Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы 9
1.1. Современные представления о патогенезе фибрилляции предсердий у больных артериальной гипертензией13
1.2. Изменение жесткости сосудистой стенки у больных артериальной гипертензией с фибрилляцией предсердий .20
1.3. Изменение функции эндотелия у больных артериальной гипертензией с фибрилляцией предсердий 25
1.4. Биохимические маркеры дисфункции эндотелия у больных артериальной гипертензией с фибрилляцией предсердий32
ГЛАВА II. Материалы и методы
2.1. Клиническая характеристика больных .38
2.2. Дизайн исследования 47
2.3. Методы обследования больных 48
ГЛАВА III. Результаты собственных исследований
3.1. Структурно-функциональное состояние миокарда в исследуемых группах55
3.2. Изменение жесткости сосудистой стенки у больных АГ с персистирующей формой ФП и пациентов группы сравнения .61
3.3 Изменение функции эндотелия у больных АГ с ФП 69
3.3.1 Изменение сосудодвигательной функции эндотелия у больных АГ с персистирующей формой ФП и пациентов группы сравнения69
3.3.2 Биохимические маркеры дисфункции эндотелия у больных АГ с
ФП .78
ГЛАВА IV. Обсуждение результатов исследования 85
Выводы .99
Практические рекомендации .100
Список литературы .101
- Современные представления о патогенезе фибрилляции предсердий у больных артериальной гипертензией
- Биохимические маркеры дисфункции эндотелия у больных артериальной гипертензией с фибрилляцией предсердий
- Структурно-функциональное состояние миокарда в исследуемых группах
- Изменение сосудодвигательной функции эндотелия у больных АГ с персистирующей формой ФП и пациентов группы сравнения
Введение к работе
Актуальность проблемы
Фибрилляция предсердий (ФП) – наиболее распространенное нарушение сердечного ритма среди взрослого населения экономически развитых стран мира. ФП отнесена мировым медицинским сообществом к числу трех сердечно-сосудистых «эпидемий XXI века» наряду с ХСН и сахарным диабетом (Bonhorst D., 2010). Первое место среди причин появления ФП занимает артериальная гипертензия (АГ), которая диагностируется у 30% больных с различными формами аритмии. Увеличение средней продолжительности жизни и высокая частота заболеваемости АГ в большинстве развитых стран приводят к значительному росту случаев ФП.
В настоящее время накоплено очень много доказательств важнейшей роли бессимптомного поражения органов-мишеней в определении сердечно-сосудистого риска у лиц с повышенным АД (Чазова И.Е., 2010). Усилился интерес к исследованиям жесткости сосудистой стенки и дисфункции эндотелия.
Жесткость артерий считают независимым фактором риска общей смертности и сердечно-сосудистой заболеваемости, коронарных осложнений и инсульта у больных АГ (William–Hansen T., 2006). Структурно-функциональные изменения артерий лежат в основе прогрессирования АГ. В современной медицинской литературе практически отсутствуют клинические работы, посвященные исследованию жесткости сосудистой стенки у больных АГ с ФП. Изучение взаимосвязи изменений жесткости сосудистой стенки у больных АГ с развитием ФП представляется весьма актуальной проблемой современной кардиологии.
Результаты множества фундаментальных и клинических исследований доказали неоспоримую роль дисфункции эндотелия в становлении АГ, появляется все больше доказательств связи маркеров эндотелиальной дисфункции с нарушениями сердечного ритма, в том числе с ФП (Yoshino S,, 2012). Дисфункция эндотелия у больных АГ при появлении ФП может иметь большое прогностическое значение в стратификации риска развития тромбоэмболических осложнений.
Изменение функции эндотелия предшествует развитию повреждения органов-мишеней при АГ, в связи с этим исследование функции эндотелия в качестве раннего маркера сосудистого повреждения у больных АГ и ФП является актуальным.
Цель исследования:
Изучить изменение жесткости сосудистой стенки и функциональное состояние эндотелия у больных АГ с ФП.
Задачи исследования:
-
Оценить изменения жесткости сосудистой стенки у больных АГ с персистирующей формой ФП в период сохранения синусового ритма.
