Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 8
Глава 2. Материал и методы исследования
2.1. Материал и объем исследования 38
2.2. Методы исследования 44
2.3 Статистические методы исследования 48
Глава 3. Характеристика микроциркуляции у пациентов в подострой стадии инфаркта миокарда 49
Глава 4. Динамика показателей микроциркуляции у пациентов ИБС через 12-15 месяцев после инфаркта миокарда 72
Глава 5. Характеристика микроциркуляции у пациентов с различными исходами нфаркта миокарда. Показатели относительного риска смерти в течение 12-15 месяцев после инфаркта миокарда 101
Глава 6. Результаты и обсуждение ПО
Выводы 143
Практические рекомендации 144
Список литературы 145
- Материал и объем исследования
- Характеристика микроциркуляции у пациентов в подострой стадии инфаркта миокарда
- Динамика показателей микроциркуляции у пациентов ИБС через 12-15 месяцев после инфаркта миокарда
- Характеристика микроциркуляции у пациентов с различными исходами нфаркта миокарда. Показатели относительного риска смерти в течение 12-15 месяцев после инфаркта миокарда
Введение к работе
Актуальность проблемы. Инфаркт миокарда является одной из основных причин внезапной смерти и развития хронической сердечной недостаточности (ХСН). В клинических и экспериментальных исследованиях доказана ведущая роль дисфункции эндотелия в патогенезе ишемической болезни сердца, в том числе — при инфаркте миокарда [26, 69, 91, 70]. Многие исследователи рассматривают эндотелиальную дисфункцию (ЭД) как ранний этап развития острого коронарного синдрома [24, 49, 52, 64, 69]. Определены различия в регуляции сосудистого тонуса у больных с разными формами стенокардии, доказано более выраженное нарушение сосудодвигательной функции эндотелия у пациентов с нестабильной стенокардией, по сравнению с пациентами со стабильным течением ИБС [8, 49, 52, 199]. В ряде исследований показана важная роль эндотелиальной дисфункции в возникновении и прогрессировании ХСН при ИБС [29, 82, 89, 92, 106]. В литературе имеются сведения о влиянии на сосудодвигательную функцию эндотелия ряда факторов риска ИБС: возраста [70], пола [8], отягощенной наследственности [49], курения [89, 158], дислипидемия [91, 151]. Есть данные о положительном влиянии терапии ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента, антагонистами рецепторов к ангиотензину II, статинами на работу эндотелиального релаксирующего механизма у больных ИБС [91].
Малоизученными остаются особенности периферического кровообращения и эндотелиального релаксирующего механизма прекапиллярных сосудов сопротивления у пациентов в зависимости от формы, локализации инфаркта миокарда. В доступной литературе нет данных об изменении сосудодвигательной функции эндотелия в различные сроки после перенесённого инфаркта миокарда. Нуждается в дополнительном исследовании вопрос о влиянии эндотелиальной дисфункции на летальность при инфаркте миокарда.
Цель исследования — изучить состояние микроциркуляции периферических тканей, сосудодвигательной функции эндотелия прекапиллярных сосудов сопротивления у больных инфарктом миокарда и спустя год после его развития.
Основные задачи исследования:
Изучить состояние микроциркуляции и эндотелий-зависимой вазодилатации мелких артерий и артериол в регионе предплечья и голени у больных на 12—15-е сутки после инфаркта миокарда и оценить их состояние в зависимости от особенностей инфаркта миокарда.
Оценить динамику состояния микроциркуляции периферических тканей и эндотелийзависимой вазодилатации мелких артерий и артериол в регионе предплечья и голени через год после инфаркта миокарда.
Выявить особенности микроциркуляции в подострой стадии, ассоциированные с неблагоприятным прогнозом у больных инфарктом миокарда.
Научная новизна
Впервые проведено динамическое исследование микроциркуляции периферических тканей и эндотелийзависимой вазодилатации мелких артерий и артериол у больных в подострую стадию инфаркта миокарда и через год после его развития. Показано, что у больных в подострую стадию инфаркта миокарда происходит структурная и функциональная перестройка микроциркуляторного русла, проявляющаяся в увеличении площади и проницаемости капилляров периферических тканей, снижение прекапиллярного сопротивления и повышение среднего капиллярного давления. Выявлено снижение эндотелий-зависимой вазодилатации мелких артерий и артериол у больных инфарктом миокарда по отношению к ровесникам без инфаркта миокарда. Впервые показано, что изменения периферического кровотока и эндотелиального релаксирующего механизма более выражены у больных инфарктом миокарда со сниженной фракцией выброса левого желудочка и наличием зубца Q на ЭКГ, то есть состояние микроциркуляции ассоциируются с тяжестью инфаркта миокарда.
