Введение к работе
Актуальпость темы. По современным представлениям оксалатная нефропатил - полигенно-наследуемое заболевание почек, обусловленное нарушением метаболизма щавелевой кислоты и проявляющееся в условиях семейной нестабильности цитомембран под воздействием неблагоприятных факторов внешней среды (М.С.Игнатова, 1994).
Генез оксалатной нефропатии (ОН) связан с возможностью образования в почках предшественников оксалатов (серина и глицина), а также фосфатов, с которыми кальций образует нерастворимые соли. Одним из факторов, способствующих образованию этих солей, является сниженная антикристаллообразующая способность мочи (М.С.Игнатова.с соавт.,1990).
При ОН выявлены признаки кальцифицирующего мембр'анолиза, связанного с нарушением гомеостаза кальция (Э.А.Юрьева с соавт.1989, Bohlis, 1984, Фрейтаг, 1987). При этом повышается проницаемость клеточных мембран для ионов кальция, усиливая его поступление в клетку, что еще больше влияет на процессы повреждения клеточных мембран канальцевого эпителия почек, вызывая у части больных развитие птеркальциурии.
У детей установлены типичные для этой патологии клинико-лабораторные диагностические критерии: микрогематурия и ./или протеинурия, постоянная оксалатно-кальциевая кристаллурия, увеличение экскреции мембранных фосфолипидов и N-ацилэтаноламина, повышение активности фосфолшгазы С, наличие в моче гидроперекисей, а также признаки тубулярных дисфункций в виде снижения аммонио- .и ацидогенеза и изменений концентрационной функции почек (М.СИгнатова, Е.А.Харина, О.ИЛрошевекая и др., 1994). При этом у
больных детей выявляются артериальная гипотония, симптомы аллергии, и у части больных -снижение диуреза при высокой относительной плотности мочи.
Результагы морфологических исследований биоптатов почек детей, больных ОМ, показали наличие дистрофических и атрофіїческих изменений проксимальных и дистальних канальцев нефрона, белковой дистрофии тубулярного эпителия, лнмфогистиоцитарной инфильтрации интерстиция, диффузного и периваскулярного склероза , характерных для интерстициального нефрита метаболического генеза (А.И.Клембовский с соавт.,1984; М.С.Игнатовассоавг.,1994).
Таким образом, в педиатрической литературе оксалатная нефропатия является признанной нозологической формой.
В отличие от педиатрической, в терапевтической литературе практически отсутствуют исследования, посвященные этой семейной патологии. У взрослых больных в отличие от детей совершенно не выяснены особенности клиники и течения заболевания, состояние почечных функций, кальций-фосфорного обмена, функций парашито видных желез, влияние беременности на течение ОН, не разработан также вопрос о лечении и профилактики. В связи с изложенным изучение этой семейной патологии у взрослых было весьма актуальным.
Цель исследования - состояла в разработке клинико-диагностичесыо критериев ОН у взрослых, выяснении течения этой патологии в условия? муссошшго климата Дальнего Востока, особенностей при беременности,; также совершенствование методов лечения и принципов диспансеризации.
Задачи исследования:
1. Изучить клинику и течение ОН у взрослых, в том числе с учетом муссонного климата Дальнего Востока.
-
Выяснить функциональное состояние почек при ОН с помощью функциональных нагрузочных проб, а также исследования р:-микроглобулииа, у-глютамилтрансферазы в сыворотке крови и моча, клиренса мочевой кислоты. Изучить ультразвуковую картину почек.
-
Оценить состояние фосфорно-кальциевого обмена и функцию паращитовидных желез у больных ОН.
-
Изучить кристаллографическую картину мочи, определить диагностические возможности этого метода при ОН.
-
Выяснить клиническую картину ОН, ее диагностику и особенности течения у беременных. Дать рекомендации к рациональному наблюдению за беременными с этой патологией,
-
Дополнить существующую терапию ОН, применяемую у детей, с учетом взрослого организма. Разработать принципы диспансеризации.
Научная новизна:
Впервые в клинике внутренних болезней разработаны клинические критерии и диагностика ОН у взрослых, выявлены особенности течения заболевания, состояние почечных функций, течение ОН на фоне беременности:
- Обоснован методологический подход к изучению ОН у взрослых,
основанный на выявлении однотипности биохимических и
нефрологических изменений у ближайших родственников пробанда;
-Впервые у взрослых больных ОН описаны клиника, особенности мочевого синдрома, тубулоинтерстициальные нарушения, выявленные как в базальных условиях, гак и при проведении функциональных нагрузочных проб;
- Впервые показано, что течение ОН у взрослых сопровождается
нарушением кальций-фосфорного обмена, связанного с нарушением
функции почек, и развитием у части больных вторичного
гипсрпаратиреоидизма; описано два фенотипа больных с ОН, различных по характеру нарушений катьциевого обмена;
-Впервые применен метод анализа жидкокристаллических структур мочи и слюны для скрининговой диагностики семейной ОН;
Впервые описана ультразвуковая картина почек у взрослых больных ОН в сопоставлении с биохимическими и тубулярнымн нарушениями;
Впервые рассмотрено течение ОН на фоне беременности; показано, что гестацнонный период приводит к обострению этого заболевания;
-Впервые изучено течение ОН у взрослых, динамика тубулярных функций в условиях муссонного климата Дальнего Востока. Выявлены неблагоприятные климатические периоды, при которых увеличивается частота обострений.
