Содержание к диссертации
Список сокращений, использованных в диссертации 4
Введение 6
Глава 1. Обзор литературы. Современный взгляд на метаболический синдром и методы его коррекции 13
1.1. Синдром инсулинорезистентности - основа метаболического синдрома 15
1.2. Роль дисфункции эндотелия в патофизиологии артериальной гипертензии и метаболического синдрома 25
1.3. Ингибиторы антиотензин - превращающего фермента в лечении артериальной гипертензии и метаболического синдрома 40
1.4. Роль агонистов имидазолиновых рецепторов в лечении больных с артериальной гипертензиеи и метаболическим синдромом. 48
1.5. Роль гиполипидемической терапии в лечении сердечнососудистых заболеваний 54
Глава 2. Материал и методы 64
2.1. Характеристика больных 64
2.2. Методы исследования 68
Глава 3. Состояние эндотелиальной функции и гуморальной регуляции у больных с артериальной гипертензиеи и метаболическим синдромом 85
3.1. Метаболический статус больных с артериальной гипертензиеи
Состояние центральной гемодинамики и суточного профиля артериального давления у больных с артериальной гипертензиеи
3.3. Состояние показателей углеводного обмена у больных артериальной гипертензиеи
3.4. Состояние липидного обмена у больных с артериальной гипертензией 103
3.5. Показатели функционального состояния эндотелия убольных с артериальной гипертензией 108
3.6. Состояние калликреин-кининовой системы плазмы крови у больных с артериальной гипертензией 115
3.7. Состояние простациклин-тромбоксановой системы плазмы крови у больных с артериальной гипертензией 120
Глава 4. Влияние моксонидина и фозиноприла натрия на состояние эндотелиальной функции, гуморальной регуляции и клинико-гемодинамические показатели у больных с артериальной гипертензией и метаболическим синдромом 123
Глава 5. Влияние одногодичной сочетанной медикаментозной антигипертензивной и гиполипидемической терапии на клиническое течение, липидный и углеводный обмен, показатели эндотелиальной функции и гуморальной регуляции у больных с метаболическим синдромом 160
Глава 6. Обсуждение результатов исследования 199
Выводы 236
Практические рекомендации 239
Список литературы 24
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. Артериальная гипертензия является одной из важнейших медико-социальных проблем современной кардиологии, основной причиной инвалидизации и преждевременной смертности до 30 % населения развитых стран (15, 52, 81, 83, 117, 154, 202). Распространенность артериальной гипертензии, ее взаимоотношения с метаболическими нарушениями - инсулинорезистентностью (16, 40, 118, 148, 211, 230), дис-липидемией, нарушением толерантности к глюкозе, абдоминальным ожирением, объединенные понятием метаболический синдром, требуют особого внимания, как фактора, имеющего высокую значимость в стабилизации АГ, поражении органов мишеней и риска развития прежде всего инфаркта миокарда и мозгового инсульта, в сохранении высоких показателей инвалидизации и смертности в популяции больных АГ (67, 82, 99, 111, 109, 128). Известно, что ИР в 50 % случаев прогнозирует развитие ишемической болезни сердца и ее осложнений в ближайшие годы (2, 24, 98, 215, 222, 264, 273), при сочетании АГ и ИНСД риск развития сердечно-сосудистых осложнений в 2,5-7,2 раза выше, чем в общей популяции (29, 34, 68, 76, 97, 99,116, 128).
В формировании и прогрессировании как АГ, так и ее осложнений, состояние сосудистого тонуса, процессы тромбообразования и фибриноли-за играют огромную роль, что во многом определяется функциональным состоянием эндотелия сосудов, взаимосвязанных гуморальных систем. Данные об изменениях эндотелиальной функции у больных с АГ неоднозначны, а при МС и ИНСД единичны (4, 13, 47, 91, 92, 110, 265, 269, 272, 302, 323). Имеющиеся сведения недостаточно охватывают все звенья функциональных изменений эндотелия, их взаимосвязь с тяжестью АГ, с основными проявлениями МС, степенью их выраженности. Между тем,
функциональное состояние эндотелия сосудов во многом определяет возникновение и развитие атеросклероза, ишемической болезни сердца и других сердечно-сосудистых осложнений, риск возникновения которых высок при АГ на фоне метаболических нарушений и ИНСД (38, 76, 91).
