Введение к работе
Актуальность исследования. ИБС является ведущей причиной смертности населения в промышленно развитых странах мира [Беленков Ю.Н., 2008]. В связи с этим, особенно актуально проведение фундаментальных и прикладных исследований в кардиологии, связанных с поиском механизмов защиты миокарда от ишемии и повреждения. Экспериментальные исследования в области кардиопротекции ведутся с начала 1970-х годов [Braunwald Е. et al., 1971]. Наиболее значимое влияние на разработку и поиск рациональных методов ограничения зоны ИМ оказало открытие феномена ИП [Murry С. et al., 1986]. Экспериментальным путем было доказано, что кратковременная ишемия миокарда инициирует каскад определенных биохимических процессов в кардиомиоцитах, которые способствуют лучшему их «выживанию» в условиях последующей длительной ишемии и реперфузии, уменьшению размеров миокардиального некроза, сохранению функциональной способности ЛЖ, снижению риска развития ЖА, а также уменьшению реперфузион-ного повреждения миокарда. В этой связи вызывает особый интерес ПС, как одна из клинических моделей ИП. В ряде исследований было доказано ее положительное влияние на течение и прогноз ИМ [Kioner R. et al, 2004; Lochner A. et al., 2009]. Продемонстрировано, что повторные эпизоды стенокардии, предшествующие ИМ, ассоциированы с меньшим размером зоны миокардиального некроза, более низким уровнем КФК, снижением летальности и таких осложнений, как сердечная недостаточность, кардиогенный шок, жизне-угрожающие ЖА [Schulz P. et al., 2007]. Результаты многоцентрового исследования GISSI продемонстрировали положительное влияние ПС на результаты ТЛТ, которая была более эффективна у больных с ПС, что сочеталось со снижением госпитальной летальности и меньшим числом случаев развития сердечной недостаточности [Matsuo Н. et al., 2002]. Известно, что в 20% случаев ИМ с подъемом сегмента ST сопровождается развитием жизнеугро-жающих ЖА (ЖТ и ФЖ), которые ассоциированы с увеличением госпитальной летальности [Al-Khatib S. et al., 2003]. Результаты некоторых клиниче-
4 ских исследований [Gheeraert P. et al., 2006; Haysenloy N. et al., 2009] свидетельствуют о положительном влиянии ПС, как клинической модели ИП, на ЖА у больных ИМ. Одновременно с этим существуют данные о проаритмо-генном эффекте феномена ИП [Murry С. et al., 2006]. Возможности методов функциональной диагностики, в т.ч. метода ХМ, в оценке влияния ПС на течение и прогноз ИМ практически не изучены. Для определения взаимосвязи ПС и ЖА в остром (первые сутки) периоде заболевания, метод ХМ был использован лишь в единичных работах [Piccini J. et al., 2008], что делает актуальным настоящее исследование.
Цель исследования. Оценить антиаритмический эффект ПС у больных ИМ с использованием метода ХМ.
Задачи исследования.
Оценить влияние ПС на ЖА, зарегистрированные методом ХМ у больных ИМ в первые сутки заболевания.
Определить взаимосвязь ПС и ЖА, зарегистрированных при ХМ в первые сутки у больных ИМ, получавших ТЛТ.
Определить взаимосвязь ПС и ЖА, зарегистрированных при ХМ в первые сутки у больных ИМ, перенесших первичную ТБКА со стентированием.
Оценить взаимосвязь наличия ПС и ЖА, зарегистрированных при ХМ в первые сутки у больных ИМ, которым реперфузионная терапия не проводилась.
Оценить влияние ПС на ЖА, зарегистрированные при ХМ в первые сутки у больных ИМ, в зависимости от возраста и пола.
Дать оценку влияния ПС на ЖА в зависимости от локализации ИМ.
Определить взаимосвязь ПС и данных ХМ, полученных в процессе проспективного наблюдения: через 3 месяца, 6 месяцев и 1 год после перенесенного ИМ.
