Введение к работе
Актуальность проблемы. Инфаркт миокарда (ИМ), как наиболее тяжелое из проявлений ишемической болезни сердца (ИБС) приводит в конечном итоге к развитию сердечной недостаточности (СИ) (Мухарлямов Н.М., 1978, 1982; Международное руководство по сердечной недостаточности под ред. С. Дж. Балла, 1998; Никитин Н.П. ссоавт., 1999).
Кроме того, СИ является исходом многих кардиологических заболеваний. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) — наиболее частое осложнение всех органических болезней сердца, а также ряда хронических заболеваний легких, печени, почек и эндокринных заболеваний, таких как сахарный диабет, тиреотоксикоз, микседема, ожирение (Мухарлямов Н.М., 1982; McAlpine Н.М. с соавт., 1988; Nony Р. с соавт., 1992). Лечение ХСН и ее профилактика является одной из актуальных проблем на сегодняшний день (Шабров А.В. с соавт., 1997; Cosson S. с соавт., 2003).
В настоящее время ХСН рассматривается как синдром, развивающийся в результате различных патологических изменений сердца, нарушений нейроэндокринной регуляции и представляющий- собой комплекс циркуляторных реакций вследствие систолической или диастолической кардиальной дисфункции (Белов Ю.В. с соавт., 2002; Никитин Н.П. с соавт., 1999; Pfeffer MA с соавт., 1993; Rihal C.S. с соавт, 1994; Тегр К. с соавт., 1999; Garcia М. J., 2003).
Известно, что диастолическая дисфункция сердца всегда приводит к развитию систолической дисфункции, в то время как систолической дисфункции не всегда предшествует диастолическая. Существуют так же формы диастолической дисфункции миокарда без клинических, проявлений СН (Махнов А.П. с соавт., 2000).
Основным направлением, в исследовании СН в последние годы стало изучение функционального состояния сердца, которое обогатилось развитием теории о диастолической функции (ЦФ) (Белен-ков Ю.Н. с соавт., 2000; Терещенко СН. с соавт., 2000; Nishimura-R.A., 1989, 1993; Appleton СР. с соавт., 1992; Bratsaert D.L. с соавт., 1997). На сегодняшний день даже выделяется такое научное направление как диастология (Актуальные вопросы ЭХО-КГ, МАЛО, 2002). Достигнуты определенные успехи в представлении о внутренней структуре Д Ф и о методаисследования (Алексанлрпв P.^j ,Л ;
[
е ОС,Н*иИОНАЛИ1М |
БИЬЛИОТеКА I 1
о» дау-f Щ |
Беленков Ю.Н., 1994; Новиков В.И., 2001; Следжевская И.К. с соавт., 1991; Labovitz A.J. с соавт, 1987; Appleton СР. с соавт, 1988; Burn Р. с соавт, 1992; Redfield М.М, 2003).
На сегодняшний день нерешенным остается вопрос, о том какие процессы, приводящие к ХСН, преобладают в пораженном инфарктом сердце, и какова их прогностическая значимость (Новиков В.И., 2001). Вместе с тем, ответ на этот вопрос является ключевым для оптимальной профилактики и терапии СН, а также прогноза исхода инфаркта миокарда. По нашему мнению, работа, предпринятая в данном направлении, является крайне актуальной.
Цель исследования. Выявление закономерностей нарушения диа-столической функции (ДФ) сердца в раннем и позднем постинфарктном периодах как основы для оптимизации диагностики, лечения и прогнозирования течения СН.
Задачи исследования
1. Изучить ранние признаки клинических проявлений СН при остром
инфаркте миокарда (ОИМ) и их взаимосвязь с дисфункцией миокарда
Изучить динамику систолической и диастолической функции при ОИМ.
Исследовать зависимость динамики ДФ в отдаленный постинфарктный период от получаемой терапии.
