Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные взгляды на патогенетические механизмы артериальной гипертензии у беременных, ее влияния на систему гемостаза и функции эндотелия, особенности течения и исходов беременности у женщин с различными формами артериальной гипертензии (обзор литературы) 12
1.1. Определение, критерии и классификация артериальной гипертензии у беременных 12
1.2. Физиологические аспекты функционирования сердечно-сосудистой системы при беременности 18
1.3. Патофизиологические аспекты функционирования сердечно-сосудистой системы у беременных с артериальной гипертензией 20
1.4. Изменения гемостаза при физиологически протекающей беременности 22
1.5. Изменения гемостаза при осложненном течении беременности 23
1.6. Изменения гемостаза у беременных с артериальной гипертензией 26
1.7. Функции эндотелия в норме и при патологии 28
1.8. Медикаментозная коррекция артериальной гипертензии и нарушений в системе гемостаза у беременных 34
Глава 2. Клиническая характеристика групп беременных, методы исследования и лечения 39
2.1. Организация исследования 39
2.2. Клинические методы исследования 41
2.3. Лабораторные методы исследования 43
2.4. Инструментальные методы исследования 47
2.5. Социально-демографическая характеристика беременных 49
2.6. Характеристика сопутствующей экстрагенитальной патологии у беременных 50
2.7. Методы коррекции, применяемые в исследовании 52
2.8. Методика анализа результатов исследования 53
Глава 3. Особенности течения артериальной гипертензии и гестационного периода, характеристика факторов тромбогенного риска 55
3.1. Характеристика беременных по наличию исходных экстрагенитальных факторов сердечно-сосудистого и тромботического риска !.. 55
3.2. Характеристика беременных по наличию исходных акушерско-гинекологических факторов тромботического риска 58
3.3. Характеристика артериальной гипертензии у беременных с факторами тромбогенного риска: частота, структура, особенности течения до настоящей беременности 63
3.4. Особенности течения артериальной гипертензии во время настоящей беременности 65
3.5. Результаты суточного мониторирования артериального давления у беременных 67
3.6. Показатели допплерэхокардиоскопии и центральной гемодинамики у беременных 75
3.7. Показатели микроальбуминурии у беременных 80
3.8. Характеристика антигипертензивной терапии у беременных 83
3.9. Особенности течения настоящей беременности 84
3.10. Модель логистической регрессии по изучению независимого вклада факторов в развитие артериальной гипертензии у беременных
Глава 4. Динамика показателей гемостаза и их взаимосвязь с лабораторными маркерами дисфункции эндотелия и системного воспалительного ответа у беременных с артериальной гипертензией 90
4.1. Динамика состояния системы гемостаза у беременных с артериальной гипертензией и без артериальной гипертензии в различные триместры беременности 90
4.2. Динамика состояния системы гемостаза у беременных в подгруппах с артериальной гипертензией в различные триместры беременности .- 99
4.3. Динамика состояния системы гемостаза у беременных, наблюдавшихся с I триместра беременности 111
4.4. Лабораторные маркеры эндотелиальной дисфункции и системного воспалительного ответа во взаимосвязи с показателями гемостаза у беременных 116
Глава 5. исходы беременности во взаимосвязи с фак торами тромбогенного риска, показателями гемостаза и маркерами дисфункции эндотелия у беременных с артериальной гипертензией 119
5.1. Исходы настоящей беременности у женщин с артериальной гипертензией и без артериальной гипертензии 119
5.2. Результаты дискриминантного анализа для прогнозирования совокупного неблагоприятного исхода беременности 122
5.3. Модель логистической регрессии по изучению независимого вклада факторов в развитие неблагоприятных исхо- 124 дов беременности
5.4. Построение кривых Каплана-Мейера времени наступления исходов беременности 126
Заключение 129
Выводы 139
Практические рекомендации 141
Список литературы 142
- Патофизиологические аспекты функционирования сердечно-сосудистой системы у беременных с артериальной гипертензией
- Инструментальные методы исследования
- Характеристика беременных по наличию исходных акушерско-гинекологических факторов тромботического риска
- Динамика состояния системы гемостаза у беременных, наблюдавшихся с I триместра беременности
Введение к работе
Актуальность
Сердечно-сосудистые заболевания занимают основное место в структуре экстрагенитальной патологии у беременных, составляя около 80%, и до сих пор являются одной из ведущих причин материнской и перинатальной смертности, имея четкую тенденцию к увеличению [78, 81, 97, 181, 200, 275, 322]. Среди них особое место занимает артериальная гипертензия (АГ), находящаяся на стыке как минимум двух глобальных медико-социальных проблем: АГ в целом и репродуктивного здоровья населения. АГ в период беременности признана одной из важнейших причин заболеваемости и смертности матери, плода и. новорожденного, отрицательно влияя на отдаленный прогноз для женщин и дальнейшее- развитие их детей-[68, 97, 181, 247, 249, 308, 328, 329, 345].