Впервые теоретически обоснованы и использованы новые методы лечения больных ОН: внутривенное лазерное облучение крови (ВЛОК) и употребление минеральной воды "Хабаровская-3" Мухенского месторождения Хабаровского края, лечебный сбор из дальневосточных дикорастущих растений. (Фрагмент работы "Сбор для лечения оксалатных нефропатий" защищен авторским свидетельством на изобретение: решение о выдаче патента ВНИИ государственной патентной экспертизы по заявке № 94-023601/14/022688 от 22.06.1994, соавтор Т.А.Степанова).
Впервые разработаны принципы диспансеризации больных ОН, в том числе и беременных женщин.
Практическая значимость в реализация результатов работы: Результаты проведенных исследований позволили получить новую - информацию относительно различных аспектов ОН у взрослых для ее диагностики, совершенствования методов лечения и диспансеризации.
Разработаны диагностические критерии ОН у взрослых, научно обоснованы принципы диспансеризации больных из семей с ОН.
Проведенная работа создает качественно новые предпосылки к снижению
заболеваемости, дифференциального подхода к проведению
диспансеризации, на основе создания системы наблюдения за лицами из семей с ОН по программе терапевт - акушер - гинеколог г неонатолог -педиатр - терапевт.
В лечении больных ОН обосновано использование внутривенного лазерного облучения крови, минеральной воды "Хабаровская-3" и оригинального сбора из дальневосточных лекарственных дикорастущих растений.
Результаты исследований внедрены в лечебно-диагностический процесс терапевтических отделений в объединении 3-й городской клинической больницы им. С.К.Нечепаева, 1-й женской консультации и 1-го родильного дома Центрального района и детской многопрофильной клинической больницы № 4 ^Хабаровска.
Основные положения работы отражены в учебных программах для студентов 4-6 курсов лечебного факультета, врачей-интернов, подготовки неонатологов и акушеров-гинекологов Хабаровского государственного медицинского института
Апробация работы:
Материалы диссертации доложены и обсуждены на:
-
Региональной научной конференции "Социальная экология и здоровье человека" в сентябре 1987 г. в Хабаровске.
-
Заседании Хабаровского краевого общества физиотерапевтов и курортологов, посвященном проблеме - использования физиотерапевтических методов в лечении больных дизмегаболической нефропатией в марте 1989г. в г.Хабаровске.
-
Совместном заседании Хабаровских краевых терапевтического и педиатрического обществ, посвященном проблеме оксалатной нефропатии у детей и взрослых в апреле 1990 г. в Хабаровске.
-
Краевом семинаре "Актуальные вопросы клинической нефрологии" с участием нефрологов Московской медицинской академии в июне 1991 г. в Хабаровске.
-
Краевой клинической конференции-семинаре , акушеров-пшекологов, посвященной экстрагенитальным заболеваниям у беременных женщин в марте 1992 г. в г. Хабаровске.
-
Учредительной конференции научного общества нефрологов России в ноябре 1992 г. в г. Москве.
-
Клинической конференции кафедры терапии и профессиональных заболеваний (зав. - член.корр.РАМН, профессор Н.А.Мухин), кафедры нефрологии (зав - член.корр.РАМН., профессор И.Е.Тареева) Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова в декабре 1992г.
8.1-м съезде нефрологов России (10 - 13 сентября 1994 г.) в г. Казани.
9. Годовой итоговой научной конференции в Хабаровском государственном медицинском институте в декабре 1994 г.
10.1-й Дальневосточной конференции "Новые технологии в медицине" 29- 30 января 1996 г. в Хабаровске.
11. Межкафедральном совещании кафедр факультетской терапии, госпкгальной терапии, пропедевтики внутренних болезней, урологии и нефрологии, акушерства и гинекологии лечебного факультета и педиатрии ФУВ Хабаровского медицинского института 15 марта 1996 г.
Основные положення, выносимые иа защиту:
1. Дизмётаболическая нефропатия с оксалатно-кальциевой
кристаллурией (ОН) встречается и у взрослых, характеризуясь
тубулоинтерстициальнымн нарушениями, оксалатно-кальциевой
кристаллурией, умеренной гипероксалурией, у части больных пшеркальциурией и умеренной протеинурией.
2. Диагностические критерии ОН у детей, касающиеся маркеров
нестабильности цитомембран, могут использоваться и у взрослых больных.
3. Тубулоинтерстициальные нарушения у взрослых больных,
характеризуются снижением функций дистальных и проксимальных
канальцев при сохраняющейся функции гломерулярного аппарата.
-
Метод кристаллографического анализа мочи может использоваться в качестве скрининговой диагностики ОН и контроля за эффективностью лечения.
-
Течение ОН у взрослых сопровождается изменениями со стороны фосфорно-кальциевого обмена, с развитием у части больных вторичного гиперпаратиреоидизма. Сдвиги фосфорно-кальциевого обмена обусловлены нарушением функции почек.
-
Гестациокный период приводит к манифестации ОН и усиливает тубулоинтерстициальные нарушения.
7. Условия муссонного климата Дальнего Востока способствуют
увеличению частоты обострения в осенне-весенние и летние (июль-
август) периоды времени.
8. Внутривенная лазерная терапия, сбор дальневосточных лекарственных растений, питьевая минеральная вода Мухенского месторождения "Хабаровская-3", а также эссенциале, витамины В6-и Е являются эффективным при лечении больных с этой патологией.
9.Формирование ОН в детском возрасте определяет необходимость диспансерного наблюдения за лицами с этой патологией.
Объем и структура диссертации:
![Особенности течения, диагностики и лечения внебольничной пневмонии, сочетанной с висцеральной патологией, у пожилых пациентов [Электронный ресурс]](/i/i/4230/196785.png "Особенности течения, диагностики и лечения внебольничной пневмонии, сочетанной с висцеральной патологией, у пожилых пациентов [Электронный ресурс] Дмитриев Юрий Константинович")
