Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Обзор литературы 13
1.1 Характеристика клинического течения и методов лабораторной диагностики острого инфекционного мононуклеоза Эпштейна-Барр вирусной этиологии у детей 13
1.2 Современные представления об иммунопатогенезе инфекционного мононуклеоза Эпштейна-Барр вирусной этиологии у детей 27
1.3 Современные принципы лечения больных ОИМ ЭБВ этиологии у детей 35
ГЛАВА 2 Материалы и методы исследования 42
2.1 Общая характеристика обследованных больных 42
2.2 Методы исследования 44
2.3 Методы статистической обработки результатов 51
Глава 3 Клинико-лабораторная характеристика острого инфекционного мононуклеоза эпштейна барр вирусной этиологии у детей на современном этапе 52
ГЛАВА 4 Показатели клеточного звена иммунитета и цитокинового профиля детей, больньгх острым инфекционным мононуклеозом эпштейна-барр вирусной этиологии в периоде разгара болезни 69
4.1 Особенности параметров клеточного звена иммунитета у детей, больных ОИМ ЭБВ этиологии 69
4.2 Особенности цитокинового профиля у детей, больных ОИМ ЭБВ этиологии з
ГЛАВА 5 Оценка эффективности применения рекомбинантного интерферона-а2в (виферона) в комплексной терапии детей, больных острыминфекционным мононуклеозом эпштейна-барр вирусной этиологии 83
5.1 Влияние виферона на клиническое течение ОИМ ЭБВ этиологии у детей 83
5.2 Влияние виферона на показатели клеточного звена иммунитета у детей, больных ОИМ ЭБВ этиологии 85
5.3 Влияние виферона на функциональную способность клеток продуцировать цитокины у детей, больных ОИМ ЭБВ этиологии 95
ГЛАВА 6 Оценка эффективности применения дерината в комплексной терапии детей, больньгх острым инфекционным мононуклеозом эпштейна барр вирусной этиологии 105
6.1 Влияние дерината на клиническое течение ОИМ ЭБВ этиологии у детей 105
6.2 Влияние дерината на показатели клеточного звена иммунитета у детей, больных ОИМ ЭБВ этиологии 107
6.3 Влияние дерината на функциональную способность клеток продуцировать цитокины у детей, больных ОИМ ЭБВ этиологии 117
ГЛАВА 7 Обсуждение результатов 126
Выводы 138
Практические рекомендации 140
Список литературы
- Современные представления об иммунопатогенезе инфекционного мононуклеоза Эпштейна-Барр вирусной этиологии у детей
- Методы статистической обработки результатов
- Особенности цитокинового профиля у детей, больных ОИМ ЭБВ этиологии
- Влияние виферона на показатели клеточного звена иммунитета у детей, больных ОИМ ЭБВ этиологии
Введение к работе
Актуальность темы. В настоящее время возрос интерес к проблеме герпесвирусных инфекций, в том числе к заболеваниям, вызываемым вирусом Эпштейна-Барр, в частности — инфекционному мононуклеозу [Учайкин В.Ф., 2004; 2006; Тимченко В.Н. и др., 2008, Иванова В.В., 2009, Скрипченко Н.В., 2009].
Острый инфекционный мононуклеоз Эпштейна-Барр вирусной (ОИМ ЭБВ) этиологии широко распространен как среди детского, так и среди взрослого населения [Симованьян Э.Н. и др., 2007; Авдеева М.Г. и др., 2009; Grotto I. et al., 2003]. ОИМ ЭБВ этиологии регистрируется как в виде спорадических случаев, так и в виде эпидемических вспышек. Максимальная заболеваемость отмечается у детей в возрасте 4—8 лет и подростков 12—16 лет [Пархоменко В.П., Виноградов А.Ф., 2005; Дрыганова М.Б. и др., 2010; Овчинникова Т.А. и др., 2010; Ebell M.H., 2004; Li Z.Y. et al., 2004].
Естественная восприимчивость человека к вирусу Эпштейна-Барр высокая. Многочисленными исследованиями установлено, что ЭБВ повсеместно распространен в человеческой популяции. В настоящее время, у 80—90 % населения земного шара наблюдается персистенция вируса, при этом среди детей инфицированность составляет около 50 %. [Белозеров Е.С., 2005; Кан Н.Ю., 2008; Боковой А.Г., 2008; Левина А.С., 2009]. Различные исследователи приводят разные данные: в Китае более 80 % детей первого года жизни инфицированы ЭБВ, у 50 % студентов Англии выявлен ЭБВ, в США — около 50 % детей в возрасте 5 лет и примерно 90 % в возрасте 25 лет [Авдеева М.Г., 2009; Chan C.W. et al., 2003; Mascween K.F. et al., 2010].
