Введение к работе
Актуальность темы. В настоящее время проблема церебральной ишемии и ишемического повреждения мозга – одна из важнейших для фундаментальной и клинической медицины. Известно, что ишемические повреждения головного мозга, возникающие в результате сосудистых его заболеваний – одна из ведущих причин заболеваемости, смертности и инвалидности в мире. По самым современным данным, смертность от ишемического инсульта – крайнего проявления церебральной ишемии – конкурирует в структуре общей смертности с инфарктом миокарда (Ворлоу Ч. П. и др., 1998; Пирадов М. А., 2003). За последнюю четверть века изменилась структура больных, госпитализированных с острой сердечно-сосудистой патологией – пациентов с острыми расстройствами мозгового кровообращения стало почти вдвое больше, чем больных с острой коронарной патологией (Easton D., 1991; Hankey G., 2001; Медик В. А., 2003).
Летальность в острой стадии ишемического инсульта достигает 35%, увеличиваясь на 12-15% к концу первого года. Инвалидизации вследствие инсульта принадлежит первое место среди всех причин первичной инвалидности (Paolucci S., 2003), около 80% перенесших инсульт пациентов навсегда остаются инвалидами (Скворцова В. И., 2002; Верещагин Н. В., 2003) и треть всех этих больных – люди трудоспособного возраста. Более 10% больных с ишемическим инсультом находятся в возрасте менее 55 лет (Джибладзе Д. Н., 2002). В ближайшие годы существенного снижения заболеваемости инсультом не ожидается. К 2020 году общая распространенность сердечно-сосудистых заболеваний увеличится почти на три четверти – более половины, по прогнозам эпидемиологов, будут составлять нарушения мозгового кровообращения (Голдстейн Н. Б., 2001; Hankey G., 1999). По смертности от инсульта Россия занимает третье место в мире (Кобалава Ж. Д., 2003). В отличие от многих европейских стран рост смертности от инсульта в РФ не имеет тенденции к снижению ни в одной из возрастных групп (Котовская Ю. В., 2005).
Проблема эффективной терапии больных с острой ишемической патологией мозга представляется весьма сложной, несмотря на значительный накопленный опыт. Как известно, для успешного лечения любого заболевания необходимо глубинное понимание механизмов развития и прогрессирования болезни, обязательный учет факторов риска. Кроме широко известных, хорошо изученных факторов риска инсульта, таких как артериальная гипертензия (АГ), атеросклероз экстра- и интракраниальных церебральных артерий, сахарный диабет, клапанная патология сердца (Джибладзе Д. Н., 2002), существуют менее изученные факторы риска, к числу которых относится гиперурикемия (Кобалава Ж. Д., 2002).
С одной стороны, мочевая кислота (МК) – важнейший гидрофильный антиоксидант, обеспечивающий 2/3 всей антиоксидантной активности плазмы. В экспериментальных моделях фокальной церебральной ишемии экзогенное введение мочевой кислоты вдвое расширяет терапевтическое «окно» использования тромболизиса. С другой стороны, эндогенное образование мочевой кислоты ксантиноксидазой в большинстве случаев сопровождается значимой продукцией токсичных свободных радикалов кислорода.
В литературе достаточно хорошо освещено значение гиперурикемии при ИБС, артериальной гипертензии, метаболическом синдроме, сахарном диабете и нет однозначных сведений о роли гиперурикемии и других нарушений обмена мочевой кислоты при церебральной ишемии.
Вышеизложенное определило цель и задачи настоящего исследования.
Цель исследования: изучить особенности обмена мочевой кислоты при острой и хронической церебральной ишемии.
Задачи исследования:
-
Изучить особенности обмена мочевой кислоты при острой ишемии головного мозга, обусловленной развитием церебрального ишемического инсульта.
-
Исследовать особенности обмена мочевой кислоты при хронической недостаточности мозгового кровообращения, обусловленной атеросклеротической окклюзией сонных артерий в ходе проведения ее хирургической коррекции.
-
Сравнить выявленные нарушения мочекислого обмена при острой и хронической церебральной ишемии.
-
Изучить прогностическое значение показателей мочевой кислоты в сыворотке крови и ликворе при остром церебральном ишемическом инсульте.
Научная новизна исследования:
Выявлено, что ишемическое повреждение мозга при остром церебральном инсульте всегда сопровождается нарушениями обмена мочевой кислоты. Показана информативность ликворологических методик исследования особенностей мочекислого обмена у больных с острой церебральной ишемией. Доказана целесообразность параллельного определения параметров мочекислого метаболизма в ликворе и крови.