На основе полученных результатов предложить алгоритм исследования ДФ сердца у больных с ОИМ и обосновать целесообразность ранней профилактики СН.
Научная новизна работы. Впервые изучена ДФ сердца в остром периоде ИМ (первые сутки поступления больных в отделение интенсивной терапии).
Выделено гемодинамическое влияние ДФ в качестве фактора, принимающего участие в развитии СН при ОИМ.
Разработан комплексный подход к оценке сердечной функции, позволяющий оценить сравнительную роль систолических и диастоли-ческих нарушений у больных с ОИМ.
Определена структура нарушений сердечной функции у больных, перенесших ОИМ.
Показана возможность использования разработанного подхода к оценке сердечной функции у больных с ОИМ для выбора путей ее коррекции у данной категории больных. 2
Практическая значимость работы. Обоснована необходимость исследования ДФ сердца для оценки ее влияния на развитие СН у больных, перенесших ОИМ.
Предложен комплексный метод оценки ДФ при ОИМ не только с использованием трансмитрального кровотока, но и тканевой доппле-ровской эхокардиографии (ТДЭ).
Разработан метод определения структуры нарушений ДФ сердца и ее вклад в развитие СН.
Показана возможность применения метода оценки нарушений ДФ сердца для выбора путей ее коррекции и предотвращения развития
хсн.
Основные положения, выносимые на защиту:
Дисфункция миокарда при ОИМ характеризуется преимущественным развитием нарушений диастолического наполнения левого желудочка (ЛЖ), сохраняющимися длительное время от начала заболевания.
Изменения ДФ в течение времени отражают процесс постинфарктного ремоделирования миокарда.
р-адреноблокаторы положительно влияют на скорость прогрес-сирования постинфарктной дисфункции миокарда.
Личный вклад автора
Автором проведено комшюксное обследование 119 пациентов, из них 57 человек с постинфарктным кардиосклерозом и перенесенным ОИМ более 1 года назад, 62 человека с текущим ОИМ. Произведены сбор и оценка психологического статуса и качества жизни пациентов, установлена зависимость качества жизни больных от особенностей клинического течения осложнений основного заболевания, и в частности СН. Проведена сравнительная оценка эффективности назначения ингибиторов ангио-тензинпревращающего фермента (ИАПФ) и Р-адреноблокаторов в программе лечения ОИМ на всех стадиях заболевания, основанная на совокупном анализе динамики клинических проявлений СН и качестважизни больных. Проведена оценка показателей эхокардиографии (ЭХОКГ), клинических наблюдений и статистическая обработка полученных данных с применением корреляционного и дисперсионного методов статистического анализа. Результаты опубликованы в виде статей в медицинских журналах и тезисах конференций.
Апробация работы. Основные положения диссертационного исследования докладьшались и обсуждались на: научной конференции молодых ученых и студентов СПб ГМА им И.И. Мечникова (Санкт-Петербург, 2000 г.); ежегодной научной конференции НИИ кардиологии МЗ РФ (Санкт-Петербург, 25 мая 2001 года); заседании научно-координационного Совета СПб ГМА им. И.И. Мечникова (Санкт-Петербург, 2001 г.); научном Конгрессе кардиологов (Москва, 2001 г.); заседании Санкт-Петербургского научного общества кардиологов им. Г.Ф. Ланга (Санкт-Петербург, 28 апреля 2003 г.).
Внедрение. Результаты исследования внедрены в работу отделений кардиологии больницы Петра Великого, городской Покровской клинической больницы, городской многопрофильной больницы № 2. Материалы диссертации используются в лекциях и практических занятиях на кафедре внутренних болезней № 1 с курсом клинической фармакологии и курсом семейной медицины Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова и на кафедре кардиологии им. М.С. Кушаковского Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 125 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложений. Работа содержит 16 таблиц и 16 рисунков. Список литературы содержит 196 источников, 36 отечественных и 160 иностранных авторов.