Впервые исследована сосудодвигательная функция эндотелия прекапиллярных сосудов сопротивления и периферическая микроциркуляция в отдалённом периоде после инфаркта миокарда. Показано, что через 12-15 месяцев после инфаркта миокарда уменьшаются избыточная проницаемость и фильтрующая площадь капилляров периферических тканей, среднее капиллярное давление и увеличиваются прекапиллярное сопротивление. Выявлено, что сосудодвигательная функция эндотелия мелких артерий и артериол остаётся сниженной и в отдалённом периоде после инфаркта миокарда. Через год у пациентов с фракцией выброса левого желудочка более 40% показатели, характеризующие состояние микроциркуляции, улучшились, у пациентов со сниженной фракцией выброса существенного улучшения не произошло. Впервые показано, что через год у больных с инфарктом миокарда с зубцом Q и без зубца Q на ЭКГ имевшиеся различия в состоянии микроциркуляции периферических тканей нивелируются. Показана ассоциация показателей периферического кровотока, характеризующих прекапиллярное сопротивление, площадь и проницаемость капилляров, резерв капиллярного кровотока, состояние релаксирующего механизма капиллярных сосудов сопротивления в подострую стадию инфаркта миокарда с неблагоприятными исходами инфаркта миокарда у мужчин на протяжении года после инфаркта миокарда.
Практическая значимость работы
Метод окклюзионной плетизмографии позволяет исследовать периферический кровоток и эндотелиальный релаксирующий механизм прекапиллярных сосудов сопротивления у пациентов в подострой стадии инфаркта миокарда и провести терапию, направленную на устранение эндотелиальной дисфункции. Кроме того, оценка периферического кровотока и эндотелиального релаксирующего механизма в подострую стадию инфаркта миокарда даёт возможность выявить группу пациентов с более высоким риском летального исхода инфаркта миокарда. Выявление таких пациентов позволит уже на ранней стадии заболевания провести более глубокое обследование и коррекцию терапии, направленные на улучшение прогноза этих больных. Исследование периферического кровотока и эндотелий-зависимой вазодилатации в динамике может использоваться для оценки эффективности лечебно-профилактических мероприятий.
Основные положения, выносимые на защиту:
У пациентов в подострую стадию инфаркта миокарда наблюдается структурное и функциональное ремоделирование микроциркуляторного русла периферических тканей, ухудшение эндотелийзависимой вазодилатации прекапилярных сосудов сопротивления.
В отдалённом периоде после инфаркта миокарда происходит обратное ремоделирование микроциркуляции, более выраженное у лиц с сохраненной фракцией выброса левого желудочка, при этом сосудодвигательная функция эндотелия остаётся сниженной.
3. Маркёрами высокого риска повторного летального инфаркта миокарда в течение последующего года являются нарушения микроциркуляции и эндотелиального релаксирующего механизма прекапиллярных сосудов сопротивления периферических тканей.
Внедрение в практику
Метод окклюзионной плетизмографии внедрён в практику диагностической работы в инфарктном отделении МУЗ ГКБ №2 им. Ф. X.
Граля г. Перми. Результаты работы используются в преподавании врачам терапевтам, кардиологам, врачам функциональной диагностики и врачам общей практики на кафедре терапии и семейной медицины ФПК и ППС ГОУ ВПО ПГМА им. академика Е. А. Вагнера.
Степень личного участия Автором лично проводился физикальный осмотр обследуемых, окклюзионная плетизмография с расшифровкой и анализом результатов. Лично выполнил статистическую обработку полученных данных, осуществил анализ и подбор литературы по теме исследования, оформил диссертацию. Отразил результаты исследования в публикациях.