По данным ряда исследований, проведенных в последние годы, распространенность АГ среди беременных в разных регионах России-колеблется в. пределах- 5-30%. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), АГ - вторая после эмболии причина материнской смертности, составляющая 20-30% случаев в общей структуре материнской летальности [10, 41, 195, 247, 249, 271, 308].
Частота перинатальных осложнений у беременных с АГ в 2,5 раза выше, чем у женщин с нормальным АД [161, 178, 300, 347, 348]. Беременные с АГ предрасположены к развитию отслойки плаценты, острой почечной недостаточности, церебральных кровоизлияний, ДВС-синдрома, HELLP-синдрома и эклампсии [61, 101, 129, 164, 247, 308, 345].
В то же время в последние годы сформулирована концепция, согласно которой важнейшим патогенетическим звеном тех же осложнений беременности являются тромбофилические состояния и эндотелиальная дисфункция [110, 165, 168]. Исследования, посвященные изучению взаимосвязей между АГ, состоянием гемостаза и дисфункцией эндотелия у
беременных, немногочисленны. Необходимо также отметить, что в большинстве этих исследований АГ рассматривается преимущественно в рамках гестоза [109, 165, 168].
В связи с этим весьма актуальным является изучение особенностей клинического течения, состояния гемостаза и функции эндотелия у беременных с различными формами АГ во взаимосвязи с исходами беременности. Кроме того, безусловно, важна дифференцированная оценка тромботического риска и эндотелиальной дисфункции у данного контингента пациенток. Это позволит глубже понять патогенез АГ во время беременности, наметить пути прогнозирования осложнений АГ у беременных на ранних этапах и выработать оптимальную тактику ведения женщин, как во время беременности, так и после родов, что является важной задачей специалистов терапевтического профиля.
Цель исследования
Оценить влияние различных форм артериальной гипертензии на клиническое течение, состояние гемостаза, эндотелиальную функцию у беременных во взаимосвязи с исходами беременности.
Задачи исследования
Изучить структуру артериальной гипертензии и определить частоту факторов тромбогенного риска у беременных с различными формами артериальной гипертензии и у беременных без артериальной гипертензии.
Оценить показатели суточного мониторирования артериального давления во II триместре беременности, показатели центральной гемодинамики и наличие поражения органов-мишеней у исследуемых пациенток.
Изучить состояние гемостаза в динамике у беременных с различными формами артериальной гипертензии и без артериальной гипертензии в каждом триместре беременности.
4. Оценить маркеры эндотелиальной дисфункции и системного
воспалительного ответа у беременных с различными формами
артериальной гипертензии и беременных без артериальной гипертензии. 5. Изучить прогностическое значение артериальной гипертензии, ее
различных форм и нарушений гемостаза в развитии осложнений и
неблагоприятных исходов беременности.
Научная новизна Впервые проведена оценка в динамике по триместрам состояния гемостаза у женщин с артериальной гипертензией и при различных ее формах в сравнении с женщинами без артериальной гипертензии.
Показано, что изменения показателей гемостаза ассоциируются с повышением маркеров системного воспалительного ответа и появлением лабораторных маркеров эндотелиальной дисфункции у беременных с артериальной гипертензией, особенно с различными формами гестоза. Определена диагностическая значимость суточного мониторирования артериального давления, допплерэхокардиоскопии, включая показатели центральной гемодинамики, состояние функции почек при различных формах артериальной гипертензии у беременных.
