Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы. 9-33
1.1. Гипертоническое сердце. Современные представления и основные морфометрические и функциональные изменения левого желудочка при артериальной гипертонии 9-13
1.2.Патофизиологические аспекты гипертрофии миокарда ЛЖ при артериальной гипертонии 13-18
1.3.Конечно-систолический стресс, как один из факторов, способствующих развитию гипертрофии миокарда ЛЖ 19-21
1.4.Типы ремоделирования ЛЖ при артериальной гипертонии 21-24
1.5.Оценка систолической функции ЛЖ с помощью срединной фракции укорочения 24-25
1.6.Структурное и функциональное состояние левого предсердия у больных артериальной гипертонией 25-31
1.7.Влияние комбинированной антигипертензивной терапии на структуру и функцию левых отделов сердца при артериальной гипертонии 31-33
Глава 2. Материалы и методы. 34-48
2.1. Характеристика больных, включённых в исследование и проводимая им антигипертензивная терапия 34-37
2.2.Методы исследования 37-47
2.3. Статистическая обработка данных 48
Глава 3. Результаты исследования 48-89
3.1. Структурно-функциональное состояние левого желудочка у больных артериальной гипертонией 1 и 2 степени 48-56
3.2. Изменения показателей общей и внутрисердечной гемодинамики при различных видах ремоделирования ЛЖ 56-65
3.3.Оценка функциональной способности ЛП и начальные признаки его ремоделирования при АГ1 и 2 степени 66-69
3.4. Результаты суточного мониторирования АД у больных 1 и 2 степени до и в процессе антигипертензивной терапии 70-75
3.5. Анализ антигипертензивной эффективности комбинированной терапии на структурно-функциональные показатели левых отделов сердца в динамике 75-89
3.5.1. Динамика структурно-функциональных показателей левого желудочка у больных АГ1 степени на фоне лечения нолипрелом и тенориком. 75-80
3.5.2Динамика структурно-функциональных параметров ЛЖу больных АГ 2 степени на фоне антигипертензивной терапии. 81-85
3.6.1 Динамика структурно-функциональных показателей левого предсердия у больных АГ 1 и 2 степени в процессе антигипертензивной терапии 86-89
Глава 4. Обсуждение полученных результатов 89-99
Выводы 99-100
Практические рекомендации 100-101
- Гипертоническое сердце. Современные представления и основные морфометрические и функциональные изменения левого желудочка при артериальной гипертонии
- Характеристика больных, включённых в исследование и проводимая им антигипертензивная терапия
- Структурно-функциональное состояние левого желудочка у больных артериальной гипертонией 1 и 2 степени
- Анализ антигипертензивной эффективности комбинированной терапии на структурно-функциональные показатели левых отделов сердца в динамике
Введение к работе
Актуальность темы. Артериальная гипертония (АГ) относится к числу важнейших медико-социальных проблем во всём мире, включая Россию. Её распространенность среди населения нашей страны по данным последнего десятилетия достигла катастрофических величин: 39,2% у мужчин и 41,1% у женщин [70,102]. Имеющийся практический опыт клиницистов во всех странах свидетельствует о том, что АГ оказывает не только неблагоприятное влияние на состояние здоровья и качество жизни пациентов, но и занимает ведущее место среди факторов риска развития таких серьёзных осложнений как мозговой инсульт и инфаркт миокарда [102,104,191].
Факт поражения при АГ органов-мишеней (сердце, головной мозг, почки) в настоящее время не вызывает сомнений. В течение многих лет основной причиной возникновения ряда осложнений (ишемия миокарда, нарушения ритма сердца, сердечная декомпенсация) при АГ считалась гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ), что подтверждалось многочисленными клиническими и эпидемиологическими данными [57, 94, 152, 167, 177, 195]. Согласно обобщённым данным, основанным на результатах 4 исследований, проведённых в течение целого ряда лет у нескольких тысяч больных с АГ, было сделано заключение о том, что осложнения возникали чаще (у 13-59% больных) при наличии ГЛЖ, чем при её регрессии (7-12%) в результате адекватной антигипертензивной терапии [152]. Поэтому основное внимание клиницистов уделялось структурно-функциональному состоянию этого отдела сердца и его динамике в процессе назначения антигипертензивных препаратов различных групп [28, 47, 58, 94, 143,163,246].
