Введение к работе
Актуальность проблемы. Сердце чаще других органов поражает-я при гипертонической болезни (Е.И.Чазов, 1980, И.К.Щхвацабая, 982, А.П.Юренев, 1983, Мовег, І9ЄЗ, Сагг и соавт., 1985).
Выявление истинных масштабов поражения сердца при гипертони-еской болезни (ГБ), а также внедрение в клиническую практику льтразвуковык - бескровных - методов исследования способстсова-о усиленному изучению проблемы состояния сердца при этой пато-огаи. Бескровность, а следовательно физиологичность, исследова-ия имеет важное значение для точного определения параметров ердечной деятельности именно при ГБ.
До недавнего времени изучение сердца при ГБ ограничивалось сслодованиєм систолы левого желудочка (Л1), т.е. сократительной насосной функции, в го время как изучению диаотолической части врдечного цикла уделялось недостаточное внимание. Однако попыт-и объяснить нарушения в деятельности ЛК только "угнетением сок-їтитєльности" ( Brauawald и соавт., 1967) не всегда давали от-эт на сложные вопросы, возникающие при изучении развития неадек-ітности функционирования сердца при различных заболеваниях (
Наиболее обстоятельно диастолическая функция ЛЖ изучена І0.1І. іленконкм (1983) при ИКС, пороках сердца и кардиомаопагии. При ?териалг-исй гипертонии дкастолическую функцию серк'Ш изучали
К.Г.Адамяи (1983), А.И.Мартынов и Т.Г.Еайбакова (1984), С.В.Гур-гонян (1988). Hanrath и соавт. (1980), Hartford исоавт.(1982, 1984), Aat>lti-Rosei (1984), Inouye И соавт. (1984),Lewis И соавт. (1984), Keederle И соавт. (I984),Shimizi (1985), Fouad-Ta-гвгі (1987).
Изучение диастолы ЛК сердца в клинике усилилось с разработкой метода компьютерной обработки эхокардиограмм (ЭХоКГ). Раздельный и подробный анализ всех составных частей сердечного цикла, позволил изучить процессы расслабления и наполнения М в динамике. Несмотря на то, что диастолической функции сердца (ДФС) при ГБ уделяют в последнее время все большей внимание, остаются еще вопросы, которые требуют дальнейших освещений. В частности, мало изучена диастола в разных стадиях ГБ, особенно на ранних стадиях заболевания. Очень мало работ о динамике диастолических показателей при долгосрочном наблвдении больных ГБ. Практически нет работ о влиянии длительной и непрерывной дифференцированной гипотензивной терапии на процессы расслабления и наполнения Ш, особенно с учетом степени выраженности ГЛЖ. То же самое можно сказать и о влиянии обратного развития ГЛЖ на диастолические показатели. Не определены возможности использования допплерэхокар-диографии (ДЭХоКГ) в изучении диастолы ЛЖ у больных ГБ.
Бышеотмеченное указывает на необходимость проведения детального исследования диастолы ЛЖ сердца у больных ГБ.
Цель и задачи исследования. Целью настоящей работы было углубленное исследование диастолической части сердечного цикла у больных ГБ до и в процессе дифференцированного лечения и выяснение вопроса о влиянии подобного лечения на диастолические параметры с1 учетом обратного разлития ГАЇ.
Исходя из вышеизложенного, в работе были поставлены следующие задачи:
-
Изучить структурные особенности диастолы ЛЖ сердца у больных ГБ I и П стадии.
-
Определить влияние ГЛЖ на динамику показателей диастоли-ческой функции у больных ГБ.
-
Изучить процессы расслабления и наполнения ЛЖ сердца у Эольных ГБ в ходе длительной дифференцированной медикаментозной терапии и по возможности определить возможность коррекции нару-пенной диастолической функции.
-
Изучить функциональное состояние ЛЖ сердца, в особенности процессов расслабления и наполнения, у больных ГБ в условиях іроведения острых медикаментозных проб с использованием селективного Олокатора альфа-адренорецепторов .и ингибитора ангиотенаин-іревращающего фермента.
-
Выявить влияние обратного развития ГЛЖ на состояние диас-:олы и дать оценку адекватности проводимой с целью улучшения функционального состояния миокарда терапии.
-
Изучить возможности ДЭХоКГ метода в исследовании диалогической функции ЛЖ сердца у больных ГБ.
Методические аспекты. С целью решения поставленных в работе іадач, было обследовано 331 лицо мужского пола: 288 больных ги-[вртонической болезнью I и П стадии (по классификации ВОЗ) и 43 фактически здоровых, послуживших контролем. Больным ГБ, наряду і клинико-лабораторкыми исследованиями, проводилась одномерная [ двумерная эхокардиография, допплерэхокардиография, велоэргомет-)ия. У части больных проводилось также реовазографическое иссле-.ование. Все эхокардиограммы подвергались компьютерной обработке.