В России за последние 10 лет отмечается рост заболеваемости ЭБВ инфекции в 2 раза (с 6,8 в 2000 до 12,1 на 100 тысяч населения в 2008 году) [Бошьян Р.Е., 2009]. По данным Территориального управления Федеральной Службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека г. Санкт-Петербурга наблюдается неуклонный рост заболеваемости ОИМ среди детского населения в возрасте до 14 лет: в 2000 г. — 85,21, в 2005 г. — 185,1, в 2007 г. — 239,41 на 100 тысяч населения, и остается на стабильно высоком уровне — в 2008 г. — 188,9, в 2009 г. — 210,8 на 100 000 человек. В Москве заболеваемость ИМ составляет от 16,4 в 2000 до 20,8 на 100 тысяч населения в 2008 году [Учайкин В.Ф., 2006; Бошьян Р.Е., 2009].
Рост заболеваемости ОИМ отмечается во всех регионах России [Ерохина Л.Г. и др., 2006; Боровская Н.А., 2008; Несвит Е.Ю., 2009; Титова Л.В. и др., 2009].
В Республике Беларусь заболеваемость ОИМ выросла с 3,73 на 100 тысяч населения в 1991 году до 13,22 на 100 тысяч населения в 2006 году [Булдык Е.А. и др., 2008]. На территории Украины за период с 1985 по 2004 гг. заболеваемость ИМ возросла в 60 раз [Харченко Ю.П., Проскурина Г.О., 2006]; в Республике Молдова составила 1,56, 1,97, 2,23 на 100 000 населения за 2004, 2005, 2006 года соответственно [Корнилова С.К. и др., 2007].
В настоящее время насчитывается достаточное количество научных работ, в которых описаны биологические особенности вируса Эпштейна-Барр, представлена характеристика патоморфологических изменений в различных органах при инфекционном мононуклеозе [Букина А.А., 2000; Боковой А.Г., Лория О.В., 2008; Хмилевская С.А., 2010; Atrasheuskaya A.V. et al., 2004; Canovic P. et al., 2006; Hadinoto V. et al., 2008].
Известно, что вирус Эпштейна-Барр обладает тропностью к Т-, В-лимфоцитам и другим иммунокомпетентным клеткам, длительно персистирует в латентном состоянии в В-лимфоцитах. Развивается вторичная иммунная недостаточность с выраженной депрессией клеточного иммунитета и слабой системной продукцией ИФН- [Лобзин Ю.В., 2003; Егорова Н.Ю. и др., 2008; Симованьян Э.Н., 2007; Moss D.J. et al., 2001; Luo X.M. et al., 2004]. Исходя из этого, инфекционный мононуклеоз рассматривается как болезнь иммунной системы [Ohga S., Nomura A., Takada H., 2002]. Сведения о роли клеточного и гуморального иммунного ответа в иммуногенезе инфекционного мононуклеоза довольно противоречивы [Кельцев В.А. и др., 2005; Краснова Е.И. и др., 2006; Левина А.С., 2006; Кудин А.П., 2007; Куртасова Л.М. и др., 2007; Савина О.Г. 2009; Помогаева А.П. и др., 2010; Фомин В.В. и др., 2010; Lepej S.Z. et al., 2003; Williams H. et al., 2004; Scherrenburg J et al., 2008].
Клинически значимость ОИМ ЭБВ этиологии обусловлена вовлечением в патологический процесс иммунной, лимфатической, сердечно-сосудистой, пищеварительной, мочевыделительной, нервной и эндокринной систем; кроме этого ЭБВ является этиологическим агентом ряда злокачественных, лимфопролиферативных и аутоиммунных заболеваний; ЭБВ выступает в качестве кофактора прогрессирования ВИЧ-инфекции, маркером оппортунистической инфекции при СПИДе; а также, ЭБВ — это тригерный фактор вирусассоциированного гемофагоцитарного синдрома [Уразова О.И. др., 2002; Блохина Е.Б., 2003; Фомин В.В. и др., 2005; Муравская Л.В. и др., 2008; Хмилевская С.А., 2010; Murray P.G., Young L.S., 2002].
На современном этапе остается дискутабельным вопрос о схемах рациональной специфической терапии ОИМ. Длительная персистенция вируса в организме больных и развитие в дальнейшем иммуносупрессии доказывает необходимость в применении иммуномодулирующей терапии. До настоящего времени в лечении инфекционного мононуклеоза в качестве этиотропной терапии использовали ацикловир, полиоксидоний, циклоферон, анаферон детский, неовир, ликопид и др. [Журавлева Л.А. и др., 2003; Иванова В.В. и др., 2005; Ершов Ф.И. и др., 2008; Калинина Н.М. Давыдова Н.И., 2009; Roy M. et al., 2004; Gershburg E. 2005; Barkholt L., 2005]. Однако, данные о клинико-патогенетической эффективности применения этих препаратов противоречивы.