Научная новизна: в настоящей работе впервые: продемонстрированы возможности метода ХМ в оценке влияния ПС на ЖА у больных ИМ в первые сутки заболевания; выявлено влияние проводимой ре-
5 перфузионной терапии на проявления антиаритмического эффекта ПС; показано, что у больных ИМ, получавших ТЛТ, антиаритмическое влияние ПС может быть маскировано желудочковыми РА; получены данные, свидетельствующие об антиаритмическом влиянии ПС у больных ИМ без реперфузии ИСА; выявлены возрастные и половые различия во влиянии ПС на ЖА у больных ИМ, а также различия во влиянии ПС на ЖА в зависимости от локализации ИМ.
Практическая значимость работы.
Факт наличия или отсутствия эпизодов ПС у больных ИМ может стать дополнительным критерием стратификации риска аритмических осложнений в остром периоде заболевания.
Положения диссертации, выносимые на защиту.
Метод ХМ позволяет выявить и оценить влияние ПС на ЖА в первые сутки ИМ.
Отсутствие взаимосвязи между ПС и ЖА у больных ИМ, получавших ТЛТ, может свидетельствовать о нивелировании антиаритмического эффекта ПС большим количеством желудочковых РА и позволяет предполагать положительное влияние ПС на эффективность ТЛТ.
Выявленные взаимосвязи ПС и ЖА, зарегистрированных методом ХМ в первые сутки заболевания, позволяют предполагать антиаритмический эффект ПС как у больных ИМ с реперфузией ИСА методом первичной ТБКА, так и у больных ИМ без реперфузии ИСА.
Обнаруженные взаимосвязи ПС и ЖА, зарегистрированных методом ХМ в первые сутки ИМ, позволяют предполагать зависимость антиаритмического эффекта ПС от возраста, пола больных и локализации ИМ.
Отсутствие взаимосвязи между ПС и ЖА, зарегистрированных методом ХМ в ходе проспективного наблюдения (3 месяца, 6 месяцев, 1 год), может свидетельствовать об отсутствии влияния ПС на ЖА в отдаленном периоде заболевания.
Внедрение в практику. Практические рекомендации внедрены в практику обследования больных с ИМ в отделении неотложной кардиологии филиала НИИ кардиологии СО РАМН «Тюменский кардиологический центр».
Апробация работы. Основные результаты работы в виде устных и стендовых докладов были доложены и обсуждены на: VII-й Всероссийской конференции «Современные возможности Холтеровского мониторирова-ния», С-Петербург, май 2006; 12-м Международном Конгрессе «Congress of the International Society for Holter and Noninvasive Electrocardiology», Афины, Греция, 2007; 9-м Международном Симпозиуме «Dead Sea Symposium on Cardiac Arrhythmias and Device Therapy», Телль-Авив, Израиль, 2008; Российском национальном конгрессе кардиологов «Кардиоваскулярная терапия и профилактика», Москва 2008; Международном Конгрессе по гериатрической кардиологии и неинвазивной визуализации сердца, Тюмень 2009; XXX Конгрессе Европейского общества кардиологов «ESC Congress», Барселона, Испания, 2009. Научно-исследовательский проект «Клинико-функциональная оценка протективного влияния предынфарктной стенокардии у больных острым инфарктом миокарда» в 2007 году признан победителем конкурса на соискание грантов губернатора Тюменской области. Настоящее исследование является фрагментом основной темы НИР: «Клинико-функциональная оценка феномена ишемического прекондиционирования миокарда у больных ишемической болезнью сердца», которая выполняется в филиале Учреждения Российской академии медицинских наук НИИ кардиологии СО РАМН «Тюменском кардиологическом центре».
Публикации: по теме диссертации опубликовано 34 работы.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 125 страницах машинописного текста и состоит из введения, литературно-аналитического обзора, описания клинической характеристики больных, дизайна и методов исследования, главы, содержащей результаты собственного исследования и их обсуждение, заключения, выводов и списка цитируемой