Апробация диссертационной работы и публикации
Материалы работы представлены на XII Российском национальном конгрессе "Человек и лекарство" (Москва, 2005), IV терапевтическом форуме "Актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики наиболее распространённых заболеваний внутренних органов" (Пермь, 2005). По материалам диссертации опубликовано 10 научных работ, из них одна статья в рекомендованном ВАК издании. Апробация работы проведена на заседании научно-координационного совета по кардиологии и терапии совместно с кафедрами госпитальной терапии № 1, госпитальной терапии № 2, терапии и семейной медицины ФПК и ППС от 12 января 2010 года.
Структура объём работы
Диссертация представляет собой рукопись на русском языке объёмом 173 страниц текста и состоит из введения, 6 глав, обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 249 наименований, из которых 139 иностранных. Работа иллюстрирована 48 таблицами и рисунками.
Материал и объем исследования
Критерии включения: достоверный инфаркт миокарда, диагностированный согласно критериям рабочей группы Европейского Кардиологического общества, Американской Коллегии Кардиологов, Американской Ассоциации Сердца и Всемирной Федерации Сердца (Thygesen К. et al. Eur Heart J 2007). Давность инфаркта миокарда - 15-20 дней (1-й этап исследования) и 12-15 месяцев (2-й этап исследования). Возраст пациентов до 80 лет, согласие больного.
Критерии исключения: наличие осложнений ИМ в острый период, облитерирующий атеросклероз нижних конечностей, сахарный диабет. Дизайн исследования. Проспективное обследование 72 больных ИМ в возрасте 36-80 лет (группа наблюдения). Группа сравнения — 33 ровесника, не имеющих инфаркта миокарда, облитерирующего атеросклероза нижних конечностей, сахарного диабета. Инфаркт миокарда диагностирован согласно следующим критериям: выявление повышения и/или снижения сердечных биомаркеров (сердечный тропонин или КФК-МВ) с одним значением, превышающим 99-й перцентиль верхнего референтного уровня, в сочетании с хотя бы одним из перечисленных свидетельств ишемии: о клинические симптомы ишемии; о изменения ЭКГ, свидетельствующие о новой ишемии (новые изменения ST или полная блокада левой ножки пучка Гиса); о появление патологических зубцов Q на ЭКГ; о инструментальные визуализационные свидетельства новой утраты участка жизнеспособного миокарда или новых нарушений локальной сократимости миокарда. Пациентам с инфарктом миокарда проводится стандартное обследование и лечение, согласно Национальным рекомендациям по ведению больных острым коронарным синдромом.
Кроме того, всем больным как из группы наблюдения, так и контроля, проводится общий врачебный осмотр, анкетирование с последующей обработкой по программе САМПО, биохимическое исследование крови, электрокардиография, эхокардиография с доплерографией, исследование периферического артериального кровообращения, микроциркуляции, исследование эндотелиальной релаксирующей функции артерий.
Используемые средства: - специализированный опросник к компьютерной программе САМПО (2001), - антропометрическое исследование, - общий анализ крови, - биохимическое исследование крови с определением липидного спектра, уровней глюкозы, мочевой кислоты, креатинина и электролитов, - электрокардиография, - ультразвуковое исследование (УЗИ) сердца и аорты, - окклюзионная плетизмография с пробой реактивной гиперемии. В исследование включены 72 человека, перенёсших инфаркт миокарда. Средний возраст всех обследуемых — 61,2 ±1,2 года. АД сист - 135,6 ± 2,6 мм рт. ст; АД диаст - 77,2 ±1,3 мм рт. ст ; АД среднее - 96,7 ±1,5 мм. рт. ст. Таблица 2.1.1 Распределение больных инфарктом миокарда по возрасту и полу Возраст/ пол 40 лет 41-50 лет 51-60 лет 61-70 лет 71-80 лет Мужчины 3 13 17 19 13 Женщины 3 4 Всего 3 13 17 22 17 Локализацию инфаркта миокарда на передней стенке левого желудочка имели 25 пациентов (21,4%), локализацию на задней стенке левого желудочка - 28 пациентов (25,7%), заднє - боковую локализацию - 12 пациентов (7,1%), семь пациентов имели циркулярный инфаркт миокарда (5,7%). На ЭхоКГ фракция выброса менее 30% была у 3 пациентов (2,9%), шестеро пациентов (7,1%) имели ФВ 31-40%о , ФВ 41-50%) была у 18 пациентов (25,7%), у 45 (64,2%) пациентов ФВ составила более 51%. У одного пациента (1,4%) течение инфаркта миокарда осложнилось преходящей АВ-блокадой 2-3 степени, у двух пациентов (2,9%) -пароксизмами фибрилляции предсердий. Степень недостаточности кровообращения варьировала: у 27 пациентов (38,6%) не превышала Ш / ХСН І ф кл; 42 пациента (60%) имели недостаточность кровообращения на уровне Н НА/ ХСН II ф кл; у 3 (1,4%) пациентов имелась недостаточность кровообращения Н ПБ / ХСН III-IV ф кл.