Исследованиями последних лет было показано, что при АГ наличие ГЛЖ не является единственным морфологическим вариантом проявления поражения сердца, обозначаемого как гипертоническое. Оказалось, что анатомические изменения ЛЖ ограничиваются не только нарастанием массы миокарда, но и сопровождаются процессами структурно-геометрической и функциональной перестройки сердца, определяемыми термином «ремоделирование»[7,90, НО, 212, 155]. Основная масса работ по АГ в отечественной и зарубежной литературе посвящена состоянию миокарда ЛЖ, хотя установлена тесная взаимосвязь между ним и левым предсердием (ЛП) и показано участие последнего в ремоделировании сердца [147,170,217,231].
Работ, посвященных специально оценке параметров структурно-анатомического и функционального состояния ЛП и их динамике в процессе антигипертензивной терапии у больных АГ, в литературе немного, особенно в отечественной [32, 47, 103, 134, 146]. Кроме того, в работах, посвященных состоянию ЛЖ, как при его гипертрофии, так и без, при артериальной гипертонии практически мало рассматривались такие аспекты, как меридиональный и окружностный конечно-систолический стресс и срединная фракция укорочения ЛЖ при различных видах его ремоделирования и разной степени повышения артериального давления, их клиническая и прогностическая значимость, а также динамика при назначении медикаментозной терапии антигипертензивными препаратами различных классов.
Таким образом, учитывая приведённые выше данные, и было проведено настоящее исследование для изучения состояния структуры и функции миокарда ЛЖ и ЛП у больных АГ до и на фоне антигипертензивной терапии, поскольку это имеет большую научно-практическую значимость и остаётся актуальным до настоящего времени.
7 Цель исследования. С помощью современных и адекватных неинвазивных методов исследования оценить структурно-функциональное состояние левых отделов сердца ( ЛЖ и ЛП ) и их динамику в процессе антигипертензивной комбинированной терапии у больных АГ 1 и 2 степени. Задачи исследования:
Изучить по данным ЭхоКГ основные параметры, характеризующие структурное и функциональное состояние ЛЖ у больных АГ 1 и 2 степени до и в процессе антигипертензивной терапии
Определить и установить диагностическую значимость величины срединной фракции укорочения в оценке состояния миокардиальной систолической функции ЛЖ и её динамику под влиянием лечения при различных видах ремоделирования миокарда ЛЖ
Изучить состояние показателей окружностного и меридионального конечно-систолического стресса и его значение при разных типах геометрии ЛЖ, а также его динамику при снижении АД до целевых уровней
При различных типах ремоделирования ЛЖ оценить изменение его структурных и гемодинамических показателей у больных АГ и их динамику при достижении целевого уровня АД
Исследовать основные параметры структурно-функционального состояния ЛП при различной степени повышения АД, их роль в генезе развития гипертонического сердца, а также динамику в процессе медикаментозной антигипертензивной терапии
Научная новизна. Впервые на основании определения многочисленных параметров (по данным ЭхоКГ ) проведено комплексное изучение и оценка структурно-функционального состояния левых отделов сердца (предсердия и желудочка) при различной степени повышения АД.
8 Впервые показано, что по сравнению с другими значениями определение срединной фракции укорочения у больных АГ при наличии ГЛЖ является более чувствительным показателем оценки систолической миокардиальной функции ЛЖ.
Научную новизну работы определяет впервые выявленный факт зависимости степени нарушения сократительной функции ЛЖ, оцененной по величине срединной фракции укорочения, от типа его ремоделирования и индекса массы миокарда.
Впервые проведены анализ и оценка функциональных изменений ЛП на основе определения резервной, транзиторной и сократительной способности этого отдела сердца. Было показано, что дисфункция ЛП является ранним признаком изменений сердца при АГ, т.е. проявлением гипертонического сердца.
Впервые получены данные, свидетельствующие о том, что снижение гемодинамической активности и резервной функции ЛП и увеличение его транзиторной функции на фоне снижения АД до целевых значений могут рассматриваться в качестве признака улучшения диастолической функции левого желудочка.
Впервые убедительно показано, что адекватная антигипертензивная терапия, приводящая к снижению уровня АД, оказывает благоприятное влияние на структурно-функциональное состояние левых отделов сердца.
