Введение к работе
Актуальность проблемы
Фибрилляция предсердий (ФП) - самая распространенная аритмия, на долю которой приходится более 1/3 всех госпитализаций в связи с нарушениями ритма сердца (Куликовский М.С., 1998г, Falk Rodney Н., 1992). Частота ФП в общей популяции составляет 0,4% и существенно увеличивается с возрастом, достигая почти 10% у людей старше 80 лет (Kannel W.B. et al., 1998). ФП как независимый фактор увеличивает общий риск смерти в 1,5-2 раза (Benjamin E.J. et al., 1994). Это свидетельствует не только о медицинской, но и социальной значимости данной формы НРС.
Возникновению ФП в большинстве случаев предшествуют различные заболевания сердечно-сосудистой системы, главным образом, ишемическая болезнь сердца (ИБС), гипертоническая болезнь (ГБ), митральные пороки (МП) сердца ревматической этиологии, первичные заболевания миокарда и др. (KannelW.B. etal., 1998). Вто же время, у 10-30% больных ФП возникает в отсутствие признаков какого-либо поражения сердечно-сосудистой системы (Kopecky S.L. et al., 1987, Кушаковский М.С., 1998г). В этих случаях применяется термин «идиопатическая» ФП (ИФП). При этом не исключается роль нарушений вегетативной регуляции сердечной деятельности, значимость которых для развития ФП находит свое подтверждение в условиях эксперимента (Розенштраух Л.В., 1988, Шмидт Р.Ф., 1986). Поэтому в последние годы интерес к исследованию роли вегетативной нервной системы (ВНС) в генезе ФП существенно возрос.
В клинической кардиологии в оценке роли влияния ВНС на сердечную деятельность наибольшее распространение получил неинвазивный метод анализа вариабельности сердца (ВРС), с помощью которого может быть определен ряд параметров, характеризующих вегетативную регуляцию хронотропной функции сердца (Malik М., CammAJ., 1994). Исследования ВРСу больньжс ФП касаются, в основном, лиц, не имеющих признаков сердечно-сосудистой патологии, и посвящены преимущественно анализу ВРС в период, непосредственно предшествующий началу пароксизмов ФП, зарегистрированных при суточном мониторировании ЭКГ (Herweg В., 1998, Fioranelli М., 1999). Следует отметить, что исследования нейро-вегетативной регуляции ритма сердца у больных с ФП весьма малочисленны. Практически не изучена ВРС у больных с ПФП в зависимости от характера основной патологии, что позволило бы оце-
нить степень ее влияния на состояние вегетативной регуляции хронотропной функции сердца.
Одним из методов изучения изменений электрофизиологических свойств предсердий, участвующих в механизмах возникновения ФП, является регистрация поздних потенциалов предсердий (ППП) на сигнал-усредненной (СУ) ЭКГ. Полагают, что они указывают на существование зон замедленной электрической проводимости в миокарде предсердий, в связи с чем ППП рассматриваются как возможный предиктор возникновения и рецидивирования ПФП (OheT., 1983, Stafford P.J., 1997). В последние годы появились сведения о значимости этого метода в оценке прогноза возникновения ПФП после операции аорго-коронарного шунтирования, острого инфаркта миокарда, кардиоверсии, а также в оценке эффективности антиаритмической терапии (Stafford P.J., 1997, Raitt М.Н., 2000, Yamada Т., 1999). Предполагают, что изменения показателей СУ ЭКГ могут быть и следствием нарушения вегетативной регуляции ритма сердца (CheemaA.N., 1995).
Кроме того, появились публикации об использовании в качестве маркеров риска возникновения ФП таких показателей стандартной ЭКГ, записанной в 12 отведениях, как максимальная длительность и дисперсия Р-волны, а также новый показатель P-var - квадрат стандартного отклонения длительности Р-волн (Andricopoulos G.K., 2000, Aytemir К., 1999). Но судить о диагностическом значении предложенных показателей по единичным публикациям трудно.
В свете вышеизложенного, представляется важным и интересным параллельное изучение параметров Р-волны с помощью стандартной и сигнал-усредненной ЭКГ, а также показателей ВРС у больных ПФП различной этиологии. Есть основания полагать, что на основе такого методического подхода может быть получена новая информация о факторах формирования риска развития ФП у пациентов с различными формами сердечно-сосудистой патологии и при отсутствии таковой, которая может быть значима для решения вопросов обследования и ведения этих больных.