Все вышеуказанное свидетельствует о необходимости совершенствования методов клинико-лабораторной дифференциальной диагностики, разработки схем рациональной комплексной терапии ОИМ ЭБВ этиологии для предупреждения развития затяжных и хронических форм, а также осложнений, приводящих к неблагоприятному исходу.
Цель исследования – определить особенности течения острого инфекционного мононуклеоза ЭБВ этиологии у детей разного возраста на основании изучения динамики клинико-лабораторных и иммунологических показателей (клеточного и цитокинового звеньев иммунитета) для совершенствования иммуномодулирующей терапии.
Задачи исследования:
-
Изучить клинико-лабораторные особенности острых форм инфекционного мононуклеоза ЭБВ этиологии у детей разного возраста на современном этапе.
-
Охарактеризовать состояние клеточного звена иммунитета (CD3, CD4, CD8, CD16, CD20, CD25, CD56, CD95, HLAII) у детей, больных острым инфекционным мононуклеозом ЭБВ этиологии, в динамике заболевания.
-
Изучить цитокиновый профиль (IFN-a, IFN-g, IL-4) у детей, больных острым инфекционным мононуклеозом ЭБВ этиологии, в периоде разгара заболевания и в периоде реконвалесценции.
-
Оценить эффективность применения рекомбинантного интерферона-a2b (виферона) в комплексной терапии детей, больных острым инфекционным мононуклеозом ЭБВ этиологии.
-
Оценить эффективность применения природного иммуномодулятора (дерината) в комплексной терапии детей, больных острым инфекционным мононуклеозом ЭБВ этиологии.
Научная новизна исследования.
Выявлены клинические особенности острого инфекционного мононуклеоза ЭБВ этиологии у детей разного возраста на современном этапе. При этом у большинства (92,3 %) госпитализированных больных диагностирована среднетяжелая форма болезни, тяжелая форма - в 7,7 % случаев.
Уточнены лабораторные показатели, характерные для острого инфекционного мононуклеоза ЭБВ этиологии у детей в возрасте от 1 до 7 лет и от 7 до 17 лет. Установлено, что изменения лабораторных показателей (лимфоцитоз, моноцитоз, атипичные мононуклеары и повышение активности АЛТ, АСТ) наиболее выражены у детей в возрасте от 7 до 17 лет.
Расширены представления о ключевых звеньях патогенеза острого инфекционного мононуклеоза ЭБВ этиологии у детей, выявлены их особенности в периоде разгара и в периоде реконвалесценции. Установлено, что в периоде разгара болезни у каждого второго пациента в обеих возрастных группа (I группа – у 48 %, II группа – у 52 %) формируется Тh1/Тh2 (смешанный) тип иммунного ответа (с преобладанием Тh1 типа). В периоде реконвалесценции у детей в возрасте 1 - 7 лет в 80 % случаев доминирует Тh2 тип иммунного ответа, а в группе детей 7- 17 лет – в 100 % случаев.
Практическая значимость
Установлены клинико-лабораторные особенности течения острого инфекционного мононуклеоза ЭБВ этиологии у детей разного возраста на современном этапе.
Представлены основные иммунологические нарушения у детей в возрасте от 1 до 17 лет, больных острым инфекционным мононуклеозом ЭБВ этиологии, требующие назначения иммуномодулирующей терапии.
Комплекс выявленных изменений иммунологических показателей, свидетельствует о формировании в процессе заболевания вторичного иммунодефицитного состояния, что обосновывает целесообразность включения в комплексную терапию иммуномодулирующих препаратов.
Разработаны схемы комплексной терапии детей, больных острым инфекционным мононуклеозом ЭБВ этиологии с использованием иммуномодулирующих препаратов (виферон, деринат).
Личный вклад автора
Автором самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, определены цель, задачи и объем исследования, проведен сбор и анализ полученных данных (личное участие 100%). По научной проблеме осуществлялся математически-статистический анализ результатов исследования с компьютерной обработкой данных, формулировка выводов и практических рекомендаций (доля участия более 90 %).
Основные положения, выносимые на защиту
У детей разного возраста, больных острым инфекционным мононуклеозом ЭБВ этиологии в современных условиях сохраняются классические симптомы заболевания. Среди госпитализированных детей преобладают среднетяжелые формы болезни. При этом у больных в возрасте от 1 до 7 лет отмечали острое начало ОИМ, с развернутой картиной синдромокомплекса всех клинических проявлений, а среди детей от 7 до 17 лет – подострое начало заболевания, с постепенным развитием основных синдромов болезни.
У детей, больных острым инфекционным мононуклеозом ЭБВ этиологии выявлен дисбаланс иммунологических показателей, указывающий на формирование вторичного иммунодефицитного состояния.
Установленные клинико-иммунологические нарушения свидетельствуют о необходимости включения в комплексную терапию иммуномодулирующих препаратов.
Подтверждена клинико-иммунологическая эффективность и безопасность применения виферона и дерината в комплексной терапии детей, больных острым инфекционным мононуклеозом ЭБВ этиологии.
