Взаимосвязь состояния соматического здоровья с нарушением речевого развития школьников, проживающих на территориях радиационного загрязнения Сиротюк Михаил Валентинович

Содержание к диссертации

Введение

3. Характеристика нарушении письма и речи

3.1. Характеристика нарушений письменной речи у детей из радиационно неблагополучных районов стр. 27-44

3.2. Сочетание расстройств устной речи со специфическими ошибками письма исследуемой группы школьников стр. 44-59

3.3. Распределение дисграфических нарушений по классам обучения общеобразовательных школ городского и сельского типа стр. 60-72

4. Взаимосвязь дисграфических нарушении с различными нозологическими группами стр. 73-94

5. Структура болезней нервной системы и психических расстройств при различных видах дисграфических нарушений

5.1. Структура болезней нервной системы при различных видах дисграфических нарушений стр. 95-109

5.2. Состояние высшей нервной деятельности учащихся, имеющих специфические ошибки письма стр. 109-120

6. Психологическое тестирование детей с дис-графическими расстройствами стр. 121-163

7. Характеристика смешанной дисграфии стр. 164-202

8. Изменения электроэнцефалограммы при дисграфии стр. 203 - 244

9. Социальный статус и уровень образования родителей детей со специфическими ошибками письма

9.1. Социальный статус родителей и его влияние на существование дисграфических нарушений у детей стр. 245 - 257

9.2. Уровень образования родителей и его влияние на формирование нарушений письменной речи у детей стр. 257 - 263

10. Заключение стр. 264 - 268

11. Выводы стр. 269

12. Указатель литературы стр. 270 - 283

13. Практические рекомендации стр. 283-287

• Характеристика нарушений письменной речи у детей из радиационно неблагополучных районов
• Структура болезней нервной системы при различных видах дисграфических нарушений
• Характеристика смешанной дисграфии
• Социальный статус родителей и его влияние на существование дисграфических нарушений у детей

Введение к работе

С момента катастрофы на Чернобыльской АЭС прошло 17 лет, но проблема состояния здоровья детей остается актуальной до настоящего времени.

Чрезвычайно сложно оценить состояние здоровья детей и подростков, подвергшихся воздействию радиации, особенно при длительном, постоянном воздействии малых доз. Это связано с тем, что чаще всего ребенок подвержен влиянию комплекса неблагоприятных факторов, находящихся в разных взаимоотношениях между собой. Эти факторы, сочетаясь, могут усиливать действие друг друга (Ушаков И.Б. и др., 2000).

Анализ состояния здоровья детей свидетельствует о том, что структура заболеваемости в загрязненных территориях имеет свои особенности. Так, у детей, которым на момент аварии еще не было 3-х лет, достоверно увеличивается процент рака щитовидной железы (Балева Л.С. и др., 1997; Шилин Д.Е., 2002; Прошин А.Д., 2002). Согласно данным Белоокой Н.К. (1993) у детей, родившихся на радиационно-загрязненных территориях, отмечается запаздывание развития центральной нервной системы, пониженное психо-эмоциональное развитие, запаздывание речевого развития, дисгармоничное астено-невротическое состояние, отклонения в нервно-психологическом развитии. Кроме того, у детей, подвергшихся воздействию радиации, чаще встречаются конфликтность, фобии и другие невротические расстройства (Korol N. et al. 1999, Нягу А.И., 2000); развивается радиационно-индуцированная левополушарная симптоматика в виде лобно-височно-лимбической дисфункции, которая увеличивает риск шизоидных реакций (Логановский Н.К., 2000).

Под влиянием радиационного излучения существенно изменяется сенсомоторная координация, электрофизиологическая активность мозга и функциональное состояние почти всех анализаторов; развивается стойкая вестибулярная дисфункция (Николаенко В.Ю. и др., 2000). Так, при исследовании зрительного анализатора выявлено изменение зрачковых рефлексов, сосудистые нарушения на глазном дне, повышенная истощаемость нервных процессов анализатора, извращенная реакция на корковые стимуляторы (Григорьев Ю.Г., 1983). Основная причина заключена в неспецифических сдвигах в нервной системе, возникающих при действии на организм ионизирующих излучений, за исключением лишь очень высоких доз (Гуськова А.К., Шакирова И.Н., 1989). Особенностью является то, что центральная нервная система состоит из постмитотических клеток, не способных к восполнению дефекта, возникшего в результате радиационного воздействия (Коваленко А.Н., 2000).

При изучении электрофизиологической активности мозга определяется прямая зависимость реакции ЭЭГ от мощности дозы: 1) выявлен феномен кумуляции альфа-ритма (Федоров В.П., Ушаков И.Б., 1987); 2) начальная десинхронизация различных областей коры всегда развивается билатерально; 3) изменения в левом полушарии, как правило, отстают от изменений правого почти по всем диапазонам частот, что указывает на передачу возбуждения через комиссуральные связи (H.L.Borison, 1987).

В то же время разнообразные нервно-психические расстройства могут вызывать нарушения усвоения письменной речи. В первую очередь - это состояние общего психического недоразвития, недоразвитие устной речи (Ковалев В.В., 1979; Исаев Д.Н., 1982). Патогенез дислексии и дисграфии, механизмы нарушений, которые лежат в их основе, клинико-диагностические критерии и психопатологические особенности исследованы фрагментарно, не изучены особенности проявления дисграфических нарушений при различных нозологических группах заболеваний, в проводимых исследованиях не отражены социальные факторы, которые могут влиять на формирование дисграфии. Тем более, что низкий образовательный уровень родителей усугубляет задержку речевого развития и способствует несформированности школьных навыков у детей (Игумнов А.С., 2000).

Процент дисграфических нарушений при выборочном исследовании среди школьников общеобразовательных школ составляет 9-10% (Корнев А.Н., 1997), среди учащихся с дефицитом внимания с гипервозбудимостью он несколько выше - 11,3% (Заваденко Н.А., 1999).

Исследований особенностей дисграфических нарушений у детей, проживающих на радиационно загрязненных территориях, в доступной литературе не найдено.

Поэтому, особенности нарушения письменной речи у школьников 1-6 классов общеобразовательных школ, проживающих на территории радиационного загрязнения с разной плотностью ее, взаимосвязь с состоянием соматического здоровья и предрасполагающими социальными факторами являются актуальными и имеют важное научно-практическое значение.

Все выше изложенное определило цель и задачи настоящей работы.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: На основании клинико-педагогической характеристики детей, имеющих соматическую патологию в сочетании с отклонениями в овладении устной и письменной речью и проживающих на территориях с разным уровнем радиационного загрязнения, добиться улучшения показателей уровня здоровья и речевого развития школьников.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Исследовать состояние соматического здоровья школьников 1-6 классов, проживающих на территориях радиационного загрязнения разной степени плотности.

2. Определить формы и представительство дисграфических нарушений у исследуемых групп детей, в зависимости от степени ионизирующего загрязнения.

3. Сопоставить сочетания различных нозологических групп заболеваний с формами дисграфии и состоянием устной речи школьников, в зависимости от уровня радиационного загрязнения.

4. Провести анализ изменений коркового электрогенеза по данным электроэнцефалограммы у детей, имеющих дисграфические нарушения.

5. Исследовать состояние психологического статуса детей в зависимости от формы дисграфических расстройств.

6. Дать клиническую и нейрофизиологическую характеристику каждой формы дисграфии у обследуемого контингента детей.

7. Определить подходы к медико-социальной и клинико-психологической реабилитации детей с нарушением соматического здоровья и различными формами дисграфии.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

На основании комплексного обследования школьников 1-6 классов общеобразовательной школы, подвергшихся длительному воздействию малых доз радиации в результате аварии на ЧАЭС и проживающих на территории радиационного загрязнения, выявлен высокий процент дисграфических нарушений - 23,9%, что в 2,5 раза превышает общепопуляционный (t 3, Р 99%).

Выявленные дисграфические нарушения наиболее часто встречаются у детей с патологией эндокринной и нервной системы, психическими расстройствами и расстройствами поведения.

Впервые доказано, что частота и структура дисграфических нарушений в «чистых» и радиационно загрязненных территориях имеют характерные особенности и отличия: если в первом случае чаще встречается смешанная, нарушение фонемного распознавания и нарушение анализа и синтеза письменной речи, то у школьников, подвергшихся длительному воздействию малых доз радиации, увеличивается удельный вес смешанной и оптической формы.

Доказано, что независимо от формы дисграфии неврологическая симптоматика имеет сходную картину и характеризуется дисфункцией мозжечковых структур и центрального мотонейрона.

Для различных форм дисграфии, по данным электроэнцефалограммы, характерны диффузные изменения биоэлектрической активности головного мозга, однако, вследствие диффузности поражения, выявить топографический очаг не представляется возможным.

Дисграфические нарушения часто сопровождаются расстройствами устной речи, частота встречаемости которых статистически достоверно выше в радиационно загрязненных территориях. Наиболее тяжелые формы нарушений устной речи, как общее недоразвитие речи и дизартрия, характерны не только для патологии центральной нервной системы, но и для детей с заболеваниями эндокринной системы.

Разработана методика балльной оценки результатов психологического тестирования, которая показала снижение их до 60% независимо как от формы дисграфии и класса обучения, так и от вида сопутствующей соматической патологии.

Впервые установлена взаимосвязь социальных условий семьи с дисграфией - родители этих детей наиболее часто имеют среднее образование и заняты на производстве неквалифицированным трудом.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

Высокий удельный вес дисграфических нарушений у детей, длительно проживающих в условиях воздействия малых доз радиации, диктует необходимость включения в алгоритм обследования, наряду с исследованием соматического статуса, методов психо-логопедического тестирования по выявлению нарушений письменной и устной речи.

Для проведения комплексного обследования данной категории детей педиатром, эндокринологом и неврологом рекомендуется включить логопеда и психолога. При организации занятий детям с дисграфией логопеду и психологу необходимо учитьтать состояние их соматического здоровья.

Критериями эффективности правильно проводимых занятий ребенку с дисграфическими расстройствами (помимо анализа письменных заданий) могут служить бальная оценка психологического тестирования и динамика ЭЭГ-картины.

Для проведения своевременных коррекционных мероприятий ребенку со специфическими ошибками письма необходимо учитывать социальный статус родителей, т.к. успех работы будет зависеть от того, насколько родители обеспокоены этим дефектом и есть ли у них стремление помочь.

Разработана и предложена программа реабилитации детей с нарушением письменной и устной речи, проживающих на территориях радиационного загрязнения, включающая, наряду с мероприятиями по укреплению общесоматического здоровья, организацию школьников в специальные группы, предусматривающие проведение логопедо-педагогических занятий.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации обсуждены на юбилейной Всеукраинской конференции, посвященной 75-летию Евпаторийского Центрального детского клинического санатория Министерства Обороны Украины (г. Евпатория, 1995), на I Национальном съезде неврологов Украины (г. Харьков, 1997), на Годовых чтениях врачей Евпаторийского курорта (г. Евпатория, 2001), на V Украинско-Баварском симпозиуме (г. Киев, 2001). ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Методика психологического тестирования ребенка со специфическими ошибками письма по предложенной бальной оценке внедрена в Крымском Государственном медицинском Университете на кафедре неврологии и нейрохирургии с курсом ФПК и в Евпаторийском Центральном .клиническом санатории Министерства Обороны Украины. 