Установлен и количественно оценен независимый вклад клинических факторов, включая артериальную гипертензию, и лабораторных показателей гемостаза в совокупную вероятность преждевременных родов, самопроизвольных абортов и синдрома задержки развития плода.
Практическая значимость
Получены данные о частоте артериальной гипертензии и ее различных форм у беременных с факторами тромбогенного риска и их прогностическая значимость для матери и плода.
Описаны особенности клинического течения беременности и лабораторно-инструментальные характеристики функционирования сердечно-сосудистой системы у женщин с различными формами артериальной гипертензии.
Оценено прогностическое значение показателей гемостаза по триместрам и маркеров эндотелиальной дисфункции для оценки общего тромботического
риска у беременных с артериальной гипертензией, что может помочь в выборе рациональной тактики антитромботической терапии.
Положения диссертации, выносимые на защиту
1. Наиболее частой формой артериальной гипертензии у беременных с
факторами тромбогенного риска является хроническая артериальная
гипертензия, причем в 1/3 случаев ее течение осложняется присоединением
гестоза.
В ассоциации с артериальной гипертензией у беременных наиболее часто встречаются такие факторы, как ожирение и отягощенная наследственность по артериальной гипертензии.
Более чем у 1/5 беременных женщин с артериальной гипертензией при полном объеме обследования обнаружены признаки поражения органов-мишеней (гипертрофия левого желудочка, микроальбуминурия).
У беременных с хронической артериальной гипертензией чаще выявляется гиперкинетический тип гемодинамики, тогда как при «чистом» и сочетанном гестозе - гипокинетический тип центральной гемодинамики.
У беременных с различными формами артериальной гипертензии и факторами тромбогенного риска выявляются признаки неадекватной адаптации к периоду гестации: гиперкоагуляционные и гиперагрегационные сдвиги, замедление фибринолиза, маркеры дисфункции эндотелия и системного воспалительного ответа.
Наличие артериальной гипертензии независимо повышает совокупную вероятность самопроизвольного аборта (выкидыша), синдрома задержки развития плода и преждевременных родов в 3 раза.
Внедрение результатов исследования Результаты работы внедрены в практику работы городского отдела патологии гемостаза, женской консультации МУЗ ГКБ №11 г. Челябинска и используются в учебном процессе на кафедре внутренних болезней и эндокринологии ГОУ ВПО ЧелГМА Росздрава.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на VI итоговой научно-практической конференции молодых ученых Челябинской государственной медицинской академии (Челябинск, 2008); на заседании терапевтического общества г. Челябинска (2008); на Российском национальном конгрессе кардиологов в рамках конкурса молодых ученых (Москва, 2008); на Всероссийской конференции с международным участием «Тромбозы, кровоточивость, ДВС-синдром: современные подходы к диагностике и лечению» (Москва, 2008), на Межрегиональной научно-практической конференции Уральского федерального округа «Полипатии в семейной и клинической медицине» (Челябинск, 2008), на TV Всероссийской конференции «Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечнососудистой хирургии» (с международным участием) (Москва, 2009).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, из них 2 статьи в изданиях, рекомендованных ВАК.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 177 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. В списке литературы указаны 349 источников, из них 201 отечественных и 148 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 41 таблицей и 24 рисунками.
Патофизиологические аспекты функционирования сердечно-сосудистой системы у беременных с артериальной гипертензией
В современной отечественной и зарубежной литературе нет единого мнения по изменению параметров центральной гемодинамики у беременных с АГ. Ряд исследователей склоняется к выводу, что на гемодинамический профиль существенное влияние оказывает длительность существования АГ [200]. К настоящему времени сложилось определенное представление об изменении показателей центральной материнской гемодинамики при различных клинико-патогенетических формах АГ у беременных. Полагают, что нарушается функциональная зависимость между МО и ОПСС, что обусловливает снижение сердечного выброса и развитие АГ [53].