-
Изучить состояние сосудодвигательной функции эндотелия у больных АГ с персистирующей формой ФП в период сохранения синусового ритма.
-
Оценить биохимические показатели функции эндотелия у больных АГ при различных формах ФП.
-
Выявить взаимосвязь параметров жесткости сосудистой стенки и функции эндотелия с вариантами клинического течения ФП у больных АГ.
-
Установить взаимосвязь показателей жесткости сосудистой стенки и функции эндотелия с структурно-функциональным состоянием миокарда у больных АГ при различных формах ФП.
Научная новизна:
Впервые проведен анализ изменений жесткости сосудистой стенки и оценено ее влияние на частоту развития приступов аритмии у больных АГ с персистирующей формой ФП.
Впервые проведена оценка сосудодвигательной функции эндотелия и уровня биохимических маркеров эндотелиальной дисфункции у больных АГ при различных вариантах клинического течения ФП.
Практическая значимость:
Исследование жесткости сосудистой стенки имеет большое практическое значение для оценки риска сердечно-сосудистых осложнений у больных АГ с персистирующей формой ФП.
Комплексная оценка состояния функции эндотелия у пациентов АГ с ФП может применяться на уровне амбулаторно-поликлинического звена и в условиях стационара, что повысит эффективность проведения первичной и вторичной профилактики кардиоваскулярных событий.
Выявленные особенности изменения биохимических маркеров дисфункции эндотелия у пациентов АГ при различных формах ФП позволяют оценить риск тромбоэмболических осложнений и оптимизировать выбор антикоагулянтной терапии.
Внедрение результатов исследования:
Результаты настоящего исследования используются при обследовании больных в ГКБ №61 и включены в лекционные курсы для клинических ординаторов и интернов кафедры факультетской терапии №2 ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
1. Увеличение скорости пульсовой волны и, как следствие, рост общего периферического сопротивления сосудов свидетельствуют об изменении жесткости сосудистой стенки у больных АГ с персистирующей формой ФП.
2. Увеличение жесткости сосудистой стенки у больных АГ с персистирующей формой ФП имеет тесную взаимосвязь с размером левого предсердия и повышает частоту приступов аритмии.
3. Ухудшение сосудодвигательной функции эндотелия у больных АГ с ФП взаимосвязано с продолжительностью приступа аритмии и не зависит от степени повышения артериального давления.
4. Повышение коллаген-связывающей активности фактора Виллебранда у больных АГ с ФП зависит от формы ФП.
5. Уровень эндотелина плазмы крови у больных АГ с ФП взаимосвязан со степенью повышения артериального давления.
Личный вклад автора
Лично автором выполнены планирование работы, поиск и анализ литературы по теме диссертации, набор пациентов, клиническое обследование больных, формирование базы данных, статистическая обработка, обобщение и анализ полученных результатов, формулировка выводов, написание статей и диссертации. Методы исследования (компьютерная осцилометрия плечевой артерии и эндотелий-зависимая вазодилатация) освоены диссертантом и проведены им самостоятельно. Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования.
Соответствие диссертации паспорту научной специальности
Научные положения диссертации соответствуют формуле специальности 14.01.05 – «кардиология». Результаты проведенного исследования соответствуют области исследования специальности, конкретно – пунктам 3 и 13 паспорта кардиологии.
Публикации:
По теме диссертации опубликовано 9 научных работ в отечественных и зарубежных изданиях, из которых 2 статьи в журналах, входящих в перечень рецензируемых научных журналов, рекомендованных ВАК РФ.
Материалы работы доложены на Конгрессе Европейского общества кардиологов (Амстердам, 2013), Конгрессе по артериальной гипертензии европейского общества кардиологов (Милан, 2013), Европейском конгрессе по нарушениям сердечного ритма (Афины 2013), Научной сессии по артериальной гипертензии американского общества кардиологов (США, Новый Орлеан, 2013)
Апробация работы
Апробация работы проведена 09 июня 2014 г., на совместном заседании кафедры факультетской терапии №2 и кафедры профессиональных болезней медико-профилактического факультета ГБОУ ВПО Первый МГМУ имени И.М.Сеченова.