Реализация и внедрение полученных результатов работы
Полученные результаты внедрены в практическую деятельность инфекционных отделений № 1 и № 2 ГОУ ВПО СПбГПМА Росздрава, детской инфекционной больницы № 3, детской городской клинической больницы №5 им. Н.Ф. Филатова, детских поликлиник № 27, 45 г. Санкт-Петербурга; применяются в учебном процессе на кафедре инфекционных заболеваний у детей им. проф. М.Г. Данилевича; материалы диссертации использованы при подготовке руководства для врачей «Воздушно-капельные инфекции в практике педиатра и семейного врача» (Санкт-Петербург, 2007), учебника «Инфекционные заболевания у детей» (Санкт-Петербург, 2008), методических рекомендаций «Клиника, диагностика и лечение инфекционного мононуклеоза Эпштейна-Барр вирусной этиологии у детей в современных условиях» (Санкт-Петербург, 2010).
По теме диссертации опубликовано 9 работ, включая 2 статьи в журналах, рекомендованных в списке ВАК.
Апробация и публикация материалов исследования
Материалы и основные положения диссертации доложены на: Объединенном иммунологическом форуме (Санкт-Петербург, 2008), XV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2008), VII конгрессе детских инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики у детей» (Москва, 2008), VIII конгрессе детских инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики у детей» (Москва, 2009), Всероссийском научном форуме «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» (Санкт-Петербург, 2009), Международном конгрессе «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии» (Казань, 2009), V научно-практической конференции «Современная терапия и эффективная профилактика детских инфекций» (Санкт-Петербург, 2010), IХ Общероссийском Конгрессе детских инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики у детей» (Москва, 2010).
Апробация диссертации состоялась на совместном заседании кафедры инфекционных заболеваний у детей им. проф. М.Г. Данилевича ГОУ ВПО СПбГПМА Росздрава и лаборатории клеточного и гуморального иммунитета ФГУЗ «Всероссийского Центра Экстренной и Радиационной Медицины им. А.М.Никифорова» МЧС России (2010).
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 178 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, 4 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Основные положения иллюстрированы 39 таблицами 25 рисунками. Список литературы включает 235 источников, в том числе 102 зарубежных.
Современные представления об иммунопатогенезе инфекционного мононуклеоза Эпштейна-Барр вирусной этиологии у детей
В организме детей контроль за распространением вируса в начале осуществляется за счет системы интерферонов и NK-клетками, а затем — CDS-цитотоксическими лимфоцитами [42, 65, 79, 131, 141, 185, 203, 218]. Кроме того, в элиминации вируса также участвуют С04-клетки [135, 201, 205, 206, 209].
При ОИМ происходят существенные изменения в содержании и уровне функциональной активности Тлимфоцитов и NK-клеток [209, 216, 231]. В частности, в ряде работ указывается на повышение относительного и/или абсолютного уровня СБЗ-клеток [24, 53, 54, 65, 112, 118, 119, 156, 166, 172, 181, 185]. Другие авторы отмечают некоторое снижение содержания клеток с данным фенотипом в разгаре болезни [185].
Изменения субпопуляционного состава Т-лимфоцитов также описываются по-разному. Повышенное содержание (или тенденция к повышению содержания) СБ4-клеток в периоде разгара болезни и периоде ранней реконвалесценции (через 2—3 недели от начала заболевания) показано в ряде работ [32, 36, 55, 71, 87, 93, 135, 139, 205, 216]. Однако, имеются исследования, в которых показано, что уровень этих клеток при ОИМ не изменяется [168, 182] или даже снижается, преимущественно у школьников [24, 61, 65, 81, 141, 181].
Большинство авторов указывают на повышение уровня Т-лимфоцитов с фенотипом CD8 в разгаре болезни [24, 54, 61, 65, 71, 87, 103, 112, 119, 141, 156, 168, 181, 182, 188, 201, 216, 220], в то же время, другие исследователи отмечают тенденцию к уменьшению содержания CD8 клеток [11, 81, 86, 93]. При этом, некоторым авторам удалось выявить зависимость этого показателя от тяжести ОИМ: при легком форме ИМ уровень СБ8-клеток повышен, а при тяжелом — снижен [32, 40, 72, 103].
По данным ряда исследователей, повышенное количество естественных киллеров (NK-клеток) также характерно в периоде разгара ОИМ [53, 55, 61, 65, 71, 87 103, 118, 168, 185, 231]. Однако, имеются сведения о снижение содержания NK-клеток в периоде разгара болезни [24, 32, 55, 92, 93], причем более выраженное при тяжелых формах ИМ [40].