В качестве сопутствующего заболевания у 57 пациентов (81,4%) имелась артериальная гипертензия, ХОБЛ - у 11 пациентов (15,7%), язвенная болезнь желудка и ДШС - у 6 пациентов (8,6%), 2 (2,9%) пациента имели желчно-каменную болезнь, 1 пациент (1,4%) - хронический гастродуоденит. хронический геморрой - у 1 пациента (1,4%); хроническая анемия различной этиологии - у 2 пациентов (2,85%)), варикозная болезнь нижних конечностей — у 1 пациента (1,4%). У 64 пациентов (91,4%) выявлена дислипидемия. Одному пациенту (1,4%) был выставлен диагноз деформирующий остеоартроз, одному (1,4%) — подагра. Два пациента (2,9%) перенесли в прошлом ОРМК. У трёх (4,3%) пациентов в качестве сопутствующего заболевания был хронический пиелонефрит. В остром периоде инфаркта миокарда больные получали следующее лечение: -прямые антикоагулянты - 72 пациентов (100%); -аспирин - 68 пациентов (97,1%); -нитраты в/в и per os - 72 пациентов (100%); -бета-блокаторы — 62 пациента (88,5%); -ингибиторы АПФ - 66 пациентов (94,2%); -антагонисты кальция — 32 пациента (45,7%); -непрямые антикоагулянты - 2 пациента (2,85%); Группу сравнения составили 33 ровесника, не имевших в анамнезе инфаркта миокарда (30 мужчин, 3 женщины). Средний возраст составил 61,6 ±1,4 года. Средние значения АД в этой группе составили: систолическое 138,2 ± 2,8 мм рт. ст.; диастолическое - 77,3 ± 2,5 мм рт. ст.; АД среднее -96,8 ± 2,2 мм рт. ст. По возрасту и величине АД группы не отличались. Таблица 2.1.2 Группа сравнения Возраст/ пол 40 лет 41-50 лет 51-60 лет 61-70 лет 71-80 лет Мужчины 2 4 6 12 6 Женщины 3 Всего 2 4 6 15 6 30 пациентов (90,9%) из группы сравнения страдали артериальной гипертензией, ИБС в форме стенокардии напряжения - 12 пациентов (36,4%). Кроме того, один пациент (3,0%) страдал гипоталамическим ожирением, один пациент (3,0%) проходил лечение по поводу хронического пиелонефрита, у одного пациента (3,0%) была диагностирована вегето-сосудистая дистония.
Характеристика микроциркуляции у пациентов в подострой стадии инфаркта миокарда
В группу наблюдения вошли пациенты с подострой стадией ИМ: 65 мужчин и 7 женщин (средний возраст 61,2 ± 1,2 г). АД сист. - 135,6 ± 2,6 мм рт. ст., АД диаст. - 77,2 ±1,3 мм рт. ст., АД средн. - 96,7 ±1,5 мм рт. ст.
В группу сравнения включены 33 пациента без инфаркта миокарда: 24 мужчины и 9 женщин. Средний возраст составил 61,6 ± 1,4 года. В среднем по группе АД сист. составило 138,2 ± 2,7 мм рт. ст., АД диаст. - 76,8 ±2,1 мм рт. ст., АД средн. - 97,3 ± 2,9 мм рт. ст.