Объем и структура диссертации:
Диссертация изложена на 118 листах машинописного текста, включает 9 таблиц, 29 рисунков и состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственного исследования, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 163 источников, из них 40 отечественных и 94 иностранных.
Современные представления о патогенезе фибрилляции предсердий у больных артериальной гипертензией
Остаются дискуссионными вопросы о механизмах аритмогенеза у больных АГ. Длительное время распространенной точкой зрения была гипотеза о развитии нарушений сердечного ритма у больных с АГ только при появлении ГЛЖ [158]. Однако большое число пациентов АГ с пароксизмальной формой ФП не имеют ГЛЖ [93]. Вероятно, изменения электрофизиологических свойств кардиомиоцитов предсердий у больных с АГ возникают значительно раньше, чем развитие ГЛЖ.
Появление современных методов обследования кардиологических больных позволило выявить новые звенья патогенеза и понять электрофизиологические механизмы ФП. В настоящее время можно с уверенностью говорить, что для возникновения ФП необходимо изменение как анатомических, так и электрофизиологических свойств миокарда.
При АГ в условиях постоянной нагрузки давлением сердце реагирует усилением сократимости и структурной адаптацией кардиомиоцитов. Начальные изменения анатомических свойств предсердий, предрасполагающих к развитию аритмии, затрагивают разрушение внутриклеточных структур и межклеточного взаимодействия кардиомиоцитов предсердий. Kostin S. и соавт., (2002 г.) при электронно-13 микроскопичесом исследовании биопсийного материала предсердий больных с ФП обнаружили нарушение межклеточных контактов и апоптоз кардиомиоцитов предсердий [106]. Описанные изменения, по мнению авторов, обеспечивают возникновение и увеличивают продолжительность существования эпизода ФП. Нарушения диастолической функции миокарда левого желудочка у больных АГ является непосредственной причиной увеличения размеров полости левого предсердия и формирования фиброза предсердной ткани с развитием аритмогенных зон. В предсердиях происходит пролиферация и дифференцировка фибробластов в миофибробласты, повышенное отложение соединительной ткани и фиброз. Структурное ремоделирование приводит к электрической диссоциации между мышечными пучками и локальной неоднородностью проведения, способствующей развитию и сохранению ФП. Этот электро-анатомический субстрат вызывает появление множественных небольших очагов циркуляции возбуждения (re-entry), которые могут стабилизировать аритмию. Результаты исследования Gronefeld G.C. et all. (2003 г.) показали, что обширный интерстициальный фиброз предсердий и повышенная выработка коллагена I типа увеличивают риск возникновения ФП в несколько раз [82]. В работе Tsang T.S. et all. (2004 г.) было доказано, что нарушение диастолической функции левого желудочка у больных АГ является фактором высокого риска возникновения пароксизмов ФП [143]. Критическая масса предсердной ткани с увеличением конечно-диастолического размера левого предсердия более 4,5 см служит основным показателем в оценке прогноза частоты рецидивов ФП [143]. Степень ГЛЖ определяет форму ФП и частоту рецидивов аритмии. При умеренной и средней степени ГЛЖ наиболее вероятно появление пароксизмальной формы ФП. Тяжелая степень ГЛЖ сочетается с перманентной формой аритмии. В исследовании Kunisek J. et all (2008 г) было показано, что частота эпизодов наджелудочковых аритмий увеличивается с ростом степени ГЛЖ. Авторы не обнаружили достоверных различий числа приступов ФП у больных с концентрическим и эксцентрическим типом гипертрофии [107]. Результаты исследования PIUMA выявили взаимосвязь между количеством новых эпизодов ФП, массой миокарда левого желудочка и возрастом пациентов [150].
Пациенты с длительным анамнезом АГ и ФП составляют группу больных с высоким риском тромбоэмболических осложнений. Основные механизмы образования тромбов при ФП соответствуют постулатам теории тромбообразования Вирхова: стаз крови, дисфункция эндотелия и гиперкоагуляция [86]. ФП приводит к расширению полости ЛП, нарушению его сократительной функции, а отсутствие полноценной систолы предсердий - к замедлению кровотока в ушке ЛП. У больных АГ появление ГЛЖ и его диастолической дисфункции еще больше усугубляет изменения геометрии ЛП.