Изменения гемодинамики у пациенток с ГБ характеризуются повышением МО на фоне неизмененного или незначительно повышенного ОПСС в условиях покоя, что соответствует гиперкинетическому типу кровообращения [98, 101, 102, 177, 236, 279]. При гестозе состояние гемодинамики характеризуется преобладанием гипокинетического варианта с высоким ОПСС (1500-2100 динхсхсм"5), который отражает недостаточный прирост ОЦК и эндотелиальную дисфункцию и является наиболее неблагоприятным в прогностическом плане [9, 63, 98, 102, 168, 177, 185].
Особенно актуальным при АГ является своевременное выявление поражения органов-мишеней. Наиболее ранними и потенциально обратимыми патофизиологическими и патоморфологическими изменениями со стороны органов-мишеней при АГ у беременных являются структурно-функциональные изменения сердца и почек.
Комплекс структурно-функциональных изменений со стороны сердца при АГ в настоящее время объединяют под термином ремоделирование, в понятие которого входят изменения размеров, формы, структуры, а также биохимических и функциональных свойств миокарда ЛЖ [30, 42, 127, 245, 246, 248, 281, 324]. Согласно литературным данным, повышение ИММЛЖ констатируется при значениях более 80 г/м , гипертрофия миокарда ЛЖ у женщин - при значениях более 110 г/м [68, 97, 138, 140, 329].
Другим важным органом-мишенью при АГ являются почки. Микроальбуминурия (МАУ) является наиболее ранним маркером поражения почек при АГ, а также предиктором неблагоприятного течения заболевания и фактором высокого риска развития сердечно-сосудистых осложнений [68,97, 138, 140, 181, 294, 311, 329, 331]. Установление факта наличия МАУ позволяет выделять прогностически наиболее тяжелую группу пациентов, которая требует пристального наблюдения и адекватного лечения [211]. Однако если в доступной литературе оценке состояния сердца уделено важное значение, то определению МАУ у беременных придается пока намного меньшая роль, несмотря на высокую диагностическую значимость [14,181]. 1.4. Изменения гемостаза при физиологически протекающей беременности
В настоящее время доминирует точка зрения, согласно которой в организме беременной женщины создаются условия для развития синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдрома). Это выражается в повышении общего коагулянтного потенциала (на 50-100%), повышении функциональной активности тромбоцитов при некотором снижении их количества, снижении активности антитромбина III при некотором уменьшении его содержания [69, 105, 118, 165, 168, 171, 268, 290].
В активации системы гемостаза большую роль играют изменения общей гемодинамики в организме беременной. Для нормального функционирования фетоплацентарной системы в условиях высокого коагуляционного потенциала крови вступают в действие компенсаторно-приспособительные механизмы: увеличение количества терминальных ворсин малого калибра с гиперплазией и периферическим расположением капилляров, уменьшение толщины плацентарного барьера с истончением синцития, образование синцитиокапиллярных мембран, синцитиальных узелков. Особенности фунционирования системы гемостаза связаны с определенными изменениями в системе спиральных артерий матки - это инвазия клеток трофобласта в стенку спиральных артерий, замещение внутренней эластической мембраны и внутренней медии толстым слоем фибрина, нарушение целостности эндотелия и обнажение коллагеновых субэндотелиальных структур. В этом процессе имеет значение и развертывание межворсинчатого пространства с присущими ему морфологическими и гемодинамическими особенностями [26, 110, 166]. Поскольку плацента не имеет иннервационного аппарата, но обладает адренорецепторами, то главным механизмом, регулирующим реологические свойства крови и адекватный кровоток в системе мать-плацента-плод, служит комплекс уравновешивающих друг друга свертывающих и противосвертывающих агентов, при этом из вазодилататоров наибольшее значение придают таким факторам, как простациклин, аннексии V и оксид азота (N0) [122]. Некоторые авторы считают, что N0 играет основную роль в регулировании фетоплацентарного сосудистого тонуса и является антиагрегантом тромбоцитов в маточно-плацентарном кровотоке [166].
Инструментальные методы исследования
Объем инструментального исследования обследуемых женщин включал проведение следующих исследований:
1. Электрокардиография.
2. Суточное мониторирование артериального давления.
3. Допплерэхокардиоскопия.
4. Глазное дно.
5. Ультразвуковое исследование почек (по показаниям).
6. Ультразвуковое исследование щитовидной железы (по показаниям).