В покое ККФ, отражающий площадь и проницаемость функционирующих капилляров, больше в группе больных с ИМ, как в регионе предплечья (р=0,001), так и в регионе голени р=0,0031; (табл. 3.2). При этом в гр.2 отсутствуют межрегиональные различия в капилляризации тканей (р 0,05). После пробы с реактивной гиперемией ККФ увеличился в обеих группах. У лиц, перенёсших инфаркт миокарда, большая площадь и проницаемость капилляров может объясняться гипоксией периферических тканей. В этих условиях повышается концентрация вазодилататорных веществ в тканевой жидкости, прекапиллярные сосуды расширяются и создаются условия для ликвидации тканевого дефицита кислорода за счёт увеличения капиллярного кровотока. При этом капилляризация тканей, оцененная по показателю ККФ на фоне реактивной гиперемии, в группе больных, перенёсших инфаркт миокарда также больше как в регионе предплечья (р=0,0001), так и в регионе голени (р=0,005). Кроме того, у этих пациентов появились межрегиональные различия, отсутствовашие в состоянии покоя.
Известно, что капиллярный кровоток направлен на выполнение двух основных задач: обеспечение тканей кислородом и питательными веществами (нутритивная функция) и обеспечение возврата крови к сердцу (шунтовая функция). Для выполнения этих функций важным фактором является капиллярное гидростатическое давление.
В группе сравнения (табл. 3.4) Ркап одинаково в обоих изучаемых регионах и составляет в среднем 12,6 ± 0,3 и 12,3 ± 0,2 мм рт. ст. соответственно в капиллярах предплечья и голени (р 0,05). У пациентов, перенёсших инфаркт миокарда, отмечается более высокое капиллярное давление в регионе голени, по сравнению с регионом предплечья, а также в сравнении со значениями Ркап у лиц без инфаркта миокарда (р=0,0001). Таким образом, в покое капиллярное давление в регионе голени выше у лиц, перенёсших инфаркт миокарда, по сравнению с группой контроля. Следовательно, в регионе голени у лиц, перенёсших инфаркт миокарда, создаются условия для большего транскапиллярного транспорта воды и гидратации тканей.
После пробы с реактивной гиперемией у пациентов с инфарктом миокарда исходно повышенное капиллярное давление снизилось. В большей степени эти изменения касаются региона голени. У пациентов без ИМ Ркап после реактивной гиперемии также снизилось. Это связано с увеличением общего количества раскрытых капилляров.
После пробы с реактивной гиперемией прекапиллярное сопротивление значительно снизилось в обеих группах. В регионе предплечья у пациентов с перенесённым инфарктом миокарда прекапиллярное сопротивление ниже, чем у пациентов без ИМ. В регионе голени различий нет.
Для исследования эндотелий-релаксирующего механизма проводилась проба с реактивной гиперемией (РГ). Результаты пробы оценивали по кратности сдвигов показателей микроциркуляции во время РГ (табл. ЗЛО).
После пробы с реактивной гиперемией в регионе предплечья достоверных различий между группами пациентов с инфарктом миокарда и без ИМ нет. В регионе голени у пациентов, перенёсших инфаркт миокарда, все показатели, характеризующие эндотелиальныи релаксирующии механизм снижены. Эти изменения говорят об ухудшении эндотелий-зависимой вазодилатации сосудов голени у пациентов с инфарктом миокарда.
