Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные представления об этиологии и патогенезе бронхиальной астмы, принципы комплексного лечения больных (обзор литературы) . 9
1.1. Факторы риска бронхиальной астмы 10
1.2. Механизмы развития бронхиальной астмы 19
1.3. Современная комплексная терапия больных бронхиальной астмой 25
ГЛАВА 2. Методы и объём исследований 39
Глава 3. Клинико-лабораторные и иммунологические показатели у наблюдаемых детей с лёгким течением бронхиальной астмы 44
Глава 4. Влияние комбинированного лечения полиок-сидонием и магнитоинфракрасным лазерным излучением на клинико-лабораторные показатели и состояние иммунитета у детей с лёгким течением бронхиальной астмы 60
Обсуждение результатов исследований 80
Выводы 88
Практические рекомендации 90
Список литературы 92
- Факторы риска бронхиальной астмы
- Механизмы развития бронхиальной астмы
- Современная комплексная терапия больных бронхиальной астмой
- Влияние комбинированного лечения полиок-сидонием и магнитоинфракрасным лазерным излучением на клинико-лабораторные показатели и состояние иммунитета у детей с лёгким течением бронхиальной астмы
Введение к работе
Актуальность проблемы. Бронхиальной астме принадлежит одно из первых мест в ряду аллергических болезней у детей. Бронхиальная астма является медико-социальной проблемой и требует дальнейшего изучения в плане исследования предрасполагающих и причинно-значимых факторов, механизмов патогенеза и особенностей клинического течения, совершенствования методов диагностики, лечения и профилактики.
В развитии бронхиальной астмы у детей важное значение придаётся наследственно закрепленной функциональной недостаточности барьерных тканей респираторной системы и повышенной способности к синтезу аллергических антител и определённых цитокинов, высокой чувствительности бронхолёгочного аппарата к медиаторам аллергического воспаления, сниженной чувствительности (32-адренорецепторов к эндогенным катехолами-нам, изменениям иммунологической реактивности, нарушению нейроэндо-кринной регуляции иммунных реакций (Балаболкин И.И., 1991, 1994, 2003; Стефани Д.В., Вельтищев Ю.Е., 1996; Студеникин М.Я., Балаболкин И.И., 1998; Каганов С.Ю., 1999; Иллек Я.Ю. с соавт., 2003). Реализации генетической предрасположенности к формированию бронхиальной астмы способствуют воздействия неблагоприятных факторов внешней среды (Мизерницкий Ю.Л. с соавт., 1994; Балаболкин И.И., Ефимова А.А., 1998; Геппе Н.А., Ревя-кина В.А., 2002; Postma D.S. с соавт., 1999; Dezateax С. с соавт. 1999; Oddy W.H. с соавт., 2002).
В последние годы достигнут определённый прогресс в изучении механизмов развития бронхиальной астмы в детском возрасте, уточнены клинико-функциональные критерии этого заболевания, выделены новые технологии лечения обострений заболевания и программы эффективной профилактической терапии. Современное комплексное лечение детей с бронхиальной аст-
4 мой предусматривает применение бронходилататоров и муколитиков, базисных противовоспалительных препаратов, антилейкотриеновых и антимедиа-торных средств, специфической иммунотерапии, физиотерапевтических процедур, рефлексо- и психотерапии (Балаболкин И.И., 2001, 2003; Нишева Е.С. с соавт., 2001; Мачарадзе Д.Ш., Сепиашвили Р.И., 2002; Пищалыциков А.Ю. с соавт., 2004; Соколова В.И., Аджимурадова Д.К., 2004).
Однако, несмотря на большое число исследований, посвященных изучению бронхиальной астмы у детей, остаётся недостаточно исследованным характер сдвигов клинико-лабораторных и- иммунологических показателей при лёгком течении заболевания, хотя эта форма наиболее часто наблюдается в детском возрасте. Вместе с тем, проводимое в настоящее время комплексное лечение далеко не всегда обеспечивает наступление продолжительной клинической ремиссии у детей с лёгкой бронхиальной астмой, что повышает риск перехода заболевания в более тяжёлую форму.