Установлено, что при развитии острого церебрального ишемического инсульта в подавляющем большинстве случаев выявляется выраженное повышение уровня мочевой кислоты в ликворе и умеренное – в сыворотке крови. Показано, что высокая активность ксантиноксидазы в первые часы развития церебрального ишемического инсульта является признаком благоприятного раннего исхода, а сохраняющаяся стабильно высокой концентрация мочевой кислоты в ликворе в остром периоде церебрального ишемического инсульта является признаком неврологического дефицита и дисфункции гематоэнцефалического барьера.
Установлено, что показатели обмена мочевой кислоты и свободнорадикального окисления при хронической церебральной ишемии находятся в пределах нормы, кратковременное острое ишемизирующее воздействие не вызывает значимых их изменений.
Показано, что сочетание повышенных концентраций мочевой кислоты в ликворе и сыворотке крови сопровождается трехкратным увеличением летальности.
Практическая значимость исследования:
Выявлена диагностическая ценность одновременного определения параметров мочекислого метаболизма в ликворе и крови для оценки течения и прогнозирования исхода острого церебрального ишемического инсульта. Показано, что высокая активность ксантиноксидазы при остром церебральном ишемическом инсульте не является основанием для её коррекции при проведении лечебных мероприятий.
Установлено, что при хронической церебральной ишемии целесообразно определять уровень мочевой кислоты в сыворотке крови, повышенные значения которой ассоциируются с наличием стойкой диастолической артериальной гипертензии и свидетельствуют о повышенном риске острых тромбоэмболических осложнений; пациенты с гиперурикемией требуют более активной антигипертензивной и антикоагулянтной терапии.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Развитие острого церебрального ишемического инсульта сопровождается частым повышением уровня мочевой кислоты в ликворе и несколько реже – в сыворотке венозной крови.
-
Гиперурикемия и повышенное содержание мочевой кислоты в ликворе при остром церебральном ишемическом инсульте взаимосвязаны с выраженностью гипоксемии и тканевого ацидоза, тяжестью расстройств церебрального метаболизма и глубиной неврологического дефицита.
-
Показатели мочекислого обмена и свободнорадикального окисления при хронической церебральной ишемии находятся в пределах нормы, а кратковременное острое ишемизирующее воздействие не вызывает значимых их изменений.
-
Сочетание гиперурикемии с повышенным (превышающим норму более чем в 2 раза) содержанием мочевой кислоты в ликворе является наиболее неблагоприятным с точки зрения течения и исхода ишемического инсульта.
Реализация результатов исследования
Результаты исследования используются в повседневной лечебно-профилак-тической деятельности анестезиолого-реанимационной и неврологической служб Муниципальных учреждений здравоохранения «Городская больница №5», «Городская больница №4» г. Чебоксары, Государственного учреждения здравоохранения «Республиканская больница №1» Минздравсоцразвития Чувашской республики, в учебном процессе со слушателями курсов повышения квалификации реаниматологов, ангионеврологов, терапевтов в Государственном образовательном учреждении «Институт усовершенствования врачей» Минздравсоцразвития Чувашской республики, излагаются в лекционном курсе и на практических занятиях студентам 4, 5, 6 курсов по циклам реаниматологии, неврологии, терапии на кафедрах общей хирургии, неврологии, внутренних болезней ФГОУ ВПО «Чувашский государственный университет им. И. Н. Ульянова».
Апробация работы
Материалы исследования доложены на VI (Москва, 1998), VII (Санкт-Петербург, 2000), VIII (Омск, 2002) Всероссийских съездах анестезиологов и реаниматологов, X съезде Федерации анестезиологов и реаниматологов России (Санкт-Петербург, 2006), Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов «Современные направления и пути развития анестезиологии-реаниматологии в Российской Федерации» (Москва, 2006), заседании научного общества анестезиологов-реаниматологов Чувашской Республики (Чебоксары, 2007).
Публикации по теме диссертации
Материалы диссертации отражены в 31 опубликованной научной работе, 3 из них – в центральной печати. В ходе выполнения диссертации оформлена заявка на 1 патентное изобретение (получена приоритетная справка) и зарегистрировано 2 рационализаторских предложения.
Структура и объём диссертации
Диссертация изложена на 119 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 2 глав, отражающих собственные исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка, который содержит 207 источников, из них 99 опубликованы на русском языке и 108 – на иностранных языках. Работа содержит 25 таблиц, иллюстрирована 10 рисунками.
