Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Эластические свойства сосудистой стенки в норме и при артериальной гипертонии (обзор литературы) 14
1.1. Характеристика эластических свойств сосудистой стенки. Факторы, определяющие эластичность сосудов 15
1.2. Методы исследования эластических свойств сосудов 21
1.3. Изменение эластических свойств сосудов при артериальной гипертонии 33
1.4. Влияние антигипертензивных препаратов на состояние эластических свойств сосудов 41
Глава 2. Материалы, объем и методы исследования . 47
2.1. Обследованный контингент и протокол обследования 47
2.2. Специальные методы исследования 52
2.3. Математическая обработка результатов 62
Глава 3. Характеристика эластических свойств сосудов у здоровых лиц 65
3.1. СРПВ по сосудам эластического типа у здоровых лиц разных возрастных групп 65
3.2. СРПВ по сосудам мышечного типа у здоровых лиц разного возраста 71
3.3. Вариабельность пульсовой волны у здоровых лиц 76
Глава 4. Характеристика эластических свойств сосудистой стенки при артериальной гипертонии 80
4.1. Клинико-инструментальная характеристика больных в зависимости от структурно-функциональных параметров АГ 80
4.2. Характеристика эластических свойств артерий у пациентов с АГ
по данным исследования СРПВ 88
4.3. Взаимосвязь изменений СРПВ с параметрами гипертензионного синдрома и структурно-функциональными показателями сердечно-сосудистой системы у пациентов с АГ 93
4.4. Факторы, определяющие значения СРПВ у пациентов с АГ . 102
Глава 5. Изменения скорости распространения пульсовой волны при различных вариантах артериальной гипертонии 110
5.1. СРПВ у пациентов с изолированной систолической АГ 110
4.1. СРПВ у беременных с АГ 113
4.2. СРПВ при лабильной АГ 116
Глава 6. Влияние разных групп антигипертензивных-препаратов на эластические свойства сосудистой стенки у пациентов с артериальной гипертонией . 121
Глава 7. Обоснование положения метода определения скорости распространения пульсовой волны в диагностике и оценке эффективности лечения артериальной гипертонии 133
Обсуждение полученных результатов 141
Выводы 157
Практические рекомендации 160
Список литературы 161
- Характеристика эластических свойств сосудистой стенки. Факторы, определяющие эластичность сосудов
- Обследованный контингент и протокол обследования
- СРПВ по сосудам эластического типа у здоровых лиц разных возрастных групп
- Клинико-инструментальная характеристика больных в зависимости от структурно-функциональных параметров АГ
Введение к работе
Актуальность исследования.
Артериальная гипертония (АГ) является распространенным заболеванием с тяжелыми социально значимыми последствиями. Большая частота тяжелых осложнений (инсульта, инфаркта миокарда, сердечной и почечной недостаточности) определяет высокий уровень сердечнососудистой заболеваемости и смертности.
В настоящее время диагностика заболевания не представляет труда. Однако, с сегодняшних позиций не менее важным, чем установление диагноза, является определение прогноза течения заболевания, а именно, расчет риска развития жизненно важных осложнений АГ, прежде всего, инфаркта миокарда и инсульта, а также поражения органов-мишеней.
Основой для стратификации сердечно-сосудистого риска является оценка имеющихся у пациента факторов риска, выраженности поражения органов-мишеней и наличия ассоциированных клинических состояний. Одним из проявлений поражения органов-мишеней является гипертензионное ремоделирование сосудов, проявляющееся изменением структуры и свойств сосудистой стенки под влиянием повышенного артериального давления (АД). Состояние сосудистой стенки при АГ привлекает все большее внимание исследователей с точки зрения перспективности лечебного воздействия и профилактики сосудистых катастроф (Expert consensus document on arterial stiffness, 2006; Европейские рекомендации по проблеме АГ, 2007), что определяет актуальность исследований в этой области.
К способам оценки сосудистого ремоделирования относятся ультразвуковое, морфологическое исследование, метод магнитно-резонансной томографии, а также определение скорости распространения пульсовой волны (СРПВ) по сосудам крупного калибра. Значение показателя толщины комплекса «интима-медиа» (КИМ) общепризнано, однако, требует дуплексного сканирования сосудов, не являющегося общедоступным. В этой связи исследование СРПВ, являясь достаточно информативным, нуждается в доступной по стоимости аппаратуре и может, с этих позиций, быть полезным на практике.