Иванова В.В. с соавт. (2004) отмечают отсутствие достоверных изменений уровня лимфоцитов с фенотипом CD20 у детей с ИМ разной степени тяжести по сравнению со здоровыми детьми и между собой [32, 36, 40]. В других исследованиях авторы отмечают повышение концентрации данных клеток [31, 39, 61, 111, 187]. В литературе имеются данные о снижении содержания в периферической крови клеток с фенотипом CD 19 (В-лимфоциты) в периоде разгара и периоде реконвалесценции [24, 65]. Степень выраженности и продолжительность изменений прямо коррелируют с тяжестью болезни [2, 187].
При ОИМ отмечается увеличение числа Т-, В-лимфоцитов, а в субпопуляциях Т-лимфоцитов возрастание количества цитотоксических клеток, что позволяет расценивать данное заболевание как лимфопролиферативный процесс [55, 103, 220, 227]. При увеличении супрессивной активности отмечается угнетение созревания иммунокомпетентных клеток, что приводит к развитию иммунодефицитного состояния. В свою очередь, снижение показателя Т-хелперов приводит к блокированию индукции апоптоза, рецептором которого является С095-клетки [42, 54, 56, 89]. Ряда исследователей отмечали повышенный уровень СБ95-клеток [40, 54]. Также имеются сведения о тенденции их к снижению [55]. Это, с одной стороны, отражает пролиферацию клеток, а с другой — неспособность клеток запускать прогруммы клеточной гибели. В связи с этим, при ОИМ происходит замедление апоптоза «отработавших» эффекторных клеток и отсутствует препятствие для их участия в иммунном ответе. Следовательно, при ЭБВ инфекции появляется вероятность возникновения аутореактивных, а также злокачественных клонов клеток [54, 55, 103]. Механизмом, направленным против персистенции клеток, инфицированных вирусом, является активация СОІб-клеток. Однако, при ОИМ отмечается низкая концентрация данных клеток, что способствует длительной персистенции инфицированных вирусом клеток в организме.
Основными гуморальными механизмами, обуславливающими элиминацию возбудителя из макроорганизма, являются: нейтрализация вируса антителами, комплементзависимое усиление реакций фагоцитоза и комплементопосредованный лизис [11, 227].
Нейтрализация ЭБВ опосредуется антителами класса IgM и IgG крови и секреторными IgA-антителами на поверхности слизистых оболочек. У больных детей общее количество специфических иммуноглобулинов обычно не превышает нормальных показателей или незначительно повышено, что объясняется продолжительностью воздействия антигенов на иммунную систему макроорганизма. При этом отмечается прямая зависимость между уровнем специфических иммуноглобулинов и тяжестью заболевания [11, 227]. Высоким уровнем специфических IgA, IgM, IgG и ЦИК в остром периоде ОИМ проявляется активация гуморального звена иммунитета, которое отчасти характеризует реакции гиперчувствительности немедленного типа [24, 54, 55, 65, 66, 71, 118, 196].
Гуморальным факторам защиты являются, вырабатываемые различными клетками, интерфероны (а, (3, у), регулирующие рост, размножение и дифференцировку клеток. Данные интерфероны являются провоспалительными цитокинами. Они тормозят транскрипцию вирусного генома в клетках хозяина и препятствует трансляции вирусной м-РНК, что снижает вирусемию и способствует завершению элиминации возбудителя различными факторами специфического иммунитета [11, 15, 26, 89, 98, 128].
Иммунная система новорожденных и детей первого года жизни отличается незрелостью рецепторов на Т- и В-лимфоцитах, слабой продукцией IFN-y и низким уровнем антител IgA и IgG, синтезом антител в основном класса IgM [15, 36, 66, 100, 171]. Многие исследователи отмечают, что у детей в возрасте от 1 до 3 лет имеет место недостаточная
Методы статистической обработки результатов
Под нашим наблюдением в течение 2007—2009 гг. на базе инфекционного отделения № 1 ГОУ ВПО СПбГПМА Росздрава находилось 207 детей, больных острым инфекционным мононуклеозом Эпштейна-Барр вирусной этиологии, в возрасте от 1 до 17 лет: из них 112 чел. — мальчики (54,1 %) и 95 чел. — девочки (45,9 %). Дети в возрасте от 1 до 3 лет составили 33 чел. (16,0 %), от 3 до 7 лет — 77 чел. (37,0 %), от 7 до 12 лет — 42 чел. (20,0 %), от 12 до 15 лет — 33 чел. (16,0 %), старше 15 лет — 22 чел. (11,0%).
Из числа обследованных организованные детские коллективы (детский сад, школа) посещали более половины детей (п = 163).
Распределение больных в зависимости от тяжести течения инфекционного мононуклеоза следующее: среднетяжелая форма диагностирована у 191 чел. (92,3 %), тяжелая у 16 чел. (7,7 %). Пациенты с легкими формами не наблюдались.