В литературе последних лет приведены-данные о высокой эффективности у детей с разной тяжестью течения атопической бронхиальной астмы им-муномодуляторов нового поколения - имунофана и полиоксидония (Токарев А.Н. с соавт., 1999, 2001; Иллек Я.Ю. с соавт., 2000, 2003; Лобастова Н.В., 2002; Погудина Е.Н., 2003; Шаталина А.У. с соавт., 2004), которые обладают иммунокоррегирующим, противовоспалительным, детоксикационным, анти-оксидантным и мембраностабилизирующим свойствами. Имеются сообщения об эффективности низкочастотного лазерного излучения при бронхиальной астме (Балаболкин И.И., 1998; Ниязов Ф.И. с соавт., 2004), приводятся данные о потенцирующем влиянии лазерного излучения на иммуномодули-рующие свойства полиоксидония1 (Басиева О.З! с соавт., 2004). Среди медицинских лазерных аппаратов особое место занимает аппарат магнитоинфра-красной лазерной терапии «РИКТА», в котором используется одновременно постоянное магнитное поле, импульсное лазерное излучение инфракрасного диапазона волн, непрерывное инфракрасное излучение и излучение видимого красного света, что в совокупности.оказывает противовоспалительное, про-
5 тивоотёчное, аналгезирующее, иммуномодулирующее, антиоксидантное, мембраностабилизирующее действия, улучшает крово- и лимфообращение, стимулирует репаративные процессы. В литературе представлен материал (Захарченко СВ., 2005; Короткова Е.И., 2005; Смирнов А.В., 2005), свидетельствующий о высокой терапевтической эффективности магнитоинфра-красного лазерного излучения у детей с разной тяжестью течения бронхиальной астмы. Однако мы не встретили в литературе сообщений о результатах комплексного исследования клинико-лабораторных показателей и параметров иммунологической реактивности у детей с лёгким течением бронхиальной астмы, получавших комбинированную терапию полиоксидонием и магнитоинфракрасным лазерным излучением.
Приведенные данные специальной литературы и указанные выше предпосылки послужили основанием для определения цели и формулирования задач настоящей работы.
Цель исследования. Изучить клинико-лабораторные параметры, состояние иммунитета при лёгком течении атопической формы бронхиальной астмы у детей, исследовать влияние комплексного лечения в сочетании с полиоксидонием и магнитоинфракрасным лазерным излучением на указанные показатели у больных.
Задачи исследования:
уточнить факторы, предрасполагающие к развитию болезни, изучить клинические проявления, сдвиги лабораторных и функциональных показателей при лёгком течении атопической формы бронхиальной астмы у детей в периодах обострения и клинической ремиссии заболевания;
дать характеристику изменениям показателей клеточного и гуморального звеньев иммунитета, неспецифической резистентности и цитокино-вого статуса у больных лёгкой бронхиальной астмой в периодах обострения и клинической ремиссии заболевания;
сопоставить клинические, лабораторные и иммунологические показатели у группы больных лёгкой бронхиальной астмой, получавших обще-
принятую терапию, с этими показателями у группы больных лёгкой бронхиальной астмой, получавших комплексное лечение в сочетании с полиоксидо-нием и магнитоинфракрасным лазерным излучением;
4) провести катамнестическое наблюдение группы больных лёгкой бронхиальной астмой, получавших общепринятую терапию, и группы больных лёгкой бронхиальной астмой, получавших комплексное лечение в сочетании с полиоксидонием и магнитоинфракрасным лазерным излучением.
Положения, выносимые на защиту:
у детей с атопической формой лёгкой персистирующей бронхиальной астмы в периоде обострения заболевания отмечалось нарушение функции внешнего дыхания, сдвиги клинико-лабораторных показателей, параметров клеточного и гуморального звеньев иммунитета, неспецифической антибактериальной и противовирусной резистености, уровней провоспалительных цитокинов в сыворотке крови;
у группы больных лёгкой бронхиальной астмой, получавших общепринятую терапию, регистрировалось значительное урежение астматических приступов, но при наступлении клинической ремиссии заболевания сохранялись выраженные сдвиги показателей иммунологической реактивности;
у группы больных лёгкой бронхиальной астмой, получавших комплексное лечение в сочетании с полиоксидонием и магнитоинфракрасным лазерным излучением, констатировалась нормализация большинства параметров иммунологической реактивности и наступление длительной клинической ремиссии заболевания.
Научная новизна. У детей с атопической формой лёгкой персистирующей бронхиальной астмы проведено комплексное исследование функции внешнего дыхания, клинико-лабораторных показателей, параметров клеточного и гуморального звеньев иммунитета, неспецифической резистентности и уровней провоспалительных цитокинов в сыворотке крови в периодах обострения и клинической ремиссии заболевания. Впервые дана сравнительная оценка клинико-лабораторных и иммунологических показателей, результатов
7 .''
катамнестического наблюдения у группы больных лёгкой бронхиальной астмой, получавших общепринятую терапию, с этими показателями у группы больных лёгкой бронхиальной астмой, получавших комплексное лечение в сочетании с полиоксидонием и мапштоинфракрасной лазерной терапией.
