Электронная библиотека диссертаций и авторефератов России
dslib.net
Библиотека диссертаций
Навигация
Каталог диссертаций России
Англоязычные диссертации
Диссертации бесплатно
Предстоящие защиты
Рецензии на автореферат
Отчисления авторам
Мой кабинет
Заказы: забрать, оплатить
Мой личный счет
Мой профиль
Мой авторский профиль
Подписки на рассылки



расширенный поиск

Глютенчувствительная целиакия: распространенность в группах риска, клинические формы, лечение и диспансерное наблюдение Сабельникова Елена Анатольевна

Данная диссертационная работа должна поступить в библиотеки в ближайшее время
Уведомить о поступлении

Диссертация, - 480 руб., доставка 1-3 часа, с 10-19 (Московское время), кроме воскресенья

Автореферат - бесплатно, доставка 10 минут, круглосуточно, без выходных и праздников

Сабельникова Елена Анатольевна. Глютенчувствительная целиакия: распространенность в группах риска, клинические формы, лечение и диспансерное наблюдение : автореферат дис. ... доктора медицинских наук : 14.00.05 / Сабельникова Елена Анатольевна; [Место защиты: Цен. НИИ гастроэнтерологии].- Москва, 2008.- 39 с.: ил. РГБ ОД, 9 08-5/683

Введение к работе

Актуальность проблемы

Интерес к изучению хронических заболеваний кишечника связан с ростом заболеваемости данной патологией во всем мире [Парфенов А.И., 2007; Калинин А.В., 2007; Халиф И.Л.и Лоранская И.Д., 2004].

Глютенчувствительная целиакия (ГЦ) – заболевание тонкой кишки, характеризующееся развитием гиперрегенераторной атрофии слизистой оболочки тонкой кишки в ответ на введение глютенсодержащих злаковых продуктов (пшеницы, ржи, ячменя и овса) у лиц, генетически предрасположенных к заболеванию. Несмотря на длительную историю изучения заболевания, многие вопросы, касающиеся основных аспектов проблемы, остаются недостаточно изученными.

Миф о целиакии как о редком заболевании постепенно развеялся благодаря применению современных методов диагностики и в настоящее время по разным оценкам около 1% населения страдает этим заболеванием [Cook H.B. et al., 2000; Gomez J.C. et al., 2001; Louglin R. et al., 2003].

Не уточнены группы риска и частота выявления в них ГЦ, в первую очередь среди пациентов с хронической диареей [Gasbarrini G. et al., 2001; ., 2007], железодефицитной анемией неясной этиологии [Howard M.R. et al., 2002; Murray J.A., 2004], первичным бесплодием [Eliakim R. et al., 2001; . et al., 2007] и другой патологией [Парфенов А.И., 2000; Puri A.S. et al., 2004.; . et al., 2007 и др.].

Многообразие вариантов клинического течения, а также отсутствие классификации, охватывающей основные клинические формы заболевания, включая атипичные, бессимптомные и латентные, создают значительные сложности для ранней диагностики целиакии [Ревнова М.О., 2005; Fasano A. et al., 2001; Hill I. et al., 2000; Hoffenberg E.J. et al., 2003 и др.]. Недостаточное знакомство практикующих врачей с ГЦ приводит к тому, что даже при типичном течении диагноз устанавливается в среднем через 11,7 лет [. et. al., 2007]. Несвоевременное назначение адекватного этиотропного лечения ухудшает прогноз заболевания, а также увеличивает частоту аутоиммунных и онкологических осложнений [Маев И.В. и Самсонов А.А., 2005; . et al., 2005; . et al., 2005].

Морфологическое исследование является основным методом диагностики целиакии. В то же время постановка диагноза целиакии и неправомерное назначение аглютеновой диеты (АГД) больным на основании только серологических проб или неправильной интерпретации гистологических изменений, приводит не только к гипердиагностике заболевания, но и затрудняет дальнейшую лечебную тактику [Баранов А.А.,Боровик Т.Э. Рославцева Е.А., 2004]. В связи с этим необходимо уточнение чувствительности и специфичности скрининговых серологических методов диагностики ГЦ, а также определение возможной их взаимосвязи с морфологическими изменениям слизистой оболочки тонкой кишки (СОТК) и вариантами клинического течения заболевания.

Этиотропное лечение целиакии предполагает строгое и пожизненное соблюдение АГД. Однако строгое следование диете не всегда приводит к быстрой клинической ремиссии и зачастую требует дополнительной медикаментозной коррекции [Мухина Ю.Г., 2002; . et al., 2005; . et al., 2007; Sellin J.H., 2007]. В то же время многообразие вариантов клинического течения ГЦ обосновывает необходимость разработки дифференцированных подходов к лечению. В настоящее время обоснованность и продолжительность медикаментозной терапии, а также критерии оценки её эффективности в зависимости от клинической формы заболевания не разработаны.