Существующие принципы лечения АГ при МС и ИНСД, в основном, базируются на попытках нормализовать повышенное АД без риска усугубления глюкозотолерантности и липидных нарушений. В литературе имеются данные о влиянии некоторых антигипертензивных препаратов на ИР, что тиазидные диуретики и Р-адреноблокаторы усугубляют ИР и неблагоприятно влияют на липидный обмен (66, 99, 111, 147, 206, 228). Аго-нисты имидазолиновых рецепторов являются сравнительно новой и перспективной группой антигипертензивных препаратов, уменьшающей симпатическую активность, повышающей чувствительность тканей к инсулину (143, 160, 245). Трудность в оценке влияния того или иного препарата на метаболические процессы у больных АГ с МС и ИНСД часто связана с необходимостью применения одновременно нескольких групп лекарственных средств, при взаимодействии которых могут изменяться их метаболические эффекты (76, 131,217,291).
В настоящее время происходит дополнение и переосмысление действия традиционных препаратов с точки зрения их воздействия на эндотелий, раскрываются механизмы вазопротективного и органопротективного действия кардиоваскулярных препаратов за счет модуляции продукции оксида азота (N0) (61, 146). Среди антигипертензивных средств, способных увеличивать доступность N0, выделяют ингибиторы АПФ, эффективность которых в плане восстановления сосудодвигательной функции эндотелия на сегодняшний день не вызывает сомнений (184, 302). В то же время, исследования по изучению влияния сочетанного применения лекарственных препаратов различных групп у пациентов с МС и ИНСД практически отсутствуют. Между тем, наряду с рациональной антигипертензивной терапией, адекватная коррекция эндотелиальной дисфункции, гуморальных и метаболических изменений у больных АГ с МС и ИНСД оказала бы неоценимую роль в профилактике ИБС и других сердечно-сосудистых осложнений. В связи с этим, изучение эффективности антигипертензивных препаратов в комбинации с гиполипидемическими средствами в коррекции метаболических и гуморальных нарушений, функционального состояния эндотелия сосудов, разработка на их основе рациональных схем медикаментозной терапии являются актуальными. Все вышеизложенное определяет актуальность, цель и задачи наших исследований.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Оценка гуморальной регуляции и функционального состояния эндотелия сосудов, обоснование рациональных подходов к антигипертензивной и гиполипидемической терапии у больных с артериальной гипертензией и метаболическим синдромом.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:
1. Изучить состояние углеводного обмена и липидного спектра плазмы крови, особенности суточного профиля АД и центральной гемодинамики у больных с АГ I-II ст., МС и ИНСД в зависимости от тяжести заболевания и выраженности метаболических нарушений.
2. Исследовать показатели функционального состояния эндотелия сосудов у больных с АГ 1-ІI ст., МС и ИНСД в зависимости от тяжести заболевания и выраженности метаболических нарушений.
3. Изучить характер и степень выраженности активации калликреин-кининовой системы, особенности простациклин-тромбоксанового баланса плазмы крови у больных с АГ 1-И ст., МС и ИНСД в зависимости
от клинических проявлений заболевания и выраженности метаболических нарушений.
4. Определить взаимосвязи между компонентами МС, показателями гуморальных систем и эндотелиальной функции, клинико-гемодинамическими параметрами, выявить роль их изменений в формировании и клиническом течении заболевания.
5. Оценить клиническую эффективность и влияние двух антигипертензив-ных препаратов разных классов - ингибитора АПФ фозиноприла натрия и агониста имидазолиновых рецепторов моксонидина на функциональное состояние эндотелия, активность калликреин-кининовой и проста-циклин-тромбоксановой систем плазмы крови, на основные компоненты МС при длительной антигипертензивной терапии.
6. Изучить влияние сочетанного одногодичного применения антигипер-тензивных и гиполипидемических препаратов на основные компоненты МС, показатели функционального состояния эндотелия и гуморальных систем, на клинико-гемодинамические параметры и суточный профиль АД у больных с АГII ст., МС с ИНСД и без него.
7. Разработать практические рекомендации дифференцированной медикаментозной терапии в зависимости от метаболических и гуморальных особенностей у больных с АГ II ст., МС и ИНСД.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА. В настоящей работе впервые проведена комплексная оценка степени нарушений метаболизма углеводов, липидов, маркеров функционального состояния эндотелия, активности калликреин-кининовой и простациклин-тромбоксановой систем плазмы крови у больных с АГ I-II ст., МС и ИНСД в зависимости от выраженности метаболических нарушений. Показано наличие признаков дисфункции эндотелия, нарушения простациклин-тромбоксанового баланса и активности ККС у больных АГ, МС и ИНСД, степень изменения которых наиболее выражена при ИНСД.
Впервые продемонстрировано наличие взаимосвязей между показателями суточного профиля АД, эндотелиальной функции, степенью активации ККС, метаболизмом простаноидов и компонентами МС, а также показателями центральной гемодинамики. Показана возможность использования показателей изученных метаболических и гуморальных систем для адекватной биохимической оценки тяжести клинического течения АГ и МС, в рациональной коррекции выявленных нарушений.