Практическая значимость и пути реализации работы. Установлена клинико-диагностическая значимость изучения клинико-лабораторных и иммунологических показателей для оценки эффективности проводимого лечения- при лёгком течении атопической бронхиальной астмы у детей. Высокий иммуномодулирующий, противовоспалительный и противорецидивный эффекты комплексного лечения в сочетании с полиоксидонием и магнитоинф-ракрасным лазерным излучением, безопасность и доступность, отсутствие осложнений и побочных реакций при1 его применении позволили рекомендо-вать широкое использование этого, метода в процессе комплексного лечения больных лёгкой бронхиальной астмой.
Материал клинических наблюдений и специальных исследований при-меняется в практической деятельности врачей Кировского областного детского консультативно-диагностического- центра, областной и городской детских клинических больниц г. Кирова,, в учебном процессе на педиатрическом факультете и институте последипломного образования Кировской государственной медицинской академии.
Апробация диссертационного
материала. Результаты клинических
наблюдений и специальных исследований доложены и обсуждены на заседании Кировского областного общества детских врачей (2007), заседании проблемной комиссии «Охрана материнства и детства» Кировской государственной медицинской академии (2007), на юбилейной X итоговой открытой межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием «Молодежь и медицинская наука в XXI веке», посвященной 20-летию Кировской ГМА (2007), на межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 10-
8 летию института последипломного образования Кировской ГМА «Последипломное образование сегодня - успехи и перспективы» (2008)
По теме диссертации опубликованы 10 работ. Регистрационный номер 0120.0712411
Структура и объём работы. Диссертация содержит следующие разделы и главы: «Введение», «Обзор литературы», «Методы и объём исследований», две главы, посвященные результатам собственных клинических наблюдений и исследований, «Обсуждение результатов исследований», «Выводы», «Практические рекомендации», «Список литературы». Материал диссертации изложен на 117 листах машинописи, содержит 9 таблиц и 11 рисунков, 2 примера из числа собственных наблюдений и исследований, список литературы содержит 264 названий работ отечественных (201) и иностранных (63) авторов.
Факторы риска бронхиальной астмы
В настоящее время выделяют следующие группы факторов, способствующих формированию бронхиальной астмы и возникновению последующих обострений заболевания (Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика», 1997):
1) факторы, предрасполагающие к развитию бронхиальной астмы -атопия, гиперреактивность бронхов, наследственность;
2) причинные (сенсибилизирующие) факторы - бытовые аллергены, эпидермальные аллергены животных и птиц, аллергены тараканов и других насекомых, грибковые, пыльцевые, пищевые аллергены, лекарственные средства, вирусы, вакцины, химические вещества;
3) факторы, усиливающие действие причинных факторов — вирусные респираторные инфекции, патологическое течение беременности у матери, недоношенность, нерациональное питание, атопический дерматит, различные поллютанты, табачный дым;
4) факторы, вызывающие обострение бронхиальной астмы (триггеры) — аллергены, вирусные респираторные инфекции, физическая и психоэмоциональная нагрузки, изменения метеоусловий, экологические воздействия (ксенобиотики, табачный дым, резкие запахи), непереносимые продукты питания, лекарства, вакцины.
Установлено (Балаболкин И.И., 1985, 1998, 2003; Романова Л.А., 1987), что признаки атопии (способность организма к выработке повышенного количества иммуноглобулина Е в ответ на воздействие аллергенов окружающей среды), выявляются у 80-90% детей с бронхиальной астмой, гиперреактивность бронхов является универсальной характеристикой этого заболевания (Sears M.R., 1991). При этом выраженность гиперреактивности бронхов коррелирует с тяжестью течения бронхиальной астмы и проявляется повышенной реакцией бронхов на раздражители.
В популяционных исследованиях показано (Sears M.R., 1991), что распространённость бронхиальной астмы среди лиц с высоким уровнем иммуноглобулина Е в сыворотке крови значительно выше по сравнению с теми, кто имел низкие его уровни. При близнецовых и семейных исследованиях установлено (Blumental M.N., Bonini S., 1990), что способность организма к выработке повышенного количества иммуноглобулина Е находится под строгим генетическим контролем. Риск возникновения бронхиальной астмы у детей от родителей, имеющих признаки атопии, оказался в 2-3 раза выше, нежели у детей от родителей, не имеющих этого признака.