ПУБЛИКАЦИИ

По материалам диссертации опубликовано 9 научных работ, из них 4 — в центральной печати.

РЕШЕНИЕ ПОСТАВЛЕННЫХ ЗАДАЧ осуществлялось в отделе радиационной экопатологии детского возраста (руководитель - доктор медицинских наук, профессор Балева Л.С.) Московского НИИ педиатрии и детской хирургии Минздрава РФ (директор - доктор медицинских наук, профессор Царегородцев А.Д.), в лаборатории содержания и методов обучения детей с речевыми нарушениями (руководитель - доктор педагогических наук, профессор Чиркина Г.В.) Института коррекционной педагогики Российской Академии Образования (директор - член-корреспондент Российской Академии образования, доктор педагогических, профессор Малофеев Н.Н.), в Евпаторийском Центральном детском клиническом санатории Министерства Обороны Украины (начальник - кандидат медицинских наук Ненько A.M.).

ВОЗМОЖНАЯ ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ: практическое здравоохранение и образование: поликлиники, детские специализированные санатории для лечения заболеваний нервной и эндокринной системы, общеобразовательные школы, учебно-коррекционные учреждения.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация написана на русском языке, состоит из введения, обзора литературы, 7 глав собственных исследований с их обсуждением, заключения, выводов, указателя литературы и практических рекомендаций.

Материалы диссертации изложены на 336 страницах машинописного текста. Библиографический указатель включает 73 отечественных и 112 зарубежных источников литературы. Диссертация иллюстрирована 144 таблицами и 15 рисунками.

1.2. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДЕТЕЙ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В работе представлены результаты комплексного логопедического, неврологического, психологического и нейрофизиологического обследования учащихся 1-6 классов общеобразовательной школы со специфическими ошибками письма, проживающих на территории радиационного загрязнения с различной его плотностью. Дети находились на лечении и обследовании в Евпаторийском Центральном детском клиническом санатории Министерства Обороны Украины в 1992-93 гг., заезд проходил группами по 80 человек с 8 сопровождающими педагогами, курс санаторного лечения составлял 30 суток. Патология была самой разнообразной, структуру диагноза в среднем составляли 3,4 нозологических единиц. За основу обсуждения брался только основной диагноз.

Для решения задач выделена когорта из 1154 школьника. Дети обучались в типичных общеобразовательных школах и проживали в 2-х районах Черниговской области Украины с различной плотностью радиационного загрязнения. Выделены следующие категории наблюдения:

I группа - 502 ребенка 1-6 классов общеобразовательной школы из Козелецкого района Черниговской области, где уровень радиационного загрязнения по 137Cs был свыше 15 Ки/км2;

II группа - дети из Корюковского района, где зарегистрирован радиационный фон по 137Cs от 5 до 15 Ku/км2, в группу вошло 652 ученика;

III группа - контрольная, 488 детей 1-6 класса общеобразовательной школы из радиационно благополучной Саратовской области России.

98,8% детей из двух регионов родились и проживали в данных местностях до аварии на Чернобыльской атомной электростанции.

Если во II группе все 652 учащихся обучались в городской школе, то I группа по этому признаку была неоднородна - 209 детей было из сельских школ, 41,6%, остальные 293 — городской, 58,4%.

Соматическая патология 1154 школьников из исследуемых регионов и 488 детей контрольной группы распределена по нозологическим классам, согласно «МКБ - X»: 1) класс III «Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм»; 2) класс IV «Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ»; 3) класс V «Психические расстройства и расстройства поведения»; 4) класс VI «Болезни нервной системы»; 5) класс X «Болезни органов дыхания»; 6) класс XI «Болезни органов пищеварения»; 7) класс XII «Болезни кожи и подкожной клетчатки»; 8) класс XIII «Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани»; 9) класс XIV «Болезни мочеполовой системы»; 10) класс XVII «Врожденные аномалии (пороки развития), деформации и хромосомные нарушения».

Кроме каждого класса выявлен и изучен уровень каждой нозологической единицы, составляющей данный класс.

В случае патологии нервной системы неврологические симптомы сопоставлялись в зависимости от топографического уровня поражения: мозжечка, центрального мотонейрона, экстрапирамидной системы, черепно-мозговых нервов и вегетативной нервной системы. При анализе психических болезней симптомы поражения высшей нервной деятельности складывались из: а) соответствия возрасту запаса знаний, б) мнестических расстройств, в) признаков астенизации (повышенная истощаемость, медлительность, рассеянность, заторможенность, эмоциональная лабильность) и г) нарушения абстрактно-логического мышления (неумение выделить лишний предмет и сделать логическое заключение, инертность), д) личностных особенностей (пассивность, возбужденность, расторможенность), е) нарушения вербального мышления (снижение словарного запаса, неумение объяснить и пересказать прочитанное) и ж) расстройств пространственной ориентировки.

Для выявления специфических ошибок и их характера всем 1642 ученикам 1 -6 классов даны диктант и изложение. Работы детей анализировались логопедами, по выявлению дисграфии дополнительно давалось задание на списывание и проводилось логопедическое тестирование для уточнения формы нарушения и характера речевой патологии.

Нарушения письма классифицировались следующим образом (Лалаева Р.И, Чиркина Г.В.):

A. Оптические ошибки определялись по перечисленным особенностям:

1) нарушение наклона письма, 2) нарушение строчности, 3) нарушение написания буквы; 4)

характеристика соединения букв - отрывистое и слитное ("наползание букв друг на друга"), 5) неравномерность букв, 6) нарушение интервала, 7) характеристика подчерка - мелкий и крупный. Для характеристики "списывания " выделено следующее: а) общее количество ошибок в написании букв, б) нарушение строчности, в) выраженное различие букв друг от друга, г) неравномерность букв, д) перерисовьшает форму букв, располагая их косо (искажения). В основе этого вида ошибок имеется несформированность функций зрительного гнозиса и мнезиса, зрительного анализа и синтеза, пространственных представлений.

B. Нарушение дифференциации фонем (замена букв, обозначающих фонематически близкие звуки).

C. Аграмматизм в письме (несформированность лексико-грамматического строя речи).

D. Нарушение языкового и фонематического анализа и синтеза.

Кроме того, в диктантах и изложении проводился подсчет количества ошибок, количества написанных предложений и количества ошибок в одном предложении.

Разработаны оценочные баллы, характеризующие особенности письма при каждой форме дисграфии. Часто встречаемый признак оценивался в 5 баллов и занимал 1 место. 2 место соответствовало 4-м баллам, 3 место - 3 баллам, 4-е - 2 баллам, а последнее 5 место - 1 баллу. По результатам выполнения диктантов и изложений выделено 9 пунктов по 5 баллов каждый, итого 45 в каждом случае; правильность списывания характеризуют 4 пункта по 5 баллов, что в сумме дает оценку в 20 баллов. В психологическом тестировании приняло участие 120 школьников с дисграфией. Применялись методики, объединенные в следующие группы по Тонконогому И.М. и Корневу А.Н., (1986): а) графо-моторные методики - срисовывание фигур, узнавание букв, начертанных различным шрифтом; б) исследование моторики - проба на динамический праксис «кулак-ребро-ладонь», проверка простой и пространственной ориентировки, проба Хеда на пространственную организацию движения; в) сукцессивные функции - повторение цифровых рядов, воспроизведение звуковых ритмов, рядоговорение, составление рассказа по картинке. Здесь же проведено логопедическое тестирование, которое учитывало: а) воспроизведение звукоряда, б) определение морфологических и синтаксических систем языка, в) обследование навыка чтения с пересказом прочитанного, г) обследование уровня языкового анализа и синтеза и д) уровня слогового анализа и синтеза, е) выявление нарушений фонематического анализа и синтеза.

Дано описание, условие проведения каждого из 14-ти тестового задания.

Разработана балльная оценка каждого теста: «рядоговорение»- 7 баллов; «ритмы» -2 балла; «тест Озерецкого»- 3 балла; «повторение цифр - прямой и обратный счет»- 6 баллов; «рисунок - прямоугольник, круг, ромб, трапеция»- 2 балла; «ориентировка- простая,1 в пространстве, проба Хеда»- 5 баллов; «составление рассказа по картинке»- 4 балла; «воспроизведение звукоряда»- 5 баллов; «узнавание букв, начертанных разным шрифтом»- 15 баллов; «обследование навыка чтения»- 4 балла; «обследование уровня языкового анализа и синтеза»- 4 балла; «обследование уровня слогового анализа и синтеза»- 5 баллов; «развитие фонематического анализа и синтеза»- 4 балла; «морфологические и синтаксические системы языка»- 4 балла. Итоговый балл равен 70.

Состав школьников со специфическими ошибками письма был неоднороден, в связи с чем сравнительный подсчет оценок психологического тестирования проведен по следующим категориям: 1) среди младших и старших школьников — 69 и 51 иссл. соответственно, 2) детям с сопутствующей патологией нервной системы, 68 иссл., эндокринной - 29 иссл. и с заболеваниями внутренних органов, 23 иссл. Аналогичное действие выполнено при различных формах дисграфии: нарушении фонемного распознавания - 11 иссл, нарушении анализа и синтеза письменной речи -16 иссл., детям с оптической формой сделано 22 иссл., а со смешанной дисграфией- 67.

В схему обследования детей с дисграфией включена электроэнцефалограмма, целью которой было определение топографического очага дисграфии как в целом, так и отдельных ее форм. Запись проводилась на компьютеризированном энцефалографе «Энцефалан —131» научно-производственной фирмы «Медиком», Таганрог. Применялась международная система наложения электродов «10-20».

В качестве провокационной пробы проводилась гипервентиляция в конце ЭЭГ-исследования - обследуемый глубоко и ритмично дышал в течение 2-х минут, при этом глубина вдоха и полнота выдоха были максимальными; частота дыхания была в пределах 16-20 дыханий в минуту. 

Оценивались показатели патологической ЭЭГ: дизритмия, дезорганизация ритма, межполушарная асимметрия, патологическая активность. В программу исследования входило: а) определение показателей волновой активности (частота и процентное распределение альфа-, бета-, тета- и дельта-волн) и ее распределение при дисграфии; б) выявление функциональных различий у детей с дисграфией на фоне неврологической патологии и заболеваний внутренних органов; в) изучение особенностей распределения волновой активности как при дисграфии, так и по отдельным ее формам; г) характеристика ЭЭГ при каждой форме дисграфических расстройств.

Границы межполу тарной асимметрии определялись следующим образом: от 0 до 10% -трактовалась как слабовыраженная асимметрия, от И до 20% и 21-30% - как умеренно выраженная асимметрия, от 31-40% и 41-50% - как выраженная асимметрия и более 50% - как патологическая асимметрия.