7. Ультразвуковое исследование плода с оценкой маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотоков в общепринятые сроки.
8. Кардиотокография.
В ретроспективной когорте суточное мониторирование АД и эхокардиоскопия проводились по показаниям, в проспективной когорте - у всех беременных.
Суточное мониторирование АД (СМАД) проводилось амбулаторно на базе МУЗ ГКБ№11 (г. Челябинск) с помощью приборов BPLab (ООО «Петр Телегин», Нижний Новгород), «SpaceLabs 90207» («SpaceLabs Medical», США) (табл. 2). Вычислялись основные показатели суточного профиля АД: средние значения САД и ДАД за сутки, день и ночь; максимальные и минимальные величины АД, индекс времени гипертензии (ИВ САД и ИВ ДАД), вариабельность САД и ДАД за различные периоды суток, степень ночного снижения АД (СНС САД и СНС ДАД), а также динамика утреннего подъемаАД[17,71, 149,218].
Допплерэхокардиоскопия проводилась в отделении функциональной диагностики МУЗ ГКБ№11 в М- и В-режимах по стандартной методике. Массу миокарда левого желудочка (ММЛЖ) рассчитывали по формуле Devereux R., Reichek N. (1977): ММЛЖ = 1,04х[(КДР+ТМЖПд+ТЗСЛЖд)3-КДР3]-13,6 г, вычисляли индекс массы миокарда левого желудочка (ИММ), систолический индекс (СИ), ударный объем (УО), ударный индекс (УИ), минутный объем кровотока (МОК). Увеличение ИММ диагностировали при значениях свыше 80 г/м", гипертрофию миокарда — при значениях свыше 110 г/м2[68, 97, 138, 140,329].
Диастолическая дисфункция определялась в соответствии с рекомендациями Российского общества кардиологов [68]. Общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС) рассчитывали по формуле: ОПСС = среднее АД/МО 80 дин-с"1-см"5, где среднее АД = ДАД+(САД-ДАД)/3 мм рт. ст. По данным центральной гемодинамики оценивался тип кровообращения (эукинетический, гиперкинетический, гипокинетический) [125, 168, 177].
Возраст беременных варьировал от 19 до 42 лет. Средний возраст пациенток в группе с АГ оказался выше и составил 29±5,2 лет и 27±5,1 лет в группе без АГ (р=0,002). Беременные с хронической АГ и сочетанным гестозом были старше, чем женщины в других подгруппах АГ (табл. 3).
Беременные старше 30 лет чаще встречались среди женщин с АГ -85 беременных (43%), чем в группе без АГ - 98 беременных (33%), преимущественно у женщин с ХАГ и сочетанным гестозом. У беременных с ГАГ и гестозом возраст чаще варьировал в диапазоне 18-30 лет.
Характеристика социального статуса беременных представлена в табл.4.
Сопутствующая соматическая патология одинаково часто встречалась у беременных с АГ и без АГ. Основную долю в структуре экстрагенитальной патологии составляли хронические ыеинфекционные заболевания в фазе ремиссии (табл. 5).
Железодефицитная анемия несколько чаще выявлялась у беременных с АГ в сравнении с таковыми без АГ (48% и 40,3% соответственно).
Хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, представленные хроническими гастритами и синдромом раздраженного кишечника, отмечались примерно у каждой 5-ой беременной в обеих группах (20% и 22,7%) соответственно); у 2 женщин в группе с АГ в анамнезе имелись указания на язвенную болезнь 12-перстной кишки.
Обращает на себя внимание высокий процент хронической носоглоточной инфекции (тонзиллит, гайморит, фарингит) в группах с АГ и без АГ - 17,5% (у 35 из 200 женщин) и 18,3% (у 55 из 300 женщин) соответственно. Несколько чаще у беременных с АГ отмечалось присоединение острых респираторных заболеваний во время беременности — 20,5% (у 41 из 200 женщин) против 14% (у 42 из 300 женщин) у беременных без АГ.