Таким образом, у больных с подострой стадией инфаркта миокарда выявлены следующие особенности микроциркуляции периферических тканей: более выраженное повышение ККФ на фоне реактивной гиперемии, отражающее суммарную площадь капиллярной фильтрации периферических тканей в регионах предплечья. У них была также больше площадь и проницаемость капилляров в покое в предплечье и голени Прекапиллярное сопротивление в покое в группе больных с инфарктом миокарда достоверно ниже, чем в группе больных без ИМ как в регионе предплечья, так и в регионе голени. Кроме того, у пациентов в подострую стадию инфаркта миокарда в регионе голени повышено среднее капиллярное давление и снижена гетерогенность микроциркуляции. Следовательно, в регионе голени у лиц, перенёсших инфаркт миокарда, создаются условия для шунтирования крови и усиления транскапиллярного транспорта воды. Выявленные особенности можно объяснить тем, что в результате инфаркта миокарда наблюдается снижение насосной функции сердца, что сочетается с децентрализацией кровотока, снижением венозного возврата и ухудшением снабжения периферических тканей кислородом. Системные нарушения микроциркуляции, вызванные гипоксией периферических тканей, усиливаются в регионе голени снижением функции эндотелиального сосудодвигательного механизма. Особенности микроциркуляции у пациентов с подострой стадией инфаркта миокарда без зубца Que зубцом Q Подгруппа №1. В подгруппу №1 включены пациенты, перенёсшие инфаркт миокарда без зубца Q. Мужчины - 24 человека, женщины - 1 человек. Средний возраст 63,1 ± 1,4года. АД сист. 138,5 ± 4,6 мм рт. ст.; АД диаст. 78,9 ± 1,3 мм рт. ст.; АД среднее 98,7 ±1,8 мм рт. ст. Фракция выброса левого желудочка составила в среднем 63,1 ± 1,9 % Подгруппа №2. В подгруппу №2 включены пациенты, перенёсшие инфаркт миокарда с зубцом Q. Мужчины - 40 человек, женщины - 7 человек. Средний возраст 58,1 ± 2,3 года. АД сист 134,1 ± 3,1 мм рт. ст.; АД диаст 76,4 ±1,7 мм рт. ст; АД среднее 95,6 ±1,9 мм рт. ст. Фракция выброса левого желудочка в среднем составила 53,4 ± 1,8 % Подгруппы не различались уровню АД, возрасту (р=0,07). Фракция выброса левого желудочка была больше у пациентов с инфарктом миокарда без зубца Q(p=0,0001).
Динамика показателей микроциркуляции у пациентов ИБС через 12-15 месяцев после инфаркта миокарда
Проведено повторное обследование больных инфарктом миокарда через 12-15 месяцев, которое включало в себя физикальное исследование, ЭКГ, ЭхоКГ, биохимический анализ крови, общий анализ крови, окклюзионную плетизмографию с пробой реактивной гиперемии. Повторно были обследованы 47 пациентов (65,3%), выбыли из исследования 25 пациентов (34,7%): у 12 развился повторный фатальный инфаркт миокарда, 13 выбыли по другим причинам.
Через год после инфаркта миокарда в целом в группе пациентов не наблюдается статистически значимой динамики показателей системного кровообращения в покое: уровня АД (исходно АД 135,6 ± 2,6/77,2 ±1,3 мм рт. ст.; через год АД 137,7 ± 3,2/78,5 ±1,5 мм рт.ст; р 0,05), частоты сердечных сокращений (исходно ЧСС 68,3 ± 4,2 в 1 мин; через год ЧСС 67,7 ± 2,6 в 1 мин; р=0,914), величина ФВ исходно 55,3 ± 3,5 %, через год 58,5 ± 3,8 %; р-0,537.
В системе микроциркуляции отмечались следующие особенности. У больных через 12-15 месяцев после инфаркта миокарда интенсивность кровотока в системе МЦР в покое в регионе голени достоверно снизилась (р=0,0082), в регионе предплечья скорость объёмного кровотока не изменилась (табл. 4.1). Однако показатели объёмного кровотока сохраняются в покое высокими в сравнении с лицами без инфаркта миокарда. Сохранились межрегиональные различия интенсивности кровотока (р= 0,0001), что отражает естественную интенсивность кровотока в этих регионах. Кровоток в капиллярной сети представлен в табл. 4.2 - 4.6.
Через год после инфаркта миокарда (табл. 4.2) показатели ККФ в состоянии покоя как в регионе предплечья, так и в регионе голени остаются постоянными. О капилляризации тканей говорит ККФ, зарегистрированный на фоне реактивной гиперемии. ККФ на фоне пробы с реактивной гиперемией через 12-15 месяцев после инфаркта миокарда значительно снизился как в регионе предплечья, так и в регионе голени. Это свидетельствует о том, что имевшаяся в подострую стадию избыточная капилляризация тканей снизилась (табл. 4,2). О том, что в данном случае снизилась преимущественно капилляризация тканей, а не проницаемость капилляров свидетельствует величина среднего капиллярного давления при реактивной гиперемии (табл. 4.5). В соответствии со снижением капилляризации тканей уменьшается резерв капиллярного кровотока (табл. 4.6) Как видно из табл. 4.3 через 12-15 месяцев после инфаркта миокарда количество функционирующих в покое капилляров увеличивается и в регионе предплечья, и в регионе голени. При этом, также как в подострую стадию, в регионе голени КФК больше. Увеличение КФК в покое связано с тем, что общее количество капилляров в 100 г ткани через 12-15 месяцев после инфаркта миокарда снизилось, что отражает уменьшение гипоксии тканей.