Появление ФП сопровождается быстро прогрессирующими функциональными изменениями миокарда предсердий с развитием их электрического ремоделирования [16]. Повышенная готовность к возникновению аритмии связана с прогрессирующим укорочением эффективного рефрактерного периода и уменьшением скорости проведения электрического импульса по предсердиям. Сочетание этих двух параметров приводит к значительному повышению возбудимости миокарда и развитию ФП [22]. Клинические наблюдения больных с пароксизмальной ФП обнаружили не только укорочение эффективного рефрактерного периода предсердий, но и отсутствие адаптации рефрактерности предсердий к изменению частоты сердечных сокращений. Очаги фиброза по соседству с нормальными и измененными предсердными волокнами могут служить субстратом для дисперсии рефрактерности предсердий, что также создает оптимальные условия для формирования ФП [118]. Дальнейшие подтверждения данной концепции были получены при записи потенциалов действия изолированной ткани фибриллирующих предсердий и у больных, перенесших кардиоверсию. Продолжительность монофазных потенциалов действия у больных с ФП была короче после кардиоверсии и коррелировала с нестабильностью механизма действия синусового узла [33]. Основными клеточными механизмами, лежащими в основе укорочения рефрактерного периода, являются подавление входящего тока ионов кальция через каналы L-типа и усиление ректификационных входящих токов ионов калия. Рефрактерный период предсердий нормализуется в течение нескольких дней после восстановления синусового ритма [28]. Экспериментальные работы последних лет обнаружили увеличение I типа рецепторов ангиотензина II и уровня ангиотензин-превращающего фермента в ткани левого предсердия у пациентов с ФП [81,121]. Стимуляция рецепторов ангиотензина II первого типа инициирует каскад процессов фосфорилирования и активирует различные митоген-активируемые протеинкиназы, что приводит к гипертрофии и апоптозу кардиомиоцитов предсердий, аккумуляции фибробластов и индукции коллагена [101]. Компоненты РААС напрямую влияют на изменение транспорта ионов кальция и натрия через мембрану кардиомиоцита [97]. Ангиотензин II инициирует активацию кальциевых каналов L-типа, аналогичные изменения транспорта ионов кальция происходят при увеличении концентрации альдостерона [51]. Изменение потока ионов по кальциевым каналам L-типа приводит к укорочению потенциала действия, уменьшению эффективного рефрактерного периода предсердий и появлению ФП [74, 132]. Доказано влияние тканевого компонента РААС на проницаемость мембраны кардиомиоцита для ионов натрия, повышение концентрации ангиотензина II уменьшает транспорт ионов натрия внутрь клетки, тем самым изменяя порог возбудимости кардиомиоцитов предсердий [19,97,104]. Кроме того, в исследованиях in vitro было доказано, что увеличение ангиотензина II способствует фосфорилированию белка мембраны СX43 и изменению межклеточных связей кардиомиоцитов [153]. Нарушение межклеточного взаимодействия снижает скорость распространения волны возбуждения по предсердиям и инициирует появление ФП. Таким образом, активация РААС играет ведущую роль в развитии структурного ремоделирования предсердий, что приводит к изменению электрофизиологических свойств предсердной ткани и возникновению ФП.
Биохимические маркеры дисфункции эндотелия у больных артериальной гипертензией с фибрилляцией предсердий
Одним из методов оценки выраженности эндотелиальной дисфункции является оценка содержания в крови биохимических маркеров или факторов, повреждающих эндотелий [105].