Описаны аутосомно-рецессивный, аутосомно-доминантный и полигенный варианты наследования атопии (March D.S., 1980, 1993; Cookson W., Horkin J.M., 1988). В настоящее время преимущественным считается полигенное наследование атопии (Вельтищев Ю.Е., 1996; Богорад А.Е., 1999; Barnes K.S., 2000). При этом полагают, что уровень общего иммуноглобулина Е и состояние бронхиальной гиперреактивности наследуются независимо друг от друга. Генетический контроль базисного уровня общего иммуноглобулина Е осуществляется кластером генов, локализованных на длинном плече хромосомы 5, а продукция специфических иммуноглобулин-Е-антител контролируется классическими Ir-генами иммунного ответа. Гиперреактивность бронхов связана с генетическими маркерами сегмента 5 хромосомы 5q31.1-q33, что указывает на возможность сочетанного наследования предрасположенности к ней и повышенному уровню общего иммуноглобулина Е в сыворотке крови при бронхиальной астме (March D.S. с соавт., 1994). Также высказано предположение (Riffini А., 1997) о важной роли в возникнове 12 нии бронхиальной астмы генного локуса, кодирующего Рг-адренорецепторы. Гиперреактивность бронхов выявляется чаще у монозиготных, нежели у гетерозиготных близнецов (Lockhart А., 1989), а также у сибсов и родителей детей, больных бронхиальной астмой.
В последнее время выделяют ещё одну группу признаков, наследование которых приводит к развитию бронхиальной астмы - предрасположенность к повышенному синтезу определённых цитокинов. В настоящее время картированы гены, контролирующие продукцию цитокинов (Holgate S.T., 1997; Sears M.R:, 1997;:ChungK.F., Barnes P.J., 1999): 5q 31.1 - ИЛ-3, И№4, ИЛ-5; ИЛ-9, ИЛ-13, ГМ-КСФ (стимулируют продукцию иммуноглобулина E, функции тучных клеток, базофилов, эозинофилов); 6q 21.3 -- ФНО-а (плейо-тропный воспалительный цитокин); 12q 14, 24-33 - ИФН-у (ингибитор Th2-лимфоцитов). При этом ИЛ-4 играет существенную роль в атопичёском иммунном ответе как за счёт переключения клеточного ответа в сторону Тп2-по-добных клеток, так и путём влияния на индукцию выработки иммуноглобулина Е В-лимфоцитами. Это позволяет отнести ген ИЛ-4 или гены факторов,, регулирующих его экспрессию, к числу генов-«кандидатов», ответственных за развитие предрасположенности к атопиии бронхиальной астме («Global initiative for asthma», 2002).
Таким образом, генетическая основа бронхиальной астмы представлена комбинацией независимых составляющих болезни: предрасположенность к атопии, к продукции специфических иммуноглобулин-Е-антител и гиперреактивности бронхов. Каждый из генетических факторов предрасположенности повышает риск заболевания бронхиальной астмой, а их сочетания приводят к высокому риску реализации болезни; при минимальном; участии факторов окружающей среды. Вместе с тем установлено (Шабалин ВіЩ, Серова Л.Д., 1988; Дидковский Н.А., Дворецкий Л.И., 1990; Дранник Г.Г., Ди-зикГ.М., 1990; Хоменко А.Д., 1990; Стефани Д.В., Вельтищев Ю.Е., 1996), что генетические факторы играют .роль не только в отношении предрасполо 13 женности к заболеванию (в том числе, к бронхиальной астме), но и оказывают определённое влияние на клиническое течение болезни и прогноз.
Участие генетических факторов в механизмах возникновения бронхиальной астмы подтверждается результатами клинико-генеалогических исследований. Установлено (Балаболкин И.И., 1985; Студеникин М.Я., Соколова Т.С, 1986; Вельтищев Ю.Е. с соавт., 1986; Рачинский СВ., Таточенко В.К., 1987), что у многих родственников детей с бронхиальной астмой выявлялись аллергические болезни. Исследования, проведенные рядом авторов в г. Кирове и Кировской области (Вязникова М.Л., 1997; Токарев А.Н., 1999; Куимова М.Р., 2000; Иллек Я.Ю. с соавт., 2000, 2003; Лобастова Н.В., 2002; Погудина Е.Н., 2003; Захарченко СВ., 2005; Короткова Е.И., 2005; Смирнов А.В., 2005) показали, что один из родителей детей с атопической бронхиальной астмой сам страдал этим заболеванием в 31,1 -35,8% случаев.
Механизмы развития бронхиальной астмы
Морфологической основой гиперреактивности бронхов у больных бронхиальной астмой является хроническое аллергическое воспаление стенки дыхательных путей.
