Содержание к диссертации
ВВЕДЕНИЕ .: 4
ГЛАВА 1. Вариабельность сердечного ритма как метод исследования в
кардиологии 8
Определение вариабельности ритма сердца 8
Исторический экскурс 8
Анатомо-физиологические основы вариабельности ритма сердца 9
Методы анализа вариабельности ритма сердца 18
Влияние возраста на вариабельность ритма сердца 25
Суточная периодика вариабельности ритма сердца 25
Клиническое применение вариабельности ритма сердца и нерешенные проблемы '. 26
1.8 Гипертоническая болезнь и вариабельность ритма сердца 28
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 31
Структура исследования и характеристика включенных пациентов 31
Дизайн исследования 33
Методы обследования, применяемые в данной работе 34
Методика длительной регистрации ЭКГ 35
Методика исследования вариабельности сердечного ритма 36
Методика суточного мониторирования артериального давления 37
Методика эхокардиографичекого исследования 41
Принципы проведения клинических исследований 43
Методы статистической обработки полученных результатов 45
ГЛАВА 3. Вариабельность сердечного ритма, суточный профиль артериального давления и морфометрические показатели левого желудочка у больных
гипертонической болезнью 46
3.1 Неоднородность больных ГБ по исходному статусу ВРС 46
3.2 Суточный профиль АД, морфометрические показатели сердца и факторы
риска у больных гипертонической болезнью с разным уровнем
ВРС 1 53
3.3 Анализ корреляционных взаимосвязей морфофункциональных показателей в
подгруппах больных ГБ 58
ГЛАВА 4. Динамика морфофункциональных показателей в подгруппах больных с
разным статусом ВРС на фоне 24-х недельной терапии Эгилоком Ретард.
Гипотензивный эффект 69
Изменение показателей ВРС по подгруппам 69
Динамика показателей суточного мониторирования артериального давления по подгруппам 75
Показатели ЭхоКГ на фоне терапии Эгилоком Ретард 82
Антигипертензивный эффект Эгилока Ретард в разных подгруппах 86
Диагностическая ценность анализа ВРС у больных ГБ 1 -2 ст 89
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 92
ВЫВОДЫ 105
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 106
УСЛОВНЫЕ СОКРАЩЕНИЯ 107
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 108
^
Введение к работе
Актуальность исследования. В Российской Федерации, как и во всем мире, гипертоническая болезнь остается одной из самых актуальных проблем кардиологии. Это связано с тем, что артериальная гипертензия, во многом обуславливающая высокую сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность, характеризуется широкой распространенностью и в то же время отсутствием адекватного контроля в масштабе популяции (64).
Кардиологу 21 века трудно, в отличии от его предшественников, рассматривать гипертоническую болезнь как единое, однородное заболевание (40). До настоящего времени существуют различные теории патогенеза гипертонии, количество которых растет. Однако унитарной гипотезы о происхождении заболевания не создано. С сожалением об этом положении дел высказался большой знаток данной проблемы I. Page «современные гипотезы патогенеза эссенциальной пшертензии недолговечны и вскоре после их провозглашения подвергаются ревизии» (201). Как следствие, подбор терапии осуществляется «методом проб и ошибок», а дифференцированный выбор лекарственных препаратов определяется сопутствующими заболеваниями (40). Особенно негативно сказывается эмпирический подход на этапе назначения стартовой терапии. Отсутствие гипотензивного эффекта в этой ситуации ведет к потере доверия больного к врачу н резкому снижению приверженности к лечению (157,164).
В связи с этим представляется актуальным поиск методов обследования больных, которые позволят осуществлять дифференцированный выбор антигипертензивной терапии. В этом направлении изучаются возможности анализа вариабельности ритма сердца (53). Доказано, что снижение вариабельности ритма может использоваться в качестве предиктора риска смерти после острого инфаркта миокарда (61, 145, 160, 193, 249) и как ранний признак развития диабетической нейропатии (103,104,199, 200).
Изучению вариабельности сердечного ритма при гипертонической болезни посвящено множество работ (51, 62, 78, 86, 137, 167, 184), однако большинство из них не уделяют внимания прикладному значению метода. Представляется актуальным возможность анализа вариабельности для оценки тяжести течения заболевания и подбора антигипертензивной терапии. Вопрос практического применения исследования вариабельности ритма сердца у больных гипертонической болезнью изучен недостаточно.