Эндотелиальные клетки чувствительны к различным повреждающим факторам, таким как деформация сдвига, свободные радикалы, воспалительные цитокины. Наиболее вероятным звеном, повреждающимся в эндотелии при перечисленных нарушениях, является система синтеза важного эндотелиального фактора – NO. Сосудистый NO обладает широким спектром биорегуляторных эффектов: оказывает сильное сосудорасширяющее действие, опосредует эффекты эндотелий-зависимых вазодилататоров (ацетилхолина, брадикинина), препятствует сужению сосудов эндотелином-1, высвобождению норадреналина окончаниями симпатических нейронов [96]. В нормальных физиологических условиях NO является антиатерогенным и вазодилатирующим фактором. Снижение синтеза NO связано с различными причинами: нарушением экспрессии и транскрипции NO-синтазы, ускоренным метаболизмом NO, снижением доступности запасов донаторов оксида азота [42]. NO постоянно образуется из L-аргинина при участии NO-синтаз (NOS) и выделяется из эндотелия. Активность NOS наиболее выражена в эндотелии артериальных сосудов и минимальна в эндотелии капилляров и вен. Период полураспада для NO исчисляется несколькими секундами в условиях in vitro и составляет доли секунды in vivo. Многие клетки осуществляют свою функцию через продукцию NO. Например, макрофаги в некоторых состояниях ингибируют пролиферацию лимфоцитов NO-зависимым механизмом. NO характеризуют как сильный медиатор натуральных супрессорных клеток в костном мозге. Установлено, что интерферон- является индуктором NO-синтеза [53]. NO оказывает разнообразные гомеостатические воздействия как активатор растворимой гуанилатциклазы, стимулятор нейронов, нейротрансмиттер периферической нервной системы и регулятор сокращения гладкой мускулатуры и сосудистого эндотелия. Кроме того, NO участвует в формировании обонятельной памяти, синаптических связей и их ремоделировании [96]. Одним из главных условий ангиогенеза является повышение проницаемости эндотелия, что связывают преимущественно с действием NO. Повышение проницаемости сосудов необходимо для выхода белков плазмы крови, и в первую очередь – фибриногена, что приводит к образованию фибриновой основы для последующей миграции эндотелиоцитов. NO отвечает за вазодилататорный эффект релаксирующего фактора, выделяемого эндотелием [42]. В развитии ЭД при АГ играет роль не только уменьшение высвобождения и повышенная деградация NO, но и активная секреция эндотелина [122]. Локальная продукция эндотелина сосудистой стенкой способствует повышению уровня АД. Нарушение процессов синтеза и деградации эндотелина приводит к повышению тонуса сосудистой стенки, что способствует повышению общего периферического сопротивления сосудов и развитию сердечно-сосудистых осложнений. Эндотелиальная сосудистого тонуса обеспечивается не только вазодилататорами, но и эндотелий-зависимыми вазоконстрикторами, и в первую очередь эндотелином-1 (ЭТ-1), который является одним из основных контрагентов NO. ЭТ-1 — самое мощное сосудосуживающее вещество, синтезируемое в эндотелии. ЭТ-1 синтезируется в эндотелиальной клетке из крупных пропептидов под действием эндотелин-конвертирующего фермента. В физиологических концентрациях ЭТ-1 действует на эндотелиальные рецепторы, вызывая высвобождение факторов релаксации, а в более высоких — активирует рецепторы на гладкомышечных клетках, стимулируя стойкую вазоконстрикцию [149]. ЭТ был впервые идентифицирован в 1988 г. в культуре эндотелиальных клеток аорты свиньи. ЭТ является главным вазоконстрикторным пептидом. Вазоконстрикторный потенциал ЭТ в 10 раз выше, чем у ангиотензина II. Синтез ЭТ кодируется различными генами [151]. ЭТ идентифицированы в различных тканях, таких как легкие, почки, мозг, периферические эндокринные ткани, плацента. ЭТ-1, в отличие от ЭТ-2 и -3, продуцируется также эндотелиальными клетками. ЭТ-3 считается относительно специфичным для головного мозга, где он образуется в наибольшем количестве. ЭТ-1 не накапливается в эндотелиальных клетках, но очень быстро образуется под воздействием многих факторов: адреналина, ангиотензина-II, вазопрессина, тромбина, цитокинов и механических воздействий [50]. В физиологических концентрациях ЭТ действует на эндотелиальные рецепторы, вызывая высвобождение факторов релаксации, а в более высоких – активирует рецепторы на гладкомышечных клетках, стимулируя стойкую вазоконстрикцию [114]. Таким образом, при помощи одного и того же фактора реализуются две противоположные сосудистые реакции (сокращение и расслабление), вызываемые различными механизмами. Взаимосвязь между повышением АД и концентрацией ЭТ была получена в исследовании Germaine S. и соавт. У больных с гипертонической болезнью концентрация ЭТ увеличивалась при повышении степени АГ. Наблюдалось увеличение значений ЭТ как при повышении систолического так и диастолического АД [87]. До настоящего времени нет точных данных, подтверждающих роль ЭТ как предрасполагающего фактора в появлении аритмий у пациентов с АГ.