Гипертоническое сердце. Современные представления и основные морфометрические и функциональные изменения левого желудочка при артериальной гипертонии
Вопрос об изменениях сердца при эссенциальной артериальной гипертонии продолжает оставаться в центре внимания клиницистов, несмотря на посто янно увеличивающееся количество работ в отечественной и зарубежной литературе[26,28,44,47,58,96,143,163,245,246]. В то же время, до сих пор нет единого мнения относительно термина, используемого для обозначения возникающих морфометрических и функциональных изменений сердца при данном заболевании. В литературе довольно прочно укрепился термин «гипертоническое сердце»[11,62,115,121,], хотя некоторые исследователи предлагают для этой цели использовать термин «гипертоническая болезнь сердца» [157,243]. Большинство клиницистов в морфо-функциональном плане рассматривает «гипертоническое сердце» как спектр изменений тоногенной дилатации и последующей концентрической гипертрофии миокарда левого желудочка до развития гиперплазии и структурной дилатации[212]. В патофизиологическом аспекте оно представляет собой ранние нарушения расслабления миокарда левого желудочка до возникновения нарушения его насосной функции с последующим развитием сердечной недостаточности, которая проявляется клинически вначале одышкой при нагрузке, а затем и явными проявлениями декомпенсации[121]. Имеющиеся на сегодняшний день многочисленные данные свидетельствуют о том, что наиболее характерным поражением сердца при гипертонической болезни является гипертрофия левого желудочка(ГЛЖ), которая становится мощным фактором отрицательного прогноза[55,121,180]. Огромный материал, накопленный в процессе Фремингемского исследования, показывает, что ГЛЖ является независимым риск-фактором возникновения у больных желудочковой аритмии[22,27,49,62,200], ишемии миокарда[178], коронарной болезни сердца [22,200,201], сердечной недостаточности[27, 179] и внезапной смерти[25,62,135,178,179]. Увеличение толщины стенки ЛЖ на 1мм сопровождается увеличением риска смертности приблизительно в 7 раз[142]. Важной особенностью гипертонического сердца является так называемое «электрическое ремоделирование» ЛЖ, под которым понимается изменение распределения электрических сил миокарда, связанное с перестройкой электрической, механической и метаболической активности кардиомиоцитов и интерстиция[53]. Долгие годы считалось, что ГЛЖ при АГ является физиологическим компенсаторным механизмом в ответ на повышение тонуса периферического сосудистого русла[228,132] и представляет собой компенсаторную реакцию, направленную на нормализацию повышенного напряжения стенки желудочка вследствие нарастания постнагрузки [3]. Возникающие изменения приводят к увеличению диаметра и длины сокращающихся волокон, нарастанию толщины стенки ЛЖ и содержания фиброзной ткани в нём, что свидетельствует о том, что данные изменения выходят за рамки физиологической адаптации. [49,228]. Компенсаторная ГЛЖ обеспечивает длительное поддержание сердечного выброса на достаточно высоком уровне даже при физической нагрузке, ибо сердце обладает способностью изменять есвои массу и форму для поддержания адекватного сердечного выброса[25, 228]. Длительно существующая АГ (гемодинамическая перегрузка), несмотря на исходно адаптивный характер, приводит сначала к гипертрофии ЛЖ[131], а затем к морфометрическим изменениям, или «ремоделированию сердца»[7,13,34,134]. Происходит это вследствие повышенных нагрузок на сердце в условиях высокой посленагрузки и нередко при нагрузке объемом циркулирующей крови, что в конечном итоге обусловливает появление гемодинамических признаков сердечной недостаточности и ее прогрессирования[62]. Развивающиеся негативные патофизиологические последствия, сопровождаются биохимическими, структурными, электро 11 кардиографическими изменениями кардиомиоцитов, а также коллагенового матрикса и интрамуральной коронарной циркуляции[110,119,150]. Следовательно, ремоделирование сердца при АГ- это структурно-геометрические изменения ЛЖ, вклющающие в себя процессы гипертрофии миокарда и дилатации сердца, приводящие к изменению его геометрии и нарушению систолической и диастолической функций [7,161,251] и массы миокарда [62]. На процесс ремоделирования влияют различные факторы: повышение давления и растяжение механорецепторов, нарушение Na-K-обмена и в итоге-повышение внутриклеточного Са, а также