Цель исследования. Определить клиническое значение анализа вариабельности ритма сердца у больных гипертонической болезнью для оптимизации выбора стартовой антигипертензивной терапии.
Задачи исследования. При выполнении данной работы в соответствии с поставленной целью решались следующие задачи:
1. Изучить показатели вариабельности ритма сердца у больных гипертонической
болезнью 1-2 степени по данным суточного мониторирования ЭКГ.
2. Изучить взаимосвязь вариабельности сердечного ритма у больных
гипертонической болезнью 1-2 степени до начала терапии с
морфофункцнональными показателями левого желудочка и данными суточного
мониторирования артериального давления.
Оценить изменение вариабельности сердечного ритма, морфофункциональных показателей левого желудочка, суточного профиля артериального давления под влиянием 6-ти месячной терапии пролонгированным селективным блокатором Р-адренорецепторов Эгилоком Ретард.
Определить эффективность антигипертензивной терапии Эгилоком Ретард у больных гипертонической болезнью 1-2 ст. с разным уровнем вариабельности ритма сердца.
5. Разработать алгоритм практического применения анализа вариабельности
ритма сердца для оптимизации антигипертензивной терапии.
Научная новизна. Впервые проведено разделение больных гипертонической болезнью 1-2 ст. по уровню вариабельности ритма сердца.
Впервые выявлена различная антипшертензивная эффективность Эгилока Ретард у больных гипертонической болезнью с низким, нормальным и высоким уровнем вариабельности ритма сердца.
Впервые доказана целесообразность практического использования анализа вариабельности ритма сердца по длительной записи ЭКГ для дифференцированного выбора стартовой терапии у больных гипертонической болезнью.
Впервые разработан алгоритм выбора терапии гипертонической болезни в клинической практике, основанный на оценке вариабельности ритма сердца.
Практическая значимость. Показано, что низкий уровень вариабельности ритма сердца у больных гипертонической болезнью 1-2 ст. является независимым маркером, позволяющим идентифицировать пациентов с доклиническими изменениями органов-мишеней.
Установлена взаимосвязь низкого, нормального и высокого уровня вариабельности ритма сердца с эффективностью антигипертензивной терапии.
Рассчитана диагностическая ценность метода в подборе стартовой антигипертензивной терапии.
Разработан и предложен для практической медицины алгоритм дифференцированного применения Эгилока Ретард на этапе стартовой терапии, основанный на оценке вариабельности ритма сердца.
Положения, выносимые на защиту:
Больные гипертонической болезнью являются неоднородной группой по уровню вариабельности ритма сердца, которая состоит из подгрупп пациентов с низким, нормальным и высоким уровнем вариабельности.
Эффективность антигипертензивной терапии Эгилоком Ретард отличается в подгруппах больных с разным уровнем вариабельности ритма сердца: по мере отклонения вариабельности от нормы для достижения целевого уровня АД требуется более высокая средняя суточная доза Эгилока Ретард и возрастает потребность в комбинированной терапии.
7 3. Метод анализа вариабельности сердечного ритма позволяет с чувствительностью 68% и специфичностью 77% идентифицировать среди больных гипертонической болезнью пациентов, которым необходима комбинированная терапия.
Апробация работы. Материалы и основные положения диссертации докладывались на Российских Национальных конгрессах кардиологов (Москва, 2005, 2006); на XII, XIII, XIV Российских Национальных конгрессах «Человек и лекарство» (Москва, 2005, 2006, 2007); на юбилейной конференции Ивановской государственной медицинской академии (Иваново, 2005); на конференции «Качественное использование лекарств и фармаконадзор» (Казань, 2005); на XII научных чтениях памяти академика Н.Н. Бурденко (Пенза, 2006).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 работ.
Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы (1 глава), описания материалов и методов исследования (2 глава), собственных исследований (3-4 главы), заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа изложена на 132 страницах машинописного текста, иллюстрирована 13 рисунками, 32 таблицами. Библиографический список содержит 253 источника, из них 161 иностранных авторов.
