Введение к работе
Актуальность проблемы
На протяжении последних лет сердечно-сосудистая патология (ССП) занимает ведущее место среди всех причин заболеваемости и смертности взрослого населения (Кушаковский М.С., 1998; Чазов Е.И., 1992). При этом известно, что истоки большинства заболеваний взрослых лежат в детском возрасте (Козлова Л.В , 1994; Кубергер М.Б., 1983; Кушаковский М.С., 1999; Осколкова М.К., Куприянова О.О., 2001).
Одной из наиболее распространенных форм ССП являются нарушения сердечного ритма. Значение сердечных аритмий обусловлено не только их большой распространенностью, но и высоким риском внезапной смерти (Школьникова М.А., 1999).
Анализ заболеваемости детей России за период с 1989 по 1999 гг. показал рост нарушений сердечного ритма более чем в 4 раза, а в структуре сердечно-сосудистой патологии у детей, проживающих в Москве, нарушения ритма сердца и проводимости по результатам электрокардиографического обследования, проведенного Мутафьяном О.А. (2003), составляют 38 %.
Нередко нарушения ритма сердца (НРС) не определяются клинически и единственно возможными методами их диагностики являются электрокардиография (ЭКГ), холтеровское мониторивание ЭКГ.
Именно благодаря внедрению в педиатрическую практику электрофизиологических методик появилась возможность диагностики нарушений ритма сердца и показано, что аритмии являются одной из часто встречающихся патологий у детей (Макаров Л.М., 2003; Мутафьян О.А., 2003; Southall D., Richards J. et a!, 1980). Наиболее информативным для диагностики НРС является холтеровское мониторирование ЭКГ.
Известно, что при функциональных нарушениях ритма сердца ведущую роль в их возникновении играют экстракардиальные факторы, а именно, нарушения вегетативной регуляции деятельности сердца.
Вегетативная дисфункция способствует нарушению регуляции прежде всего сердечно-сосудистой системы. При этом в большинстве случаев изменения ССС протекают латентно.
Исследователями М.В. Анисимовой (2002), A. Bayes de Luna et al. (1989), R.J. Myerlurg et al. (1991) установлено, что количество НРС увеличивается у практически здоровых детей при вегетативных дисфункциях, поэтому особенно актуальна в современной медицине проблема так называемых функциональных аритмий.
Частота встречаемости различных нарушений ритма и сердечной проводимости по данным отделения функциональной диагностики Смоленской областной детской клинической больницы составляет в среднем 3360 случаев в год (42 %).
Наиболее часто встречаются нарушения образования импульса возбуждения, а именно - синусовая тахикардия, брадикардия, синусовая
аритмия, экстрасистолия и миграция суправентрикулярного водителя ритма («блуждающий ритм»). При этом следует отметить, что миграция водителя ритма регистрируется в 58 % случаев от общего количества выявляемых аритмий.
Истинная распространенность аритмий у детей на сегодняшний день неизвестна. Это можно объяснить различными причинами: малочисленностью работ, особенно касающихся нежизнеугрожающих нарушений ритма, отсутствием в регистре заболеваемости учета нарушений ритма и недостаточным знанием педиатрами аритмологии. В то же время наш опыт практической работы и изучение литературы позволяют отметить, что различные аритмии в детском возрасте встречаются чаще, чем диагностируются.
При освещении вопросов детской аритмологии преимущественно рассматриваются такие сложные нарушения ритма сердца, как фибрилляция предсердий, желудочковые тахикардия, экстрасистолия органического генеза (Савельева И.В. и соавт., 1997; Родионова В.В., 1992; Терещенко С.Н. и соавт., 2000; Школьникова М.А., 1998, 1999; Бокерия Л.А., 1987, 2002; Gaita F., Guitetto С. et al., 2001). На наш взгляд пристальное внимание следует обращать и на пациентов с весьма незначительными изменениями на ЭКГ, так как даже самый простой синдром ЭКГ может быть субклиническим вариантом жизнеугрожающей аритмии. Подтверждением этому является мнение Л.А. Бокерия с соавт. (2002 г.), отмечающих, что синдром ранней реполяризации желудочков является субклиническим вариантом синдрома Бругада.
Заслуживает внимания точка зрения о том, что простые нарушения ритма не всегда являются прогностически благоприятными. Так в работах Э.В. Земцовского (1995), М.А. Школьниковой с соавт., (1998), J.M. Mangrum, J.P. Di Marco, (2000), A.V. Metha et al., (1995), D.H. Spodick,(1996), Task Force, (2001) показано, что самые простые нарушения ритма сердца у детей, длительное время не сопровождающиеся какими-либо симптомами, могут приводить к необратимым поражениям проводящей системы сердца и к возникновению жизнеугрожающих аритмий.