268 детям с дисграфией проведено 127 ЭЭГ-исследований, что составило 47,4%.

С учетом того, что в I исследуемой группе было 209 детей из сельской общеобразовательной школы, эта категория на предмет дисграфии рассматривалась отдельно. Проведено сравнение со школьниками городских школ по уровню и представительству различных форм дисграфических расстройств и им сопутствующей речевой патологии.

Для комплексной оценки выявленных дисграфических нарушений, кроме указанных методов исследования, изучался социальный статус родителей по направляющим документам детей. Семьи были разделены на две группы: группу А составило 289 семей, где дети имеют специфические ошибки письма, а группу Б - контрольную - 1143 семьи, где не встречается дисграфических нарушений. Анализировался профессиональный состав родителей в категориях «служащий» и «рабочий», проведен сравнение по преобладанию тех или иных профессий среди отцов и матерей с целью определения уровня «профессиональной загрузки» матерей, как элемента социальной депривации на формирование дисграфических нарушений у детей.

Аналогичный анализ этих семей проведен по оценке уровня образования родителей детей с дисграфическими расстройствами. В соответствии со специальностью полученное образование разделено на III уровня: высшее, средне-специальное и среднее.

Математическая обработка данных, полученных в результате проведенных исследований, осуществлялась на компьютере Pentium с использованием методов вариационной статистики. Межгрупповые различия средних значений показателей в группах больных по исходным данным и в динамике определялись при помощи дисперсного анализа. Определение достоверности проводилось по критерию t Стьюдента, при этом разница считалась достоверной при t 2, что соответствовало вероятности безошибочного прогноза 95% и более.

2. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ ПО ДИСГРАФИИ

Анализ изученной литературы по дисграфии показал, что наиболее полно эта проблема изучается на Западе, даются детальные результаты проведенных исследований органа зрения и слуха, проводится финансовый подсчет затраты средств на реабилитацию детей со специфическими нарушениями письма, анализируются предрасполагающие факторы. Ученые стран СНГ основное внимание уделяют связи соматического состояния ребенка и уровнем радиационного фона территории проживания.

В то же время ни в том, ни в другом случае не найдено упоминания о влиянии социальных факторов на развитие дисграфии у ребенка, таких как уровень образования и социальный статус родителей. Не представлено также и сочетание дисграфии с уровнем физического развития.

Отмечается и разный подход к трактовке диагноза «дисграфия»: в зарубежной литературе этот термин подменяет «дислексия», т.е. подразумевается, что при расстройстве чтения обязательно будет и нарушение письма. По этой причине классификация дисграфии не выделяется, результаты исследований даны по дисграфии в общем, без учета ее форм. И ни в одном из анализируемых литературных источников нет упоминания о смешанной форме дисграфии и ее характеристике.

1. Статистика.

Проведенное популяционное исследование среди 1209 9-10-летних школьников из Англии показало, что 1,3% страдают дискалькулией, чуть больше детей было с сочетанием расстройства счета и чтения - 2.3%, а специфические ошибки чтения имели 3,9% и именно здесь они преобладали у мальчиков (Lewis С, Hitch G.J., Walker P., 1994). В работе Stein J.N. (1994) указано, что примерно 5% 8-10-летних школьников страдают нарушениями чтения.

Изучено 143 подростка 11 лет с дискалькулией из 3029 школьников, 6,5% от этой группы. У всех показатель IQ был в пределах 80-129, 26% имели симптоматику дефицита внимания с гипервозбудимостью, 17% сочеталось с дислексией (Gross Tsur V., Manor О., Shalev R.S., 1996).

2. Вопросы генетики.

Генетический фактор играет детерминирующую роль в большинстве психических расстройств. Однако, молекулярные нарушения до сих пор окончательно не изучены, тем более, что на развитие генетически обусловленных сложных поведенческих расстройств влияют сочетание факторов (Lombroso P.J., Pauls D.L., Leckman J.F., 1994).

Gilger J.W., Borecki I.В., DeFries J.C., Pennington B.F. (1994) выявили, что существует наследственная семейная передача фенотипа пробанда в семьях без нарушения чтения, которая предполагает наличие основного доминантного гена. Эта общая аллель с низкой пенетрантностью отмечается у 54% членов семей, в случае дислексии этот процент ниже. Определено количественное изменение локуса 6 хромосомы — 6р.21.3 у сибсов с дислексией (Cardon L.R., Smith S.D., Fulker D.W. et al., 1994). В работе London W.P. (1993) определено, что ген пигментации в случае дислексии и синдрома Прадера-Вилли расположен на 15ql 1-13 хромосоме. Но иследование Berg К., Mullican С, Maestri N., Shore D. (1994) говорит о том, что локализация патологического гена дислексии не установлена, но с целью ранней диагностики и лечения исследования должны быть комплексными.

В 1985 году описан синдром Stormorken с аутосомно-доминантным типом наследования, сочетающийся с дислексией: тромбоцитопения, кровоточивость, выраженный мийоз с синдромом Аргайл-Робертсона, мышечная слабость со склонностью к спазмам, аспления, ихтиоз, мигрень (Sjaastad, 1994).

Предполагается, что развитие дисфункции головного мозга при синдроме Туретта, дефицита внимания с гиперактивностью и дислексии одинаково, что предполагает единый генетический механизм (Warner Rogers J., Taylor E., 1996).

Исследован фактор наследственности дислексии в семьях. В этих семьях дислексия у детей встречается в 4-5 раз чаще, причем в 1,4 раза превалируют мальчики. Если страдает расстройством чтения один из родителей, то у сибса чаще развивается дислексия, чем в семьях, где родители этим недугом не страдают. Также у ребенка быстрее разовьется дислексия, если это расстройство есть у отца, а не у матери. А если два родителя имеют нарушения чтения и письма, то у ребенка возникают более грубые дислексические расстройства, по сравнению, если страдает один из родителей (Wolff Р.Н., Melngailis I., 1994). О 4-х кратном превалировании наследственной предрасположенности дисграфия говорит Stein J.N. (1994).

При использовании теста на устное чтение Слоссона определено, что способность чтения и вербальные возможности являются наследственными признаками. Исследование пар близнецов показало, что в 69% мальчиков и девочек эти способности наследуются, а в 13% на них оказывает влияние среда и большая разница присуща мальчикам (Reynolds С.A., Hewitt J.K., Erickson М.Т. et al., 1996).

3. Клиническая картина

Коваленко А.Н выделяет экзогенные факторы, действующие на ЦНС: радиационные, химические, психогенные по радиации; эндогенные факторы: токсические, иммунные, гормональные, сосудистые, нейрогенные (2000); он же говорит, что особенностью центральной нервной системы является то, что она состоит из постмитотических клеток и не способна к восполнению ущерба. Клиническое изучение дисграфии показало, что у детей с дислексией отмечается моторная неловкость, дискоординация и замедление двигательных реакций, что указывает на дисфункцию мозжечка, играющего ведущую роль в генезе данного расстройства (Nicolson R.I., Fawcett A.J., Dean P., 1995). У этих школьников отмечается пирамидная симптоматика (Stein J.N., 1994).

Несколько работ посвящено сочетанию соматической патологии с дислексией. Так по данным Crawford S. G., Kaplan В J., Kinsbourne М (1994) дети с дислексией и их родители чаще страдают иммунопатиями и аутоиммунными заболеваниями, особенно затрагивающих желудочно-кишечную систему и щитовидную железу (превалирования же праворукости у данной категории детей и родителей не выявлено). В других работах обсуждается гипотеза Geschwind о сочетании дислексии с иммунными нарушениями и леворукостью, исследование Biedermann J., Milberger S., Faraone S.V. et al. (1995) детей с бронхиальной астмой, леворукостью и дислексией эту гипотезу не подтвердили. Мало того, Flannery К.А, Liederman J (1995) из обследованных 11 тыс.578 детей менее чем в 1% случаев выявили полное сочетание синдрома Geschwind. Но они также делают вывод, что неправорукость не связана с неврологическими нарушениями при поражении левого полушария (расстройства чтения и артикуляции). Но при генерализованных поражениях головного мозга (детский церебральный паралич, олигофрения) неправорукость сочетается с неврологической симптоматикой. Помимо этого изучалось сочетание сахарного диабета с дисграфией (Crawford S.G., Kaplan B.J., Field L.L., 1995), зависимости не найдено.

Специфические задержки речевого развития у дошкольников являются лишь фактором риска, а не этиологическим моментом для развития нарушения письма, т.к. большинство детей к 5 годам восстанавливают свою речь (Whitehurst G.J., Ficshel J.E., 1994).

Экспериментальные исследования дислексии зависят от клинических и психопатологических особенностей ребенка (Plaza М., 1996).

Ряд работ посвящалось психиатрическим вопросам при дисграфии. Так в работе Richardson A.J. (1994) обнаружена взаимосвязь между дислексией подросткового возраста и шизоидным типом личности. А в отдаленном периоде радиационно-индуцированная левополушарная лобно-височно-лимбическая дисфункция приводит к риску развития шизофрении (Логановский Н.К., 2000). 

Из 140 И-летних школьников с дискалькулией и с IQ от 80 до 129 26% имеют дефицит внимания с гипервозбудимостью и 17% - дислексию (Gross Tsur V., Manor О., Shalev R.S., 1996). В другой при исследовании 1879 студентов университета Боготы показано, что у лиц, принимающих психоактивные препараты, выше риск попыток к самоубийству, развития мигреней и мозговых расстройств, в т.ч. и дислексии (Ardila A., Bateman J.R., 1995). Описана взаимосвязь IQ и дислексии - гораздо больший процент патологии внимания наступает в случае сочетания дискалькулии с дислексией и низким показателем IQ (Shalev R.S., Auerbach J., Gross TsurV., 1995).

Несколько особняком стоит работа Bakker D.J. (1994), в которой он делает теоретическую попытку смоделировать дислексию: если дислексия является результатом поражения не одного, а двух полушарий головного мозга, то ее развитие можно спровоцировать раздражением правого (L-дислексия) или левого (Р-дислексия) полушария.

Большой спектр вопросов посвящен соматическому состоянию детей из радиационно загрязненных территорий и эти работы проведены в подавляющем большинстве случаев отечественными учеными.

В результате аварии на чернобыльской АЭС радиоактивному загрязнению подверглись 114 районов в 14 областях Российской Федерации с численностью детей и подростков до 18 лет 970295 человек. Из них в районах с плотностью загрязнения почв Cs выше 5 Ки/км2 - 179780 детей и плотностью свыше 15 Ku/км2 - 39619. Кроме того, эвакуировано 3963 детей и подростков и 66615 детей родились от одного или обеих родителей-ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС. Проблема оценки состояния здоровья детей и подростков, подвергшихся воздействию радиации, особенно при длительном постоянном воздействии малых доз, чрезвычайно сложна. Анализ состояния здоровья детей свидетельствует о том, что структура заболеваемости детей в загрязненных территориях имеет свои особенности (Балева Л.С., Царегородцев А.Д., 2001).