Методологические основы метода подробно разрабатывались А.Д.Валтернисом, Н.Н.Савицким и др. Однако метод не получил широкого распространения в связи с несовершенством способов регистрации сфигмограмм и отсутствия возможности их автоматизированного анализа.
Однако уже в последнее десятилетие в связи с развитием наших представлений об АГ и роли сосудистого ремоделирования при этом заболевании назрела практическая необходимость оценки эластичности сосудистой стенки в клинике [19, 20, 43]. В настоящее время существуют технические возможности получения воспроизводимой информативной регистрации СРПВ. Показано прогностическое значение оценки СРПВ при сердечно-сосудистых заболеваниях [15, 79, 87, 156]. Начато изучение влияния антигипертензивной терапии на показатели СРПВ [18, 29, 62, 134, 174, 176].
Однако остается много нерешенных вопросов при использовании этого метода. Так, до настоящего времени не в полной мере разработан подход к выявлению лиц с изменениями эластических свойств сосудов. Не решен вопрос о возрастных нормативах показателей СРПВ, поскольку разработанный Н.Н.Савицким подход к оценке величины СРПВ имеет ограничения у лиц молодого и пожилого возраста.
Подавляющее большинство исследователей использует только показатель СРПВ по сосудам эластического типа (СРПВэ), в то время как клиническое значение СРПВ по сосудам мышечного типа (СРПВм) требует уточнения. Недостаточно сведений о степени связи значений СРПВ с другими показателями сердечно-сосудистого ремоделирования.
Данные о важной роли снижения эластичности сосудов при изолированной систолической АГ [19, 30, 31, 111] делают актуальным уточнение характера сосудистого поражения при других вариантах АГ, чему до настоящего времени уделялось недостаточно внимания.
Определение степени поражения сосудов на практике могло бы способствовать дифференцированному лечению больных АГ с позиций воздействия гипотензивных препаратов на структуру сосудистой стенки. К настоящему времени проведен ряд исследований по влиянию антигипертензивных препаратов на жесткость сосудистой стенки [18, 20, 29, 134, 174, 176]. В то же время практически нерешенным остается вопрос о различии влияния отдельных групп антигипертензивных препаратов на эластические свойства сосудов, а также использование методики определения СРПВ при динамическом наблюдении больных АГ.
Таким образом, изучение структурно-функциональных особенностей стенки артерий у больных АГ путем определения СРПВ является актуальной научно-практической задачей и может служить совершенствованию диагностики поражения органов-мишеней и оценке эффективности влияния на них антигипертензивной терапии в клинической практике. Это нашло отражение в перечне медико-биологических проблем Российского фонда фундаментальных исследований на ближайшие годы, в рамках гранта которого (№ 08-04-97510) были сформулированы основные задачи настоящего исследования.
Цель исследования: выявить характер нарушений эластических свойств сосудов у больных артериальной гипертонией на основании определения скорости распространения пульсовой волны, установить их взаимосвязь с показателями сердечно-сосудистого ремоделирования для обоснования новых подходов к диагностике структурно-функциональных изменений сосудистой стенки и оценке эффективности антигипертензивной терапии.
Задачи исследования:
1. Определить значения скорости распространения пульсовой волны по сосудам эластического типа у здоровых лиц различных возрастов и выделить значимые факторы, влияющие на данный показатель в норме.
2. Установить частоту изменений скорости распространения пульсовой волны по сосудам эластического типа при скрининговых исследованиях здорового населения и у больных артериальной гипертонией.
3. Выявить взаимосвязь показателей скорости распространения пульсовой волны с параметрами гипертензионного синдрома, вегетативной регуляции, показателями сердечно-сосудистого ремоделирования.
4. Дать сравнительную характеристику скорости распространения пульсовой волны по сосудам мышечного типа и вариабельности скорости пульсовой волны у здоровых лиц и у пациентов с артериальной гипертонией.