Несмотря на широкую распространенность нарушений сердечного ритма, их значение в росте сердечно-сосудистой заболеваемости, до настоящего времени остаются недостаточно изученными состояние центральной, церебральной гемодинамики, их взаимосвязь с вегетативной регуляцией при НРС у детей. Кроме того, несмотря на единый взгляд на патогенетические механизмы НРС функционального генеза, коррекция вегетативной дисфункции при отсутствии клинических проявлений у детей с НРС не проводится. Вышеизложенное определило цель исследования.
Цель исследования
На основании изучения вегетативного статуса, состояния центральной и церебральной гемодинамики разработать рекомендации по диагностике и
лечению функциональных аритмий (на примере суправентрикулярной миграции водителя ритма) у детей 10-15-летнего возраста с целью профилактики развития сложных нарушений ритма сердца
Задачи исследования
-
Оценить состояние исходного вегетативного тонуса и вегетативной реактивности у детей с суправентрикулярной миграцией водителя ритма (СВМВР) функционального генеза.
-
Изучить состояние центральной гемодинамики у детей с СВМВР функционального генеза в зависимости от вегетативного статуса.
-
Определить состояние церебральной гемодинамики у детей с СВМВР функционального генеза в зависимости от вегетативного статуса.
-
Выявить критерии риска возникновения функциональных аритмий у детей (на примере СВМВР).
-
Разработать рекомендации (алгоритм) по обследованию и наблюдению детей с суправентрикулярным эктопическим ритмом (СВЭР) функционального генеза.
Научная новизна исследования
Впервые:
- определены критерии риска возникновения функциональных аритмий
у детей (на примере СВМВР);
- осуществлено комплексное изучение взаимосвязи различных
нарушений центральной и церебральной гемодинамики (по данным метода
рсографии) с СВМВР функционального генеза у детей;
- разработан и внедрен алгоритм по обследованию и наблюдению детей
с суправентрикулярным эктопическим ритмом функционального генеза.
Практическая значимость работы
Полученные данные в ходе исследования позволили уточнить роль вегетативной нервной системы в генезе сердечных аритмий (на примере СВМВР), их влияние на центральную и церебральную гемодинамику.
Показана необходимость коррекции вегетативной дисфункции при НРС функционального генеза даже при отсутствии клинических проявлений.
Обоснована необходимость широкого применения в детской практике психотерапевтического метода лечения с целью коррекции психоэмоциональных факторов, играющих большую роль в аритмогенезе при вегетативных дисфункциях.
Разработанный и внедренный алгоритм по обследованию и наблюдению детей с СВЭР функционального генеза позволяет проводить своевременную регистрацию НРС с последующей коррекцией донозологических изменений церебральной и центральной гемодинамики.
Положения, выносимые на защиту
-
Выявление на ЭКГ минимальных нарушений сердечного ритма требует углубленного обследования детей с определением показателей центральной и церебральной гемодинамики.
-
У детей с НРС функционального генеза коррекция вегетативной дисфункции необходима даже при отсутствии клинических проявлений.
-
Психотерапевтическое воздействие повышает качество лечебного процесса у детей с нарушениями ритма сердца функционального генеза.
Внедрение результатов в практику
Результаты исследований апробированы и внедрены в практику работы отделения функциональной диагностики и отделений №1, 2, 3 СОДКБ и Смоленской областной детской консультативной поликлиники, в учебный процесс кафедры госпитальной педиатрии СГМА. Материалы используются в лекциях и на практических занятиях у студентов 5-6 курсов педиатрического факультета СГМА. В практику работы отделения функциональной диагностики СОДКБ внедрен алгоритм обследования и ведения детей с СВМВР (подготовлены и изданы практические рекомендации).
Апробация работы и публикации
Материалы исследования доложены на:
научно-практической конференции врачей педиатров Смоленской областной детской клинической больницы (2004);
III Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии» (Москва, 2004);
проблемной комиссии «Материнство и детство» СГМА (2005);
совместном заседании кафедр госпитальной педиатрии, педиатрии ФПК и ППС, факультетской и поликлинической педиатрии с курсом пропедевтики детских болезней, детских болезней лечебного факультета, клинической фармакологии и антимикробной терапии, нормальной физиологии, детских инфекционных болезней СГМА (2005);
1-й специализированной межрегиональной выставке-конференции «Новые технологии в медицине и оздоровлении населения» (г. Смоленск, 2005).
По материалам диссертации опубликовано 12 работ, в центральной печати - 6, в местной печати - 6.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на ПО страницах машинописного текста, иллюстрирована 10 таблицами и 15 рисунками. Состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Список литературы содержит 206 источников, из которых 146 отечественных и 60 зарубежных авторов.