Постоянных жителей загрязненных радионуклидами территорий по сравнению с эвакуированными отличает более высокий уровень метаболических показателей, характеризующих деструктивные процессы, а также - компенсаторно большая активность системы антиоксидантной защиты. Следовательно, метаболические процессы протекают более напряженно и в более короткие сроки можно ожидать появления признаков «декомпенсации» с манифестацией клинических симптомов (Балева Л.С., Сипягина А.Е., Пулатова М.К. и др., 2001).

Одним из важных биологических механизмов происхождения психических расстройств является радиационно-индуцированная дисфункция системы щитовидная железа-гипофиз с порогом облучения щитовидной железы плода 0,3 Зв. Церебральной основой психических расстройств у пренатально облученных детей является дисфункция лимбических структур левого полушария, особенно у облученных в наиболее критический период цереброгенеза (8-25 недель гестации). Особое внимание следует уделять возможному появлению дополнительных случаев шизофрении, дебют которых может иметь место в пубертатном периоде у внутриутробно облученных детей (Нягу А.И., Логановский К.Н., Логановская Т.К., 2001). Исследования нейропсихологического здоровья внутриутробно облученных детей вследствие чернобыльской катастрофы показали, что у них отмечается повышенный процент поведенческих и эмоциональных расстройств, соматоформных вегетативных дисфункций, нарушений психологического развития, органических психических расстройств, мигреней (Нягу А.И., Логановская Т.К., Логановский К.Н., 2000).

В отличие от ситуации после атомных бомбардировок формирование доз после Чернобыльской аварии на развивающийся головной мозг отличается необыкновенной сложностью, причем дозы, которые смогли бы обусловить заметные повреждения мозга - это дозы от радиойода, включающегося в развивающуюся щитовидную железу. Вклад внешнего излучения представляется небольшим (Рябухин Ю.С., Рябухин В.Ю., 2001).

Частота синдромов общей ретардации (общей и парциальной) практически не зависит от срока внутриутробного развития на момент аварии на ЧАЭС, в то время как гипертензионно-гидроцефальный синдром чаще наблюдается среди детей, находившихся на момент аварии в периоде позднего цереброгенеза (16-25 нед.). Что касается таких синдромов, как неврозоподобный и ВСД, то число их возрастает по мере увеличения срока внутриутробного развития (Сухотина Н.К., Ермолина Л.А. и др., 2001).

Статистически достоверно повысилось число недоношенных детей и детей с внутриутробной гипотрофией, а в последующий период увеличилось число детей с риском развития хронической соматической патологии на фоне снижения иммунобиологической реактивности (Балева Л.С, Кузьмина Т.Б., Сипягина А.Е. и др., 2001).

У пострадавших после аварии на ЧАЭС детей Воронежской области России в структуре распространенности на первом месте остаются заболевания органов дыхания, на втором — гиперплазия щитовидной железы I-II степени. Третье место занимают другие заболевания эндокринной системы, следующие ранговые места за заболеваниями нервной системы и органов чувств и болезнями костно-мышечной системы (Платонова В.А., Почивалов А.В. и др., 2001).

Результаты поведенных исследований позволяют предположить, что в возникновении задержки психоречевого развития детей, подвергшихся внутриутробному облучению, имеется причинно-следственная связь с воздействием малых доз радиации (Казанцева Л.З., Новиков П.В., Николаева Е.А. и др., 2001).

Как показало проведенное исследование, внутри общей детской популяции выделяются группы с более высокой радиочувствительностью: 1) в период внутриутробного развития, особенно в I и III триместры; 2) в период «молочного» детства до 3-х летнего возраста; 3) в преддошкольный период 5-6 лет; 4) в предпубертатный и пубертатный период, что предопределяет особенности в типе формирования патологических состояний и заболеваний (СипягинаА.Е.,2001).

При проведении цитогенетических исследований детей, подвергшихся низкодозовому хроническому радиационному воздействию и через достаточно продолжительный временной период (10-12 лет) сохраняется повышенный уровень маркеров радиационного воздействия (дицентрические и кольцевые хромосомы, TCR-мутанты), а также общая нестабильность генома (Мельнов СБ., Белоокая Т.В., 2001).

Характерным для роста плода является большой процент среди плодов синдрома внутриутробной задержки роста плода. Так, если до аварии на ЧАЭС этот синдром составлял 17%, то после аварии число малорослых плодов к сроку беременности достоверно увеличилось до 21% в 1990 г. (Федорова М.В., 2001).

Изучение особенностей психического развития детей, подвергшихся в антенатальном периоде облучению в связи с аварией на ЧАЭС показало, что повышение процента задержки речевого развития, школьных навыков и эмоциональных расстройств носят не радиационный характер. Их происхождение связано с низким образовательным уровнем родителей и повышенным уровнем тревожности у матерей (Игумнов А.С., 2000).

При малых дозах облучения отдаленные эффекты радиации зависят от индивидуальных показателей здоровья, внешних факторов (экология, производство, быт) и образа жизни (Ушаков И.Б., Давыдов Б.И., Солдатов С.К., 2000).

Должна быть разработана комплексная оценка функционального состояния организма детей школьного возраста, которые постоянно проживают в условиях действия малых доз ионизированного излучения (Антипкин Ю.Т., Квашнина Л.В., Величко М.И., 2000). Для медицинской реабилитации детей-подростков, потерпевших вследствие аварии на ЧАЭС, должны быть разработаны социально-медицинские, медико-организационные и гигиенические аспекты детского здоровья (Парамонов З.М., 1999).

У детей 6-7 лет, облученных внутриутробно в результате аварии на ЧАЭС, имеется зависимость дозы облучения щитовидной железы на частоту парциальной ретардации, неврозоподобных расстройств и вегетососудистой дистонии; по гипертензионно-гидроцефальному синдрому данные недостоверны (Сухотина Н.К., Ермолина Л.А., Сосюкало О.Д. и др., 2000).

У 43% жителей с территории малой плотности радиационного загрязнения дисциркуляторная энцефалопатия сочетается с нарушением гемокоагуляции, а в 100% ей сопутствует соматическая патология. Прогрессирование данного заболевания возникает за счет сопутствующей сердечно-сосудистой патологии, половой дисфункции и хронического ринита (Литвиненко Н.В., 2000).

В случае длительного проживания на территориях с малой плотностью радиационного загрязнения в 5-7 раз увеличивается заболеваемость сердечно-сосудистой, нервной и эндокринной системы (Мороз В.А., Амиразян С.А., 2000).

У внутриутробно облученных детей нарушается умственное развитие и приспособительные реакции (Jule W., 1996).

При психологическом тестировании 504 детей, эвакуированных из зон радиационного загрязнения после аварии на ЧАЭС, выявляется повышенный процент фобий и конфликтности (Korol N., Shibada J., Nakane J., 1999).

4. Лечение дисграфий.

Вопросам лечения посвящено всего три работы, в одной из них детям с дислексией рекомендовано назначение пирацетама в суточной дозировке 3,3 г в сочетании с логопедической коррекцией и адекватным обучением в течение всего школьного года; применение плацебо при этих же условиях показывает только 50% эффективность (Deberdt W., 1994). В другом исследовании отмечалась эффективность комбинированного лечения -гипнотерапии и медикаментозной терапии по коррекции поведения детей с дислексией, но таким методом лечилось всего лишь двое детей (Kakar-Oel A., Forster Т., 1995). Третий вид реабилитации детей с дислексией разработан с применением компьютерных технологий (Lovett M.W., Barron R.W., Forbes J.E. et al., 1994): компьютерная тренировка письма по трем заданиям - побуквенная печать, печать по слогам и печать полного слова с повтором. У всех детей отмечались хорошие успехи, особенно в побуквенном печатании с отработкой ритма письма.

5. Психологическое тестирование

Выделено 4 категории расстройства чтения: 1) расстройство понимания прочитанного; 2) расстройства фонетики и чтения; 3) расстройства фонетики, анализа слова и понимания прочитанного; 4) расстройства фонетики при сохранном понимании прочитанного. У детей только с расстройством понимания прочитанного превалирует левое полушарие, а в случае сочетания его с фонетическим расстройством выявлено доминирование правого полушария головного мозга. В двух других группах подобное доминирование менее выражено (Morton L.L., 1994). Shalev R.S., Manor О., Amir N. Et al. (1995).разграничивают левополушарную и правополушарную симптоматику (левополушарная симптоматика складывалась из легких правосторонних неврологических расстройств, превалирования интеллектуальных нарушений над вербальными, дислексии и сохранных зрительно-моторных функций; правополушарная симптоматика - левосторонние неврологические знаки, превалирование вербальных расстройств, расстройства зрительно-пространственной функции и сохранение языковых навыков) и делают вывод, что функции счета страдают при поражении обоих полушарий головного мозга, но особенно - левого. 

35 школьников 9-14 лет с дислексией протестированы по трем тестам: зрительное пространственное восприятие, фонологического кодирования и языкового воспроизведения (распознавание символов). В 91% случаев имелось нарушение зрительного пространственного восприятия (по сравнению с 20% школьников без дислексии). Каждый с дислексией имел нарушения фонологического кодирования, в то время как языковое воспроизведение в двух группах (исследуемая и контроль) было без изменений. Это позволяет говорить, что в генезе дислексии играет роль расстройство зрительного пространственного восприятия и фонологического кодирования (Slaghuis W.L., Lovegrove W.J., Davidson J.A., 1993). Исследуется роль височной доли и пространственной зрительной стимуляции в генезе дислексии. Дети с дислексией хуже выполняют задания по выявлению патологии височной доли, чем пространственной ориентировки (Eden G.F., Stein J.F., Wood Н.М. et al., 1995). Исследования показали, что при дислексии больше страдает пространственный зрительный контроль, чем дисфункция височной области (Hogben J.H., Rodino I.S., Clark CD. et al., 1995). И тут же Kershner J.R., Graham N.A. (1995) говорит о том, что первичным у детей с дислексией является расстройство слухового анализа за счет дисфункции правой височной доли.

Касательно праворукости и леворукости при дисграфии окончательного суждения нет. Так, Klicpera С, Gasteiger-Klicpera В. (1994) говорят о том, что среди детей с дислексией больше встречается ведущая левая рука, что связано с неадекватной латерализацией в гемисфере. Им вторят Geuze R.H., Kalverboer A.F. (1994), которые исследовали две группы детей: с моторной неловкостью и дисграфией, предложены тесты на скорость и ритм выполнения движения отдельно каждой рукой. Дети с моторной неловкостью и правой и левой рукой задания выполняют одинаково плохо, а с дисграфией они хуже получаются правой рукой. Существует два типа дислексии - с фонологическим расстройством и без них. Процент правшей среди дисграфиков без фонологических расстройств больше, чем с ними (Annett М., Eglinton Е., Smythe Р., 1996). Леворукость, так же как и выраженная праворукость обеспечивают риск для развития трудностей чтения и записи. Изменения в ручном господстве связано с неадекватной латерализацией языка в полушарии (теория правостороннего изменения Аннетт). Данная гипотеза не подтвердилась, но существует закономерность развития дислексии от леворукости (Klicpera С, Gasteiger-Klicpera В., 1994).

Исследованы две группы школьников из Ассуана (Египет) - с дисграфией, дтслексией и контрольная группа. Решение арифметических заданий в двух первых группах одинаково, но ниже чем в контрольной группе. Лингвистические тесты, особенно письмо и пересказ, могут служить критерием разграничения дисграфии от дислексии (они более характерны для дисграфии) (Farrag A.F., Shaker Н., Hamby N.A. et al., 1995).

Gubbay S.S., De Klerk N.H. (1995) предлагают различать дисграфию, связанную с развитием ребенка и начинающуюся (приобретенную). Из обследованных 259 подростков 13-14 лет дисграфия, связанная с развитием, выявлена в 10%. Для более точной их оценки стоит отдельно разработать психологические тесты для приобретенной и дисграфии, связанной с развитием. Эти тесты помогут правильно выработать рекомендации и наблюдение специфического ребенка.

Работа Fawcett A.J., Nicolson R.I. (1995) показала, что дети с дислексией плохо выполняют тесты на тонкую моторику.

6. Топическая диагностика.

Проведенное ЯМР-исследование мозолистого тела у детей со специфическими нарушениями обучения (дисфазия, дислексия) показало его уменьшение, особенно в случаях тяжелых нарушений в учебе, что говорит об умственном отставании. В случаях же семейной дислексии мозолистое тело уменьшено по плотности. Данные результаты могут указьтать на роль мозолистого тела в развитии дислексии в результате нарушения процесса межполушарного взаимодействия (Njiokiktjien С, De Sonneville L., Vaal J., 1994). Также о патологии мозолистого тела говорится в работе Hynd G.W., Hall J., Novey E.S. et al (1995): 16 детям проведено ЯМР- исследование, с разбивкой мозолистого тела на 5 частей; показано, что колено тела значительно меньше в размерах, чем в контроле, что может указывать на причину расстройства межполушарных связей. Эти же авторы делают утверждение, что дислексия сочетается с двухсторонней аномалией лобных долей и левой височно-теменной области.

В другом случае ядерно-магнитная томография на 7-ми исследованиях показала уплощение височной доли у детей с дислексией (Schultz R.T., Cho N.K., Staib L.H. et al., 1994). Такие же данные приведены в большой работе Peterson B.S. (1995): проведено психологическое тестирование 200 подростков с различными заболеваниями: аутизмом, фрагильной X-хромосомой, синдромом Дауна, шизофренией, эпилепсией, синдромом Туретта, дефицитом внимания с гипервозбудимостью, дислексией. Сделана попытка локализовать очаг поражения: аномалия миграции корковых нейронов при аутизме, уменьшение кортикальных структур при синдроме Дауна, дефицит лобной доли и больших ганглиев при шизофрении, гипоплазия базального ганглия при синдроме Туретта, изменение покрышки височной доли при дислексии. Практически при всех этих перечисленных вариантах встречается гипоплазия мозжечковых структур. Также при дислексии, дефиците внимания с гиперактивностью, синдроме Туретта и шизофрении изменяется межполушарная асимметрия. Исследование Heilman К.М., Voeller К., Alexander A.W. (1996) выявило поражение левой нижней лобной извилины при нарушении артикуляции и дислексии. Polikoff B.R., Evans В.J.W., Legg C.R. (1995) говорят о том, что дислексия развивается при поражении правой задней теменной доли, основывая тем, что 2/3 случаев имеют поражение правой задней теменной доли, выражающееся в плохом зрительно-моторном контроле и описывается как зрительная дислексия.

Отдельные работы посвящены симптоматической дисграфии, вследствие кровоизлияния или травмы. Описывается пациент с аневризмой левой гемисферы - главным был афазический синдром, простое же письмо не нарушено, но больной не может описать на бумаге заданный объект и его связи (Oprwood L., Warrington Е.К., 1995). Случай сочетанного нарушения в виде дискалькулии и дислексии, развившейся у юноши 17-ти лет после закрытой черепно-мозговой травмы с повреждением правой теменной области и кровоизлиянием в правую височную долю, при этом функциональное магнитно-резонансное исследование показало активацию левой лобной и задней теменной доли, а также супрамаргинальной извилины (Levin H.S., Scheller J., Rickard Т. et al., 1996). Обсуждалось два подростка 14 и 16 лет с изолированной аграфией. Ошибки при пересказе коррелировались с орфографическими ошибками, при чем в обоих случаях дети старались использовать упрощенные слова. Развитие избирательных нарушений оптической памяти на беспорядочность слов является причиной логогенных графических нарушений, что могло указывать на патологический очаг в угловой извилине по развитию лексической аграфии у подростков (Thomas Anterion С, Laurent В., Le Henaff et al., 1994).

7. Инструментальные методы диагностики дисграфии.

Исследована ЭЭГ у детей с трудностью чтения с нарушением фонетики и без нее. У детей с дислексией с нарушением фонетики более представительны тета- и дельта- волны, в то время как амплитуда бета-активности значительно ниже, чем у школьников, страдающих дефицитом внимания. Делается вывод, что медленноволновая активность является причиной трудности выполнения задания с дислексией, особенно в сочетании с фонетическими нарушениями (Ackerman Р.Т., Dykman R.A., Oglesby D.M., Newton J.E.O, 1995). Эти же авторы сравнили характеристики ЭЭГ у школьников с дефицитом внимания и дислексией. Оказалось, что в последнем случае при сочетании с фонетическими расстройствами выше волновая активность тета- и дельта-волн, что говорит о слабости активации внимания у данной категории детей (Ackerman Р.Т., Dykman R.A., Oglesby D.M., Newton J.E.O, 1995). У детей с дисграфией нарушается межполушарная асимметрия, особенно в височных долях (аналогичные данные встречаются также при аутизме, шизоидном типе личности и шизофрении) (Stein J.N., 1994).

Одним из механизмов патогенеза нарушений письма являются расстройства слухового восприятия. Исследование слуха у детей с фонологической дислексией показали снижение порога восприятия высоких и низких тонов, что не характерно для оптической дислексии (Lamm О., Epstein R., 1994). Проведенное вербальное дисхотическое исследование с применением слуховых вызванных потенциалов детям с дисграфией выявило первоочередное снижение внимания, что и лежит в основе нарушения гибкого вербального процесса, возникающего вследствие расстройства процесса анализа чтения (Kershner J.R., Graham N.A., 1995). В другом исследовании у детей с дислексией, но без синдрома нарушения внимания достоверной разницы при длительно латентных слуховых потенциалах не выявлено (Arehole S., 1995). Изучение амплитуды слуховых вызванных потенциалов показало, что у детей без патологии чтения она преобладает в левой височной области, в то время как при дислексии волновая активность одинакова в правой и левой области. При изучении ведущей руки также у школьников с расстройствами чтения преобладают левши. Эти данные могут указывать на изменение межполушарной асимметрии у детей с фонетическими расстройствами (Brunswick N., Rippon G., 1994). Аналогичные результаты получены Hugdahl К.( Helland Т., Faerevaag М. et al., 1995) показавших, что у детей с дислексией не выявлено преимущественно правосторонней слуховой асимметрии, как у правшей и левшей без нее.

Довольно тщательно исследовалась патология органа зрения. Так, у 44% детей с дислексией отмечается отрицательный компонент между 110 и 215 милисекундой зрительных вызванных потенциалов, в то время как в контроле он составляет 80%, что превышает 1,5 стандартных отклонения (Hennighausen К., Remschmidt Н., Warnke А., 1994).

Выделено 4 группы детей для исследования зрительного восприятия образа: контроль, дети с дислексией, с дефицитом внимания и сочетание дислексии с дефицитом внимания. При высоком контрастировании время выполнения задания детьми контроля и с дефицитом внимания было значительно меньше, чем в двух других. Наиболее удачно дети с дислексией выполняют задание с низким контрастирующим фоном (Williams М.С., May J.G., Solman et al., 1995). 

Исследование движения глазных яблок у детей с дислексией показало, что данное расстройство не является единственным этиологическим фактором нарушения письма (Eden G.F., Stein J.F., Wood Н.М. et al., 1994).

Зрительные вызванные потенциалы у детей с дислексией характеризуются поздним негативным ответом и особенно - запоздалым позитивным Р500 пиком, который является продолжением Т450 пика (Ackerman Р.Т., Dykman R.A., Oglesby D.M., 1994).

Не установлено достоверной разницы у детей с дислексией и контроля по нарушению аккомодации и бинокулярного зрения (Evans B.J.W., Drasdo N., Richards I.L., 1994). Дислексии сопутствуют такие расстройства зрения как: снижение остроты зрения, отсутствие мерцания на частоте 10 Гц, уменьшение уровня контрастного чувства и движения глазных яблок при симулировании чтения (Evans B.J.W., Drasdo N., Richards I.L., 1994).

При изучении расстройств бинокулярного зрения сделан вывод, что зрительные характеристики не являются главным этиологическим фактором дислексии (Evans B.J.W., Drasdo N., Richards I.L., 1996).

У детей с дислексией в 38% отмечаются расстройства конвергенции, а в 36% -аккомодации (Latvala M.L., Korhonen Т.Т., Penttinen М. et al., 1994).

В Японии выявлена взаимосвязь фонологических расстройств и зрительных нарушений с дислексией (Yamada J., 1995).

Хотя латенция и амплитуда основных положительных пиков зрительных потенциалов у детей с дислексией и контролем статистически недостоверна, разница присутствует при отрицательном двигательном пике. Результаты зрительных вызванных потенциалов могут быть ранним диагностическим тестом дислексии (Kubova Z., Kuba М., Peregrin J. et al., 1996).

У детей с дисграфией страдает контрастная функция органа зрения, берущая свое начало с раннего возраста (Edwards V.T., Hogben J.H., Clark CD. et al., 1996).

Зрительные вызванные потенциалы у детей с дислексией показывают значительное удлинение волны Р100 наибольшей 100% разницы при минимальном 24-х минутном ответе (Breseli J., Strucl М., Raic V., 1996).

Зрительный буквенный анализ у детей с дислексией не нарушен, по-видимому, имеет место преходящие расстройства чтения (Hogben J.H., Pratt С, Dedman К. et al., 1996).

Синдром Meares-Irlen - зрительно воспринимающиеся искажения при чтении с цветными фильтрами. Предполагается аномалия бинокулярного зрения и аккомодации, чувствительные и проводниковые расстройства (Evans B.J.W., Busby A., Jeans R. et al., 1995).

Дислексия возникает в результате поражения зрительных проводников - от сетчатки глаза до теменной и затылочной доли и носит название магноцеллюлярного пути. Гистологические исследования выявляют уменьшение и дезорганизацию клеток латерального коленчатого ядра. При исследовании этих детей меняется контрастное чувство и реакция на вспышки (Greatrex J.C., Drasdo N., 1995).

У детей с дислексией возникает дискомфорт и искажения при использовании цветных фильтров. При чтении возникает астенопия (Lightstone A., Evans B.J.W., 1995). А также у детей с дислексией расстройства письма увеличиваются при применении линз голубого и желтого цвета (Solman R.T., Dain S.J., May J.G., 1995).

Тест движения глаз высоко эффективен при обучении и не специфичен для языковых групп (английской, испанской) (Fernandez-Velazquez F.J., Fernandez-Fidalgo M.J., 1995). Дислексия является следствием гетерофории, встречаемой в 5 раз чаще нормофории (которая, в свою очередь, является манифестацией страбизма). Неоправданные частые операции на глазных мышцах могут приводить к подобному результату (Brugger N., Champion R., Flury-Cjrnelis H. et al., 1995).

У детей с дислексией снижена контрастная световая чувствительность и сужены поля зрения, что может являться предрасполагающим фактором к развитию нарушения письма и чтения (Cornelissen P., Richardson A., Mason A. et al., 1995).

На развитие дислексии влияет как психологические, так и зрительные расстройства (Rundstrom М.М., Eperjesi F., 1995).

Частые замены букв F- и L- при чтении могут указывать на преходящую центральную скотому (Safra D., 1995).

8. Педагогические вопросы.

Детям с трудностью обучения сопутствуют такие нарушения как дефицит внимания, депрессия, неврологическая симптоматика. Более того, эти состояния могут в любое время измениться. В первую очередь необходимо обращать внимание на детей с расстройством речи, т.к. позднее присоединяются нарушения чтения, письма и счета. Следует иметь в виду, что восстановленная устная речь позднее может манифестироваться в нарушение письменной (Johnson D.J., 1995).

Школьники с расстройством обучения должны быть выделены из общей группы. В первую очередь врач и педагог обязаны обратить внимание на чтение и арифметику, после чего провести полное тестирование. Предпосьшками являются умственные нарушения и снижение «самоуважения». Этому же сопутствует синдром дефицита внимания, депрессия и неврологические расстройства. В раннем детстве необходимо обращать внимание на задержку речевого развития, в противном случае, позднее развиваются расстройства чтения и математических действий. В дальнейшем нарушения устной речи приводят к нарушению письма (Johnson D.J., 1995).

Динамическое наблюдение Frisk М. (1995) показало, что дети с медленной общей реакцией имеют проблемы в языковом и психомоторном развитии и заканчивают общую школу с плохими знаниями родного языка. В раннем детстве у них были различные психические отклонения в виде агрессии и гипервозбудимости. В подростковом периоде превалирует депрессия, плохая приспособляемость к окружающей среде, психосоматические нарушения. Они чувствуют себя помехой из-за ограничения будущих возможностей и нуждаются в специальной финансовой помощи от социальных сфер.

Maughan В., Pickles A., Hagell A. et al. (1996) указывают, что дети с дислексией страдают дефицитом внимания в младшем школьном возрасте и отсутствием педагогического подхода к ним. De Gelder В., Vroomen J. (1996) обращает внимание педагогов на то, что для дислексии характерны слоговые перестановки. Это сочетается с фонетическими расстройствами и нарушениями памяти.

9. Родителям о дисграфии.

Антисоциальное поведение в раннем школьном возрасте, особенно мальчиков, усугубляет дислексические расстройства и приводит к развитию детской преступности к 15-ти годам (Williams S., McGee R., 1994).

Родители детей с расстройствами обучения должны знать от врача о сути, возможной причине и новых методах восстановления. С этой же целью должна быть разработана популярная литература, где родители смогут найти ответы на интересующие их вопросы по коррекции этого вида нарушения (Silver L.B., 1995).

Социально-экономический статус детей с дискалькулией был значительно ниже, чем в общей группе, и в 42% у родителей отмечались трудности обучения. Дискалькулия была одинакова как у мальчиков, так и у девочек (Gross Tsur V., Manor О., Shalev R.S., 1996).

10. Финансы и дисграфия.

Этот вопрос есть только в двух работах. В одной из них говорится о том, что снижение содержания EDTA в крови у 1,4% дошкольников Америки от 1,21 млмоль/л и ниже приведет к уменьшению числа дислексии более чем на 45000 случаев, что сэкономит до 900 млн. долларов в год (Glotzer D.E., Freedberg К.А., Bauchner Н., 1995). В другой - по данным института здоровья и развития человека США за последние 20 лет потрачено 80 млн. долларов на специальные программы по реабилитации детей с нарушениями письма и чтения. В настоящее время ведутся поиски генных аномалий и структур головного мозга у этой категории детей для своевременной профилактики и лечения данного расстройства. С этой целью должны быть разработаны специальная программа и восстановительные центры (Lyon G.R., 1995). 

Характеристика нарушений письменной речи у детей из радиационно неблагополучных районов

В результате выполнения заданий диктанта, изложения и списывания специфические ошибки письма выявлены среди школьников I и II исследуемых групп. Анализ особенностей письма проводился по следующим параметрам: 1/ количество ошибок - в среднем в 9,4 +- 0,9 предложениях диктанта сделано 25,3+- 2,2 ошибки или 2,7+- 0,2 ошибки в одном предложении; также в среднем в 5,4 +- 0,7 предложениях изложения сделано 15,3 +-2,5 ошибки или 2,9 +- 0,1 ошибка в одном предложении, т.е. носят постоянный характер. Надо заметить, что изложение давалось на одну тему: «Моя мама», независимо от класса обучения; предложения были простыми, иногда с повторением одного и того же описания. Дети 1 - 6 классов с дисграфией составляли предложения примерно одинаково, с преимущественным указанием паспортных данных: а) имя мамы, б) ее возраст, в) место работы и должность, г) описание внешности (указано только цвет глаз и волос), д) кулинарное мастерство, е) упоминание о характере (в характеристике упоминается только одно качество - «добрая»), ж) иногда - какую посильную помощь оказывает ребенок маме по дому. На основании этого можно сделать предварительное заключение, что такой упрощенный описательный характер может указывать на недостаточное абстрактное мышление.

Была выдержана особенность по диктанту и его сложности в зависимости от класса обучения и языкового преподавания (русский и украинский язык).

При распределении ошибок по формам выяснилось, что больше всего их сделано при смешанной дисграфии - 39,3 +- 2,8 в диктанте и 21,0 +- 1,7 в изложении или 4,2 +- 0,1 и 4,25 +-0,15 ошибки в одном предложении соответственно. Увеличение количества ошибок в 1,6 раза от среднего значения говорит о тяжести данной формы дисграфии, где сочетаются оптические и акустические нарушения, при этом ошибки носят «стойкий характер» как в диктанте, так и в изложении. Также в 1,1 раза уменьшено количество предложений в изложении (с 5,4 до 5,0 от среднего значения), т.е. усиливается нарушение абстрактного мышления. При оптической форме (V ) сделано несколько меньше ошибок и в диктанте и в изложении - 28,6 +- 2,4 и 17,2 +-1,7 соответственно или 2,5 +- 0,1 и 2,85 +- 0,05 в одном предложении. Тот факт, что при изложении возрастает количество ошибок с 2,5 до 2,85 может указывать на отсутствие элемента списывания при изложении, вследствие чего увеличивается количество ошибок, связанных с оптическими нарушениями. Вместе с тем, в 1,2 раза увеличилось количество предложений (с 5,0 при смешанной форме до 6,0 при V форме дисграфии), т.е. абстрактное мышление у детей данной формы развито несколько лучше, чем при смешанной форме дисграфии. Третье место по количеству ошибок занимает третья форма дисграфии (нарушение анализа и синтеза): выявлено 23,5 +- 1,7 ошибки в диктанте и 10,8 +- 0,9 ошибки в изложении или 2,65+- 0,05 и 2,3 +- 0 ошибки в одном предложении соответственно, при этом меньше всего написано предложений в изложении (4,8 по сравнению с 5,0 при смешанной форме или 6,0 при V форме дисграфии). Наиболее «благополучная» по количеству ошибок - II форма дисграфии (нарушение фонемного распознавания) - сделано 21,1 +- 2,1 ошибки в диктанте и 12,0 +- 1,4 ошибки в изложении или 1,8 +- 0,1 и 1,65 +- 0,05 ошибки в одном предложении соответственно, при этом написано в изложении больше предложений - 7,3 +- 0,07 или в 1,3 раза больше, чем от среднего значения - 5,4 +- 0,7.

Выявленные изменения при IV форме дисграфии (аграмматической) статистически недостоверны из-за малого количества детей с изолированной данной формой. изложений, т.е. встречается с одинаковой частотой; наиболее выраженные нарушения наклона отмечены при V (оптической) форме дисграфии (38,9% диктантов и 37,1% изложений), что соответствует особенностям оптического восприятия и при II форме (нарушение фонемного распознавания) - 30,4% диктантов и столько же изложений. Самые незначительные нарушения наклона письма определены при III форме дисграфии (нарушение анализа и синтеза) и встречаются в 2,8% диктантов и изложений. 3) нарушение стройности - в среднем выявлено при 44,3% диктантов и 43,7% изложении и отмечается одинаково часто, реже - данное нарушение встречается при «списывании» 25,5%. При анализе по формам дисграфии наиболее часто данный вид нарушений встречается при II форме (65,2% диктантов и 60,9% изложений) и V форме (55,6% и 68,6% соответственно), причем, увеличение процента нарушений строчное при изложении связан, по-видимому, с усталостью учащегося (изложение задавалось сразу же после диктанта) и ослаблением зрительного контроля. В 50,0% строчность нарушается при «списывании» у детей с V формой дисграфии, что соответствует данной форме и в 36,4% «списываний» при II форме, что несколько неожиданно. Реже это нарушение выявлено при смешанной дисграфии (48,1% и 38,1%) и еще реже - при III форме (27,8% и 25,7% соответственно). 4) резкое различие букв друг от друга - и при диктанте и при изложении данный вид нарушений встречается одинаково часто (38,5% и 39,1% соответственно), распределение по формам дисграфии совпадает с таковым же, какое было рассмотрено выше: наиболее выраженные изменения при V (61,1% и 62,9%) и II форме (52,2% и 65,2% соответственно), причем, следует отметить, что при оптической дисграфии сохраняется зрительный контроль за написанием букв во время изложения, т.е. разницы искажений букв в диктанте практически нет; при II же форме дисграфии искажения букв увеличиваются при изложении, что может быть связано либо с истощением внимания ученика, либо с нарушением конструктивного праксиса (?) Реже искажение букв наблюдается при смешанной дисграфии (40,3% и 30,9% соответственно) и III форме (13,9% и 11,4%). Такое же распределение сохраняется и при списывании - если в среднем искажения составляют 40,1%, то его нарушение в случае оптической дисграфии - 68,2%, при II форме (нарушение фонемного распознавания) - 36,4% и несколько уменьшается частота выявления при смешанной дисграфии - 33,5% и еще меньше при III форме - 12,5%. 5) соединения букв - по характеру подразделялось на отрывистое и слитное («наползание» букв друг на друга). Следует отметить, что значительное нарушение в соединении букв наблюдается при оптической форме, причем, в словах встречались оба вида одновременно, вследствие чего нарушение составило 108,3% в диктантах и 105,9% в изложениях. Распределение по формам дисграфии продолжает сохраняться: II форма - 82,6% в диктантах и 73,9% в изложениях, причем, в 1,8 раза чаще встречается отрывистый вид соединения в изложении (64,7% и 35,3%), далее следует смешанная форма (76,7% и 70,3% соответственно) и также в 1,7 раза чаще отмечается отрывистый вид соединения в изложении (61,2% и 38,8%), и в 55,6% диктантов и в 48,6% изложений наблюдается при III форме дисграфии, причем, преимущественно в виде отрывистого соединения чаще в 5,7 раз как в диктанте (85,0%. и 15,0% диктантов), так и в 4,7 раз - в изложении ,чем слитный вид соединения букв (82,4% и 17,6% соответственно). Преобладание отрывистого вида соединения букв в изложении может быть связано с отсутствием ритма письма у детей с дисграфией - если при диктанте заданный ритм письма поддерживается преподавателем, то при изложении эта «поддержка» ритма отсутствует. Это подтверждает явное преобладание отрывистого вида соединения как в диктанте, так и в изложении при III форме дисграфии («слуховой», нарушение анализа и синтеза), где отмечается выраженное изменение заданного преподавателем ритма письма.

Структура болезней нервной системы при различных видах дисграфических нарушений

Из лечившихся 502 детей I исследуемой группы с заболеваниями центральной и периферической нервной системы было 37 человек (7,4%), из них с цереброастенией было 23 ребенка (62,2%), с неврозоподобным энурезом - 8 чел. (21,6%), с последствием родовой травмы шейного отдела спинного мозга (синдром Ратнера) - 4 чел. (10,8%) и два ребенка с клиникой детского церебрального паралича (5,4%). Разнообразные психические расстройства и расстройства поведения имели 29 детей (5,8%): дефицит внимания с синдромом гипервозбудимости был у большинства - 14 чел. (48,3%), неврозами страдало 7 чел. (24,1%), столько же школьников было с задержкой психического развития (24,1%) и патохарактерологическое расстройство личности - у одного ученика (3,5%).

Среди 652 детей II исследуемой группы детей с заболеваниями нервной системы было 39 чел. (6,0%) и 77 школьников — с психическими расстройствами и расстройствами поведения (11,8%). В структуру болезней нервной системы вошли: цереброастения - 17 чел. (43,6%), неврозоподобный энурез - 10 чел. (25,6%), последствия родовой травмы шейного отдела спинного мозга (синдром Ратнера) - 6 чел. (15,4%), детский церебральный паралич - 3 чел. (7,7%) и столько же детей с родовым парезом Эрба (7,7%). В структуре психических расстройств превалировал невроз - 30 чел. (39,0%), почти столько же детей было с задержкой психического развития - 29 чел. (37,7%), 15 детей имели дефицит внимания с синдромом гипервозбудимости (19,5%), двое детей было с олигофренией (2,6%) и один - с патохарактерологическим расстройством личности (1,3%).

Из 488 школьников контрольной группы различную неврологическую патологию имели 63 ребенка (12,9%) и психические расстройства отмечались у 55 детей (11,3%). Болезни нервной системы представлены следующим образом: неврозоподобный синдром в виде энуреза, тиков, фобий - 20 чел. (31,7%), различные формы детского церебрального паралича - 9 чел. (14,3%), цереброастения - 8 чел. (12,7%), столько же с последствиями родовой травмы шейного отдела спинного мозга (12,7%), родовой парез Эрба - 5 чел. (7,9%), столько же детей с нервно-мышечной патологией - 7,9% (прогрессирующая миопатия Дюшенна - 3 чел. и наследственная мотосенсорная невропатия типа Шарко-Мари — 2 чел.), эпилептиформный синдром - 4 чел. (6,3%), невралгия тройничного нерва - 3 чел. (4,8%) и спастический парапарез Штрюмпеля - 1 чел. (1,6%). Из психических расстройств преобладал невроз - 21 чел. (38,2%), соматоформная вегетативная дисфункция - 15 чел. (27,3%), дефицит внимания с синдромом гипервозбудимости - 13 чел. (23,6%), задержка психического развития - 4 чел. (7,3%), олигофрения - 2 чел. (3,6%). Ниже представлена структура неврологических больных по исследуемым группам и контролю. системы, как цереброастения отмечается статистически достоверно чаще у детей, проживающих на территориях радиационного загрязнения (62,2% и 43,6% против 12,7% контроля, t 3, Р 99%). Такая же закономерность присуща детям с психическими расстройствами в виде задержки психического развития, причем, статистически достоверная разница выступает во II исследуемой группе, по-видимому, связанной с большим числом патологии (37,7% против 7,3%, t 3, Р 99%). Школьников, страдающих дефицитом внимания с синдромом гипервозбудимости, статистически достоверно больше именно на территории с радиационным фоном более 15 Кюри на км (48,3% по сравнению с 23,6% контроля и 19,5% II исследуемой группы, t 2, Р 95%). У школьников с неврозами статистической достоверной разницы, в зависимости от уровня радиационного фона местности, не выявлено.

Из находившихся на лечении в санатории 1154 учащихся общеобразовательных школ Козелецкого и Корюковского района Черниговской области специфические ошибки письма выявлены у 268 учеников. Все они осмотрены неврологом, причем у 79 детей (29,5%), отклонений в неврологическом статусе не определено, среди остальных 189 школьников (70,5%) отмечена та или иная неврологическая симптоматика, которая классифицирована согласно уровню нарушения центральной нервной системы: 1) мозжечковые нарушения, выражающиеся в виде: - снижения мышечного тонуса - 44 чел. (23,3%), - расстройств координаторных проб - 68 чел. (36,0%), - неустойчивости в позе Ромберга - 84 чел. (44,4%), - мелкоразмашистого нистагма - 19 чел. (10,5%), - дисметрии - 46 чел. (24,3%), из них левосторонняя выявлена у 24 чел. (52,2%), а правосторонняя - у 22 чел. (47,8%), - мелкоразмашистый тремор пальцев кистей - 26 чел. (13,8%). В общей сложности, мозжечковые нарушения отмечаются у всех исследуемых детей, что составляет 1,5 симптома на каждого. 2) дисфункция больших полушарий головного мозга представлена следующей симптоматикой: - центральный парез лицевого нерва отмечен у 73 чел. (38,6%), с преобладающей правосторонней локализацией - 43 чел. (58,6%), у остальных 30 детей было левостороннее поражение (41,1%); - повышение сухожильных рефлексов - 70 чел. (37,0%); - центральный парез подъязычного нерва выявлен у 61 чел. (32,3%) и также с преобладающей правосторонней локализацией поражения в 55,7% случаях (34 учащихся) и, соответственно, у 27 детей (44,3%) было левостороннее поражение; - патологические пирамидные стопные знаки встречались среди 38 детей (20,1%) и наиболее часто был симптом Бабинского - 22 чел. (57,9%), несколько реже отмечался симптом Пуссепа - 7 чел. (18,4%), симптом Оппенгейма встретился у 4-х детей (10,5%), у 3-х учащихся был симптом Шаффара (7,9%) и только у 2-х выявлен симптом Гордона (5,3%); - псевдобульбарный синдром определился у 19 учеников (10,0%) и представлен, в основном, хоботковым рефлексом - 16 чел. (84,2%) и только у троих детей был ладонно-подбородочный рефлекс (15,8%). Суммируя все симптомы дисфункции больших полушарий головного мозга, в среднем определяется 1,4 симптома на 1-го ребенка с дисграфией. 3) нарушения черепно-мозговой иннервации диагностированы у 43 детей (22,7%) и представлены: а) 46,5% глазодвигательными нарушениями за счет страбизма среди 12 чел. (60,0%) и слабости конвергенции у 8-х (40,0%); б) расстройством функции лицевого нерва в виде слабости мимической мускулатуры у 17 учащихся (39,5%); в) синдромом Клодда-Бернара Горнера среди 4 школьников (9,3%); г) невропатией вестибулярного нерва в виде нистагма у 2-х детей (4,7%). 4) расстройства вегетативной иннервации отмечались у 38 детей (20,1%) и представлены, в основном, дистальным гипергидрозом у 31 учащегося (81,6%) и мраморностью кожных покровов у остальных 7 детей (18,4%). 5) экстрапирамидные нарушения определены среди 18 учеников (9,5%) в виде дистальних хореических и хореоатетоидных гиперкинезов. Ниже приведено представительство неврологической симптоматики в зависимости от плотности радиационного поражения.

Характеристика смешанной дисграфии

При проверке состояния письменной речи у школьников 1-6 классов общеобразовательной школы (диктант, изложение, написание букв различным шрифтом) обратило на себя внимание, что в выявленной группе детей с дисграфическим расстройством большинство из них имеют не одну классическую форму дисграфии, а их сочетание, причем выделить в этом случае превалирование какой-либо формы было затруднительно. На многочисленность данной группы указывает высокий ее процент в структуре зафиксированных дисграфических нарушений: из 268 учащихся с различными формами нарушений письменной речи, 164 имели смешанную форму (61,2%).

Кроме того, в использованной в ходе работы классификации Р.И.Лалаевой смешанная дисграфия не выделяется, что послужило причиной для детального рассмотрения последней.