В исследовании Wang H. и соавт. было выявлено, что увеличение плазменной концентрации ЭТ повышает риск развития пароксизма ФП после проведения радиочастотной аблации. Авторы сделали вывод, что определение концентрации ЭТ в плазме крови может быть предиктором раннего рецидива аритмии после проведения процедуры радиочастотной аблации [152].
Противоположные результаты были сделаны группой ученых под руководством Woakowska-Kapon. При изучении плазменных концентраций ЭТ после проведения кардиоверсии не было выявлено достоверных различий у больных с ранним рецидивом аритмии и у пациентов с сохранением синусового ритма [156]. Mayyas F. и соавт. обнаружили взаимосвязь между концентрацией ЭТ плазмы крови и увеличением размера ЛП. По мнению исследователей увеличение концентрации ЭТ может быть одним из ранних предвестников появления пароксизма ФП [117]. Одним из наиболее изученных биохимических маркеров эндотелиальной дисфункции у пациентов с нарушениями сердечного ритма является фактор Виллебранда. Фактор Виллебранда (vWf) – сложный мультимерный адгезивный гликопротеин, синтезируемый эндотелиальными клетками и мегакариоцитами. Образование vWf в сосудах разных областей существенно различается: в легких, сердце, скелетных мышцах выявлен высокий уровень т-РНК vWf, а в почках и печени – низкий. Важнейшая функция этого фактора заключается в том, что он является носителем-стабилизатором для прокоагулянтного протеина FVIII:C, который циркулирует в сыворотке в виде нековалентно связанного комплекса и является белком адгезии в процессах гемостаза [134, 148]. Повышенные уровни антигена vWf / активности являются индикатором повреждения эндотелия при сосудистых заболеваниях, прежде всего АГ [57, 145]. При многих заболеваниях, сопровождающихся острым и хроническим повреждением эндотелия, уровень vWf в крови значительно повышается. Тем не менее, краткое повышение vWf после физической нагрузки, введения адреналина или вазопрессина, а также во время беременности может быть скорее показателем активации или стимуляции эндотелиальных клеток, чем их повреждения.
Структурно-функциональное состояние миокарда в исследуемых группах
Структурно-функциональное состояние сердца было оценено при проведении эхокардиографии. Все больные, включенные в исследование, имели нормальные значения фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ), конечного диастолического и конечного систолического объема левого желудочка (КДО ЛЖ, КСО ЛЖ). ФВ ЛЖ находилась в пределах от 51% до 81% (в среднем 63,9±6,1%) у больных I группы; от 50% до 77% (в среднем 60,1±10,2%) у пациентов II группы и от 52% до 83% (в среднем 65,8±4,06%) у пациентов группы сравнения и не имела достоверных различий (таблица 3).
ГЛЖ по данным эхокардиографии была диагностирована у 30 (60%) больных I группы, 25 (78%) пациентов II группы и 16 (53%) больных группы сравнения. У пациентов АГ с постоянной формой ФП наблюдалось более высокие значения ТЗС ЛЖ 1,28±0,2 см и ТМЖП 1,28±0,19, при сравнении с аналогичными показателями в группе больных АГ с персистирующей формой ФП (1Д6±0ДЗ см и 1,23±0,15 см) и группе сравнения (1Д0±0Д 1 см и 1Д8±0Д5 см соответственно) (р 0,05).