Впервые комплексно у больных с МС изучено влияние антигипер-тензивных препаратов в сочетании с гиполипидемической терапией на параметры гуморальной регуляции и функциональное состояние эндотелия сосудов, на углеводный и липидный обмен, что позволило оценить некоторые механизмы метаболических и биохимических эффектов изученных препаратов.
Изучены и установлены метаболические и гуморальные эффекты моксонидина и фозиноприла натрия у больных с МС и АГ II ст. без МС. Показано благоприятное воздействие на углеводный и липидный обмен, показатели гуморальных систем и функциональное состояние эндотелия моксонидина и фозиноприла натрия при МС на фоне эффективного их влияния на суточный профиль АД.
Впервые установлено, что при длительной антигипертензивной терапии фозиноприлом натрия и моксонидином в сочетании с гиполипидеми-ческими препаратами правастатином и фенофибратом больных с МС и ИНСД отмечается наряду с улучшением показателей липидного спектра, стабилизация показателей ККС и простациклин-тромбоксанового взаимо отношения на фоне улучшения эндотелиальной функции и углеводного обмена при эффективном влиянии на величину АД.
Впервые на основе полученных данных разработан алгоритм лечения больных с МС и ИНСД комбинацией антигипертензивных и гиполипиде-мических препаратов и установлена значительная эффективность данного лечения в коррекции выявленных метаболических и гуморальных нарушений, эндотелиальной дисфункции, инсулинорезистентности, в прогнозе и дальнейшем течении заболевания.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Показана целесообразность комплексного исследования параметров функционального состояния эндотелия, калликреин-кининовой и простациклин-тромбоксановой систем плазмы крови во взаимосвязи с показателями углеводного и липидного обмена и центральной гемодинамики как высокоинформативных тестов в оценке тяжести клинического течения АГ и МС, а также в выборе дифференцированных методов лечения и коррекции выявленных нарушений, контроля за эффективностью проводимой терапии.
Объективизирована связь показателей эндотелиальной дисфункции с компонентами МС, нарушениями суточного профиля АД, с преимущественным его ночным подьемом у больных с метаболическим синдромом.
Показана высокая эффективность гиполипидемических препаратов правастатина и фенофибрата в комбинации с антигипертензивными препаратами фозиноприлом натрия и моксонидином в отношении их модифицирующего влияния на функциональное состояние эндотелия, активность калликреин-кининовой системы и тромбоксан-простациклиновые отношения на фоне благоприятных сдвигов показателей углеводного и липидного обмена, суточного профиля АД и центральной гемодинамики, что позволяет рекомендовать их в лечении больных АГ с МС и ИНСД.
Предложен дополнительный критерий эффективной антигипертен-зивной и гиполипидемической терапии в комплексном лечении больных с АГ и МС в виде комплексного исследования динамики активности каллик-реин-кининовой системы, эндогенных простаноидов и показателей функционального состояния эндотелия сосудов.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:
1. При АГ 1-ІI ст. и МС существуют изменения функции эндотелия, определяемые по показателям ЭЗВД сосудов, фактора Виллебранда, МАУ и параметрам гуморальной регуляции, проявляющимся в дисбалансе кал-ликреин-кининовой и простациклин-тромбоксановой систем плазмы крови.
2. Между изменениями показателей углеводного и липидного спектра крови, состоянием гуморальных систем плазмы крови, показателями ЭЗВД, фактора Виллебранда, МАУ и клинико-гемодинамическими параметрами существует зависимость от тяжести течения АГ, выраженности МС и наличия ИНСД.
3. Применение фозиноприла натрия и моксонидина у больных с АГ II ст. и МС способствует улучшению функционального состояния эндотелия сосудов, гуморального статуса, метаболических нарушений и клинико-гемодинамических показателей.
4. Включение в схему лечения больных с МС правастатина и фенофибрата в комбинации с антигипертензивными препаратами фозиноприлом натрия и моксонидином наряду с гиполипидемическим эффектом оказывает существенное воздействие на функциональное состояние эндотелия, активность гуморальных систем плазмы крови и клинико-гемодинамические параметры.
![Эффективность комплексной немедикаментозной и медикаментозной терапии в оптимизации лечения артериальной гипертонии у больных с абдоминальным ожирением и метаболическим синдромом [Электронный ресурс]](/i/i/4602/208658.png "Эффективность комплексной немедикаментозной и медикаментозной терапии в оптимизации лечения артериальной гипертонии у больных с абдоминальным ожирением и метаболическим синдромом [Электронный ресурс] Полуянова Наталья Валентиновна")