Среднее капиллярное давление при котором устанавливается равновесие между процессами фильтрации и реабсорбции у пациентов, перенёсших инфаркт миокарда, в течение последующих 12—15 месяцев увеличилось в регионе предплечья (р=0,003) и снизилось в регионе голени. Это свидетельствует об усилении процессов фильтрации в регионе предплечья и ослаблении — в голени. Кроме того, исчезли межрегиональные различия, имевшиеся в подострой стадии. Кровоток в системе МЦР неоднороден в отдельных структурно-функциональных единицах тканей. О его гетерогенности свидетельствует коэффициент Ренкина Е. М. (табл. 4.5).
Через 12-15 месяцев после инфаркта миокарда гетерогенность МЦР не изменилась (табл. 4.5), сохраняются так же межрегиональные различия, имевшиеся в подострую стадию.
Через год после инфаркта миокарда резерв капиллярного кровотока снизился регионе предплечья (р=0,0001), в регионе голени снижение недостоверное (табл. 4.6). Исчезли межрегиональные различия, имевшиеся в подострую стадию. Через год после инфаркта миокарда не выявлено различий Ркап после пробы с реактивной гиперемией в обоих регионах (табл. 4.5).
Прекапиллярное сопротивление в покое (табл. 4.8) в регионе голени выросло в течение 12-15 месяцев после инфаркта миокарда (р=0,0001), в регионе предплечья изменений нет. Рост прекапиллярного сопротивления в голени свидетельствует о повышении тонуса прекапиллярных сосудов, что повышает устойчивость системы кровообращения в ортостатике. Через год после инфаркта миокарда межрегиональные различия прекапиллярного сопротивления увеличились, по сравнению с подострой стадией (р=0,003).
Характеристика микроциркуляции у пациентов с различными исходами нфаркта миокарда. Показатели относительного риска смерти в течение 12-15 месяцев после инфаркта миокарда
Нами проведён ретроспективный анализ региональной гемодинамики в подострую стадию инфаркта миокарда у больных с различными исходами в отдалённый период. Все пациенты были госпитализированы в стационар в течение 8,6 ± 4,2 часа от начала симптомов заболевания.
В группу №1 включены пациенты, выжившие после инфаркта миокарда, среди них мужчины - 39 человек, женщины - 4 человека. В связи с тем, что повторные фатальные инфаркты произошли только у мужчин, показатели периферического кровообращения у женщин, участвовавших в исследовании, не учитывались.
Средний возраст - 61,2 ± 1,3 года. АД сист. - 135,6 ± 2,8 мм рт.ст; АД диаст -. 76,9 ±1,4 мм рт.ст; АД среднее - 96,5 ±1,7 мм рт.ст.; частота сердечных сокращений 67,5 ± 1,4 в 1 мин; фракция выброса левого желудочка в среднем составила 59,1 ± 1,6%
В группу №2 включены 12 пациентов, умерших от повторных инфарктов миокарда в промежутке времени между первым и вторым этапами обследования, мужчины. Из них 6 перенесли инфаркт миокарда передней локализации, 6 - задней. 8 человек перенесли инфаркт миокарда с зубцом Q, 4 — без зубца Q на ЭКГ. По результатам нашего исследования показатели миркоциркуляции у данных больных не зависели от локализации инфаркта и наличия зубца Q на ЭКГ. Средний возраст составил 62,2 ± 1,05 года. АД сист. - 135,5 ± 1,9 мм рт.ст; АД диаст. - 80,5 ± 0,9 мм рт.ст; АД среднее - 98,8 ±1,1 мм рт.ст. Частота сердечных сокращений 68,6 ± 5,7 в 1 мин. Фракция выброса левого желудочка в среднем составила 58,8 ± 2,2%.
Р 0,297 0,0001 У больных, умерших от повторных инфарктов, в подострую стадию наблюдается диспропорция количества функционирующих капилляров в регионах (9,4 ± 1,9 % в предплечье и 44,3 ± 6,7 % в голени, р=0,0001) (табл. 5.3). Количество функционирующих капилляров в регионе предплечья резко снижено и по сравнению с пациентами с благоприятным исходом инфаркта миокарда (р=0,01), и по сравнению с лицами без инфаркта миокарда (см. табл. 3.3).