нейро-гормоны, которые могут воздействовать на кальциевые каналы и активировать митогенактивирующий протеинкиназный каскад, увеличивать экспрессию генов и вызывать гипертрофию миокарда ЛЖ [56]. Именно ремоделирование ЛЖ является тем фактором, который при длительном действии вызывает ухудшение функции сердца. Механизмы, лежащие в основе этого процесса, включают в себя: гипертрофию клеток, фиброз интерстиция и уменьшение количества клеток за счет их программированной гибели, так называемого апоптоза[56,154]. Утраченные кардиомиоциты замещаются сердечными фибробластами и сетью белков внеклеточного матрикса, резко увеличивается количество фибробластов, ускоряющих развитие коллагенового матрикса (фиброза) миокарда и повышается его упругость[253,254]. Возникновение фиброза считается обязательным компонентом ремоделирования сердечной мышцы, при гипертрофии, связанной с АГ, возникает реактивный фиброз [38]. Патологическое увеличение ММЛЖ зависит не столько от гипертрофии кардиомиоцитов, сколько от пролиферации фибробластов, эндотелиальных клеток, гладко-мышечных клеток сосудов, обогащения матрикса[27]. Внеклеточный матрикс сердечной мышцы представляет собой коллагеновую сеть, состоящую преимущественно из коллагенов 1 и 3 типов, а также фибронектина, мерозина, дистрофина, интегрина и винкулина-белков, связывающих коллагеновую сеть с мембраной кардиомиоцитов и миофибриллами[38]. Содержание белков внутриклеточного матрикса (ВМ) регулируется компонентами РАА системы и макрофагами, влияющими на их синтез в фибробластах, а также активностью металлопротеиназ, разрушающих белки ВМ [118,136,176]. Активация нейрогормональньгх систем, цитокинов, механического напряжения стенки миокарда, гемодинамических факторов приводит к стимуляции внутриклеточных мессенджеров, которыми наиболее часто выступают внутриклеточные ферментные системы (кининазы и фосфотазы).Изменение активности внутриклеточных ферментов запускает транскрипционные факторы, прямо влияющие на промоутеры (гены), а изменяющаяся экспрессия генов активирует процессы ремоделирования сердца[7]. По мнению J.N.Cohn, [141] именно ремоделирование, а не возникающая сократительная дисфункция миокарда ЛЖ, лежит в основе прогрессировать сердечной декомпенсации. Увеличение частоты дизаритмий, повышенный риск ишемии миокарда связан со снижением коронарного резерва[49], кровоснабжения гипертрофированной мышечной массы и неадекватным ответом коронарного кровотока к управляемой вазодилатации[25,228].
Характеристика больных, включённых в исследование и проводимая им антигипертензивная терапия
В исследование было включено 87 больных, которым после тщательного клинико-лабораторного и инструментального обследования был поставлен диагноз эссенциальной гипертонии 1 и 2 степени (классификация ВОЗ/МОГ, 1999), среди которых было 22 (25,3%) мужчин, 65 (74,7%)женщин в возрасте от 28 до 62 лет (средний возраст 49,7±3,5 лет), с давностью заболевания от 1,5 до 8,5 лет ( в среднем 5,7±2,3 лет). АГ 1 степени была диагностирована у 48 (55,2%) и АГ 2 степени у 39 (44,8%) больных. У 49 (56,3%) больных АГ была диагностирована впервые. До поступления под наше наблюдение 38 (43,7%) больных не получали постоянно антигипертен-зивную терапию.
Для установления нормальных значений всех определявшихся показателей было обследовано 70 практически здоровых лиц в возрасте от 28 до 59 лет, сопоставимых с больными основных групп по возрасту, полу, росту и весу (контрольная группа). Характеристика больных, включённых в исследование, представлена в таблице 1.
Была произведена стратификация степени риска, которая учитывала степень АГ, количество сопутствующих факторов риска, вовлечённость в процесс органов-мишеней. По данным опроса больных приблизительно у 84% имелись указания на семейную предрасположенность к артериальной гипертонии и ИБС. ИМТ у больных АГ 2 степени (28,4±0,6 кг/м2) значительно превышал аналогичный показатель при АГ 1 степени (26,4±0,9 кг/м2). Гипертрофия миокарда ЛЖ по ЭКГ и ЭхоКГ регистрировалась у 23% больных при АГ 1 степени и у 90% больных при АГ 2 степени, признаки атеросклеротических изменений в виде уплотнения с неравномерным утолщением корня и стенки восходящей аорты- у 68(78%), изменение сосудов глазного дна, характерные для АГ-у 81(93%) больного. Стратификация риска развития осложнений показала, что у всех больных, включённых в исследование была высокая степень риска.