Отдаленные результаты и прогноз заболевания во многом зависят от тщательности соблюдения АГД. Недостаточная осведомленность врачей и диетологов о составе продуктов питания, содержащих «скрытый» глютен, ограниченное производство в России безглютеновых продуктов (БП) с соответствующей маркировкой, создают значительные сложности соблюдения больными АГД. Дороговизна и трудность приобретения БП зарубежного производства ограничивают их применение, а необходимость пожизненного соблюдения АГД приводят тому, что часть больных её нарушает. Поэтому одной из важных проблем является медико-социальная адаптация больных к новому образу жизни с необходимостью пожизненного следования безглютеновой диете.

В России отсутствуют система и общепризнанные рекомендации по реабилитации больных целиакией. Анализ зарубежной литературы также показывает расхождение во взглядах на эту проблему, а многие рекомендации не основаны на фактических данных [Silvester J.A. et al., 2007]. Всё вышеизложенное позволяет говорить об отсутствии системы реабилитации и диспансерного наблюдения за больными ГЦ и обосновывает необходимость её разработки.

Таким образом, отсутствие клинической классификации ГЦ, противоречивость данных по распространенности в популяции, а также сведений о её частоте среди групп риска, отсутствие морфологических и иммунологических характеристик в зависимости от клинических форм заболевания, а также алгоритма обследования, лечения больных ГЦ, системы реабилитации и диспансерного наблюдения, предопределили актуальность и обосновали необходимость данного исследования.

Цель работы

Выявить особенности клинической картины и морфологических изменений слизистой оболочки тонкой кишки у больных с различными формами глютенчувствительной целиакии; разработать дифференцированные методы лечения и систему диспансерного наблюдения.

Задачи

  1. Определить частоту выявления целиакии среди больных с хронической диареей, железодефицитной анемией неясной этиологии и нарушением репродуктивной функции.

  2. Изучить особенности клинических проявлений и разработать клиническую классификацию глютенчувствительной целиакии.

  3. Выявить особенности морфологических изменений слизистой оболочки тонкой кишки при различных формах целиакии.

  4. Определить особенности иммунного статуса у больных с различными клиническими формами целиакии по уровню антител к глиадину (АГА), тканевой трансглютаминазе (АТтТГ) и цитокиновому профилю сыворотки крови.

  5. Оценить влияние базисной терапии (аглютеновой диеты) и медикаментозного лечения на клиническое течение, морфологические изменения слизистой оболочки тонкой кишки и иммунный статус больных целиакией.

  6. Разработать дифференцированный подход к лечению в зависимости от клинических форм целиакии и предложить критерии оценки его эффективности.

  7. Разработать рекомендации по реабилитации и диспансерному наблюдению за больными целиакией.

Научная новизна

Впервые предложена клиническая классификация ГЦ с выделением 5 основных форм: типичной, латентной, рефрактерной, атипичной и бессимптомной и установлена частота их выявления среди общей популяции больных целиакией. Показано, что типичная (классическая) форма ГЦ встречается только в 8,2% случаев, а наиболее распространенной формой является латентная форма, которая была выявлена в 80,7 % случаев.

Впервые выявлена частота ГЦ среди больных с факторами риска, включая лиц с хронической диареей, железодефицитной анемией неясного генеза и нарушением репродуктивной функции, что обосновывает необходимость более углубленного обследования таких пациентов с целью раннего выявления заболевания.

Определена взаимосвязь между тяжестью клинических проявлений при целиакии и гистологическими изменениями слизистой оболочки тонкой кишки. Установлено, что более выраженным структурным изменениям в слизистой оболочке тонкой кишки соответствует тяжелая степень синдрома нарушенного всасывания.

Впервые установлены частота и уровень повышения антител к глиадину и тканевой трансглютаминазе класса IgA и IgG при различных клинических формах ГЦ. Наиболее часто отмечалось повышение титра АГА IgA у больных с типичной и латентной формой, а наиболее высокие уровни концентрации АГА IgA отмечались при латентной и атипичной формах. Наибольшая частота повышения уровней АТтТГ определялись при латентной и атипичной формах. Для этих форм были характерны и более высокие титры антител по сравнению с другими формами.

Предложен алгоритм диагностики, направленный на выявление ГЦ как среди больных с клиническими симптомами заболевания кишечника, так и среди групп риска, в том числе и на ранних стадиях заболевания с минимальными изменениями в СОТК.

Разработаны критерии оценки эффективности терапии и предложена схема дифференцированного лечения в зависимости от клинической формы ГЦ.

Разработана система реабилитации и диспансерного наблюдения за больными ГЦ, заключающаяся в динамическом контроле за качеством соблюдения АГД и способствующая своевременному выявлению аутоиммунных заболеваний и профилактике осложнений ГЦ.

