Введение к работе
Актуальность проблемы. Ишемическая болезнь сердца остается одной из самых распространенных причин смертности и инвалидности населения как в России, так и за рубежом [Аронов Д.М., 2005, Аверков О.В., 2008]. В последние годы существенно изменились представления клиницистов о патогенезе, диагностике и лечении ишемической болезни сердца [Агеев Ф.Т., 2001, Карпов Р.С., 2006].
Предметом глубокого научного анализа и важным клиническим аспектом современной кардиологии является изучение влияния микроциркуляции и реологии крови на течение и прогноз заболевания у больных, перенесших инфаркт миокарда [Баркаган З.С., 2005, Власенко О.А., 2005, Непомнящих Л.М., 2006]. Транскапиллярный обмен кислорода, углекислого газа, субстратов и продуктов метаболизма, ионов, биологически активных веществ происходит на микроцир-куляторном уровне. Состоятельность указанных процессов зависит от структуры и количества микрососудов, реологических свойств крови, тромбогенного потенциала крови и сосудистой стенки, функционального состояния эндотелия сосудов, состояния вегетативной и гуморальной регуляции, адекватности не только периферической, но и центральной гемодинамики [Heitzer Т., 2001, Лишневская В.Ю., 2001, Коркушко О.В., 2005, Петрищев Н.Н., 2005].
В современной литературе мы не встретили публикаций, посвященных изучению связей между состоянием микроциркуляции, реологии крови и структурно-функциональной перестройкой левого желудочка, функции сосудистого эндотелия в восстановительном периоде крупноочагового инфаркта миокарда. Обозначенные звенья играют важную роль в развитии компенсаторно-приспособительных реакций организма и в значительной мере определяют клиническое течение и характер прогрессирования патологического процесса, а также подбор патогенетически обоснованной терапии.
Имеются единичные публикации о положительном влиянии дезагрегантов на показатели периферической гемодинамики, микроциркуляцию и реологию крови, функцию сосудистой стенки, однако особенности их влияния на указанные параметры в восстановительном периоде крупноочагового инфаркта мо-карда у больных, резистентных к аспирину, изучены недостаточно, а сведений, касающихся влияния дезагрегантов на параметры центральной гемодинамики, в изученной нами литературе не найдено. Вместе с тем, изучение этих вопросов позволяет не только разработать рекомендации, направленные на повышение качества обследования, но и усовершенствовать методику наблюдения и лечения пациентов, перенесших крупноочаговый инфаркт миокарда, в зависимости от чувствительности к аспирину.
Цель исследования: разработать схему диагностики и коррекции нарушений микроциркуляции и гемореологии в восстановительном периоде крупноочагового инфаркта миокарда в зависимости от эффективности проводимой ан-тиагрегационной терапии.
Задачи исследования:
Изучить особенности агрегационной активности тромбоцитов и клинического течения восстановительного периода крупноочагового инфаркта миокарда в зависимости от чувствительности к аспирину.
Оценить состояние центральной и периферической гемодинамики, вазомоторной функции эндотелия, микроциркуляции и реологии крови в восста-
новительном периоде крупноочагового инфаркта миокарда в зависимости от эффективности лечения аспирином.
Определить взаимосвязь между состоянием агрегационной активности тромбоцитов и нарушениями со стороны центральной и периферической гемодинамики, вазомоторной функции эндотелия, микроциркуляции и ге-мореологии в восстановительном периоде крупноочагового инфаркта миокарда.
Провести сравнительную оценку влияния аспирина и клопидогреля на аг-регационную активность тромбоцитов, центральную и периферическую гемодинамику, эндотелиальную дисфункцию, микроциркуляцию и реологию крови в восстановительном периоде крупноочагового инфаркта миокарда в динамике.
Научная новизна. В работе использован дифференцированный подход к определению эффективности антиагрегационной терапии у больных, перенесших крупноочаговый инфаркт миокарда: впервые проведен комплексный анализ состояния центральной и периферической гемодинамики, вазомоторной функции эндотелия, микроциркуляции и реологии крови в зависимости от состояния тромбоцитарного гемостаза. Выявлены особенности течения коронарной болезни сердца, состояния центральной и периферической гемодинамики, функции эндотелия, микроциркуляции и реологии крови у больных, резистентных и чувствительных к аспирину.