Была проведена консультация всех пациентов независимо от степени АГ о снижении массы тела, повышении физической активности, об ограничении потребления соли, адекватное потребление калия, кальция, магния, отказ от курения,и ограничение потребления жиров животного происхождения. В исследование не включались больные с врождёнными пороками сердца, признаками поражения клапанного аппарата, митральной регургитацией 2 и 3 степени, с отсутствием чёткой визуализации потока лёгочных вен, снижением насосной функции миокарда ЛЖ, ишемическая болезнь сердца, перенесённый инфаркт миокарда, сахарный диабет, застойная сердечная недостаточность, хроническая почечная и печёночная недостаточность, дыхательная недостаточность, нарушение мозгового кровообращения, беремнность и лактация, ретинопатия 3 и 4 степени, тяжёлые заболевания крови и другие сопутствующие заболевания, требующие приёма лекарственных средств, а также исключение лиц, имеющих противопоказания к применению исследуемых комбинаций лекарственных препаратов. Большинство больных АГ предъявляли жалобы на головную боль-12 пациентов(13,8%), тяжесть в голове- 5(5,7%), головокружения, кардиалгии, утомляемость, тахикардии-31пациент(35,6%). У 39 пациентов (44,8%) жалобы отсутствовали. При осмотре: у 27 (31%) человек перкуторно выявлено смещение влево верхушечного толчка, у 39 (44,8%) смещение влево границ относительной тупости. При аускультации выявляется акцент 2 тона над аортой у 17 (19,5%) больных, систолический шум на верхушке у 23 человек (26,4%), обусловленный пролапсом митрального клапана до 3,0 мм с митральной регургитацией 1-ой степени. Среди сопутствующих заболеваний у обследуемых лиц с АГ выявлены: остеохондроз грудного отдела позвоночника вне обострения у 15 больных, желчекаменная болезнь в стадии ремиссии у 6 больных, язвенная болезнь у 2 в стадии ремиссии. С самого начала определялись необходимые условия наблюдения пациентов: оговаривали определённые требования к пациентам, куда включали фиксиро-ваннные сроки повторных визитов к врачу, соблюдение режима приёма и доз препаратов, самоконтроль показателей АД, частоты пульса. Проводили с каждым пациентом собеседование о возможных осложнениях при нелеченной АГ и нерегулярном приёме лекарств.
За 2 недели до исследования и назначения регулярной медикаментозной терапии больным отменяли антигипертензивные препараты, которые они получали ранее в поликлинических условиях, но без должного гипотензивного эффекта. В этот период больные принимали антигипертензивные препараты короткого действия лишь в случаях ухудшения состояния и резкого повышения АД.
Все больные получали антигипертензивную терапию и наблюдались в течение 6 месяцев. При АГ 1 степени 22(45,8%) больным был назначен Нолипрел по 1 табл. 1 раз в сутки и 26(54,2%) больным с ЧСС более 78 ударов в 1 мин.(по данным ЭКГ)- Тенорик, состоящий из 50 мг атенолола и 12,5 мг хлорталидона, также по 1 табл. 1 раз в сутки.