5. Сравнить изменения показателей скорости распространения пульсовой волны у больных с различными вариантами артериальной гипертонии (лабильная, систоло-диастолическая, изолированная систолическая, артериальная гипертензия у беременных).
6. Определить динамику скорости распространения пульсовой волны у пациентов с артериальной гипертонией во взаимосвязи с динамикой показателей сердечно-сосудистого ремоделирования на фоне разных схем антигипертензивной терапии.
7. Обосновать целесообразность применения метода определения скорости распространения пульсовой волны в диагностике поражения органов-мишеней при артериальной гипертонии и в оценке эффективности лечения.
Научная новизна исследования.
Предложен методологический подход к индивидуальной оценке скорости распространения пульсовой волны при популяционных исследованиях, заключающийся в учете только пола и возрастной категории пациентов.
Доказано, что повышение показателя скорости распространения пульсовой волны встречается у больных артериальной гипертонией в 4 раза чаще, чем у здоровых лиц, а также установлена частота прогностически неблагоприятных значений показателя у пациентов с артериальной гипертонией.
Обоснована концепция патогенетической значимости нарушений эластических свойств крупных сосудов при артериальной гипертонии, связанных со структурно-функциональными изменениями сердечнососудистой системы, вариабельностью артериального давления и снижением вегетативной реактивности.
Установлено, что скорость распространения пульсовой волны по сосудам мышечного типа характеризуется значительной индивидуальной изменчивостью показателя при повторных измерениях, отсутствием зависимости от возраста.
Выявлены различия в характере изменений скорости распространения пульсовой волны у пациентов с различными вариантами артериальной гипертонии (систоло-диастолическая, изолированная систолическая, лабильная, гипертония беременных), показаны наибольшие их нарушения при изолированной систолической артериальной гипертонии.
Доказана возможность уменьшения скорости распространения пульсовой волны при эффективной антигипертензивной терапии. Установлено, что наиболее значительное снижение скорости распространения пульсовой волны наблюдалось у больных артериальной гипертонией, получавших амлодипин или комбинацию периндоприла с индапамидом, сопряженное с уменьшением выраженности признаков сердечно-сосудистого ремоделирования.
Обоснована значимость использования метода определения скорости распространения пульсовой волны в диагностике поражения органов-мишеней при артериальной гипертонии.
Практическая значимость результатов исследования.
Разработаны нормативные значения скорости распространения пульсовой волны для выделенных возрастно-половых групп и набор информативных показателей (скорость пульсовой волны по сосудам эластического типа, вариабельность скорости пульсовой волны по сосудам эластического типа).
Обоснована возможность оценки скорости распространения пульсовой волны по сосудам . эластического типа для оптимизации обследования пациентов с артериальной гипертонией с целью раннего выявления сердечнососудистого ремоделирования.
Предложено использование показателей скорости распространения пульсовой волны для выбора антигипертензивной терапии.
Разработаны рекомендации по использованию показателей скорости распространения пульсовой волны при динамическом наблюдении пациентов с артериальной гипертонией на фоне антигипертензивной терапии. Определены сроки (6 месяцев), по истечении которых у больных с исходно повышенной скоростью распространения пульсовой волны возможно оценивать динамику данного показателя.
Доказана экономическая целесообразность и информативность использования сфигмографического метода определения скорости распространения пульсовой волны в качестве метода выявления сердечнососудистого ремоделирования при артериальной гипертонии.
Дополнен алгоритм диагностики поражения органов-мишеней у больных артериальной гипертонией с включением метода определения скорости распространения пульсовой волны.
Внедрение результатов работы.
Результаты исследования внедрены в практику работы ГУЗ «Кардиологический диспансер» г. Иваново и МУЗ «2 городская клиническая больница» г. Иваново, а также в учебный процесс на кафедре терапии и амбулаторной медицины ФДППО ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава. Изданы информационные письма: для врачей-терапевтов — «Скорость распространения пульсовой волны как метод оценки эластических свойств артерий у больных артериальной гипертонией»; для врачей-терапевтов, акушеров-гинекологов, врачей общей практики — «Артериальная гипертония у беременных».
По теме диссертации опубликовано 39 работ.
Апробация материалов диссертации.
