию иммунного ответа. Выявляются корреляции между уровнем железа, дефицит которого отмечается у больных ЮРА, не получающих терапию и показателями клеточной иммунологической реактивности: CD3+, r=0,57; CD4+, г=0,61) (рисунок 3.13). Математическое моделирование демонстрирует роль железа, как кофактора депрессии клеточного иммунитета при ЮРА:
