Введение к работе
Актуальность проблемы. Туберкулез у детей представляет серьезную медико-биологическую и социальную проблему, требующую всестороннего изучения (Н.И.Рудой,1988; Л.В.Митинская,1989; Л.В.Лебедева, 1992).
Заболеваемость туберкулезом детей, благодаря широкому проведению профилактических мероприятий, в 1960-1980гг имела тенденцию к значительному снижению, изменилась и ее структура в сторону преобладания более ограниченных и менее тяжелых процессов (С.М.Княжецкий,1972; Т.П.Похитонова,1965,1975; В.Д.Маркузон.1976).
В современных неблагоприятных эпидемиологических и социальных условиях повсеместно отмечен рост туберкулеза у детей и подростков (О,И.Король,1992; А.В.Васильев,1995; А.М.Убайдулаев,1994; Schilling,1989; Chimao.1990); утяжеление структуры его клинических форм, что обусловленно нарастанием удельного веса деструктивных процессов и гематогенной диссеминации с развитием генерализованных форм туберкулеза (А.Г.Гельдыев с соавт.1987; Ю.П.Чугаев,1989; Л.А.Митинская с соавт.,1992, 1995; К.М.Яворский,1995).
В Западной Сибире, в том числе Новосибирской области, в последние пядь лет заболеваемость туберкулезом детей увеличилась.в 2 раза (В.А.Краснов,1991; С.А.СавелоЕа,1995; Г.А.Мурашкина,1995). В 35% случаев регистрируется осложненное течение первичного туберкулеза, . наиболее часто с поражением центральной нервной системы (С. А. Савел6ва,-"Г. Г. Теньковская, 1995).
В литературе широко освещены вопросы, касающиеся влияния эпидемиологических . и медицинских факторов на инфицированность мико-бактериями И заболеваемость туберкулезом у детей (Г.П.Чарыко-ва,1976; Л.А.Митинская, Ю.П.Чугаев,1989; Л.В.Лебедева,1990; Rasen,1982; Lange,1986; Steiner Rh.,1988).
Фтизиатрам давно известно, что туберкулез не только инфекционная, но и тяжелая социальная болезнь, одним из признаков которой является прямая зависимость ее от неблагоприятных условий существования человека (И.Г.Урсов,1991).
В работах отечественных авторов поднимались вопросы социальной характеристики больных туберкулезом (В.В.Ерохина,1987; Е.Е.По-
- 4 -лушкина,1988; Б.И.Абдаева,1989; А.Л.Кучерова,1989,1990; М.А.Тырыл-гина, Т.В.Чебаторева,1990,1991).
Данные литературы, касающиеся влияния социальных факторов на заболеваемость туберкулезом детей немногочисленны, это послужило поводом проанализировать влияние различных неблагоприятных факторов на характер течения локального туберкулеза у детей в возрасте до 7 лет в современных условиях в связи с глубоким экономическим кризисом и быстрым падением уровня жизни населения.
Увеличение частоты осложненного течения туберкулеза, утяжеление его клинических проявлений требуют изучения .причин, способствующих этому, изменения подходов в лечении туберкулеза у детей младших возрастных групп (Л.А.Митинская,1994), что также обуслов-ленно и ухудшением переносимости противотуберкулезных препаратов (В.А.Фирсова,1979; Е.П.Мартьянова,1989; К.С.Казакова,1990).
Разработанные И.Г.Урсовым и его учениками новейшие принципы лечения, основанные на создании в воспалительных очагах бактерицидных концентраций препаратов, способных вызвать гибель метаболически активных возбудителей, и сокращении лекарственной нагрузки при достижении высокого лечебного эффекта, явились поводом для внедрения в лечении больных локальным туберкулезом детей в возрасте до 7 лет парентерального (внутривенного и внутримышечного) введения 10% раствора изониазида в интермиттирующем режиме.
Цель работы: изучение степени влияния медико-эпидемиологических и отрицательных социальных факторов на характер течения локального туберкулеза у детей в возрасте до 7 лет, совершенствование и усиление мер профилактики осложненных форм заболевания.
Задачи исследования:
1.Выяснить характер течения туберкулеза у детей раннего и дошкольного ' возраста.
2.Установить медико-эпидемиологические и отрицательные социальные факторы, способствующие возникновению осложненного течения туберкулеза.
3.Определить основные отрицательные социальные факторы, вли-
яющие на характер течения туберкулеза у детей,ив очагов туберку-ле8Ной инфекции.
4.Определить эффективность интермиттирующей через день химиотерапии с последовательным назначением рифампицина внутрь, стрептомицина, 10% раствора ивониазида внутримышечно или внутривенно у больных детей в возрасте до 7 лет с локальными формами туберкулеза.
Научная новизна. В современных условиях показано влияние основных отрицательных социальных факторов на возникновение осложненного течения туберкулеза у детей в возрасте до 7 лет; установлено, что главной проблемой в цепи причинно-следственных обстоятельств, определяющих характер течения туберкулеза и его исходы у детей, являются "социально-эпидемиологические" факторы.
Предложена оптимальная схема лечения больных, с локальными формами первичного туберкулеза: рифампицин внутрь, стрептомицин, 10% р-р изониазида внутримышечно в интермиттирушим режиме через день (последний с первых дней или после 4-6 недель ежедневного внутривенного его введения).
Показано, что предлагаемая методика лечения обладает рядом преимуществ по сравнению с обычным методом, где препараты назначались ежедневно внутрь. Более быстрыми темпами достигаются клиническое благополучие, нормализация лабораторных данных, рассасываются воспалительные изменения в легких.
Практическая значимость. Характер течения первичного туберкулеза у детей раннего и дошкольного возраста определяется'наличием медицинских, эпидемиологических и отрицательных социальных факторов, сочетания которых увеличивают риск развития осложненного течения в 3-17 раз.
Учет имеющихся факторов риска позволяет прогнозировать формирование осложненного течения первичного туберкулеза у ребенка и более дифференцированно использовать профилактические мероприятия, предупреждающие прогрессирование туберкулеза.
Установлено, что в условиях эпидемиологического и экономического неблагополучия течение первичного туберкулеза у детей характеризуется преимущественно лимфогематогенным прогрессированием туберкулеза, с развитием у 2/3 из них генерализованных форм.
-6-Предлагаемая методика лечения больных позволяет повысить показатель эффективности лечения при сокращении сроков купирования симптомов интоксикации, рассасывания воспалительных изменений в легких, добиться исхода без видимых или с минимальными рентгенологическими изменениями в 70,6% случаев.
При интермиттирующей химиотерапии уменьшается расход медикаментов и снижается лекарственная нагрузка на организм и почти разрешена проблема переносимости противотуберкулезных препаратов.
Положения, выносимые на защиту:
-
На характер течения первичного туберкулеза и его исходы оказывают влияние медицинские, эпидемиологические и неблагоприятные социальные факторы. Их сочетания, основными из которых являются "социально-эпидемиологические", увеличивают вероятность развития "осложненных" форм заболевания.
-
Из медицинских факторов наиболее значимым являются недостатки вакцинации БЦЖ, поскольку у непривитых детей в условиях суперинфекции микобактериями генерализованный туберкулез и летальный исход встречаются в 3 раза чаще, чем у привитых.
-
Осложненное течение первичного туберкулеза характеризуется у 62,7% детей лимфогематогенным прогрессированием, а у 2/3 из них - генерализацией процесса, почти у всех с поражением центральной нервной системы; бактериовыделением - у 1/5, также сниженной чувствительностью к туберкулину, при этом у каждого пятого - анергией.
-
Разработанная методика интермиттирующего через день последовательного назначения рифампицина внутрь, стрептомицина, 10% раствора изониазида внутримышечно (последнего с первых дней или после 4-6-недельного ежедневного внутривенного введения) позволяет достичь у детей с локальными формами туберкулеза ускоренного по сравнению с обычной ежедневной химиотерапией клинического благополучия, нормализации лабораторных данных, рассасывания воспалительных изменений в легких.
-
Использование интермиттирующего режима терапии позволяет улучшить переносимость противотуберкулезных препаратов, в 2 раза снизить частоту побочных реакций.
Внедрение в практику: результаты исследования внедрены в практику городского противотуберкулезного диспансера N6, детского противотуберкулезного санатория N3, туберкулезного отделения городской муниципальной детской больницы N4, также в учебный процесс кафедр туберкулеза Новосибирского медицинского института.
Публикации: по теме диссертации опубликовано 9 работ.
Структура диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, 4-х глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 211 отечественных и 69 иностранных работ. Работа изложена на 163 страницах машинописи, иллюстрирована таблицами и фотографиями.
Апробация работы. Диссертация апробирована на совместном заседании кафедр туберкулеза Новосибирского медицинского института и Новосибирского НИИ туберкулеза 24 апреля 1997 г. Основные положения работы доложены на^
научно-практическом обществе фтизиатров г. Новосибирска,1990г.
научно-практической конференции г. Новосибирска 1993,1994,1995. -юбилейной научно-практической конференции врачей, посвященной 70-летию противотуберкулезной службе Новосибирской области и 50-летию Новосибирского медицинского НЖГ, июнь, 1995.
научной сессии сотрудников Новосибирского медицинского института,1993,1995.
- И (XII) съезде врачей-фтизиатров, Саратов, 1994.
- 6-ом Национальном Конгрессе по болезням органов дыхания,
Новосибирск,1996.
