Введение к работе
Актуальность темы:
Проблема пароксизмалькой тахикардии в течение последних трех десятилетий остается одной из наиболее актуальных в кардиологии детского возраста и вызывает интерес не только педиатров, кардиологов, кардиохирургов, но также психологов, невропатологов, психоневрологов. Это обусловлено не только высокой частотой встречаемости данного нарушения ритма, занижающего второе место среди всех аритмий у детей (Тернова Т.И..15-76), но и рецидивирующим.его течением (Белоконь Н.А.,1987; Pritchett Е.,1988), возможностью развития опасных для жизни осложнений (Rinne С.,1987; Tchou Р.,1988; Rapaport Е.,1988) и большим вкладом нейропсихогормональ-ных нарушений, в развитие заболевания (Меерсон Ф.З.,1990; Gaita F.,1989).
Многообразие электрофизиологических вариантов пароксизмальной тахикардии послужило причиной того, что в течение длительного времени каждый из них изучался отдельно и рассматривался как самостоятельное заболевание (Сметнев А.С, 1986, Бокерия Л.А.,1989; Akhtar М.,1984; Mlchelson E.L., 1989). Немногочисленными клиническими исследованиями, охватывающими более или менее большие группы наблюдений (Garson А.,1984) было показано, что существуют общие закономерности формирования и течения' пароксизмальной тахикардии, независящие от электрофизиологического субстрата аритмии. Однако вопросы этиологии и патогенеза данного вида аритмии до настоящего времени остаются открытыми.
Среди причин пароксизмальной тахикардии у детей выделяют аномалии строения проводящей системы сердца (Белоконь Н.А., 1987; Ивалев В.Н.,1992; Джеймс Т.Н., 1982; Waldo A. L., 1988), органические поражения (врожденные пороки сердца, кардиомяопатии), гормональные нарушения (тиреотоксикоз, феох^омоцитома) (Белоконь Н.А.,1987.; Buis-LiemT.N., 1987). В ряде случаев установлена связь аритмии с патологией центральной нервной системы (Вейн A.M.,1991; Антюфьев.В.Ф., 1992). В тоже время у подавляющего большинства детей при отсутствии органического поражения серде-і-но-сосудистой системы на возникновение заболевания оказывает выраженное влияние психоэмоциональное состояние ребенка, пониженная толерантность к стрессовым ситуациям (Меерсон Ф.З.,1988). Особое значение имеет наследственная предрасположенность к аритмии (Фо-
- 4 -мина I!.Г., 1990). Тем не менее, малоизученными остаются эндогенные ;: экзогенные факторы, способствующие реализации наследственной предрасположенности, не проводилось углубленных исследований, посвяденных изучению состояния центральной и вегетативной нервной системы, психологических особенностей личности у детей с пароксизмальноя тахикардией,не исследованы особенности течения и прогноза различных клинико-электрофизиологических вариантов заболевания.
Лечение данного вида аритмии в педиатрической практике сопряжено с большими трудностями и разрабатывается, в основном, с точки зрения купирования пароксизма (Варшавский СЮ., 1990; Аб-далла А.,1991; Ardura J.,1988). В межприступный период больные, как правило, не получают противорецидивной терапии или принимают долгие годы различные антиаритмические препараты, лечение которыми, как показызают последние исследования, является малоперспек-тивным (Бобров В.А., 1991; Creamer J.E., 198?).
Выраженное нарушение состояния ребенка в приступе, страх перед возникновением повторных пароксизмов, возможность развития опасных для жизни ребенка осложнений, а также неудовлетворенность существующий методами гледикаментозного лечения, являются причинами возрастающего числа операций у данной категории больных, что далеко не всегда оправдано.
Все вышеизложенное послужило основой для проведения настоящего исследования и сформулировало его цель.
Цель исследования:
Разработать эффективные методы лечения и прогнозирования различных клинических вариантов пароксизмальноятахикардии у детей на основании исследования индивидуальных и возрастных особенностей нелровегетативной регуляции сердечного ритма, электрофизиологических механизмов аритмии и психологических особенностей личности.
Задачи исследования:
-
Оценить функциональное состояние сердечно-сосудистой системы у детей с различными клинико-элекрофизиологическкми вариантами пароксизмальноя тахикардии.
-
Определить роль и значение нарушений нейро-гуморальной регуляции сердечного ритма в реализации пароксизмальноя тахикардии у детей.
-
Оценить состояние центральной, вегетативной нервной систем и психологические особенности личности в зависимости от клинического варианта тахиаритмии.
-
Разработать дифференцированную тактику лечения при различных кликико-элекрофизиологических вариантах пароксизмальной тахикардии в приступний и межприступныя период.
-
Определить прогностические критерии течения заболевания и показания к хирургической коррекции.
Научная новизна:
Впервые установлено, что в основе пароксизмальной тахикардии у детей без признаков органического поражения сердца лежат нарушения функционального состояния церебральных структур, корко-во-подкорковых взаимоотношений, которые у детей с электрофизиологическими особенностями проводящей системы сердца реализуются в тахиаритмию посредством изменения циркадной и вегетативной регуляции сердечного ритма. Показано, что ведущим патофизиологическим механизмом заболевания является дисбаланс вегетативной регуляции с абсолютным или относительным преобладанием тонуса парасимпатического отдела вегетативной нервной системы при недостаточности и снижении функциональных резервов адаптации симпатоадреналового звена регуляции сердечного ритма. Показано, что приступ пароксизмальной тахикардии у детей развивается на фоне повышенной чувствительности рецепторного аппарата к ьатехоламинам; его следует рассматривать как вариант гиперадаптации к стрессу и другим видам экстра- и интракардиалъной стимуляции у ребенкг. с особым строением проводящей системы.