Индекс массы миокарда ЛЖ был достоверно выше у пациентов II группы - 161,2±51 Д г/м1, при сравнении с больными I группы 111 ,1±21,8 г/м2 и группы сравнения 102,4±15,2 (рі_2=0,02, р2_3=0,001), что характеризует большую степень ГЛЖ у пациентов АГ с постоянной формой ФП. Достоверное и значимое увеличение ОТС наблюдалось у пациентов АГ с нарушением сердечного ритма: 0,46±0Д в I группе и 0,48±0,1 во II группе, при сравнении с аналогичным показателем в группе сравнения 0,41±0,1 (рі_ 3=0,02, р2_з=0,01).
При анализе показателей ИММ ЛЖ и ОТС в исследуемых группах были выделены следующие типы ГЛЖ: концентрическая ГЛЖ обнаружена у 20 (40%) больных I группы, 15 (45,4%) пациентов II группы и 11 (36,6%) больных группы сравнения; эксцентрическая ГЛЖ диагностирована у 5 (10%) пациентов I группы, 5 (15,1%) II группы и 2 (6%) пациентов группы сравнения; концентрическое ремоделирование ЛЖ выявлено у 5(10%), 5(15,1%) и 3(9%) пациентов соответственно. Распространенность различных типов ГЛЖ иллюстрирует рисунок 7.
Концентрическая ГЛЖ выявлялась достоверно чаще, чем эксцентрическая ГЛЖ и концентрическое ремоделирование ЛЖ во всех группах (р 0,05). 40% пациентов в I группе, 45,5% больных во II группе и 36,6% больных группы сравнения имели концентрический тип ГЛЖ, что является сильным предиктором повышенного риска сердечно-сосудистых событий при АГ. Размер ЛП у пациентов АГ с ФП был достоверно больше, чем у больных АГ без нарушений сердечного ритма. По данным эхокардиографии среднее значение передне-заднего размера ЛП составило 51,7±9,4 мм у пациентов АГ с персистирующей формой ФП, 59,9±6,6 мм у больных АГ с постоянной формой ФП и 40,4±7,3 мм у пациентов группы сравнения (р1 3=0,01, р2-3=0,0007). Нормальный размер ЛП (менее 40 мм) был зарегистрирован у 15(30%) больных I группы, 5(15%) пациентов II и 19 (63%) больных группы сравнения. Увеличение ЛП было обнаружено у 35 (70%), 28 (85%) и 11(34%) пациентов соответственно (рисунок 8).
Для изучения взаимосвязей между размерами ЛП и частотой пароксизмов ФП у больных АГ с персистирующей формой ФП (I группа) был проведен корреляционный анализ, что иллюстрирует рисунок 9.
Была выявлена отрицательная обратная зависимость умеренной силы между передне-задним размером ЛП и частотой пароксизмов ФП в течение года у больных АГ с персистирующей формой ФП: r=-0,51 (р 0,05). Данная зависимость доказывает, что увеличение размера ЛП у больных АГ с персистирующей формой ФП опосредовано аритмическим ремоделированием предсердий при появлении частых приступов ФП.
У больных I группы и группы сравнения по результатам доплерографии была диагностирована диастолическая дисфункция миокарда ЛЖ, которая оценивалась с помощью индекса отношения максимальной скорости раннего диастолического наполнения (Е) к максимальной скорости предсердного диастолического наполнения (А). Индекс Е/А находился в пределах от 0,7 до 1,2 (в среднем 0,8±0,3) у пациентов I группы и был достоверно ниже, чем в группе сравнения 1,01±0,28 (р1.3 =0,02).
Диастолическая дисфункция миокарда в виде уменьшения показателя Е/А менее 1 была выявлена у 37 (74%) больных I группы и 15 (50%) пациентов группы сравнения (р=0,03). У 13 (26%) больных I группы и 15 (50%) пациентов группы сравнения соотношение Е/А было больше 1, что характеризует отсутствие диастолической дисфункции миокарда ЛЖ (рисунок 10). У 74% больных с персистирующей формой ФП в период сохранения синусового ритма по данным доплерографии обнаружена диастолическая дисфункция миокарда ЛЖ.