Результаты работы были представлены на Всероссийском научном форуме «Кардиология 2001» (Москва, 2001); 6-м Российском научном форуме «Ключи к диагностике и лечению заболеваний сердца и сосудов» (Москва, 2004); II Международной научной конференции «Кардиоваскулярная хирургия и ангиология» (Санкт-Петербург, 2004); Международном конгрессе «Артериальная гипертония — от Короткова до наших дней» (Санкт-Петербург, 2005); Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония: разнообразие клинических форм, сосудистые осложнения» (Иваново, 2005); Всероссийской конференции молодых ученых «Достижения и трудности современной кардиологии» (Москва, 2005); II Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония в практике врача терапевта, невролога, эндокринолога и кардиолога» (Москва, 2006); Российских национальных конгрессах кардиологов (Москва, 2006, 2007); I и II Национальных конгрессах терапевтов (Москва, 2006, 2007); I Всероссийском съезде врачей муниципальных образований (Иваново, 2007); IV Всероссийской научно-практической конференции «Гипертоническая болезнь и вторичные артериальные гипертонии» (Москва, 2008); 10-м Всероссийском научном форуме «Кардиология 2008» (Москва, 2008).
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Выявленные нарушения эластических свойств сосудов при артериальной гипертонии, связанные с развитием сердечно-сосудистого ремоделирования, увеличением вариабельности артериального давления и изменением вегетативной реактивности, отражают их патогенетическую роль в развитии структурно-функциональных изменений сердечно-сосудистой системы при этом заболевании.
2. У больных артериальной гипертонией повышение скорости распространения пульсовой волны коррелирует с наличием гипертрофии левого желудочка, увеличением толщины комплекса «интима-медиа», что обосновывает его информативность для выявления сердечно-сосудистого ремоделирования. Одновременно метод определения скорости распространения пульсовой волны является более доступным, а его использование - экономически целесообразным, сокращая расходы на обследование пациента с артериальной гипертонией в 1,4 раза.
3. Эффективная антигипертензивная терапия приводит к уменьшению скорости распространения пульсовой волны, коррелирующему не только с величиной гипотензивного эффекта, но и с уменьшением выраженности сердечно-сосудистого ремоделирования, что позволяет рекомендовать этот метод при динамическом наблюдении больных артериальной гипертонией в условиях амбулаторной практики.
Характеристика эластических свойств сосудистой стенки. Факторы, определяющие эластичность сосудов
В сосудистой системе выделяют крупные сосуды (эластического типа), сосуды среднего калибра (мышечного типа), мелкие сосуды, включая микроциркуляторное русло. Стенка сосудов представляет собой сложную конструкцию слоистой структуры, обладающую нелинейными вязко-упругими свойствами.
Стенка артерий обладает мощными адаптационными механизмами и имеет разные упруго-эластические характеристики на различных участках сосудистого русла. Крупные сосуды (аорта, легочная артерия, прилегающие к ним участки больших артерий) относятся к сосудам амортизирующего типа. Их амортизирующий эффект обусловлен выраженными эластическими свойствами этих артерий и обеспечивает сглаживание систолических ударов, преобразование прерывистого выброса в непрерывный, хотя и неравномерный кровоток периферических артерий. По мере продвижения к периферии в артериальной стенке увеличивается пропорция мышечного слоя и коллагена, что делает артерии более жесткими [27].
Основной функцией аорты и крупных артерий является буферирующая. В аорту, заполненную к началу периода изгнания диастолическим объемом крови, поступает дополнительный ударный объем. Две трети его выбрасываются в аорту уже в течение фазы форсированного изгнания. Размещение дополнительного объема крови становится возможным благодаря расширению аорты и, в меньшей мере, за счет линейного перемещения крови. При этом стенки аорты и прилегающих к ней артерий растягиваются, образуя своеобразную компрессионную камеру [46].
Большая часть кинетической энергии крови, выброшенной из сердца в систолу, вновь переходит в потенциальную энергию растянутых эластических стенок сосудов. Лишь незначительное количество этой энергии (2-5%) сохраняется в виде кинетической энергии движущейся крови [44]. Кумулированная в стенках аорты и её ветвей энергия вновь превращается в кинетическую энергию кровотока, которая поддерживает непрерывность движения крови в артериях. В научной литературе это явление описывается как Windkessel-эффект (Windkessel в переводе с немецкого языка означает «компрессионная камера»). Эффективность функции, преобразующей пульсирующий кровоток в постоянный, зависит от упруго-эластических свойств крупных артерий.