Характеристика беременных по наличию исходных акушерско-гинекологических факторов тромботического риска
Обращает на себя внимание высокая частота встречаемости изучаемых факторов риска у беременных с АГ (табл. 7). Около половины женщин с АГ имели отягощенную наследственность по АГ и ожирение. У четверти женщин с АГ была ВБНК, 26% женщин отметили курение в анамнезе с отменой менее, чем за 6 месяцев до наступления беременности. У каждой пятой беременной с АГ отмечалась избыточная масса тела. При сравнении с беременными без АГ указанные факторы, кроме курения, ВБНК и избыточной массы тела встречались достоверно чаще (р 0,05). Различий по частоте тромбозов у кровных родственников в группах нами не получено.
Обращает внимание большая частота тромбозов в анамнезе в группе женщин с АГ (2,5%-и 1% соответственно). Все 5 случаев в группе с АГ и 3 случая в группе без АГ составляли тромбозы глубоких вен нижних конечностей. Сам процент этих событий невелик, но надо учесть, что в нашем исследовании наблюдались женщины фертильного возраста, в популяции которых тромбозы являются казуистическими. При анализе клинических тромбогенных факторов у беременных с АГ, имеющих тромбозы в анамнезе (5 женщин), отмечалось, что избыточная масса тела встречалась у 2 женщин, ожирение - у 2 беременных, варикозная болезнь нижних конечностей - у 3 беременных, прием КОК — у 3 беременных, курение до беременности — у одной беременной, причем сочетание 2 и более факторов отмечалось у 4 из 5 женщин. У беременных без АГ с тромбозами в анамнезе (3 беременных) только у 1 женщины имелась варикозная болезнь нижних конечностей и курение в анамнезе. Следует также отметить, что отягощенной наследственности по тромбозам не было ни у одной беременной с тромбозами в анамнезе.
Таким образом, в генезе тромботических событий у женщин с АГ (все 5 женщин имели АГ до беременности), вероятно, играют роль не только врожденные, но и приобретенные тромбофилические факторы, причем следует помнить, что наличие избыточной массы тела повышает риск ВТЭО в 4 раза, а наличие АГ - в 2 раза [110].
Частота факторов риска у беременных в подгруппах с АГ представлена в табл. 8. Обращает внимание, что клинически значимым фактором во всех подгруппах с АГ, включая гестационную АГ, являлась отягощенная наследственность по АГ по сравнению с беременными без АГ. Это может свидетельствовать о том, что повышение АД во время беременности выше указанного предела, вероятно, нельзя отнести к индивидуальным особенностям физиологической адаптации и женщины с ГАГ входят в группу риска по развитию в последующем ХАГ [181, 344].
У беременных с ХАГ в сравнении с другими формами достоверно чаще встречались все учитываемые факторы риска: ожирение, курение до беременности и тромбозы в анамнезе (табл. 8).
При анализе анамнестических данных нами был рассчитано отношение шансов (ОШ) иметь в анамнезе определенный фактор у женщин с ХАГ и сочетанным гестозом в сравнении с женщинами без АГ, ГАГ и «чистым» гестозом. Шанс иметь отягощенную наследственность по АГ у женщин с ХАГ в 1,8 выше в сравнении с женщинами с ГАГ [1,2; 2,8] и в 4,2 раза выше в сравнении с женщинами без АГ [3,1; 5,8]. Шанс иметь ожирение при наличии ХАГ у беременных в 3,6 раза выше по сравнению с беременными «чистым» гестозом [1,4; 9,0], в 2,5 раза выше - по сравнению с беременными с ГАГ [1,4; 4,4] и в 8,3 раза выше по сравнению с женщинами без АГ [5,2; 13,2].
Шанс относиться к категории курящих у женщин с АГ во время беременности в 1,5 раз выше, чем у женщин без АГ [1,1; 2,2].
Поскольку многие акушерские осложнения в настоящее время рассматриваются во взаимосвязи с наличием АГ и с учетом тромбофилических состояний, нами проанализировано течение предыдущих беременностей, а также возможность гиперкоагуляционных состояний на фоне гинекологической патологии: хронических воспалительных заболеваний, дисгормональных нарушений и приема комбинированных оральных контрацептивов (табл. 9). Частота хронические воспалительных гинекологических заболеваний в анамнезе у пациенток в группах сравнения (с АГ и без АГ) была высокой (57% и 54,7% соответственно, р=0,607).
