Введение к работе
Актуальность проблемы
Несмотря на многочисленные исследования и досгижения современ
ной медицины, летальность при распространенном перитоните остается
высокой и достигает в терминальной стадии заболевания 50-70% [Гель
фанд Б.Р. и соавт., 1999; Новикова Р.И., 2002; Шуркалин Б.К. и соавт.,
» 2002; Darling G.E. et al., 2000].
В настоящее время проблема распространенного перитонита все чаще рассматривается с позиции синдрома системного воспалительного ответа, а пациенты - как больные с абдоминальным сепсисом [Гельфанд Б.Р. и соавт., 2000; Мартов Ю.Б. и соавт., 1995; Шано В П. и соавт., 1997; BoneR.C, 1996].
Установлено, что одним из патогенетических факторов абдоминаль
ного сепсиса является нарушение гематоперитонеального обмена [Ерю-
хин И.А. и соавт., 1989; Гельфанд Б.Р. и соавт., 1993; Гаин Ю.М. и соавт.,
2001; Глущенко А.В. и соавт., 2002; Fink М.Р., 1991]. Для оценки повреж
дения гематоперитонеального барьера предлагается использовать опреде
ление белков острой фазы в плазме крови и перитонеалыюм экссудате [Бе
ляков Н.А. и соавг., 1991; Голык И.Г., 1990; Гостищев И.К. и соавт., 1992;
Ерюхин И.А. и соавт., 1989; Руднов В.А., 1995]. Однако, несмотря на мно-
гочисленные клинические исследования, до сих пор отсутствуют доста
точно надежные критерии оценки тяжести нарушений гематоперитонеаль-
> ного обмена при распространенном перитоните, что затрудняет' разработку
патогенетически обоснованных способов диагностики и коррекции [Бело-бородова II В., 2000; Яковлев М.Ю. и соавт., 1996; Ярема И.В. и соавт., 1998; Arranow J.S., 1996; Russwurm S. et al., 2002].
(
*«c млцитмлыма ВИМЯОТЕЦА
Становится очевидным, что дальнейший прогресс в разрешении сложившейся ситуации возможен только на основании установления общих закономерностей нарушений гематоперитонеального обмена при распространенном перитоните, разработки адекватных критериев их диагностики и патогенетически обоснованных способов коррекции, что и определило цель и задачи данного исследования.
Цель исследования
Улучшение результатов лечения больных с распространенным перитонитом с помощью разработки патогенетически обоснованных методов диагностики и коррекции нарушений гематоперитонеального обмена.
Задачи исследования
-
Установить общие закономерности изменений гематоперитонеального обмена белков острой фазы при распространенном перитоните.
-
Оценить патогенетическую значимость нарушений гематоперитонеального обмена в развитии синдрома эндогенной интоксикации при распространенном перитоните.
-
Провести оценку клинико-диагностической значимости показателей эндогенной интоксикации и нарушений гематоперитонеального обмена белков при распространенном перитоните.
-
Патогенетически обосновать и клинически апробировать способы диагностики и дифференцированной коррекции нарушений гематоперитонеального обмена при различных вариантах течения распространенного перитонита.
Научная новизна
Впервые установлено, что изменения селективности и интенсивности гематоперитонеального обмена являются достаточно надежными и информативными критериями определения клинико-патогенетического варианта течения распространенного перитонита.
Показано, что нарушения гематоперитонеального обмена являются одним из патогенетических факторов развития синдрома эндогенной интоксикации при распространенном перитоните.
Доказана клинико-прогносшческая значимость показателей гематоперитонеального обмена и эндогенной интоксикации при распространенном перитоните: увеличение коэффициентов проницаемости для белков острой фазы в 2-2,5 раза и увеличение содержания молекул средней массы в перитонеальном экссудате в 1,5-2 раза - признаки неблагоприятного течения и исхода.
Доказано, что дифференцированная коррекция нарушений гематоперитонеального обмена, включающая энтеральную детоксикацию и внутривенную инфузию перфторана, является одним из способов повышения эффективности интенсивной терапии распространенного перитонита.