Таким образом, аорту можно рассматривать как важный модулятор всей сердечно-сосудистой системы, обеспечивающий постоянный кровоток от сердца к капиллярному руслу. Проксимальные артерии выполняют роль центрального эластического резервуара, куда происходит нагнетание крови при сокращении сердца и откуда кровь поступает к тканям через относительно неэластичные проводящие артерии под действием накопленной энергии растяжения стенки проксимального сегмента.
Волна повышенного давления (пульсовая волна) распространяется по артериальной системе с некоторой скоростью. Ранее было показано, что скорость распространения пульсовой волны значительно опережает линейное перемещение систолического объема крови [46]. Скорость прохождения пульсовой волны по аорте будет зависеть, в первую очередь, от количества и емкости компрессионных камер (аорты и других крупных сосудов эластического типа), а её абсолютная величина будет обратно пропорциональна степени эластичности стенок артериального русла. Чем растяжимее сосудистая стенка, тем медленнее распространяется и быстрее ослабевает пульсовая волна.
Отметим, что эластичность стенок сосудов имеет множество составляющих. Упруго-эластические свойства сосудистой стенки зависят от структурных и функциональных особенностей сосуда, тесно связанных между собой. Эластичность крупных артерий определяется высоким значением отношения эластин/коллаген в их стенках, которое прогрессивно снижается по мере продвижения к периферии [67].
На современном этапе развития науки все большее значение приобретают генетические аспекты сердечно-сосудистой патологии. Выявлено, что ряд генетических факторов оказывает определенное влияние на изменение эластических свойств сосудов. Так, установлена роль полиморфизма генов фибриллина I [183], эндотелина [149], рецепторов к ангиотензину-III типа [76, 150], эндотелиновых рецепторов [68] на степень жесткости сосуда. Опосредованное влияние на нее оказывает и I/D полиморфизм ангиотензин-конвертирующего фермента [63, 76].
Обследованный контингент и протокол обследования
Оценка с помощью определения СРПВ эластических свойств крупных сосудов может существенно пополнить информацию о степени выраженности сосудистого ремоделирования, позволяя прослеживать динамику выявленных изменений на фоне лечения [14, 97].
Наличие тесной связи между частотой возникновения сердечнососудистых осложнений и состоянием сосудистой стенки у больных АГ привело к формированию новых требований к современным антигипертензивным препаратам. Однако приходится констатировать, что в настоящее время в связи с новизной метода оценки СРПВ имеется не так много данных о влиянии фармакотерапии на жесткость сосудистой стенки [27,223].
Результаты проведенных исследований показали, что ряд препаратов улучшает податливость артерий независимо от степени снижения АД. Так, получены доказательства положительного влияния ингибиторов АПФ и антагонистов кальция на состояние сосудистой стенки [63, 141, 171, 192, 261].
Эффект антигипертензивных препаратов состоит из прямого и непрямого механизмов. Прямой механизм заключается в релаксации гладкомышечных волокон, непрямой — в снижении тонуса артериол из-за структурных изменений. Сосудистое ремоделирование заключается в изменении соотношения эластиновых и коллагеновых волокон.
Улучшение эластичности сосудов продемонстрировано у больных АГ под действием многих ингибиторов АПФ: каптоприла [222], лизиноприла [234], фозиноприла [20, 21, 97], цилазаприла [89, 287], квинаприла [260], а таюке омапатрилата, сочетающего свойства ингибитора АПФ и ингибитора эндопептидаз [186].
Первым крупномасштабным международным клиническим исследованием по оценке влияния ингибиторов АПФ на эластические свойства артерий было исследование COMPLIOR [65], в котором принимали участие 2187 больных АГ. Терапия периндоприлом в течение шести месяцев привела к статистически значимому уменьшению толщины КИМ и жесткости артерий эластического типа. Причем, не было обнаружено корреляции между снижением АД и улучшением показателей СРПВ. Авторы предположили, что изменения эластических свойств сосудистой стенки при АГ могут быть обратимыми под влиянием гипотензивной терапии ингибиторами АПФ, в частности периндоприлом, и это лишь частично обусловлено гипотензивным эффектом препарата [147, 176].