Показано, что у больных, резистентных к аспирину, на фоне адекватной коррекции гемостаза, микроциркуляции и гемореологии достигнуто улучшение параметров, отражающих глобальную систолическую функцию левого желудочка. Впервые доказано, что неадекватная антиагрегационная терапия, сопровождающаяся повышением агрегационной активности тромбоцитов, сопровождается выраженной дисфункцией эндотелия и определяет наличие и выраженность микроциркуляторных и гемореологических нарушений.
Впервые обоснована целесообразность применения клопидогреля у больных, резистентных к аспирину, не только с позиций антиагрегационного эффекта, но и положительного влияния на гемодинамику, вазомоторную функцию эндотелия, микроциркуляцию и гемореологию. Предложен новый диагностический комплекс для мониторирования структурно-функционального состояния сердечно-сосудистой системы (параметры центральной и периферической гемодинамики, вазомоторная функция эндотелия, микроциркуляция и реология крови) у больных, перенесших крупноочаговый инфаркт миокарда, и способ коррекции выявленных нарушений.
Практическая значимость работы. Полученные в ходе исследования результаты дают возможность разработать комплексный подход к вторичной профилактике коронарной болезни сердца с учетом эффективности антиагрегационной терапии, состояния микроциркуляции и реологии крови у больных, перенесших инфаркт миокарда. Предложенный диагностический комплекс позволяет своевременно выявлять больных, у которых проводимая антиагрегационная терапия неэффективна, объективно оценивать степень тяжести наруше-
ний микроциркуляции и гемореологии, их влияние на центральную и периферическую гемодинамику и вазомоторную функцию эндотелия. Полученные данные являются основанием для дальнейшего изучения механизмов прогрес-сирования коронарной болезни сердца и развития повторных сосудистых осложнений у больных, перенесших крупноочаговый инфаркт миокарда. Положения, выносимые на защиту:
Высокая агрегационная активность тромбоцитов у больных, резистентных к аспирину, является одним из основных компонентов прогрессирования коронарной болезни сердца в восстановительном периоде крупноочагового инфаркта миокарда.
В восстановительном периоде крупноочагового инфаркта миокарда наблюдается компенсаторная структурно-функциональная перестройка сердечно-сосудистой системы, дисфункция эндотелия, гемореологические и микроциркуляторные нарушения, более выраженные у больных, резистентных к аспирину.
Адекватная антиагрегационная терапия с нивелированием микроциркуля-торных и гемореологических нарушений позволяет добиться улучшения клинического течения восстановительного периода крупноочагового инфаркта миокарда, систолической функции левого желудочка и вазомоторной функции эндотелия.
Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практику диагностической и лечебной работы МУЗ ОГКБ № I им. А.Н. Кабанова, кардиоинфарктного отделения МСЧ-9 г.Омска.
Апробация работы. Материалы диссертации представлены на I Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы гемо-стазиологии и эндотелиологии» (Омск, 2003), Всероссийском съезде кардиологов (Москва, 2004), II Межрегиональной конференции «Патология сосудов и гемостаз» (Омск, 2005), Ежегодной (XIII) научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы кардиологии» (Тюмень, 2006).
Публикации. По теме диссертации публиковано 8 работ, в том числе 1- в журнале, рекомендованном ВАК.
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, результатов собственных исследований, обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 102 отечественных и 98 зарубежных источников. Текст диссертации изложен на 117 страницах, содержит 25 таблиц, 13 рисунков.
![Общие закономерности, патогенетическое обоснование диагностики и коррекции нарушений гемостаза при обширных операциях на органах гепатопанкреатодуоденальной области [Электронный ресурс]](/i/i/4715/197710.png "Общие закономерности, патогенетическое обоснование диагностики и коррекции нарушений гемостаза при обширных операциях на органах гепатопанкреатодуоденальной области [Электронный ресурс] Демидова Наталья Юрьевна")