При определении тяжести болезни учитывались следующие критерии: выраженность синдрома интоксикации и лихорадки; выраженность местных проявлений (синдромов поражения носо- и ротоглотки); выраженность лимфаденопатии; выраженность гепатоспленомегалии; выраженность гематологических изменений [44, 75, 97, 106, 115].
Все обследованные дети получали комплексную базисную терапию (патогенетическую, симптоматическую и антибактериальную).
С целью борьбы с гипертермией применялись методы физического охлаждения и жаропонижающие средства (парацетамол в разовой дозе 15 мг/кг; ибупрофен в разовой дозе 7,5—10,0 мг/кг).
С целью снижения синдрома интоксикации пациенты получали оральную регидратацию (минеральная вода, регидрон, чай, морсы и т.д.). По показаниям назначалась инфузионная терапия (5 % глюкоза, раствор Рингера, 0,9 % NaCl и другие).
Дети с синдромом экзантемы получали сорбенты (активированный уголь, смекту, неосмектин, энтеросгель) и антигистаминные препараты (супрастин, лоратадин, цетиризин и другие).
При выраженной гиперферментемии и гепатомегалии назначались гепатопротекторы (карсил, эссенциале).
При паранхематозном тонзиллите с учетом чувствительности выделенной из ротоглотки микрофлоры назначали антибиотики: цефалоспорины I поколения (внутримышечно цефазолин из расчета 75— 100 мг/кг/сут), цефалоспорины III поколения (внутримышечно цефотаксим из расчета 75—100 мг/кг/сут), линкозамиды (внутримышечно линкомицин 30 мг/кг/сут). Курс антибактериальной терапии составлял от 7 до 10 суток.
Все дети, больные ОИМ ЭБВ этиологии (п = 207), сопоставимые по возрасту, тяжести и течению заболевания, были разделены на 3 группы.
Первую группу (контрольная группа) составили 135 пациентов (65,2 %), которые получали базисную терапию (патогенетическую, симптоматическую, антибактериальную).
Во вторую группу вошли 32 чел. (15,5 %), которые в дополнение к базисной терапии применяли рекомбинантный интерферон-а2р (виферон). Виферон назначался по 1 свече 2 раза в день per rectum 5 дней подряд. Больным в возрасте до 7 лет препарат назначался в разовой дозе 150 000 ME, детям в возрасте 7 лет и старше — 500 000 ME.
Третью группу составили 40 чел. (19,3 %), которые в дополнении к базисной терапии получали природный иммуномодулятор (деринат), представляющий собой натриевую соль олигомеров ДНК. Деринат 0,25 % использовался по 2 капли в каждый носовой ход 4 раза в день в течение 5 дней. 2.2 Методы исследования
Диагноз инфекционного мононуклеоза Эпштейна-Барр вирусной этиологии устанавливался на основании клинико-эпидемиологических данных и результатов комплексного лабораторного обследования.
Клиническое наблюдение больных включало изучение анамнеза жизни, анамнеза заболевания пациентов. Оценивались жалобы детей, выяснялся эпидемиологический анамнез, а также проводилось тщательное клиническое обследование. Особое внимание обращалось на выраженность и длительность синдрома лихорадки и интоксикации, изменений в носо- и ротоглотке, синдрома лимфаденопатии, гепатолиенального синдрома и изменений в гемограмме. Клиническая характеристика ОИМ ЭБВ этиологии наблюдаемых больных представлена в главе 3.
Всем детям, поступившим в стационар, проводили стандартное лабораторное обследование, включающее комплекс общепринятых методов диагностики (клинический анализ крови, общий анализ мочи, посев слизи из носоглотки на флору, посев кала на патогенную микрофлору).
Биохимическое исследование включало определение АЛТ и ACT методом Райтман-Френкеля, билирубина методом Иендрашека. Для подтверждения диагноза инфекционный мононуклеоз Эпштейна-Барр вирусной этиологии применяли комплекс обследования: - гематологический метод — определение в клиническом анализе крови атипичных мононуклеаров; - реакция Гоффа-Бауэра — определение гетерофильных антител (с помощью реакции гетероагглютинации с эритроцитами лошади); - метод иммуноферментного анализа (ИФА) определение антител класса Ig М и IgG к вирусным антигенам.
Особенности цитокинового профиля у детей, больных ОИМ ЭБВ этиологии
Исходя на выше сказанного, при исследовании продукции IFN-y и IL-4, можно говорить о смешанном Thl/Th2 типе реагирования, причем, если принимать во внимание число клеток с цитотоксической активностью, которое повышено в обеих группах, мы доказательно можем говорить о доминировании ТЫ над Th2 типом ответа (коэффициент соотношения IFN-y/IL-4 у детей в возрасте от 1 до 7 лет равен 9,0, а от 7 до 17 лет - 6,7). Средние значения цитокинового профиля в обеих возрастных группах больных инфекционным мононуклеозом в периоде разгара болезни и здоровых детей представлены в таблице (Таблица 19).