Степень влияния препаратов на жесткость сосудов в определенной степени может быть обусловлена генетически. Так, полиморфизм гена ангиотензин-П рецепторов I типа определяет степень влияния периндоприла [20, 171] и нитрендипина [76] на аортальную СРПВ независимо от АД.
Блокаторы рецепторов к ангиотензину II имеют сходный с ингибиторами АПФ эффект на сосудистую эластичность. К концу третьего месяца терапии валсартаном достигалось статистически значимое увеличение эластичности стенок крупных и мелких артерий [53, 114, 175, 192, 275]. Аналогично, длительная терапия кандесартаном [227], телмисартаном [263] и ирбесартаном [208] уменьшала артериальную жесткость. При этом также не было обнаружено корреляции данного эффекта со степенью снижения АД.
При сравнении действия валсартана и каптоприла, а также валсартана и периндоприла было выявлено, что и блокатор рецепторов к ангиотензину II, и ингибитор АПФ оказывали благоприятное влияние на эластичность артерий. Однако комбинированное лечение этими препаратами повышало податливость сосудистой стенки в значительно большей степени [56, 175].
Из группы блокаторов кальциевых каналов положительное влияние на эластические свойства сосудов показано для фелодипина [60], нитрендипина [224], дилтиазема [241], верапамила [95].
В ряде исследований проводилось сравнение эффекта ингибиторов АПФ и блокаторов кальциевых каналов [234, 257]. У пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности лечение нитрендипином или периндоприлом в течение года сходным образом снижало АД, СРПВ и индекс усиления, измеренный на сонной артерии [170]. Однако лишь на фоне периндоприла происходило снижение степени гипертрофии ЛЖ, что наводит на мысль о влиянии препарата на. другие факторы, кроме просто снижения постнагрузки на ЛЖ.
СРПВ по сосудам эластического типа у здоровых лиц разных возрастных групп
В соответствии с задачами исследования была сформирована контрольная группа практически здоровых лиц. При обследовании у них исключалась артериальная гипертония, ИБС, хронические заболевания в стадии субкомпенсации и декомпенсации, а также другая значимая клиническая патология, способная повлиять на эластические свойства сосудов.
В контрольную группу вошли 232 человека, 124 мужчины (53,4%), 108 женщин (46,6%) в возрасте от 16 до 16 лет (средний возраст 45,7±6,9 лет). Средний уровень САД и ДАД не выходил за пределы нормальных значений (соответственно 123,2±8,5 мм рт.ст. и 78,4±5,7 мм рт.ст.) Значение ИМТ составило в среднем 25Д±4,1 кг/м". Нормальную массу тела имело 47,4% обследованных (110 человек), избыточную — 52,6% (122 человека). Наследственный анамнез по АГ был отягощен достоверно чаще у женщин по сравнению с мужчинами (р 0,05). Фактор курения, как и следовало ожидать, чаще встречался у мужчин (р 0,05). Уровень общего холестерина составил в среднем 4,9±1,0 ммоль/л и не различался в зависимости от пола. Таким образом, по основным клиническим параметрам группы мужчин и женщин были сопоставимы.
Значения СРПВэ колебались у практически здоровых лиц от 4,45 до 11,67 м/с. В связи с существенными различиями индивидуальных значений СРПВэ были определены средние значения СРПВэ в возрастных подгруппах до 30 лет, 31-40 лет, 41-50 лет, 51-60 лет и старше 60 лет. Результаты измерения СРПВэ приведены в таблице 5.
Несмотря на отчетливое увеличение средних значений СРПВэ с возрастом, достоверно различались лишь средние значения СРПВэ в группе 16-30 лет и в группе старше 60 лет. В остальных возрастных подгруппах достоверных различий в показателях СРПВ выявлено не было.