Впервые показано, что у детей с пароксизмальной тахикардией имеют место изменения циркадной организации сердечного ритма в период ночного сна и в переходный период сон-бодрствование, которые влияют на неблагоприятный прогноз пр" данном нарушении ритма.
Обосновано выделение двухх клинических вариантов пароксизмальной тахикардии в детском возрасте в зависимости от частоты пароксизмов, характера и степени выраженности нейровегетативных нарушений.
Впервые установлены четыре критических периода риска возникновения пароксизмальноя тахикардии в детском возрасте: от 0 до 6 месяцев, 4-5 лет, 7-8 лет, 11-12 лет; при этом наиболее часто заболевание возникает в возрасте 4-5 лет, когда имеет место'сомато-
- б -
вегетативный уровень реагирования, повышенная общая и вегетативная возбудимость и отмечается ускоренное созревание кардиальных структур на фоке нестабильной регуляции сердечного ритма.
Разработана и апробирована новая тактика лечения детей с данным вариантом тахиаритмии, при которой ведущее значение для лрэдотерадения приступов имеет коррекция нейровегетативных нарушений в межпристулкый период. Показана высокая эффективность комбинированного назначения финлепсина с препаратами ГАМК-эргическо-го и ноотропного действия.
Практическая значимость:
Впервые разработана эффективная тактика ведения детей с пароксизмальной тахикардией без применения антиаритмических препа-ратоз, основанная на коррекции нарушения нейровегетативной регуляции сердечного ритма и включающая ноотропные и ноотропоподобные препараты, мембракостабилизируюаую терапию, финлепсин, которая позволяет избежать рецидивов тахикардии или значительно (на 50% и более) уменьшить частоту пароксизмов в 79% случаев.
Разработаны показания к назначению антиаритмических препаратов и оптимальная тактика купирования приступа пароксизмальной тахикардии, включающая последовательные этапы: воздействие на кейровегетативкую основу пароксизма, рефлекторную парасимпатическую стимуляцию, последовательное применение антиаритмических препаратов с учетом электрсфизиологического механизма тахиаритмии. Включение анткаритмических препаратов в комплексную терапию, в ряде случаев, позг-ляет дополнительно повысить эффективность лечения ка 6%.
Разработан план обследования детей с пароксизмальной тахикардией, установлены оптимальные дозы, показания и противопоказания к применению нагрузочной и лекарственных проб с вегетотропны-ми препаратами, АТФ, гилуритмалом. Определена чувствительность, информативность, диагностическая и прогностическая значимость лекарственных проб. Разработаны критерии диагностики нарушения цир-кадяой регуляции сердечного ритма в периоды сна, бодрствования и переходном "сон-бодрствование".
На основании исследования факторов риска развития сердечной недостаточности и хизнеугрохаемых аритмий, определены показания к хирургическому лечению детея с пароксизмальной тахикардией, предложены решающие правила прогнозирования характера течения и веро-
- ? -
ятностного исхода при различных клинических вариантах парокспз-мальной тахикардии.
Внедрение в практику:
Методика комплексного обследования сердечно-сосудистой, центральной и вегетативной нервной системы, регуляции сердечного ритма, ' а также способы лечения и прогнозирования течения па-роксизмальной тахикардии у детей внедрены в практику:
-
Московского НИИ педиатрии и детской хирургии Минздраза Российской Федерации.
-
Кардиологического стационара детской больницы N 1 г.Таллинна.
-
Детской больницы N 1 г.Тюмени.,
-
Республиканского детского консультативного центра Минздрава Российской Федерации.
-
Московского городского кардиоревматологического диспансера.
-
Московской областной детской консультативной поликлиники.
Публикации:
Результаты диссертационного исследования опубликованы в 11 печатных работах и 9 методических рекомендациях.
Апробация работы:
Результаты исследования доложены и обсуждены на Московских, Республиканских и международных конференциях.
-
Республиканской конференции Эстонии "Психогенные и психосоматические заболевания" (ноябрь, 1988)
-
Научно-практической конференции кардиоревматологического общества детских врачей (ноябрь, 1988)
-
Международном симпозиуме по хирургическому лечению тахиа-ритмий у взрослых и детей (Москва, октябрь, 1989)
-
Научно-практической конференции кардиологической секции Московского общества детских врачей (ноябрь, 1989)
5. Пленарном заседании Московского общества детских врачей:
"Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта у детей" (март, 1990)
-
Всесоюзной конференции по диагностике и лечению аритмий (январь,1991)
-
Всероссийской конференции по диагностике и лечению арит-
- 8 -мил (ВКНЦ, январь, 1992)
8. 1-м международном славянском конгрессе по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца (февраль,1993)
9.'Республиканской конференции "Психические расстройства и сердечно-сосудистая патология" (Москва, май, 1993)
10. Третьем международном симпозиуме по сравнительной электрокардиографии (Сыктывкар, июнь, 1993)
Диссертация изложена на «7/^страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, результатов собственного исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литература включает ... источников отечественных и ... -зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована /.> таблицами и /& рисунками.
![Некоторые метаболические показатели при синдроме раздраженного кишечника, ассоциированного с дисплазией соединительной ткани у детей и обоснование метода его комплексной терапии [Электронный ресурс]](/i/i/4718/200475.png "Некоторые метаболические показатели при синдроме раздраженного кишечника, ассоциированного с дисплазией соединительной ткани у детей и обоснование метода его комплексной терапии [Электронный ресурс] Городкова Елена Николаевна")