Цель работы
Изучить вариабельность ритма сердца, а также характеристики Р-волны у больных с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий различной этиологии.
Задачи исследования
Изучить временные и спектральные показатели вариабельности ритма сердца у больных с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий различной этиологии («идиопатическая», на фоне хронической ИБС, ГБ, митральных пороков сердца).
Изучить особенности амплитудно-временных показателей Р-волны по данным сигнал-усредненной ЭКГ, а также продолжительность и дисперсию Р-волны с помощью стандартной ЭКГ у больных с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий различной этиологии («идиопатическая», на фоне хронической ИБС, ГБ, митральных пороков сердца).
Провести сравнительный анализ показателей ВРС и Р-волны у больных с ПФП различной этиологии и у здоровых добровольцев.
Изучить возможную взаимосвязь между изменениями показателей ВРС и Р-волны, а также взаимосвязь данньж показателей с размерами левого предсердия у больных с пароксизмальной формой ФП различной этиологии.
Научная новизна
Впервые проведено комплексное изучение показателей ВРС и Р-волны по данным стандартной и сигнал-усредненной ЭКГ у здоровых людей и больных с ПФП различной этиологии и дана их сравнительная характеристика. Причем показатели сигнал-усредненной Р-волны впервые исследовались на основе суточного монигори-рования ЭКГ с раздельным определением данньж параметров в дневное и ночное время. Впервые у больных с ПФП различной этиологии проведено изучение ВРС обоими методами: с помощью 5-минугных и 24-часовых записей ЭКГ. Проведено сравнение показателей ВРС здоровьж лиц и пациентов с ПФП с учетом характера основного заболевания. Впервые исследована взаимосвязь между изменениями показателей ВРС, СУ ЭКГ и стандартной ЭКГ.
Практическая значимость
Показано, что анализ ВРС на основе как 5-минугных, так и 24-часовых записей ЭКГ, может быть использован для оценки состояния вегетативной регуляции сердца у больных ПФП различной этиологии.
Установлено, что различия в показателях ВРС между здоровыми людьми и больными с ФП наиболее значимо проявляются в ночные часы. Поэтому в клиниче-
ской практике, наряду с анализом ВРС за сутки, следует применять раздельный анализ ВРС в дневное и ночное время.
Показано, что для изучения показателей сигнал-усредненной Р-волны, в том числе и динамики данных параметров (день, ночь), целесообразно использовать суточное мониторирование ЭКГ. Увеличение длительности СУ Р-волны более 147 мс в дневное время и более 152 мс в ночное время может рассматриваться как признак, сопряженный с возникновением ПФП у больньж с различной сердечной патологией, а также у лиц без поражения сердечно-сосудистой системы.
Обнаружено, что увеличение максимальной длительности Р-волны более 119 мс и дисперсии Р-волны более 33 мс на стандартной ЭКГ в 12 отведениях являются другими признаками, связанными с возникновением ПФП у больньж с различными сердечно-сосудистыми заболеваниями, а также у лиц без патологии сердца. Выявление этих признаков может служить основанием к проведению дополнительного обследования с использованием других специальных методов диагностики ПФП: суточное мониторирование ЭКГ, чреспищеводная электростимуляция сердца.
Внедрение в практику
Подученные результаты внедрены в клиническую практику Института кардиологии им. АЛ. Мясникова РКНПК МЗ РФ.
Апробация диссертации состоялась 17 марта 2005г. на межотделенческой конференции Института кардиологии им. АЛ. Мясникова РКНПК МЗ РФ. Диссертация рекомендована к защите. Основные положения работы были представлены на:
П Конференции молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины», 24-28 апреля 2001г., Москва, Россия.
Региональной научно-практической конференции «Диагностика и лечение фибрилляции предсердий», 31 мая-1 июня 2001г., Томск, Россия.
3. "УІП Российский Национальный Конгресс «Человек и лекарство», 2-6 апреля 2001 г,
Москва, Россия.
VI международный славянский Конгресс по электростимуляции, 7-9 февраля 2002г., Санкт-Петербург, Россия.
II съезд кардиологов Южного федерального округа, 31мая-1 июня, 2002г., Ростов-на-Дону, Россия.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 8 работ.
Структура и объем диссертации