Корреляционный анализ выявил достоверную взаимосвязь между СРПВэ и возрастом у практически здоровых людей (г = +0,18, р=0,042). Не было выявлено взаимосвязей значений СРПВэ с ИМТ и показателями гемодинамики во время регистрации сфигмограмм, такими как ЧСС, САД, ЛАД, ПАД.
По данным однофакторного дисперсионного анализа, такие факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, как курение, отягощенная наследственность по АГ, избыточная масса тела не влияли на величину СРПВэ.
Далее были определены средние значения СРПВэ отдельно у мужчин и женщин в возрастных подгруппах 16-30 лет, 30-60 лет и старше 60 лет. Границы возрастных диапазонов в этом случае были определены в связи с наметившейся тенденцией различий СРПВэ в этих подгруппах. Результаты представлены в таблице 6.
Таким образом, предварительный анализ позволил сосредоточить основное внимание на уточнении необходимости и возможности учета возраста и пола при оценке индивидуальных значений СРПВэ.
Для определения возрастной границы, после которой влияние возраста на значения СРПВ становится более значимым, мы подвергли всю базу данных по СРПВ у лиц разных возрастов кластерному анализу.
Данный методический подход заключался в том, что возрастной диапазон был разбит на несколько интервалов, на каждом из которых строили уравнение регрессии. Одновременно с этим на каждом интервале строился доверительный интервал (находилась верхняя предельная граница допустимой СРПВ) с доверительной вероятностью не менее 0,95.
Границы возрастных участков подбирались таким образом, чтобы суммарный показатель качества приближения был наилучшим. Таким критерием была выбрана сумма остаточных дисперсий на выбранных пяти возрастных интервалах (чем меньше этот показатель, тем качественнее модель).
Уравнения регрессии на каждом из полученных возрастных интервалов приведены в таблице 7. Коэффициенты перед «х» в регрессионных уравнениях указывают на скорость изменения показателя СРПВ в зависимости от возраста: чем больше коэффициент, тем теснее зависимость.
Использование кластерного анализа с построением уравнений регрессии дало возможность определить возрастную границу, после которой влияние возраста становится более значимым.
Различная значимость возрастного фактора определяет появление так называемых «точек перегиба». В исследуемых группах такими точками изменений силы влияния возраста на СРПВэ оказался возраст 22 года и 55 лет (рис. 4).
Клинико-инструментальная характеристика больных в зависимости от структурно-функциональных параметров АГ
Всего в исследование было включено 377 человек с гипертонической болезнью I-II стадии, АГ 1-2 степени, из них 94 - в возрасте до 30 лет, 152 человека — от 30 до 60 лет (средний возраст 46,9±7,2 лет) и 131 пациент от 60 до 87 лет (средний возраст - 72,2±5,8 года). Среди обследованных больных было 146 мужчин (38,7%) и 231 женщина (61,3%).
Среднее значение ИМТ составило 29,8±5,4 кг/м2, у мужчин -28,3±4,8 кг/м , у женщин - 31,6±5,7 кг/м (различия по полу статистически значимы, р 0,001). Наследственный анамнез по АГ был отягощен у 307 человек (81,4%о). Курили 107 человек (28,4%). Среди мужчин курящих было достоверно больше (70 человек, 47,9%о), чем среди женщин (29 человек, 12,5%),р 0,001.
Уровень общего холестерина в сыворотке крови в среднем по группе составил 6,23±1,27 ммоль/л. У мужчин и женщин с АГ средние значения содержания холестерина значимо не различались, составив соответственно 6,48±1,31 и 6,17±1,23 ммоль/л. Уровень холестерина в пределах нормы (до 5,2 ммоль/л) встречался у 17,8% обследованных, гиперхолестеринемия свыше 6,5 ммоль/л выявлена у 43% пациентов с АГ. Концентрация триглицеридов сыворотки крови составила в среднем 2,49±1,82 ммоль/л, повышенное содержание триглицеридов было выявлено у 46,2% больных АГ.