В условиях начинающегося аллергического воспаления в бронхолёгоч-ной системе равновесие между холинергическими и адренергическими процессами, характерными для здорового организма, смещается в сторону первых, что находит отражение в повышении содержания простагландина F2a и повышении чувствительности к нему бронхов, снижении содержания простагландина Е, приводящего к снижению синтеза циклического аденозинмоно-фосфата (Зябкина А.Г. с соавт., 1980; Резник И.Г. с соавт., 1980, 1997; Беле-шадзе М.А. с соавт., 1981; Кац П.Д., 1983; Чучалин А.Г. с соавт., 1983). Возникающие в результате этого изменения соотношения между цГМФ и цАМФ ведут к избыточному накоплению ионов кальция в мускулатуре бронхов с последующим развитием бронхоспазма (Чернова О.И., Святкина О.Б., 1991). Помимо простагландина F2a бронхоспазм могут вызвать и другие соединения циклогеназного пути превращения арахидоновой кислоты - простагландин D2 и тромбоксан В2 (Casali Т.В., Marow Z., 1983). Бронхоконстрик-торный эффект при бронхиальной астме обусловливается также влиянием медиаторов гиперчувствительности немедленного типа — гистамина, серото-нина, брадикинина, медленно реагирующего вещества анафилаксии (Parker J., Charles W., 1980). При этом МРВ-А оказывает более медленное и продолжительное бронхоконстрикторное действие, а активность этого вещества обусловливается лейкотриенами (С4, D4, Е4), которые тоже способны вызвать бронхоспазм и, кроме того, повышают сосудистую проницаемость (Святкина О.Б., 1984; Dahlen S. с соавт., 1980; Goetzal Е., 1981).
Особую роль в развитии аллергических реакций при бронхиальной астме играют цитокины (Эюбова А.А. с соавт.,2006; Исмайлова М.Т. с соавт.,2007; Chung K.F., Barnes P.J., 1999). С известной долей условности, которая связана с полифункциональностью цитокинов и взаимным перекрыванием их эффектов, можно говорить о трёх категориях цитокинов, принимающих участие в аллергическом воспалении. Первая категория включает ИЛ-1 и ФНО-а - основные провоспалительные цитокины, действующие при любом воспалении. Вторая категория включает цитокины с антиаллергическим эффектом (ИФН-у, ИЛ-10, ИЛ-13), который объясняется их способностью тормозить секрецию ИЛ-4, одного из главных индукторов иммуноглобулина Е. Третья категория включает цитокины, поддерживающие позднюю фазу аллергического воспаления - ИЛ-2, ИЛ-6, ИЛ-8, а также ИЛ-3, ИЛ-4, ИЛ-5, усиливающие мобилизацию и дифференцировку эозинофилов, которые являются главным символом и финальным эффектором аллергического воспаления. Исследования ряда авторов (Куимова М.Р., 2000; Лобастова Н.В., 2002; Абаджиди М.А. с соавт., 2002; ИллекЯ.Ю. с соавт., 2003; Погуди-на Е.Н., 2003; Захарченко СВ., 2005; Короткова Е.И., 2005; Смирнов А.В., 2005) позволили выявить повышенное содержание в сыворотке крови больных бронхиальной астмой таких цитокинов как ИЛ-1, ФНО-а, ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-13 и ИЛ-18.
Процесс сенсибилизации к определённому аллергену начинается с момента проникновения его в организм. Аллергены, поступая через слизистую оболочку дыхательных путей, первично взаимодействуют со вспомогательными антигенпредставляющими клетками, главным образом с дендритными клетками и макрофагами. Антигенпредставляющие клетки представляют аллерген Т-лимфоцитам и через свои цитокины (ИЛ-1) способствуют активации и дифференцировке Tho-лимфоцитов в ТЬг-лимфоциты. Дальнейшая активация Тпг-лимфоцитов ведёт к гиперпродукции ИЛ-4, ИЛ-5 и ИЛ-13. Ил-4 способствует росту и дифференцировке В-лимфоцитов и превращению их в плазматические клетки, синтезирующие иммуноглобулин Е. Кроме того, ИЛ-4 является активным стимулятором синтеза оксида азота (NO) моноцитами, который угнетает активность Thi-клеток и таким образом способствует развитию Тп2-ответа организма, активирует хемотаксис эозинофилов и нейтро 21 филов, угнетает апоптоз этих важнейших эффекторов атопического воспаления (Бережная Н.М., 2000; Петровский Ф.И. с соавт., 2002; Chung K.F., Barnes Р J., 1999).