У пациентов с благоприятным исходом инфаркта миокарда имеются следующие особенности микроциркуляции: в регионе предплечья ниже капилляризация периферических тканей, резерв капиллярного кровотока, выше процент функционирующих капилляров. При этом пациенты, умершие от повторных инфарктов миокарда не имели межрегиональных различий скорости кровотока, в норме присущих регионам предплечья и голени. Кроме того, у больных, умерших от повторных инфарктов, в подострую стадию наблюдается диспропорция количества функционирующих капилляров в регионах, количество функционирующих капилляров в регионе предплечья резко снижено и по сравнению с пациентами с благоприятным исходом инфаркта миокарда, и по сравнению с лицами без инфаркта миокарда. В группе умерших в последствие пациентов резерв капиллярного кровотока в регионе предплечья оказался большим, чем у пациентов с благоприятным исходом инфаркта миокарда. В отличие от больных, выживших после инфаркта миокарда, у больных с неблагоприятным исходом отсутствуют межрегиональные различия в величине прекапиллярного сопротивления в покое.
Проведён корреляционный анализ некоторых показателей микроциркуляции с исходами инфаркта миокарда. Обнаружено, что достоверную корреляцию с исходами инфаркта миокарда имеют показатели объёмного кровотока после реактивной гиперемии (R=0,36; р=0,027), коэффициента функционирующих капилляров в регионе предплечья (R=-0,35; р=0,032), кратности прироста кровотока (R=0,36; р=0,028), капилляризации периферических тканей в регионе предплечья (R=0,33; р=0,045), резерва капиллярной фильтрации (R=0,33; р=0,045), кратности изменения прекапиллярного сопротивления (R=0,36; р=0,027), суммарного прироста радиуса артерий (R=0,37; р=0,022), прекапиллярного сопротивления после пробы с реактивной гиперемией (R=-0,36; р=0,027). Таким образом, при проведении корреляционного анализа выяснилось, что неблагоприятные исходы инфаркта миокарда ассоциированы со снижением в регионе предплечья показателей, характеризующих функцию эндотелпального релаксирующего механизма (низкий прирост кровотока, незначительные изменения Rnpe, низкий суммарный прирост радиуса артерий на фоне реактивной гиперемии), большим количеством функционирующих в покое капилляров.
Проведён расчёт относительного риска летального исхода инфаркта миокарда по формуле: RR=ad/bc, где а - частота анализируемого признака в группе сравнения; b - частота анализируемого признака в группе контроля; с - суммарная частота остальных признаков в группе сравнения; d - суммарная частота остальных признаков в группе контроля.
Расчёт показал, что показателями риска летального исхода инфаркта миокарда являются следующие критерии: 1. капилляризация периферических тканей в подострой стадии инфаркта миокарда в регионе предплечья более 244,7 мл 10-3 100г. (RR=3,7). 2. резерв ККФ в регионе предплечья более 12,6 усл. ед (RR=5). 3. гетерогенность микроциркуляции в регионе голени в диапазоне ниже 195,5 усл. ед. (RR=1,6). 4. прекапиллярное сопротивление после реактивной гиперемии в регионе предплечья ниже 1,5 мм рт.ст./мл мин 100г (RR=2,6). 5. кратность прироста кровотока в регионе голени ниже 4,8 усл. ед. (RR=1,22). 6. кратность изменения прекапиллярного сопротивления в регионе голени ниже 4,1 усл. ед. (RR=1,73).
По результатам нашего исследования, критериями высокого относительного риска развития летального исхода в течение года после инфаркта миокарда являются: выявленные в подострый период высокий резерв коэффициента капиллярной фильтрации в регионе предплечья (ОР=5,0), высокий уровень площади и проницаемости капилляров тканей предплечья (ОР=3,7), сниженная величина прекапиллярного сопротивления в сосудах предплечья (ОР=2,6). Умеренный риск неблагоприятного исхода инфаркта миокарда в отдалённом периоде демонстрируют снижение в регионе голени кратности изменения прекапиллярного сопротивления (ОР=1,73), кратности прироста кровотока в голени (ОР=1,22) и гетерогенности микроциркуляции в регионе голени (ОР=1,6).