Уровень глюкозы натощак у всех обследованных не превышал нормальные значения, составив в среднем по группе 4,21±0,49 ммоль/л. Содержание креатинина в сыворотке крови также не превышало допустимых значений (в среднем 79,3±11,2 мкмоль/л). Концентрация натрия в сыворотке крови составила 147,6±4,3 ммоль/л, калия - 4,74±0,56 ммоль/л. По результатам офисного измерения средние значения АД составили 154,9±16,7 мм рт.ст. для систолического и 94,4±8,5 мм рт.ст. для диастолического АД. АГ 1-й степени имели 212 (56,2%) пациентов, 2-й степени - 165 (43,8%) человек. У обследованных пациентов преобладала систоло-диастолическая АГ - у 271 человека (71,9%), у 106 человек (28,1%) была выявлена ИСАГ.
При проведении СМАД были получены результаты, представленные в таблице 15.
Нагрузка давлением в дневное и ночное время у пациентов с АГ была значительно повышена ( 30% по рекомендациям [35]), причем у мужчин в среднем был выше ИВ дневного САД (ИВ САДдн), а у женщин - ИВ дневного ДАД (ИВ ДАДдн).
В целом по группе ИВ САДдн более 30% наблюдался у 56,1 % обследованных (у 51,9% мужчин и 57,9% женщин), ИВ ДАДцн - у 76,3% (78,9% мужчин, 73,7% женщин), в ночное время ИВ САД (ИВ САДн) был повышенным у 76,3% пациентов (у 78,9% мужчин и 73,7% женщин), ИВ ДАД (ИВ ДАДн) - в 71,1% случаев (89,5% мужчин, 52,6% женщин).
Усредненные по группе величины вариабельности АД были в пределах нормальных значений. Повышенная вариабельность САД в дневное время (ВарСАДдн) составила 35,4% (у 33,8 % мужчин, у 38,9% женщин), в ночное время (ВарСАДн) - 22,2% (у 20% мужчин, у 25,6% женщин). Вариабельность ДАД оказалась повышенной в дневные часы (ВарДАДдн) у 15,9% обследованных (у 11,7% мужчин, у 25% женщин), в ночные часы (ВарДАДн) - у 25% пациентов (у 16,9 % мужчин и у 37,2% женщин).
Нормальный циркадный ритм, как САД, так и ДАД был сохранен менее чем у половины обследованных с АГ (рис. 6, 7).
Среди нарушений суточного ритма АД чаще встречалось недостаточное снижение АД в ночные часы (non-dipper). Чрезмерное ночное снижение АД (over dipper) наблюдалась в 5,4% случаев для САД и в 13,5% случаев для ДАД. Устойчиво повышенное ночное САД (night-peaker) встречалось в 16,2% случаев, ДАД - в 5,4%.
В целом по группе значение общей мощности спектра колебаний соответствовало среднестатистической норме при значительных индивидуальных колебаниях показателя (о чем свидетельствует величина стандартного отклонения SD).
В структуре спектра преобладали волны колебаний очень низкой частоты (VLF), обусловленные влиянием гуморально-метаболического и центрального коркового уровня регуляции (50,1%), что отражает сниженный уровень функционирования системы, более инертное и менее энергетически экономное реагирование на внешние факторы.
Баланс отделов вегетативной нервной системы в среднем характеризовался относительной симпатикотонией в покое (LF/HF = 1,7±1,3).
Реакция на активную ортостатическую пробу характеризовалась сниженной активацией симпатического отдела вегетативной нервной системы, то есть потерей резервов быстрых механизмов адаптации. Полученные результаты отражают типичные изменения показателей вегетативной регуляции сердечного ритма у больных АГ [26].
У пациентов до 60 лет были отмечены более высокие значения общей мощности спектра колебаний по сравнению с больными старшего возраста (ТР соответственно 2159,6±918,9 мс2 и 770,0±365,7 мс2, р 0,01) за счет большей активности быстрых механизмов регуляции сердечного ритма (симпатических и парасимпатических влияний).
![Общие закономерности, патогенетическое обоснование диагностики и коррекции нарушений гемостаза при обширных операциях на органах гепатопанкреатодуоденальной области [Электронный ресурс]](/i/i/4715/197710.png "Общие закономерности, патогенетическое обоснование диагностики и коррекции нарушений гемостаза при обширных операциях на органах гепатопанкреатодуоденальной области [Электронный ресурс] Демидова Наталья Юрьевна")