Ранняя фаза аллергической реакции протекает с участием первичных эффекторных клеток (тучных клеток, макрофагов, эпителиальных клеток), активация которых сопровождается выделением ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-3, ИЛ-5, ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО-а и ГМ-КСФ, способствующих вовлечению в патологический процесс других резидентных (фиксированных) клеток слизистых оболочек. Ранняя фаза обусловливает развитие острых аллергических реакций. Поздняя фаза аллергической реакции наступает через 3-4 часа и в её развитии участвуют вторичные эффекторные клетки - эозинофилы, Т-лимфоциты, нейтрофилы. Активация и хемотаксис вторичных эффекторных клеток происходит под действием цитокинов и химокинов, выделяемых ТЬ2-лимфоци-тами и первичными эффекторными клетками. Центральными клетками поздней фазы аллергической реакции является эозинофилы, которые секре-тируют ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-16, ГМ-КСФ и ФНО-а. ИЛ-5 и ГМ-КСФ, в свою очередь, стимулируют образование эозинофилов в костном мозге, ГМ-КСФ, кроме того, дополнительно увеличивает синтез эозинофи-лами лейкотриенов, а ИЛ-3 увеличивает продолжительность жизни эозинофилов и повышает их функциональную активность. Избирательным действием на эозинофилы обладает ИЛ-5, который стимулирует продукцию эозинофилов и активирует их созревание в костном мозге, облегчает проникновение эозинофилов в ткани, потенцирует посредством ФАТ хемотаксис эозинофилов (Резник И.Б. с соавт., 1997; Жерносек В.Ф., Дюбкова Т.П., 2003; Chung K.F., Barnes P.J., 1999).
Современная комплексная терапия больных бронхиальной астмой
Диагноз заболевания у наблюдаемых пациентов устанавливали на основании тщательного изучения данных анамнеза, выявления факторов, предрасполагающих к возникновению болезни и обобщения её клинических проявлений, результатов клинико-лабораторных, инструментальных, аллерголо-гических и иммунологических исследований. При формулировании клинического диагноза использовали классификацию бронхиальной астмы у детей и критерии тяжести течения заболевания, рекомендованные рабочей группой экспертов Национальной программы «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика» (1997) и Научно-практической программы «Бронхиальная астма у детей: диагностика, лечение и профилактика» (2004).
Из общего числа наблюдаемых нами пациентов с атопической формой лёгкой персистирующей бронхиальной астмы (100 детей) мальчиков было 65%, а девочек - 35%, т.е. мальчиков было почти в два раза больше, нежели девочек, что соответствует данным литературы (Рачинский СВ., Таточенко В.К., 1987) о более частом возникновении бронхиальной астмы у мальчиков. Все наблюдаемые дети проживали в г. Кирове, они находились под наблюдением участкового врача, аллерголога и пульмонолога в консультативно-диагностическом центре при Кировской областной детской клинической больнице.
Общая длительность болезни у наблюдаемых пациентов колебалась от 1 до 5 лет. При этом, дети с длительностью болезни от 1 до 3 лет составляли 60%, от 3 до 5 лет - 40%. У 50% детей диагноз бронхиальной астмы был установлен в возрастном периоде от 5 до 7 лет, у 29% - в возрастном периоде от 8 до 10 лет и у 21% детей - в возрастном периоде от 11 до 12 лет.
Изучение анамнеза позволило выявить у большинства наблюдаемых детей с бронхиальной астмой (88%) отягощенную наследственность в отношении аллергических заболеваний, что в целом согласуется с результатами исследований многих авторов (Балаболкин И.И., 1985, 2003; Студеникин М.Я., Соколова Т.С., 1986; Вельтищев Ю.Е. с соавт., 1986; Рачинский СВ., Таточенко В.К., 1987; Акатова А.А., 1996; Вязникова М.Л., 1997; Студеникин М.Я., Балаболкин И.И., 1998; Токарев А.Н., 1999; Куимова М.Р., 2000; Федорович СВ., Тартачник Ю.В., 2002; Касаткина Т.К. с соавт., 2002; Лоба-стова Н.В., 2002; Иллек Я.Ю. с соавт., 2003; Погудина Е.Н., 2003; Короткова Е.И., 2005; Смирнов А.В., 2005). Так, в 16% случаев у одного из родителей больных детей отмечалась бронхиальная астма, у 25% - поллиноз, у 25% - аллергический риносинусит, у 20% - пищевая аллергия и у 14% - лекарственная аллергия. Вместе с тем, у 5% отцов наблюдаемых детей отмечался хронический обструктивный бронхит.