Научная новизна. Впервые в процессе клинических наблюдений :а большом материале с использованием комплекса сор^еменных не-явазивных методов исследования детально изучена ДОС у болтних
ГБ в разных стадиях заболевания. Показано, что нарушение процессов расслабления и наполнения ЛЖ отмечается у больных уже в I стадия заболевания, что во П стадии заболевания имеют место более глубокие нарушения Д4С, что выражается изменениями не только в фазах изометрического расслабления и быстрого наполнения левого желудочка, но и в фазе систолы предсердия, указывающее на повышение гемодинамической значимости последней.
Впервые показано, что сочетанное использование метода доп-плерзхокардиографии и компьютерной обработки эхокардиограмм дает возможность углубленного изучения важнейших параметров диастолы ЛЖ сердца. Показано также, что анализ ДЭХоКГ кривых скорости кровотока у больных ГБ позволяет определить у них наличие кардинального изменения роли разных фаз диастолы в наполнении левого желудочка сердца.
Показано, что в нарушении Д<С важную роль играет гипертрофия мышцы левого желудочка: у больных с выраженной ГИ наблюдаются более глубокие расстройства процессов расслабления и наполнения.
Установлено, что адекватным гипотензивным лечением больных ГБ можно добиться обратного развития ГЛЖ. Регрессия гипертрофии сопровождается улучшением ДФС.
Изучено влиянии длительной терапии различными гипотензивными препаратами на гипертрофию миокарда и Д4С у больных ГБ.
Впервые в клинических условиях установлено, что для улучшения процессов расслабления и наполнения ЛЖ сердца у больных ГБ необходимо использование длительной и непрерывной комбинированной терапии препаратами блокирующими бета-адренорецепторы и пост-синаптические альфа-адренорецепторы.
Установлено, что комбинацией бета-адреноблокатора и тиазидо-вого диуретика возможно существенное улучшение диастолической
функции сердца. Длительное и непрерывное лечение больных ГБ ги-потиазидом не приводит к регрессии ГЛЖ и к улучшению процессов раслабления и наполнения, несмотря на достижение гипотензивного эффекта, в то время как комбинация с бета-адреноблокатором приводит и к регрессии гипертрофии миокарда и к улучшению Д<1С.
Установлено, что курсовое лечение капотеном больных ГБ приводит к существенной перестройке структуры диастолы в сторону ее улучшения.
Практическая значимость работы заключается в следующем:
-
В результате проведенных исследований выявлены особенности нарушения процессов расслабления и наполнения Ш сердца у больных ГБ еще на ранней стадии ее развития. Дальнейшее прогрес-сирование заболевания сопровождается еще более глубоким нарушением диастолической функции. Указанное обстоятельство является основанием для проведения адекватного лечения.
-
Установлена практическая ценность ДЭХоКГ метода исследования скорости чрезмитрального кровотока для изучения наполнения ЛЖ сердца у больных ГБ. Сочетанное же использование компьютерного анализа ЭХоКГ и ДЭХоКГ позволяет детально изучить все диастолические показатели и оценить интимные механизмы расслабления и наполнения левого желудочка сердца.
-
Обоснована целесообразность проведения длительного, дифференцированного и непрерывного лечения ГБ для достижения не только гипотензивного эффекта, но и коррекции существующей при этой патологии нарушений ДФС. Достижение последнего возможно лишь
при обратном развитии ГЛК. Предложены оптимальные варианты подбора медикаментозных средств, способствующих регрессии гипертрофии миокарда и положительной динамике диастолическг- показателей.
Практическое внедрение полученных результатов. Материала ди< сертации (методические аспекты) использованы при составлении меті дических рекомендаций "Некоторые современные аспекты лечения типі тонической болезни", Тбилиси, 1987 г. Раздел работы об изучении диастолических показателей левого желудочка сердца путем анализа фазово-размерного спектра вошел в монографию "Пролапс митральной клапана", удостоенной прети АМН СССР им.А.Л.Мясникова в 1936 г. и в "Атлас по эхокардиографии". По материалам диссертации опубликовано 22 печатных работы.
Апробация диссертации состоялась II мая 1988 г. на заседании Ученого Совета НИИ терапии МЗ ГССР и 25 ноября 1988 г. на совмест ном васедшши отделов артериальной гипертонии и ишемической болеэ ни сердца Института кардиологии км. ак.Л.А.Оганесяна МЗ Арм.ССР.
Основные положения диссертации были доложены на:
І. ІУ Советско-германском симпозиуме по артериальной гиперто нии. Берлин, 1983. 2. Юбилейной сессии НИИ терапии МЗ ГССР, Тбил си, 1985. 3. П съезде кардиологов Армении, Ереван,І9Є6. 4. Междун, родном Симпозиуме по эхографии, Тбилиси, 1986. Международный симп< аиум по сердечно-сосудистым лекарствам, США, Сан-Франциско, 1987. ' 5. Международном конгрессе по ультразвуку. Берлин, 1988 г.
Объем и структура работы. «Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики материалов я методов, раздела собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, указа-толя литературы. Работа изложена на 302 страницах, содержит 37 таблиц и 21 рисунок.