Указание на обнаружение определенных вирусных (герпес-вирусная, цитомегаловирусная) и бактериальных (хламидии, уреаплазмы, гарднереллы, микоплазмы) урогенитальных инфекций в анамнезе было сопоставимо -29% (у 58 из 200 женщин) в группе с АГ и 34% (у 102 из 300 женщин) в группе без АГ, р=0,383.
При изучении нарушений менструальной функции достоверной разницы в группах не выявлено. Так, у женщин в группе с АГ нарушения менструального цикла встречались в 22% случаев (у 44 из 200 женщин), а у женщин без АГ - в 20,2% случаев (у 57 из 300 женщин), р=0,413.
Обращает на себя внимание достоверно большая встречаемость гирсутизма у беременных с АГ - 18% (у 36 из 200 женщин) в сравнении с беременными без АГ - 7% (у 21 из 300 женщин), р 0,001. Таким образом, можно предположить наличие синдрома гиперандрогении у беременных с АГ, который, в свою очередь, вносит определенный вклад в метаболическую цепь развития и становления АГ [106].
Динамика состояния системы гемостаза у беременных, наблюдавшихся с I триместра беременности
Согласно докладу ВОЗ (1989), гипертензивные нарушения у беременных характеризуются неоднородностью структуры, частым развитием осложнений как со стороны матери, так и стороны плода, высокими показателями материнской и перинатальной смертности [41].
В нашем исследовании частота АГ у беременных с факторами тромбогенного риска составила 20%, что, в целом, согласуется с литературными данными, согласно которым распространенность АГ у беременных в различных регионах РФ варьирует от 5 до 30% [5, 32, 37, 48, 61, 100, 129, 175,178, 181, 195].
До сих пор остаются дискутабельными вопросы этиологии, классификации, критериев диагностики и принципов лечения данной патологии. По данным различных авторов, структура АГ выглядит следующим образом: примерно в 30% выявляется ХАГ, а ГАГ и преэклампсия-эклампсия (гестоз) - в 70% случаев [31, 61, 76, 81, 100, 145, 147, 152, 160, 174, 186, 194, 195, 235, 247, 308, 345]. В нашем исследовании изолированная ХАГ (без присоединившегося гестоза) встречалась у 43,5% беременных, «сочетанный» гестоз (ХАГ с присоединившимся гестозом) — у 22,5% беременных,, а в остальных случаях (34%) выявлялась АГ, специфическая для беременности («чистый» гестоз - в 13% случаев и гестационная АГ - в 21% случаев). Из 129 женщин с хронической АГ (все случаи изолированной ХАГ и ХАГ с присоединившимся гестозом) в 32,6% случаев гипертензия осложнялась присоединением гестоза (у 42 беременных).
Структура хронической АГ у беременных не изучена. Особое место в структуре ХАГ занимает НЦД. Несмотря на то, что в настоящее время ни в МКБ-10, ни в одной из классификаций АГ (по уровню АД, по степени поражения органов-мишеней) этого диагноза нет [138, 140], наличие этой нозологии у беременных признается многими отечественными авторами и является распространенной формой патологии, занимая около 20% от числа всех заболеваний внутренних органов [49, 111]. В нашем исследовании диагноз НЦД по гипертоническому типу был поставлен 28 беременным с ХАГ (7,1%), что не противоречит литературным данным [111,175,195].
В литературе мы не нашли данных, отражающих ассоциацию АГ с факторами сердечно-сосудистого и тромбогенного риска у беременных. В нашем исследовании у беременных с АГ достоверно чаще выявлялись такие факторы риска, как ожирение (ОР=9,8; 95%ДИ [5,9; 15,9]) и отягощенная наследственность по АГ (ОР=6,2; 95%ДИ [3,9;9,7]). Ассоциация АГ с ожирением может свидетельствовать о роли метаболических сдвигов в развитии АГ у беременных [106], а отягощенная наследственность по АГ показывает значимость генетической предрасположенности в генезе АГ, что показано на общей популяции пациентов с АГ [6, 42, 200]. У беременных с ХАГ также достоверно чаще выявлялись тромбозы до беременности (ОР=5,8; 95%ДИ [1,4;23,6]) и курение до беременности (с отменой менее чем за 6 месяцев до беременности) (ОР=1,8; 95%ДИ [1,2;2,6]). Большая частота тромбозов в анамнезе у женщин с ХАГ может быть обусловлена, с одной стороны, генетической предрасположенностью (большей частотой встречаемости носительства генов, ассоциированных с высоким риском тромбофилий), а, с другой стороны - большей частотой приобретенных факторов тромбогенного риска (ожирение, курение, варикозная болезнь нижних конечностей и пр.) [ПО]. Курение до беременности является как самостоятельным фактором, приводящим к развитию ДЭ [43], так, вероятно, и фактором, усиливающим прогрессирование нарушения функций эндотелия при АГ.