Более чем у трети матерей детей с бронхиальной астмой (35%) во время беременности отмечались признаки токсикоза, что обусловливает внутриутробную сенсибилизацию плода (Боровик Т.Е., 1989; Гмошинская М.В., 1990). Вместе с тем, у 32% наблюдаемых больных отмечалась в анамнезе анте- и интранатальная гипоксия, которая играет определённую роль в повышении риска развития бронхиальной астмы (Жаков Я.Ю., 1988; Акатова А.А., 1996; Вязникова М.Л., 1997; Токарев А.Н., 1999; Куимова М.Р., 2000; Лобастова Н.В., 2002; Иллек Я.Ю. с соавт., 2003; Погудина Е.Н., 2003; Захар-ченко СВ., 2005; Короткова Е.И., 2005; Смирнов А.В., 2005). Среди сенсибилизирующих факторов следует отметить перевод многих наблюдаемых детей (41%) на смешанное и искусственное вскармливание в первые три месяца жизни. Обращает на себя внимание то, что более чем у половины наблюдаемых больных (57%) в раннем детском возрасте регистрировались клиничес 46 кие проявления аллергического диатеза, который предрасполагает к формированию аллергических заболеваний (Каганов С.Ю., 1980; Ласица О.Н., 1981; Херхеулидзе П.К., 1984; Рачинский СВ., Таточенко В.К., 1987; Ревякина В.А., 1993; Иллек Я.Ю. с соавт., 2003). У большинства наблюдаемых нами пациентов (84%) отмечались в анамнезе частые респираторные инфекции, которым отводится важное место среди факторов, усиливающих действие причинно-значимых факторов и способствующих формированию бронхиальной астмы (Романова Л.А., 1987; Курамбаев А., 1990; Войтович Т.Н.. 1992; Иллек Я.Ю. с соавт., 2003; Frick O.L., 1983; Foucard Т., 1985; Busse W.W., 1985; Sears М.К., 1991; Robertson G.F., 1993). Вместе с тем, у многих наблюдаемых больных бронхиальной астмой отмечался в раннем детском возрасте обструктивный бронхит (32%) и очаговая пневмония (36%).
У наблюдаемых нами детей с лёгким течением атопической бронхиальной астмы были выявлены сопутствующие заболевания. Так, при осмотре оториноларингологом у подавляющего большинства пациентов (92%) была диагностирована патология ЛОР-органов: аллергический ринит (40%) и ри-носинусит (36%), аденоидит (22%), хронический тонзиллит (2%). 19% пациентов наблюдались невропатологом по поводу вегето-сосудистой дистонии. У 34% пациентов отмечались признаки ограниченного атопического дерматита с преимущественной локализацией аллергического воспаления кожи в виде экземы, папулёзной сыпи и лихенизации в области шеи, лучезапястных суставов, локтевых или коленных сгибов. Вместе с тем, у 38% пациентов констатировались признаки пищевой, а у 22% - лекарственной аллергии, которые предрасполагают к развитию бронхиальной астмы (Терлецкая Р.Н., 1982; Воронцов И.М., Маталыгина О.А., 1985; Ногаллер A.M., 1985; Боровик Т.Э., 1989; Гмошинская М.В., 1990; Федорович СБ., Тартачник Ю.В., 2002: Касаткина Т.К. с соавт., 2002). При ультразвуковом исследовании у 27% пациентов были выявлены признаки дискинезии желчевыводящих путей, у 25% - признаки реактивных изменений ткани печени и у 38% пациентов - признаки реактивных изменений ткани поджелудочной железы.
Влияние комбинированного лечения полиок-сидонием и магнитоинфракрасным лазерным излучением на клинико-лабораторные показатели и состояние иммунитета у детей с лёгким течением бронхиальной астмы
При разработке плана лечения наблюдаемых детей с атопической формой лёгкой персистирующей бронхиальной астмы мы брали за основу рекомендации рабочей группы экспертов Национальной программы «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика» (1997) и Научно-практической программы «Бронхиальная астма у детей: диагностика, лечение и профилактика» (2004).
Родителям больных детей давали советы по созданию гипоаллерген-ных условий быта (ежедневная влажная уборка жилых помещений, удаление из квартиры животных и птиц, комнатных растений и др.), рекомендовали исключить из рациона детей продукты с потенциально высокими аллергези-рующими свойствами (цитрусовые, клубника, шоколад, рыба, яйцо и др.), для купирования астматических приступов рекомендовали применять ингаляции беротека. Всем наблюдаемым больным (100 пациентов) назначалась базисная противовоспалительная терапия тайледом (по 2 дозированные ингаляции (4 мг) 4 раза в день в течение первой недели, затем по 2 дозированные ингаляции 2 раза в день в течение 6-12 месяцев). Следует отметить, что никто из наблюдаемых больных не получал ранее базисной терапии тайледом. Вместе с тем, всем больным назначался кетотифен (по 0,001 г 2 раза в день в течение первых 3 месяцев), амбробене сироп (по 5 мл в течение первой недели), а пациентам, у которых отмечался сопутствующий атопический дерматит, назначалась наружная терапия (смазывание поражённых участков кожи мазью адвантан 1 раз в день в течение 5-7 дней).