Изменение сосудодвигательной функции эндотелия у больных АГ с персистирующей формой ФП и пациентов группы сравнения
Сосудодвигательную функцию эндотелия оценивали с помощью ультразвуковой пробы с реактивной гиперемией по методике D. Celermajer (1992). Пациентам с персистирующей формой ФП исследование выполнялось только при условии сохранения синусового ритма. Больным АГ с постоянной формой ФП (II группа) проба с реактивной гиперемией не проводилась.
При мониторинге скоростных показателей в просвете сосуда до проведения окклюзии наблюдалась тенденция к увеличению линейной скорости кровотока у больных I группы - 39,3±14,7 см/сек, при сравнении с пациентами группы сравнения - 36,5±14,5 см/сек, однако различия были не достоверны (р=0,05). Исходные значения диаметра плечевой артерии были сопоставимы и составили в I группе 4,0±0,7 мм, в группе сравнения 3,9±0,6 мм (р=0,12). Через 60 секунд после декомпрессии наблюдало увеличение диаметра плечевой артерии в обоих группах: у больных АГ с персистирующей формой ФП диаметр плечевой артерии после декомпрессии составил 4,2±0,6 мм, у пациентов АГ без нарушений сердечного ритма 4,5±0,5 мм (р=0,09). ЭЗВД плечевой артерии составила в среднем 5,8±0,9% у больных I группы и 12,3±1,2% у пациентов группы сравнения (р 0,05). Снижение значений показателя ЭЗВД плечевой артерии менее 10% свидетельствует о нарушении сосудодвигательной функции эндотелия. Результаты пробы с реактивной гиперемией представлены в таблице 6.
Нами были проанализированы изменения показателей ЭЗВД у пациентов I группы и группы сравнения при различной степени повышения
АД, что представлено в таблице 7.
При повышении степени АГ как у пациентов I группы, так и у больных группы сравнения наблюдалась тенденция к уменьшению процента прироста вазодилатации плечевой артерии при проведении пробы с реактивной гиперемией, но достоверных различий выявлено не было. При сравнении значений ЭЗВД у пациентов с персистирующей формой ФП показатель ЭЗВД плечевой артерии был достоверно ниже, чем у больных АГ без нарушений сердечного ритма и не зависел от степени АГ (рисунок 19). Рисунок 19. Сравнение показателей ЭЗВД плечевой артерии у обследованных больных при различной степени АГ
Среднее значение ЭЗВД плечевой артерии при I степени АГ составило 7,6±1,4% в I группе и 14,1±1,9% в группе сравнения, при II степени АГ – 6,7±1,3% и 12,1±1,7%, при III степени АГ – 4,9±1,3 и 10,7±1,1% (р 0,05). Изменение параметров сосудодвигательной функции эндотелия у пациентов АГ с персистирующей формой ФП можно объяснить пагубным влиянием аритмии. Появление даже непродолжительных пароксизмов ФП с высокой частотой желудочковых сокращений индуцирует повреждение эндотелия и может быть непосредственной причиной значительного снижения ЭЗВД плечевой артерии в исследуемой группе больных.
Сосудодвигательную функцию эндотелия у больных АГ с персистирующей формой ФП оценивали при условии сохранения синусового ритма. Временной интервал от последнего эпизода аритмии до проведения пробы находился в диапазоне от 3 до 14 дней и составил в среднем по группе 7±2 суток. Для изучения взаимосвязи между показателями сосудодвигательной функции эндотелия и длительностью последнего пароксизма ФП был проведен корреляционно-регрессионный анализ, выявлена прямая сильная зависимость между продолжительностью пароксизма ФП и ЭЗВД плечевой артерии у пациентов АГ с персистирующей формой ФП: r=-0,8247, p 0,05 (рисунок 20).
Полученная зависимость доказывает влияние приступов ФП на развитие дисфункции эндотелия у пациентов I группы. Исследование сосудодвигательной функции эндотелия выполнялось в течение первых двух недель после восстановления синусового ритма, у пациентов с продолжительными пароксизмами ФП (более 24 часов) наблюдалось снижение ЭЗВД плечевой артерии менее 10%. У больных АГ с короткими и непродолжительными эпизодами аритмии (менее 24 часов), показатели сосудодвигательной функции эндотелия имели нормальные значения и были сопоставимы с аналогичными параметрами в группе сравнения.