Сочетания смешанной дисграфии рассматривались наравне с остальными формами по их представительству в нозологических группах, выявляемой неврологической симптоматике, по наличию их у школьников в зависимости от возраста, класса обучения и уровня физического развития, а также по состоянию логопедической патологии. Анализ полученных результатов проводился в сравнении с таковыми же самой смешанной дисграфии. Примечание: римскими цифрами обозначены формы дисграфии I - артикуляционно-акустическая, II - нарушение фонемного распознавания, III - нарушение анализа и синтеза письменной речи, IV - аграмматическая, V - оптическая. Из таблицы следует, что из определенных 14 сочетаний различных форм дисграфического расстройства, превалируют 3 вида из них: 1) нарушение фонемного распознавания с нарушением анализа и синтеза письменной речи - И+Ш, 36 иссл. (22,0%); 2) нарушение анализа и синтеза с оптической дисграфией - III+IV, 33 иссл. (20,1%) и 3) нарушения фонемного распознавания с оптической формой -11+V, 31 иссл. (19,0%). Если же рассмотреть по числу их составляющих (две, три или четыре формы дисграфии), то преобладает сочетание из двух разновидностей, восемь из 14-ти (57,1%), пять раз встречается совокупность из трех форм дисграфии (35,7%) и только в одном случае зарегистрированы составляющие из 4-х форм (7,1%). В среднем же, исходя из суммы в 35 комбинаций всех составляющих, принимает участие в формировании смешанной дисграфии 2,5 форм. Частота различных форм дисграфии в предложенных сочетаниях различна. Так, наиболее часто встречаются две разновидности: 1) нарушение анализа и синтеза письменной речи и оптическая дисграфия, по 9 раз из 14-ти (64,3% каждая); 2) несколько меньший, но также одинаковый процент приходится на аграмматическую форму и нарушение фонемного распознавания - по 7 случаев (по 50,0%). Наиболее редко в сочетаниях принимает участие артикуляционно-акустическая форма дисграфии, 3 случая (21,4%). Предварительно можно сказать, что чаще, чем другие формы, встречается смешанная дисграфия в структуре дисграфического расстройства, в состав которой входят более двух разновидностей нарушений письма и наиболее часто - оптическая форма и нарушение анализа и синтеза. Представляло интерес выявление зависимости сочетаний смешанной дисграфии в группах детей со специфическими ошибками письма от уровня радиационного фона. Сравнение проведено среди детей, проживающих на территориях с уровнем радиационного загрязнения свыше 15 Кюри на км (I исследуемая группа, 502 чел., дисграфия выявлена у 120 детей, 23,9%) и от 5 до 15 Кюри на км (II исследуемая группа, 652 чел., из которых 148 детей с дисграфией, 22,7%). В I группе с артикуляционно-акустической дисграфией был 1 ребенок (0,8%), с нарушением фонемного распознавания - 7 чел. (5,8%), нарушением анализа и синтеза - 15 детей (12,5%), аграмматической - 1 чел. (0,8%), оптической - 10 детей (8,3%); со смешанной дисграфией было подавляющее большинство - 86 школьников (71,8%). В структуре смешанной превалировало сочетание нарушения фонемного распознавания и нарушения анализа и синтеза, 165 чел. (23,3%), чуть меньше было детей с нарушением анализа и синтеза с оптической формой - 18 чел. (20,9%), 12 детей имели оптическую форму с нарушением фонемного распознавания (13,9%), в 9-ти случаях отмечено нарушение фонемного распознавания с нарушением анализа и синтеза и с аграмматической формой (10,5%), 7 детей было также с сочетанием из трех форм дисграфии - нарушение фонемного распознавания с нарушением анализа и синтеза и оптической (8,0%). В 6-ти случаях отмечалась оптическая форма с аграмматической (7,0%), нарушение фонемного распознавания и аграмматическая встречалась у 3 детей (3,5%), у такого же количества была артикуляционно-акустическая с нарушением анализа и синтеза письменной речи - 3 чел. (3,5%). Нарушение анализа и синтеза с аграмматической формой зарегистрированы у 5 чел. (5,8%). И одинаковый процент (по 1,2%) составили следующие три сочетания: а) нарушение фонемного распознавания с нарушением анализа и синтеза с аграмматической и оптической - 1 чел. (1,2%); б) нарушение фонемного распознавания с аграмматической и оптической - 1 чел. (1,2%); в) артикуляционно-акустическая и оптическая -1 чел. (1,2%).

Во II исследуемой группе из 148 детей с дисграфическими расстройствами у 78 из них диагностирована смешанная дисграфия (52,8%), на втором месте, но почти в три раза реже по частоте, стоит оптическая форма - 27 чел. (18,2%). Далее следует нарушение анализа и синтеза письменной речи - 23 школьника (15,5%). Нарушение фонемного распознавания выявлено среди 16 детей (10,8%), в 2,0% случаях зафиксирована аграмматическая форма - 3 чел. и только лишь у одного ребенка определена артикуляционно-акустическая форма (0,7%).

В структуре смешанной дисграфии чаще встречалось сочетание оптической формы с нарушением фонемного распознавания - 19 чел. (24,4%), чуть меньше было детей с комбинацией нарушения фонемного распознавания и нарушения анализа и синтеза - 16 чел. (20,5%). Почти столько же процентов имело сочетание оптической формы с нарушением анализа и синтеза - 15 чел. (19,2%). В 10,2% случаях встречалось нарушение фонемного распознавания с нарушением анализа и синтеза и с оптической формой - 8 чел.; оптическая с аграмматической и нарушение фонемного распознавания с аграмматической определены у одинакового количества детей - 4 чел. (по 5,1%). Сочетание из 4-х форм дисграфии (нарушение фонемного распознавания, нарушение анализа и синтеза, аграмматическая, оптическая) диагностировано у 3-х школьников (3,8%). По двое детей имели комбинации из нарушения фонемного распознавания с аграмматической и оптической, нарушения анализа и синтеза письменной речи с аграмматической и оптической (по 2,6%). И такие следующие сочетания, как: а) нарушение фонемного распознавания с нарушением анализа и синтеза и аграмматическая дисграфия, б) нарушение анализа и синтеза и аграмматическая форма, в) артикуляционно-акустическая и нарушение анализа и синтеза, г) артикуляционно 166

акустическая и оптическая, д) артикуляционно-акустическая, нарушение анализа и синтеза и оптическая дисграфия, диагностированы в одинаковом проценте случаев (1,3% каждое) - по 1 ребенку.

Социальный статус родителей и его влияние на существование дисграфических нарушений у детей

В результате проведенной работы можно дать клиническую и нейрофизиологическую характеристику каждой форме дисграфического нарушения письменной речи: 1. Артикуляционно-акустическая форма - наименее встречаемая среди всех остальных форм, диагностирована у двух школьников из 268-ми с дисграфией (0,7%), что не позволяет дать клиническую характеристику данному нарушению письменной речи; 2. Нарушение фонемного распознавания - диагностирована у 23 школьников общеобразовательной школы (8,6%): 1) почти в 2 раза чаще она выявляется у детей, проживающих на территории с меньшим уровнем радиационного загрязнения; 2) в 50% случаев она входит в состав сочетаний, формирующих смешанную дисграфию; 3) подавляющее большинство родителей имеют среднее образование - 52,4%; 4) письмо характеризуется крупным подчерком с нарушением наклона и соединением букв (преобладанием отрывистого написания), искажением написания букв, неравномерностью букв при срисовывании; дети лучше справляются с диктантами по числу допущенных ошибок, чем с изложениями (хотя по содержанию последние более емкие, по сравнению с другими формами дисграфии); одинакова частота нарушений написания прописных букв в диктанте и изложении (прописные малые согласные в диктанте «ш» и «д», а в изложении - прописные малые гласные «а», «и», «ю»); 5) по обучению - процент выявления ее среди учащихся городских и сельских школ уменьшается к старшим классам; 6) сочетание с нозологическим единицами - почти половина детей имеет заболевания центральной нервной системы, каждый третий - с патологией эндокринной системы, а каждый пятый - с заболеваниями внутренних органов; 7) неврологические отклонения обнаружены у 87,0% детей, в основном за счет симптомов поражения центрального мотонейрона и экстрапирамидной системы без какой-либо локальности; 9) астенизация высшей нервной деятельности диагностируется у всех детей и несколько меньше отмечается снижение объема памяти и уменьшенный запас знаний; 9) расстройства устной речи встречаются в виде дислалии в среднем у каждого четвертого; 10) при психологическом тестировании отмечаются элементы премоторной апраксии по тесту Озерецкого и более выражены фонематические расстройства, по сравнению с общей группой испытуемых школьников с дисграфией; 11) электроэнцефалограмма характеризуется дезорганизацией ведущего ритма, наиболее представленной в лобно-теменно-височных отведениях (F7, Рз, Тз или поля 44, 39, 21 и 22 соответственно); 12) эпилептиформная активность представлена медленными волнами, встречается относительно редко и регистрируется на теменно-височно-затылочных отведениях (Рз, Тз, Оі); в случае гипервентиляции она значительно возрастает на лобных и увеличивается на височных 264 отведениях (Fi, F3, F5, F7, Т5). Очаг эпилептиформной активности регистрируется в каждом четвертом случае, 25,0%.. 3. Нарушение анализа и синтеза определено среди 37 школьников (13,8%): I) уровень радиационного загрязнения практически не влияет на ее частоту; 2) 2/3 сочетаний смешанной дисграфии обусловлены этой формой; 3) средне-специальное и среднее образование родителей представлено одинаково часто (по 41,3%); 4) в письме большее количество ошибок допускается в диктанте, а не в изложении; более, чем для других форм, характерно отрывистое соединение букв в диктанте и изложении; изложения по содержанию самые скудные; тем не менее для этой формы не характерно нарушение наклона письма, строчности и искажения написания букв; более расстроено написание прописных малых букв, чем заглавных, особенно в диктанте - согласные «в», «к» и «т», среди гласных - более всего «а», при изложении ошибочное написание согласных увеличивается: «м», «к», «р», «т», по гласным сохраняется ошибка в написании прописной малой «а» с присоединением ошибочной «ю»; 5) по обучению процент ее уменьшается к старшим классам как городской, так и сельской школы; 6) сочетание с нозологическим единицами - почти каждый третий ребенок имеет заболевания центральной нервной или эндокринной систем, а каждый четвертый - болезни внутренних органов; 7) неврологическая симптоматика складывается за счет проводниковых расстройств больших полушарий головного мозга, но без четкой локализации сторон, 8) психологические расстройства характеризуются астенизацией высшей нервной деятельности у всех детей, несколько меньше - нарушением пространственной ориентировки и расстройствами вербального мышления, также характерны личностные особенности; 9) расстройства устной речи присутствуют у каждого второго, в подавляющем большинстве случаев в виде дислалии; 10) при выполнении заданий психологического тестирования регистрируются элементы премоторной апраксии, нарушения абстрактно-логического мышления и навыка чтения, особенно характерно нарушение функции словообразования и словоизменения; II) электроэнцефалографическая картина характеризуется дезорганизацией ведущего ритма, более выраженной в лобно-теменно-височных отведениях (F3, Fi, Р3, Тз или поля 9,10, 39, 21 и 22); 12) эпилептиформная активность регистрируется редко и представлена медленными волнами в височно-затылочно-теменной области (Рз, Oi, Т3). Ни при какой другой рассматриваемой форме дисграфии не отмечается такого низкого процента эпиактивности. 4. Аграмматическая форма диагностирована только у 5 школьников (1,9%). Несмотря на малое ее количество, она имеет ярко выраженные свои особенности: 1) 50% сочетаний смешанной дисграфии имеют в своем составе эту форму; 2) родители этих детей в большинстве своем имеют средне-специальное и высшее образование (54,5% и 36,4% соответственно); 3) в письме отмечается значительное количество ошибок в изложении, чем в диктанте; 265 характерно слитное соединение букв, искажения букв при «списывании»; более всего дети допускают ошибки прописных малых как в диктанте, так и в изложении (конкретно по буквам выделить превалирование трудно из-за малого числа наблюдений); 4) по обучению - хотя процент ее среди учеников минимальный, но он остается довольно стабильным в младших и старших классах; 5) неврологическая симптоматика обусловлена превалированием мозжечковых расстройств и дисфункцией вегетативной нервной системы, 6) астенизация высшей нервной деятельности присутствует у всех детей, далее отмечается несоответствие возрасту запаса знаний, мнестические расстройства, нарушение абстрактно-логического мышления и пространственной ориентировки; 7) речевые расстройства встречаются с одинаковым процентом общего недоразвития речи, заикания и дислалии; 8) по всем тестам психологического тестирования показан самый низкий балл. Электроэнцефалограмма не анализирована из-за малого числа наблюдений.