Наряду с указанными выше лечебными мероприятиями, группе больных лёгкой бронхиальной астмой (53 пациента) проводили курс лечения полиоксид онием (в дозе 0,1 мг/кг на воде для инъекций, внутримышечно, один раз в день, через два дня на третий, 5 инъекций) и курс магнитоинфракрасной лазерной терапии (ежедневно, один сеанс в день, в течение 10 дней) аппаратом «РИКТА-02/1» (Ml) с использованием 50% уровня мощности лазерного и инфракрасного излучения.
Технические характеристки магнитоинфракрасного лазерного терапевтического аппарата «РИКТА-02/1» (Ml) № 3654, использованного в работе: 1) длина волн излучения — лазерного (ОКГ) - 0,8-0,91 мкм, ИК светодиодного - 0,86-0,96 мкм, красного светодиодного - 0,6-0,7 мкм; 2) импульсная мощность лазерного (ОКГ) инфракрасного излучения - не менее 4 Вт; 3) средняя мощность инфракрасного светодиодного излучения - 60±30 мВт; 4) магнитная индукция - 35±10 мтл; 5) время излучения - 1, 2, 5, 10 минут; 5) питание аппарата - от сети переменного тока (напряжение - 220±10% В, частота 50 Гц); 7) мощность потребления от сети — не более 20 Вт; 8) электробезопасность (по ГОСТ Р50267.0-92 - класс защиты II, тип BF); 9) лазерная безопасность (по ГОСТ Р50723-94 - класс I).
При проведении сеансов магнитоинфракрасной лазерной терапии (МИЛТ) за основу были приняты «Методические рекомендации по применению магнитоинфракрасного лазерного аппарата «РИКТА» (под ред. Хейфеца Ю.Б., Москва, ЗАО «МИЛТА-ПКП-ГИТ», 2002). Методика воздействия маг-нитоинфракрасным лазерным излучением с помощью аппарата «РИКТА-02/1» (МІ) у наблюдаемых больных лёгкой бронхиальной астмой представлена в таблице 4. Расчёт максимальных доз облучения, получаемых пациентами при проведении магнитоинфракрасной лазерной терапии аппаратом «РИКТА-02/1» (Ml), представлен в таблице 5. рассчитывалась по следующей формуле. Доза С2[Дж] равна произведению энергетической экспозоции или плотности потока энергии Н [Дж/см2] на пло- щадь облучения S[CM ] (S = 4 см , при контактной методике равна площади выходного отверстия излучателя): Pxtxf Q = HxS = (ExT)xS= S xTxS = (Pxtxf)xT [Дж], где E [Вт/см ] - облучённость или плотность потока мощности; Т [с] - длительность сеанса терапии; Р [Вт] — паспортная мощность лазерного ИК-излу-чения; t [с] - паспортное время одного импульса; f [Гц] — частота импульсов.
Максимальные дозы, получаемые пациентами при проведении МИЛТ аппаратом «РИКТА-02/1» (МІ) за один сеанс и один курс лечения, были равными соответственно 15,12 мДж и 151,2 мДж или 0,15 Дж (таблица 5).
Таким образом, наблюдаемые дети с лёгким течением бронхиальной астмы были подразделены на две группы в зависимости от проводимой терапии. Первая группы больных (47 пациентов) получала общепринятое лечение, основу которого составляла базисная противовоспалительная терапия тайледом. Вторая группа больных (53 пациента) получала комплексное лечение в сочетании с полиоксидонием и магнитоинфракрасным лазерным излучением. Всего в течение года наблюдения второй группе больных лёгкой бронхиальной астмой было проведено четыре курса лечения полиоксидонием (один основной и три повторных курса) и четыре курса магнитоинфракрас-ной лазерной терапии (один основной и три повторных курса) с интервалом между курсами в три месяца. Никаких осложнений и побочных реакций у па-центов, получавших комплексное лечение полиоксидонием в сочетании с магнитоинфракрасной лазерной терапией, не возникало.
![Клинико-генетическое обоснование эффективности первичной профилактики бронхиальной астмы в группе детей, больных атопическим дерматитом [Электронный ресурс]](/i/i/4305/180140.png "Клинико-генетическое обоснование эффективности первичной профилактики бронхиальной астмы в группе детей, больных атопическим дерматитом [Электронный ресурс] Федорова Ольга Сергеевна")
