Введение к работе
Актуальность темы. Одной из важнейших проблем современной кардиологии является диагностика и лечение заболеваний сердечно-сосудистой системы на ранних стадиях, позволяющие назначить наиболее рациональное лечение, предотвратить развитие серьезных осложнений и прогнозировать течение заболевания. Несмотря на достижения последних десятилетий, хроническая сердечная недостаточность остается одним из распространенных и неуклонно прогрессирующих заболеваний, сопровождающихся высокой смертностью [Azizi M. et al. 2004]. В России распространенность хронической сердечной недостаточности в общей популяции составляет 7%, при этом клинически выраженная форма заболевания регистрируется у 4,5%, а терминальная стадия – у 2,1% населения [Мареев В.Ю. и др., 2010г.]. Затраты на лечение хронической сердечной недостаточности составляют в среднем 1-2% от суммы всех расходов на здравоохранение [Беленков Ю.Н. и др. 2006, Kannel W.B. et al. 2005].
Однако существует ряд принципиальных проблем диагностики и лечения хронической сердечной недостаточности. К сожалению, синдром сердечной недостаточности не имеет какого-либо ярко выраженного симптома, отражающего выраженность болезни. При обследовании и лечении больных с хронической сердечной недостаточностью одними из основных задач являются осуществление контроля за эффективностью проводимой терапии и определение риска неблагоприятного прогноза. В настоящее время степень снижения фракции выброса левого желудочка ассоциируется с тяжестью заболевания и эффективностью проводимой терапии. Низкая фракция выброса является маркером негативного прогноза [Мареев В.Ю. и др. 2004]. Этот метод исследования также имеет свои недостатки. В силу ряда субъективных и объективных причин уровень фракции выброса не всегда может отражать истинную систолическую дисфункцию левого желудочка или эхокардиографическое исследование не может быть проведено по техническим причинам.
В настоящее время все больший интерес вызывает система натрийуретического пептида, к основным его эффектам относятся: повышение натрийуреза и диуреза, вазодилатация, снижение пред- и постнагрузки, артериального давления, подавление секреции ренина и альдостерона. В Национальных Рекомендациях ВНОК и ОССН по диагностике и лечению хронической сердечной недостаточности (третий пересмотр) определение NT-proBNP и BNP предложено в качестве биологического маркера наличия/отсутствия сердечной недостаточности. В последние десять лет проведено большое количество исследований, посвященных данной проблеме [Сидоренко Б.А. и др., 2007г.]. Однако, до настоящего времени не определено диагностическое значение и оптимальные целевые уровни натрийуретического пептида, которых следует достигать в ходе патогенетической терапии. Остается недостаточно изученным прогностическое значение плазменных концентраций NT-proBNP на фоне терапии.
В последние годы получила развитие теория иммунной активации. Известно, что иммунная система организма отвечает не только на инфекционную агрессию, но и реагирует на любое стрессовое воздействие, в том числе, на ишемию, гемодинамическую перегрузку миокарда, то есть на то воздействие, которое способствует возникновению и прогрессированию сердечной недостаточности. Таким образом, изучение иммунологических изменений у больных ишемической болезнью сердца с хронической сердечной недостаточностью позволит выйти на новый уровень понимания патогенеза и лечения данной категории больных. Все это и определило цель настоящего исследования.
Цель исследования. Изучить динамику уровня натрийуретического пептида и иммунологические особенности у больных ишемической болезнью сердца с хронической сердечной недостаточностью.
Задачи исследования.
1. Оценить уровень натрийуретического пептида в зависимости от тяжести клинических проявлений у больных ишемической болезнью сердца с хронической сердечной недостаточностью.
2. Изучить особенности клеточного и гуморального звеньев неспецифического и специфического иммунитета в зависимости от стадии хронической сердечной недостаточности.
3. Определить прогностическое значение динамики уровня натрийуретического пептида и иммунодифференцировочного индекса у больных ишемической болезнью сердца с хронической сердечной недостаточностью.
4. Разработать математическую модель, прогнозирующую течение хронической сердечной недостаточности у больных ишемической болезнью сердца и алгоритм ведения данной категории больных.
Научная новизна. На основании анализа клинических и лабораторных данных изучена взаимосвязь между тяжестью хронической сердечной недостаточности и уровнем натрийуретического пептида, основными показателями клеточного и гуморального звеньев неспецифического и специфического иммунитета. Доказано негативное влияние на течение хронической сердечной недостаточности повышения в динамике уровня натрийуретического пептида и значение иммунодифференцировочного индекса более двух. С помощью факторного анализа разработана математическая модель, основанная на установлении прямой корреляционной связи между уровнем натрийуретического пептида и количеством госпитализаций и летальных исходов, что позволяет прогнозировать течение хронической сердечной недостаточности. Разработан алгоритм ведения больных ишемической болезнью сердца с хронической сердечной недостаточностью с целью оптимизации терапевтических мероприятий и при необходимости применения немедикаментозных методов лечения для улучшения прогноза заболевания.
Практическая значимость. В ходе исследования доказана необходимость внедрения в практику определения в плазме крови уровня натрийуретического пептида в динамике и иммунодифференцировочного индекса, что позволяет с высокой вероятностью прогнозировать течение и исход хронической сердечной недостаточности у больных ишемической болезнью сердца.
Предложенные дискриминантные функции позволяют не только прогнозировать исход хронической сердечной недостаточности, но и помогают выделять основные факторы, влияющие на течение заболевания, вносить своевременные коррективы в лечебную тактику и оценивать эффективность проводимого лечения в динамике.
Разработанный алгоритм ведения позволяет выявлять больных, требующих продолжения стационарного обследования, коррекции терапии, что делает лечебно-диагностический процесс более результативным и эффективным.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту.
1. У больных ишемической болезнью сердца тяжесть хронической сердечной недостаточности коррелирует с уровнем натрийуретического пептида и иммунодифференцировочным индексом.
2. Повышение на фоне проводимой терапии в плазме крови уровня натрийуретического пептида на 5 норм и более и значение иммунодифференцировочного индекса более двух являются независимыми предикторами неблагоприятного исхода.
3. При помощи факторного анализа разработана математическая модель прогнозирования течения заболевания согласно которой, наиболее значимым прогностическим признаком неблагоприятного прогноза при хронической сердечной недостаточности, наряду с такими общеизвестными признаками, как клинические проявления заболевания, размеры камер сердца и значение фракции выброса левого желудочка, является повышение в плазме крови уровня натрийуретического пептида в динамике (при поступлении в стационар и на фоне проводимой терапии).
4. Разработанный алгоритм ведения больных ишемической болезнью сердца с хронической сердечной недостаточностью позволяет повысить эффективность проводимой терапии и тем самым улучшить прогноз заболевания.
Внедрение результатов в практику. Результаты научной работы внедрены в практическую деятельность кардиологического центра ФБУ «ГВКГ им Н.Н. Бурденко МО РФ».
Апробация диссертации состоялась на заседании Ученого совета ФБУ «ГВКГ им Н.Н. Бурденко МО РФ» 26.10.2011г.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них 2 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ для публикации результатов диссертационного исследования. Основные материалы диссертации были доложены на ежегодных научно-практических конференциях ФБУ «ГВКГ им Н.Н. Бурденко МО РФ» (2007, 2011гг.).
Объем и структура диссертации. Текст диссертации изложен на 116 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав (обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения), выводов, практических рекомендаций. Список литературы содержит 98 источников, из них 16 отечественных и 82 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 40 таблицами, 8 рисунками.