Практическая значимость и внедрение результатов в практику
Расчет коэффициентов проницаемости гематоперитонеального барьера для белков острой фазы повышает объективность определения клини-ко-наюгенетического варианіатечения распространенного перитонита.
Дифференцированная коррекция нарушений гематоперитонеального обмена является одним из способов повышения эффективности интенсивной терапии распространенного перитонита (патент на изобретение №2241227 от 25.08.2003 г.).
Основные положения диссертации включены в учебный процесс на кафедрах анестезиологии и реаниматологии, патологической физиологии КемГМА и кафедре анестезиологии и реаниматологии Новокузнецкого ГИУВа. Разработанная схема дифференцированной терапии нарушений гематоперитонеального обмена при различных клинико-патогенетических вариантах течения распросіраненного перитонита используется в отделениях реанимации городских клинических больниц № 1 и 29 (г. Новокузнецк), в отделении реанимации городской клинической больницы № 3 (г. Кемерово).
Положения, выносимые на защиту
1. При распространенном перитоните нарушается селективность и
интенсивность гематоперитонеального обмена, что лежит в основе разви
тия синдрома эндогенной интоксикации и определяет клинико-
патогенетические варианты течения перитонита:
компенсированный - характеризуется сохранением селективности и адекватности гематоперитонеального обмена при наличии клинико-лабораторных признаков сепсиса;
субкомпенсированный - характеризуется сочетанием умеренных нарушений селективности и адекватности гематоперитонеального обмена (увеличение проницаемости для плазминогена/плазмина и а2-макро-глобулина, уменьшение - для лактоферрина и альбумина) с клинико-лабораторными признаками тяжелого сепсиса;
декомггенсированный - характеризуется сочетанием выраженных нарушений гематоперитонеального обмена (увеличение коэффициентов проницаемости для всех белков-маркеров - плазминогена/плазмина, а2-макроглобулина, лактоферрина и альбумина) с клинико-лабораторными признаками сешического шока.
-
Увеличение коэффициентов проницаемости гематоперитонеального барьера для белков острой фазы более чем в 2 -2,5 раза и содержания молекул средней массы в перитонеальном экссудате в ] ,5-2 раза являются прогностически неблагоприятными критериями при распространенном перитоните.
-
Дифференцированная коррекция гематоперитонеального обмена, включающая применение энтеральной детоксикации при субкомпенсиро-ванном клинико-патогенетическом варианте и инфузию перфторана в сочетании с энтеросорбцией при декомпсчсирорянном ьарпанте, является одним из способов повышения эффективности лечебных мероприятий при распространенном перитоните.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Все российской научно-практической конференции ''Настоящее и будущее технологичной медицины» (Ленинск-Кузнецкий, 2002); Всероссийской научно-практической конференции, посвяшенной 60-летию образования РАМН «Актуальные вопросы обезболивания и интенсивной терапии тяжелой черепно-мозговой травмы» (Новокузнецк, 2003); заседаниях областного общества анестезиологов и реаниматологов (Кемерово, 2002; Ленинск-Кузнецкий, 2003; Новокузнецк, 2004).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 14 работ, из них в рецензируемых журналах - 4, патенты на изобретение - 2.
Структура и объем работы
Диссертация изложена на 123 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, иллюстрирована 18 таблицами и 12 рисунками. Библиография включает 179 источников литературы, в том числе 65 зарубежных.
Личный вклад автора заключается в разработке программы и дизайна исследования, самостоятельном сборе и обработке информации. Исследование белков острой фазы поводилось с учетом научно-методических рекомендаций заведующего ЦНИЛ Новокузнецкого ГИУВа д-ра биол. наук Зорина Н. А.
![Общие закономерности, патогенетическое обоснование диагностики и коррекции нарушений гемостаза при обширных операциях на органах гепатопанкреатодуоденальной области [Электронный ресурс]](/i/i/4715/197710.png "Общие закономерности, патогенетическое обоснование диагностики и коррекции нарушений гемостаза при обширных операциях на органах гепатопанкреатодуоденальной области [Электронный ресурс] Демидова Наталья Юрьевна")