При сравнении средних показателей продукции цитокинов у детей младшего возраста выявлены следующие особенности: отмечалось снижение индуцированной продукции IFN-oc и отсутствие повышения этого цитокина в сыворотке крови. Продукция IL-4 спонтанная и индуцированная практически не изменялись в периоде разгара болезни, а уровень в сыворотке повышен более чем в 10 раз. При оценке продукции IFN-y, определяющего ТЫ-тип ответа, было достоверное повышение спонтанной продукции IFN-y и его уровня в сыворотке крови. Исходя из уровня спонтанной продукции и уровня IFN-y в сыворотке крови, а также уровня IL-4 в сыворотке, можно предположить, что у пациентов младшего возраста в разгаре болезни, был смешанный Thl/Th-2 тип иммунного ответа. Увеличение IL-4 в сыворотке крови указывает на подключение гуморального ответа в обеих сравниваемых группах больных. Повышение спонтанной и индуцированной продукции у детей в возрасте от 7 до 17 лет может отражать большую функциональную сохранность В-клеток, что позволяет предположить адекватный гуморальный ответ антител на ЭБВ.
Активация клеточного ответа в обеих возрастных группах больных нашла свое отражение в повышении спонтанной продукции и уровня IFN-y в сыворотке крови. Индуцированная продукция повышалась не достоверно. При оценке средних показателей продукции IFN-a в группе детей от 1 до 7 лет отмечалось снижение данного цитокина, чем у здоровых детей (р 0,05), что, возможно, отражает блокирование вирусом продукции IFN-a. При этом у детей в возрасте 7 до 17 лет выявлено, что уровень продукции IFN-a был достоверно выше, чем в младшей группе и у здоровых детей, в ответ на стандартный вирус, что отражает более тяжелое течение заболевания у детей старшего возраста. Таким образом, исследование цитокинового профиля у больных детей указывает на более выраженные нарушения продукции изучаемых цитокинов в группе детей младшего возраста в ответ на антиген и более адекватную продукцию в группе детей старшего возраста.
У детей в возрасте от 7 до 17 лет выявлено достоверное увеличение способности клеток продуцировать IFN-a. Спонтанная и индуцированная продукции были достоверно выше, чем в группе детей в возрасте 1 до 7 лет. Уровень в сыворотке крови был снижен, что связано с потреблением IFN-C6 в элиминации вируса. В группе детей младшего возраста наблюдается низкий уровень продукция IFN-a, что подтверждает незрелость иммунной системы в данном возрасте. При этом, в старшей группе данная продукция была выше, что является адекватным изменением в связи с инфицированием ВЭБ. Продукция IL-4 была достоверно повышена, чем у здоровых детей, что свидетельствует о реализации Тп2-типа ответа у школьников. Параллельно с этим была повышена спонтанная, индуцированная продукции IFN-y, и концентрация в сыворотке крови. Выявленные изменения аналогичны нарушениям в группе детей младшего возраста, что подтверждает характер иммунного ответа по смешанному Thl/Th2 типу реагирования при среднетяжелых формах заболевания.
Полученные нами результаты доказывают, что инфекционный мононуклеоз является заболеванием иммунной системы, вызывает мобилизицию иммунологической защиты. В различных возрастных группах, учитывая сохраняющуюся незрелость иммунной системы, можно предположить, что по истечению острого периода у детей возникает вторичное иммунодефицитное состояние, требующее тщательного наблюдения, восстановления клеточного состава иммунной системы и профилактики возникновения интеркуррентных заболеваний особенно у детей младшего возраста.
Влияние виферона на показатели клеточного звена иммунитета у детей, больных ОИМ ЭБВ этиологии
Клинико-лабораторное исследование проводилось в двух группах: I группу составили дети в возрасте от 1 до 7 лет (п = 110), II группу — от 7 до 17 лет (п = 97).
Проведенное изучение клинических синдромов и лабораторных показателей течения ОИМ ЭБВ этиологии у детей позволило охарактеризовать клинические особенности в обеих возрастных группах.
Среди детей I возрастной группы чаще болели мальчики (57,7 % против 35,5 % во II группе). В этой же группе в 78,2 % случаев больные госпитализировались на ранних сроках заболевания (6,5 ± 0,5 сут. болезни). Чаще отмечали острое начало ИМ (78,2 % против 56,7 % во II гр.), с развернутой картиной синдромокомплекса всех клинических проявлений инфекции. Причиной более ранней госпитализации детей младшего возраста явились выраженный синдром лихорадки и остро развившийся лимфопролиферативный синдром.
Характерными особенностями клинического анализа крови у детей I возрастной группы были — лейкоцитоз, повышение СОЭ и атипичные мононуклеары, которые отмечались у 68 чел. (61,8 %).
