Введение к работе
Актуальность темы. Распознавание механизмов формирования и прогрессирования гломерулонефрита (ГН) и других нефропатий является одной из актуальных проблем клинической нефрологии. В качестве таких механизмов обсуждается и роль нарушений пуринового обмена (Мухин Н.А., 1994), наиболее частым проявлением которых является гипе-рурикемия (ГУ). Распространенносгь ГУ среди населения составляет 5-20% (Тиле П., Шредер Х.Е., 1987; Slot О., 1994).
Наряду с общепризнанным мнением о возможном развитии специфической гиперуриксмической (подагрической) нефропатий в последние годы ГУ стали рассматривать среди факторов, способствующих прогрессированию различных болезней почек, первично не связанных с нарушением пуринового обмена (Cronko A.M., Richardson W.P., 1994).
До настоящего времени ГН остается распространенным заболеванием, с исходом во многих случаях в хроническую почечную недостаточность. Неизвестно, какую роль в его развитии и прогрессироваиии играют нарушения пуринового обмена. В течение последних 1,5 десятилетий появились основания полагать, что нарушения обмена МК не только присутствуют, но и в некоторых случаях определяют особенности клинического течения ГН. Это позволило выделить группу ГН, названную «латентным гиперурикемическим гломерулонефритом» (Мухин Н.А. с соавт., 1985). Предполагают, что гиперпродукция МК, сопровождаемая гиперурикозурией с последующей ГУ, может инициировать ГН. Не исключают, что при ГН развиваются вторичные нарушения пуринового обмена, приводящие к ГУ (Максимов Н.А. с соавт., 1986).
Уратный гомеостаз у больных ГН изучен мало. Исследование Буриан А.Е. (1980), установившей у части больных ГН с сохраненной функцией почек наличие ГУ, снижение абсолютного и фракционного клиренса МК, и предположившей нарушение ее канальцевого транспорта, не имело дальнейшего продолжения. Вместе с тем механизмы развития ГУ и ее значение в формировании и прогрессироваиии ГН, не раскрыты. Не исследованы такие вопросы, как характер
нарушений процесса транспорта МК в почке и роль преципитации МК в почечной ткани. Не установлено, на каком этапе болезни и какими механизмами (в том числе впугрипо-чечными) у больных ГН развиваются те нарушения уратного гомеостаза, которые неоспоримо присутствуют у них на стадии почечной недостаточности. Попыткой ответить на этот вопрос явилось настоящее исследование.
Цель исследования. Оценить характер нарушения обмена МК и ее внугрипочечного транспорта у больных ГН в доазотемической стадии и разработать критерии ранней диагностики нарушений обмена МК.
Задачи исследования.
-
Определить частоту и механизм формирования ГУ у больных ГН.
-
Сравнить частоту выявления депозитов МК в почечной ткани больных ГН при исследовании нефробиоптата рутинными методами и методом Гомори.
-
Определить характер нарушений отдельных процессов внугрипочечного транспорта МК в почке у больных с различными клиническими вариантами хронического ГН с помощью проведения фармакологической нагрузочной пробы с пиразинамидом (Pza) и бензбромароном (ВЫ).
-
Изучить и оценить у больных. ГН связь нарушений обмена МК, включая нарушения ее внугрипочечного транспорта, с функциональным состоянием почек, их морфологическими изменениями и клиническими вариантами ГН.
5. На основании выявленных нарушений обмена МК
оценить степень ее возможного участия в механизмах повре
ждения почки и прогрессирования ГН.
Научная новизна.
На основании данных, полученных при впервые примененной у больных ГН комбинированной фармакологической нагрузочной пробы с Bbr и Pza распознан характер нарушения внутрипочечного транспорта МК у больных ГН в доазотемической стадии.
Впервые показано, что ГУ у больных ГН носит преимущественно гипоэкскреторный характер и обусловлена снижением каиальцевой секреции МК.
Впервые применен метод выявления депозитов МК в нефробиоптатах, полученных у больных ГН, по методу Го-мори, что позволило установить частоту преципитации МК в почке при этом заболевании в его доазотемической стадии.
Практическая значимость.
Разработана и внедрена в практику фармакологическая нагрузочная проба с Bbr и Pza, позволяющая обнаружить ранние нарушения обмена МК у больных ГН в доазотемической стадии. Показатель каиальцевой секреции МК может использоваться в качестве маркера раннего нарушения обмена МК в почке.
Установлены преимущества метода исследования почечных нефробиоптатов для обнаружения депозитов МК по Го-мори перед рутинными методами их выявления.
Основные положения, выносимые на защиту.
-
Фармакологическая нагрузочная проба с бензброма-роном и пиразинамидом у больных ГН в доазотемической стадии позволяет обнаружить ранние функциональные нарушения почек, заключающиеся в изменении интенсивности транспорта МК в проксимальном канальце (ПК).
-
Гиперурикемия у больных ГН в доазотемической стадии обусловлена нарушением транспорта МК в проксимальном канальце, преимущественно в связи со снижением ее каиальцевой секреции.
-
Одним из проявлений нарушений обмена МК при ГН является преципитация МК в почке, как в канальцах, так и в интерстиции почки. Гистохимический метод исследования почечных нефробиоптатов по Гомори рекомендуется для его включения в стандарт исследования нефробиоптата.
-
Снижение каиальцевой секреции МК ниже 12%, обнаруживаемое при проведении пробы с Pza и Bbr, может использоваться как маркер глубокого (суб- или атрофического)
1-S..W
повреждения эпителия ПК у больных ГН, не имеющих отчетливых признаков снижения функции почек.
Апробация работы. Результаты исследования внедрены в практику работы нефрологического отделения Ленинградской областной клинической больницы, Ленинградского областного патологоанатомического бюро и учебную работу кафедры терапии №1 по курсам терапии, нефрологии и ревматологии.
Материалы диссертации доложены и обсуждены на Санкт-Петербургском нефрологическом семинаре "Нефроло-гический семинар '97" и "Нефрологический семинар '98".
Публикации по теме диссертации - 4 работы.
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа изложена на 152 страницах машинописи (] 19 страниц основного текста), содержит 38 таблиц и 13 рисунков, снабжена указателем литературы, включающем 51 отечественный и 159 иностранных источников.