Большое значение в диагностике АГ у беременных имеет значение проведение СМАД [17, 51, 71, 293]. Проведение СМАД является приоритетным у всех беременных не только с целью диагностики АГ, но и для исключения гипертензии «белого халата», а также дифференциальной диагностики различных клинико-патогенетических форм гипертензии [71, 183, 208, 218, 254, 256, 258, 259, 269, 288, 296, 302, 303, 342]. По результатам нашего исследования наиболее информативными показателями СМАД для выявления АГ у беременных явились следующие показатели: 1) средние значения САД и ДАД в разные временные промежутки: за 24 часа (среднее САД - 129±11 мм рт. ст., среднее ДАД -75±9 мм рт. ст.), в дневное время (среднее САД - 133±10 мм рт. ст., среднее ДАД - 79±9 мм рт. ст.) и в ночное время (среднее САД - 120±12 мм рт. ст., среднее ДАД - 68±10 мм рт. ст.) в соответствии с общепризнанными нормативными критериями в разные периоды беременности [218, 293]; 2) индексы времени САД в ночное время (среднее значение 37%) и за 24 часа (среднее значение 39%), которые соответствуют критериям истинной АГ (ИВ 30%), согласно критериям Американского общества по изучению гипертонии [302]; 3) величины утреннего подъема САД (мм рт. ст.) (241±13 мм рт. ст.) и ДАД (33±10 мм рт. ст.), являющиеся доказанным фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний. Ценность использования суточного индекса как маркера осложнений или развития АГ у беременных сомнительна и требует дальнейших исследований [77].
В современной отечественной и зарубежной литературе распространена концепция по изменению центральной гемодинамики у женщин с различными формами АГ [101, 102, 177]. Полагают, что нарушается функциональная зависимость между МО и ОПСС, что обусловливает снижение сердечного выброса и развитие АГ [53]. Определение характера патологических сдвигов центральной гемодинамики у беременных с АГ позволяет использовать эти показатели в качестве дифференциально-диагностических критериев различных форм гипертензии. Параметры центральной гемодинамики у беременных с ГБ соответствуют гиперкинетическому типу кровообращения. Для гестоза характерно преобладание гипокинетического варианта с высоким ОПСС (1500-2100 динхсхсм"3), который отражает недостаточный прирост ОЦК и ДЭ и является наиболее неблагоприятным в прогностическом плане [9, 63, 101, 165, 177, 185].
В нашем исследовании гиперкинетический тип гемодинамики достоверно чаще отмечался у беременных с ХАГ (у 36% женщин), а гипокинетический тип наблюдался только у беременных с гестозом (в 21% случаев) при отсутствии таковых в других подгруппах с АГ и у женщин без АГ, что согласуется с данными литературы [9, 63, 98, 101, 102, 168, 177,185,236,279].
Наиболее ранними и потенциально обратимыми патофизиологическими и патоморфологическими изменениями со стороны органов-мишеней при АГ у беременных являются структурно-функциональные изменения сердца и почек.
![Состояние внутрисердечной гемодинамики, системы гемостаза и функции эндотелия у больных хронической сердечной недостаточностью, эффекты бета-адреноблокаторов [Электронный ресурс]](/i/i/4587/192763.png "Состояние внутрисердечной гемодинамики, системы гемостаза и функции эндотелия у больных хронической сердечной недостаточностью, эффекты бета-адреноблокаторов [Электронный ресурс] Денисова Ирина Давидовна")