Структурно-функциональное состояние левого желудочка у больных артериальной гипертонией 1 и 2 степени
Величина значения давления заклинивания лёгочных капилляров (10,2±0,8 мм.рт.ст.) при АГ 2 степени, была достоверно больше по сравнению с таковой в контрольной группе (р 0,05), хотя она не превышала нормальных значений. При определении диастолической функции левого желудочка(ДФЛЖ) у больных АГ 1 степени наблюдалось достоверное увеличение скорости предсердного пика А (67,3±4,5см/с, р 0,01) и времени изоволюмического расслабления(ВИР) (89,2±3,4 мс, р 0,05) по сравнению с контрольной группой, в то время как по величине пика Е и времени замедления(ВЗ) существенных различий не было выявлено.У больных АГ 2 степени функция расслабления ухудшалась в большей степени, т.к. наблюдалось статистически значимое уменьшение Е до 65,5±2,1 см/сек против 72,0±2,1 см/сек в контрольной группе (р 0,05) и значимое уменьшение Е/А до 0,92±0,03 (р 0,01), увеличение вклада предсердного пика А (70,8±1,7, р 0,001) в структуру диастолического наполнения сердца и удлинение ВИР до 108±4,0( р 0,001) по сравнению с контрольной группой. Всё это свидетельствует о том, что уровень происшедших изменений основных показателей ДФЛЖ увеличивается в зависимости от степени повышения АГ. При 1 степени АГ признаки нарушения диастолического наполнения желудочка выявлены у 7 (14,6%)больных, а при АГ 2 степени у 35(89,7%)больных. Выявленные изменения очевидно свидетельствуют о повышении жесткости ЛЖ, увеличении гемодинамического вклада ЛП в наполнение ЛЖ, о нарушении ДФЛЖ на раннем этапе АГ, без нарушения соотношения Е/А с дальнейшим ухудшением дисфункции ЛЖ при сохранении или прогрессировании АГ. Изменение конечно-диастолического давления (по средним данным) ЛЖ до 13,1±0,7 мм. рт.ст. при АГ 2 степени дополнительно свидетельствует о снижении эластичности и ухудшении диастолического расслабления миокарда ЛЖ. Однако у больных АГ 1 степени значения этого показателя (9,3±0,6 мм.рт.ст.) не различались достоверно по сравнению с таковыми в контрольной группе (8,2±0,8 мм.рт.ст.; р 0,1). У больных АГ 1 степени выявлено значительное увеличение среднего показателя пиковой скорости систолического потока лёгочных вен и интеграла его линейной скорости в среднем до 61,0±3,5 см/с (р 0,001) и 16,0±4,2 см (р 0,001) соответственно по сравнению с контрольной группой, в то время, как показатель пиковой скорости диастолического потока уменьшился до 36,1±1,2 см/с (р 0,01), а его интеграл до 8,9 ±2,1 см (р 0,01), при соотношении величин пиков скоростей и интегралов потока лёгочных вен до 1,68±0,1 (р 0,05) и 1,77±0,05(р 0,01) по сравнению с контрольной группой. У больных АГ 1 степени при нормальном соотношении пиков скоростей трансмитрального кровотока (Е/А 1,0) данный признак может рассматриваться в качестве начальных проявлений диастолической дисфункции ЛЖ. При АГ 2 степени отмечалось дальнейшее увеличение пиковой систолической скорости и интеграла линейной скорости систолического потока с одновременным уменьшением этих показателей диастолического потока лёгочных вен и нарушении при этом соотношения трансмитрального кровотока-Е/А=0,92±0,03. Систолическая волна кровотока используется как индикатор резервной функции ЛП, а величина диастолической волны потока ЛВ отражает транзиторную функцию ЛП. Следовательно, изменение транзиторно-резервной функции происходит уже на начальном этапе АГ и в отсутствии ГЛЖ с усилением этих изменений при ГЛЖ.
Увеличение резервной функции, которая отражает скорее пассивный процесс ЛП, определяется его податливостью и происходит вероятно из-за увеличения жескости ЛЖ, а уменьшение транзиторной функции из-за увеличения внутрижелудочкового давления в период диастолы. Продолжительность и скорость реверсивного потока лёгочных вен не превышала нормальных значений у больных АГ 1 ст., достигала больших значений при АГ 2 ст. при одновременном нарушении ДФЛЖ по типу замедленного расслабления или (аномальной релаксации). Наиболее тесная корреляционная связь наблюдалась между ИММЛЖ и ВИР (г=0,53; р 0,001), А (г=0,46; р 0,01) и временем замедления(ВЗ) (г=0,32; р 0,05). Существует чёткая зависимость характера диастолического наполнения ЛЖ от выраженности его гипертрофии. Обратная корреляция выявлена между ИММЛЖ и Е (г=-0,46; р 0,05) и Е/А (г=-0,52; р 0,001).
Анализ антигипертензивной эффективности комбинированной терапии на структурно-функциональные показатели левых отделов сердца в динамике
Влияние тенорика на гемодинамические показатели проявлялось отрицательным инотропным действием, снижающим работу ЛЖ и умеренным статистически не достоверным повышением к 24-й неделе ОПСС до 1310,7±82,0 против 1253±47дин хсек хсм-5. По данным ЭхоКГ отмечены снижение пропульсивной функции сердца в виде уменьшения УО на 10,0% до 79 мл преимущественно за счёт сокращения размеров полости ЛЖ, и уменьшение МО до 5,3 л/мин за счёт снижения УО и ЧСС.
