Введение к работе
Актуальность исследования. В кардиологической практике врачу часто приходится встречать больных с ишемической болезнью сердца в коморбидности с гипертонической болезнью, протекающих с астено-невротическим компонентом, тревожными и депрессивными проявлениями. По существующим оценкам, распространенность полиморбидной сердечнососудистой патологии терапевтического профиля составляет 70 - 80% в клинике внутренних болезней, а коморбидность расстройств аффективного спектра выявляется у 18 - 60% больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями (Васюк Ю.А., Довженко Т.В., 2007, Крылоз А.А., 2004).
Коморбидность сердечно-сосудистых заболеваний между собой и астено-невротическим синдромом, тревожными if депрессивными нарушениями является известным в клинической практике фактом (Васюк Ю.А., Довженко Т.В., 2007, Денискж В.И., 2002). У таких пациентов пограничные психические нарушения значительно увеличивают риск развития осложнений основного заболевания, и отягощают прогноз (Карвасарский Б.Д., Просгомолотов В.Ф., 1988, Смулевич А.Б., 2003). Особенности стресс -опосредованных реакций у. больных с полиморбидной сердечно-сосудистой патологией приводят к более частому возникновению у них сосудистых «катастроф» в. виде инфарктов миокарда и инсультов (Смулевич А.Б., Сыркин А.Л., 2005, Junger .7., 2005). Согласно современным литературным данным, зес пациенты с депрессивными нарушениями находятся в группе высокого риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и, наоборот, у больных с сердечнососудистой патологией более высок риск развития расстройств аффективного -спектра (Васюк Ю.А., Довженко Т.В., 2007, Краснов В.Н. и соавт., 2005, Havranek Е.Р., 2004).
Полиморбидные сердечно-сосудистые заболевания являются одной из самых частых причин смерти в экономически развитых странах. Так, у пациентов с ИБС и ГБ значительно нарушается ауторегуляция коронарной перфузии и ускоряются атеросклеротические процессы в сосудистом русле (Дениекж В.И., 2002). Следует отметить, что при полиморбидном течении ИБС и ГБ развитие и прогрессирование атеросклероза находится в прямой зависимости от степени артериальной гипертензии (Денисюк В.И., 2002, Довженко Т.В., 2005). По данным Фремингемского исследования степень риска ИБС при конкурирующем течении ГБ находится в зависимости от величины систолического и диастолического артериального давления (АД), причем частота развития ИБС при АД выше 160/95 увеличивалась в 5 раз, что, несомненно, является неблагоприятным прогностическим фактором риска поражения органов - мишеней (Но К.К., 1993). Это обусловлено, по-видимому, в первую очередь формированием у больных с полиморбидными сердечнососудистыми заболеваниями так называемого синдрома взаимного отягощения, при котором одна нозологическая форма отягощает течение другой (Кондурцев В.А., Зорина Е.В., 2001, Плешаков А.В. и соавт., 2008).
В современных условиях отмечается значительное «омоложение» ряда сердечно-сосудистых заболеваний, коморбидных с тревожно-депрессивными нарушениями, что обусловлено неблагоприятными экономическими и социальными условиями жизни большинства населения страны (Васюк Ю.А., Довженко Т.В., 2007, Парцерняк С.А., 2007). В начале XXI века, на этом фоне, отмечено сокращение продолжительности жизни населения России. Так, возраст лиц с сосудистыми катастрофами составил 35-50 лет, притом, что в середине 80-х эти осложнения ИБС и ЛГ возникали в основном у пациентов в возрасте 55-65 лет (Александровский Ю.А., 2000, Березин Ф.Б., Безносюк Е.В., Соколова Е.Д., 1998, Довженко Т.В. 2005). Неблагоприятные исходы течения сердечно-сосудистых заболеваний, коморбидных с тревожно-депрессивными нарушениями, стали значимой проблемой в здравоохранении, что привело к росту интереса к комплексным подходам в диагностике и лечении этих больных. Однако, на сегодняшний день в условиях узкоспециализированной модели организации медицинской помощи, не существует эффективных комплексных методов терапии «трудных», «проблемных» больных с полиморбидной сердечно-сосудистой патологией, позволяющих сочетать медикаментозное и немедикаментозное лечение, снизить нагрузку лекарственных препаратов на организм больного, а также повысить клинико-экономическую эффективность работы терапевтических отделений стационаров (Парцерняк С.А., 2007).
Результаты исследований, доказывающие, что быстрому прогрессированию атеросклероза при ИБС и ГБ способствуют нарушения в функционировании центральной нервной и иммунной систем, достаточно широко представлены в современной отечественной и зарубежной литературе (Довженко Т.В., 2005 Дробижев М.Ю., Печерская М.Б., 2004, Лутай М.И., 2004, Орлова Н.В., 2008). Тем не менее, открытыми остаются вопросы взаимодействия иммунной системы с центральной нервной и вегетативной нервной системами у больных с полиморбидной сердечно-сосудистой патологией (ИБС в коморбидности с ГБ II стадии и астено-невротическим синдромом с тревожными и депрессивными проявлениями). Эти вопросы необходимо изучать для объективизации регуляторных дисфункций и более глубокого понимания синдрома взаимного отягощения у этих больных. Кроме того, до сих пор нет единого мнения в какой степени оправдано включение в терапию этих больных визуально-аудиалъной коррекции. Все это обуславливает необходимость проведения данного исследования.