Практическая значимость

  1. Предложенная классификация с выделением клинических форм ГЦ позволяет более целенаправленно оценить клинические симптомы заболевания, включая латентное, атипичное и бессимптомное течение и существенно улучшить качество диагностики.

  2. Знание особенностей клинического течения ГЦ дает возможность устанавливать заболевание на более ранних стадиях, своевременно назначать этиотропное лечение, что способствует быстрой реабилитации больных и улучшает прогноз заболевания.

  3. Установленная частота различных клинических форм изменяет представление о ГЦ как о редком заболевании, так как типичное течение встречается только у 8,2% больных, в остальных случаях клиническая картина не укладывается в классическую концепцию об этом заболевании.

  4. Целенаправленное обследование лиц в группах риска с применением скрининговых методов, способствует выявлению и своевременному лечению латентных и атипично протекающих форм ГЦ.

  5. Степень атрофии СОТК оказывает влияние на формирование клинических симптомов заболевания, включая и степень тяжести СНВ.

  6. Разработанный алгоритм диагностики облегчает диагностический поиск, в том числе в группах риска, ориентирует врача на выявление ГЦ на ранних стадиях.

  7. Разработанные критерии оценки эффективности терапии позволяют объективизировать лечебный процесс, в том числе и в зависимости от клинической формы ГЦ.

  8. Предложенный алгоритм диспансерного наблюдения за больными ГЦ дает возможность пролонгировать клиническую ремиссию заболевания и способствует профилактике осложнений.

Основные положения, выносимые на защиту

  1. Глютенчувствительная целиакия протекает в виде различных клинических форм: типичной, латентной, рефрактерной, атипичной и бессимптомной. Наиболее часто встречается латентная форма, наиболее редко – рефрактерная и бессимптомная.

  2. Высокая частота выявления целиакии среди больных с хронической диареей, железодефицитной анемией и нарушением репродуктивной функции позволяет отнести их в группу риска и рекомендовать активное выявление целиакии среди данной категории больных.

  3. Не отмечается отчетливой взаимосвязи между вариантами клинического течения целиакии и степенью атрофии слизистой оболочки тонкой кишки. При различных вариантах клинического течения могут наблюдаться сходные гистологические изменения в слизистой оболочке тонкой кишки, но начальные признаки поражения СОТК могут свидетельствовать о наличии бессимптомной ГЦ.

  4. Частота выявления и уровень повышения антител к глиадину (АГА IgA и АГА IgG) и тканевой трансглютаминазе (АТтТГ IgA и IgG) различаются в зависимости от клинической формы целиакии.

  5. Лечение больных целиакией должно осуществляться дифференцированно в зависимости от степени тяжести синдрома нарушенного всасывания и клинической формы заболевания. Оценка эффективности лечения должна осуществляться по клиническим, гистологическим и иммунологическим критериям.

  6. В основе реабилитации и диспансерного наблюдения за больными целиакией лежит контроль за соблюдением АГД, своевременное выявление аутоиммунных болезней, сопутствующих целиакии и профилактика осложнений.

Публикации

По материалам диссертационной работы опубликовано 40 научных работ, из них 10 статей – в ведущих рецензируемых изданиях, 1 методические рекомендации. Приоритетность полученных результатов подтверждена двумя патентами (№ 2293989 от 12 июля 2005 г., № 2324189 от 03 ноября 2006 г.)

Внедрение результатов исследования в практику

Наиболее значимые результаты исследования (активная диагностика ГЦ в группах риска, дифференцированное лечение ГЦ в зависимости от клинических форм и др.) внедрены в практическую работу клинических отделений Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии Департамента здравоохранения г. Москвы.

По материалам диссертации опубликованы методические рекомендации ДЗ г. Москвы «Глютеновая энтеропатия – междисциплинарная патология» (М., 2006).

Основные положения и выводы исследования используются в лекциях, при проведении семинаров и научно-практических конференций для врачей г. Москвы и России.

По результатам исследования получено 2 патента.

Апробация работы

Основные положения диссертации представлены, обсуждены и опубликованы в материалах международных и отечественных конференций и съездов:

научные сессии Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии (ежегодно с 2002 по 2008 гг.);

Международный Славяно-Балтийский научный форум – «Гастро - 2003-2008», (Санкт-Петербург);

1-я международная конференция “Современные аспекты реабилитации в медицине” (Ереван, 2003)

V, VI, VII, VIII Съезды Научного общества гастроэнтерологов России (Москва; 2005 -2008);

ХIV Российский национальный конгресс «Человек и лекарство» (Москва, 2007)

II Национальный конгресс терапевтов (Москва, 2007)

VI Московская Ассамблея «Здоровье столицы» (Москва, 2007)

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании Ученого Совета Центрального научно - исследовательского института гастроэнтерологии 20 июня 2008 года.

Объем и структура диссертации

Похожие диссертации на Глютенчувствительная целиакия: распространенность в группах риска, клинические формы, лечение и диспансерное наблюдение