В основе снижения СВ при терапии тенориком лежат не только отрицательный хронотропныи и умеренный отрицательный эффект за счёт селективной блокады В-адренорецепторов миокарда, но, очевидно, и возможное уменьшение объёма циркулирующей крови вследствие салуретического действия хлорталидона. По влиянию на структурные и морфометрические параметры ЛЖ нолипрел и тенорик отличались влиянием на регрессию ГЛЖ: у нолипрела этот эффект бьш более выражен. Кроме того, он оказывал большее влияние на процессы ремоделирования, достоверно снижая ОТС. Тенорик в большей степени снижал КДР ЛЖ, ИКДО и ИКСО ЛЖ. Различно было их влияние на гемодинамику, в частности, нолипрел в большей степени снижал величину ПД, поэтому показатель УО/ПДх100% увеличивался значительней, чем в группе больных, принимающих тенорик. По средним данным величина СИ практически не изменялась при приёме нолипрела, тогда как тенорик достоверно снижал её на 13,4% к концу лечения. Различались эти препараты по влиянию на ЧСС и на другие показатели центральной гемодинамики. Нолипрел значительно и достоверно снижал ОПСС на 20,0% к 24-й неделе лечения, в то время, как тенорик увеличивал величину ОПСС на 4,6%. Все полученные данные подчёркивают важность дифференцированного подхода к назначению терапии уже на начальном этапе АГ.
В группе больных, принимавших тенорик, преобладали больные с гиперкинетическим вариантом АГ, обусловленной высокой активностью симпатоадреналовой системы и развитием гипертонии главным образом за счёт повышения насосной функции сердца. Гипотензивное действие тенорика осуществлялось за счёт снижения сердечного выброса. Полученные нами данные подчёркивают важность дифференцированного подхода к назначению антигипертензивной терапии уже на начальном этапе АГ.
В целом, в процессе лечения тенориком у больных существенно улучшилось общее самочувствие, прекратились головная боль, сердцебиение, неприятные ощущения в области сердца и повысилась переносимость физических нагрузок. Нежелательные явления при лечении выявлены у единичных (4) больных в виде снижения ЧСС менее 50 в минуту, сопровождавшееся умеренной слабостью, что потребовало снижения дозы, но не отмены препарата. У больных этой группы анализ динамики изучавшихся параметров ЛЖ в процессе антигипертензивной терапии проводился в зависимости от типа ремоделирования желудочка( Таблица 14).
Среди 15 больных, имеющих КГЛЖ, 8 получали тенорик с престариумом и 7- нолипрел с беталоком-ЗОК, из 9 пациентов с КРЛЖ, 2 получали нолипрел и беталок-ЗОК, а 7- арифон с престариумом. Соответственно 8 и 2 больным с ЭГЛЖ назначались тенорик с престариумом и нолипрел с беталоком-ЗОК.
Из таблицы 14 видно, что к окончанию лечения по средним данным в группе больных с КГЛЖ на фоне терапии наблюдалось незначительное уменьшение (на 6,6%) показателя ВМН до 67,5±2,1 против 72,3±4,5 дин хсм2х103 и увеличение (на 19,6%) УО/ПД х100% до 162,7±8,5 против 136±11,8(р 0,01). Уменьшение величины ИММЛЖ на 13,9% до 128,3±3,4 против 148,9±6,8г/м2(р 0,05) и ОТС на 8,2%, до 0,45±0,01 против 0,49±0,01ед.(р 0,05) сопровождалось достоверным увеличением СФУ на 12,8% (17,9±1,5 до 20,2±0,3; р 0,05). Эндокардиальная фракция укорочения не изменилась на фоне лечения. Статистически достоверно увеличилась на 8,0% стресс-корректированная СФУ до 99,7±2,0 против 92,3±3,0%(р 0,05). Наблюдалось также достоверное снижение ОКСС на 13,8%(до 114,5±3,7 против 132,86±4,5% до лечения; р 0,05).
При КРЛЖ ВМН в конце систолы уменьшилось на 1,7%, до 68,2±2,7 против 69,4±3,0дин,см2х103 и не достиг уровня статистической значимости, величина УО/ПД х 100% на фоне терапии увеличилась на 20,0% ( со 125±10,5 до 150,0±9,5;р 0,01). Величины таких параметров как, ОТС, СФУ, стресс-корректированная СФУ, A,S%, ОКСС не достигли уровня статистической разницы до и в процессе лечения.