Цель исследования
Изучить характер регуляторных дисфункций при полиморбидной сердечно-сосудистой патологии, протекающей с психовегетативными нарушениями, и показать эффективность применения визуально-аудиальных воздействий в комплексной терапии этих заболеваний.
Задачи исследования
Исследовать характер изменений в функционировании центральной нервной, вегетативной нервной и иммунной систем при полиморбидной сердечно-сосудистой патологии, протекающей с психовегетативными нарушениями.
Оценить степень изменения качественного и количественного состава парных корреляционных связей между показателями нейропептидно-цитокинового звена у больных с полиморбидной сердечно-сосудистой патологией, протекающей с психовегетативньши нарушениями.
3. Определить синдром взаимного отягощения у больных с
полиморбидной сердечно-сосудистой патологией, протекающей с
психовегетативными нарушениями.
4. ' Исследовать клинико-экономическую составляющую лечебного
процесса при комплексной терапии больных с полиморбидной сердечно
сосудистой патологией, протекающей с психовегетативными нарушениями.
5. Оценить эффективность визуально-аудиальных воздействий в
комплексе терапевтических мероприятий у больных с полиморбидной
сердечно-сосудистой патологией, протекающей с психовегетативными
нарушениями.
Научная новизна
Впервые установлена десшгхронизация в функционировании центральной нервной, вегетативной нервной и иммунной систем, проявляющаяся перестройкой регуляторных взаимодействий на уровне нейропептидно -цитокинового звена у больных с полиморбидной сердечно-сосудистой патологией, протекающей с психовегетативными нарушениями.
Установлено, что повышение показателей невротической триады (HS, D, HY но тесту СМИЛ), тревожности и стресс - опосредованных реакций сочетаются с низкой продукцией надсегментарной области вегетативной нервной системы (ВНС) р-эндорфина и изменением в щпокиновом пуле иммунной системы в виде увеличения уровня содержания провоспалительных (ФНО-а, ИЛ-1(3, ИЛ-6) и уменьшения противовоспалительных (ИЛ-4, ИЛ-10) цитокинов.
У больных с полиморбидной сердечно-сосудистой патологией, протекающей с психовегетативными нарушениями, верифицирован синдром взаимного отягощения, проявляющийся более тяжелым течением заболевания: выраженными тревожно-Депрессивными нарушениями, учащением приступов стенокардии, стойкой АГ, резистентностью к стандартной терапии на госпитальном и постгоспитальном этапах, рецидивированием заболевания (рост числа повторных госпиг.ілизаций) и значительной затратностью лечения (увеличение значений койко-дня в течение года).
Визуалыю-аудиальные воздействия в комплексной терапии
полиморбидной сердечно-сосудистой патологии, протекающей с
психовегетативными нарз'шениями, позволяют оптимизировать
функционирование нейропептидно-цитокинового пула, стабилизировать
клиническую картину заболевания, повысить эффективность лечения: уменьшить число повторных госпитализаций на постгоспитальном этапе и снизить объемы материальных затрат.
Практическая значимость
Предложен новый подход к комплексной диагностике полиморбидной сердечно-сосудистой патололш, протекающей с психовегетативными нарушениями, позволяющий объективизировать регуляторные дисфункции в функционировании центральной нервной, вегетативной нервной и иммунной систем.
Оценка качественного и количественного состава парных корреляционных связей между показателями нейропептидно-цитокинового звена даст возможность охарактеризовать нарушения межсистемных взаимодействий при полиморбидной сердечно-сосудистой патологии, протекающей с психовегетативными нарушениями.
Верификация синдрома взаимного отягощения при полиморбидной сердечно-сосудистой патологии, протекающей с психовегетативными нарушениями, обосновывает целесообразность проведения комплексного лечения на ранних этапах проявления этих заболеваний, что будет способствовать предупреждению развития резистентности к проводимой терапии, рецидивов и значительно повысит экономическую эффективность в виде сокращения материальных затрат.
Комплексный подход к терапии больных с полиморбидной сердечно
сосудистой патологией и психовегетативными нарушениями, включающий
применение визуалыю-аудиальных воздействий, позволит оптимизировать
функционирование нейропептидно-цитокинового звена, повысить
эффективность лечения в виде более быстрого улучшения самочувствия больных и стабилизации клинической картины, снизить объем материальных затрат на медицинскую помощь.
Апробация и реализация результатов исследования
Основные положения диссертации доложены на итоговых конференциях военно-научного общества курсантов и слушателей Военно-медицинской академии (2006, 2007, 2008, 2009), IX Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2009), XV заседании секции «Интегративная медицина» Санкт-Петербургского общества терапевтов им. СП. Боткина (Санкт-Петербург, 2009).
По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, из них одна статья в рецензируемом научном журнале, рекомендованном ВАК РФ.
Результаты исследования внедрены в научную, учебную и лечебно-диагностическую работу кафедры и клиники военно-морской и госпитальной терапии Военно-медицинской академии им. СМ. Кирова и 32 городской больницы Санкт-Петербурга.
Объем и структура работы
![Распространенность эректильной дисфункции и ее связь с сердечно-сосудистой патологией у больных сахарным диабетом [Электронный ресурс]](/i/i/4419/196810.png "Распространенность эректильной дисфункции и ее связь с сердечно-сосудистой патологией у больных сахарным диабетом [Электронный ресурс] Демидов Николай Александрович")