Среди детей II возрастной группы чаще болели девочки (64,5 % против 42,3 % в I группе). В этой же группе в 55,7 % случаев дети госпитализировались на поздних сроках заболевания (9,6 ± 0,5 сут. болезни). Подострое начало ИМ у детей от 7 до 17 лет отмечали достоверно более часто (43,3 % против 21,8 % соответственно), основной симптомокомплекс болезни развивался постепенно. Отмечался полиморфизм клинических проявлений ОИМ. У детей старшего возраста тяжелые формы ОИМ отмечались чаще, чем у детей в возрасте от 1 до 7 лет (13,4 % против 2,7 % соответственно), что частично возможно объяснить поздними сроками госпитализации. Поздние сроки госпитализации детей старшей возрастной группы были обусловлены, возможно, подострым началом заболевания, с постепенным развитием клинической картины, что затрудняло своевременность и правильность постановки диагноза и малой эффективностью проводимой на догоспитальном этапе терапии.
Характерными особенностями клинического анализа крови у детей II возрастной группы были лимфоцитоз, моноцитоз и атипичные мононуклеары, которые отмечались у 49 чел (50,5 %).
Средняя длительность лихорадочного периода у детей I группы составила в среднем 6,8 ± 0,7 сут., против 10,8 ± 0,7 сут. у пациентов II гр. (р 0,05). Выявленные отличия, вероятно, связаны со своевременной госпитализацией детей младшего возраста и более ранним началом комплексной терапии. У детей старшего возраста более длительный лихорадочный период обусловлен трудностями в постановке диагноза на догоспитальном этапе (подострое начало ОИМ и постепенное развитие симптомов) и несвоевременностью назначения этиотропной терапии.
Воспаление носоглоточной миндалины (синдром острого аденоидита) чаще наблюдалось у детей I группы — 88,1 % против 59,8 % во II гр. (р 0,05). Причиной более ранней госпитализации детей младшей группы явилась настороженность родителей из-за возможности развития нарушений дыхания, обусловленных механической асфиксией и апноэ во сне. При этом, длительность синдрома аденоидита была достоверно меньше в I группе — 6,2 ± 0,4 сут. по сравнению со II группой — 7,6 ± 0,5 сут. (р 0,05). Одутловатость лица с пастозностью век в 2 раза чаще наблюдалась у пациентов I группы (64,5 % против 30,9 %), р 0,05.
Синдром гепатомегалии с одинаковой частотой встречался в обеих группа (I группа — 79,1 % , II гр. — 72,2 %), при этом синдром достоверно дольше сохранялся у детей II группы — 14,5 ± 0,8 сут. против 10,7 ± 0,6 сут. в I группе (р 0,05). Синдром спленомегалии наблюдался чаще у детей I группы (53,6%), чем во II гр. (42,3%), при этом длительность данного синдрома достоверно дольше также отмечалась у детей II группы (7,1 ± 0,7 сут. против 5,9 ± 0,4 сут.), (р 0,05). Среди всех обследованных вовлечение в патологический процесс одновременно печени и селезенки имело место практически у каждого второго пациента (50,7 %). Повышение показателей печеночных ферментов наблюдалось чаще у детей второй группы (92,8 %), чем в первой группе (73,6 %), (р 0,05).
Нами также проведено исследование показателей клеточного и цитокинового звеньев иммунитета у 102 больных ОИМ ЭБВ этиологии обеих возрастных групп в периоде разгара болезни и периоде реконвалесценции.
При оценке субпопуляционного состава лимфоцитов в периоде разгара болезни, у больных обеих возрастных групп, выявлены типичные для острой вирусной инфекции изменения. Отмечалось увеличение у большинства пациентов клеток с киллерной активностью: Т-киллеров (CDS-клетки) (I группа у 81 % детей, II гр. — у 92 % .) и NK-клеток (СБ16-клетки) (81 % и 86 % соответственно). Несколько необычным для вирусной инфекции было увеличение числа В-клеток (CD20) у абсолютного большинства детей II группы (38 % против 19 % в I группе), что объясняется, прежде всего, В-лимфотропностью вируса и более поздним от момента начала заболевания обследованием детей II группы. NK-клетки с фенотипом CD56 bright, определяющие активность воспалительного ответа, в I группе оставались в норме у 65% пациентов, и повышены — у 29%, во II группе (57 % и 30 % соответственно). Таким образом, на этапе первого исследования параметров иммунитета, уровень иммунного воспаления не был высоким. CD95-ioieTKH, маркеры поздней активации клеток, были повышены у 62% детей II группы, по сравнению с 29 % детей I группы. Увеличение числа детей с повышенным количеством клеток, готовых к апоптозу, определяет, с одной стороны более выраженную, чем у детей младшей возрастной группы, элиминацию инфицированных вирусом клеток, а с другой стороны — диссоциацию между пролиферацией и элиминацией антиген-специфических клеток иммунной системы и более тяжелое состояние пациентов старшего возраста. Тем не менее, оценивая
