Введение к работе
Актуаш,н^хь^Шоблемьі. Ишеническая болезнь сердца (ИБС) должает оставаться проблемой номер один 20-го столетия, принося ладный материальный и моральный ущерб, занимая в структуре ілеваемости, инвалиднзации и летальности ведущее место.
Наиболее грозными проявлениями ИБС являются острый ин-ст миокарда, поражающий людей вес более молодого трудоспо-гого возраста по распространенности я летальности не имеющий в :ии тенденции к снижению (Беленков Ю.Н., 1985; Мазур Н.А., 1986; >вЕ.И., 1995; Куимов А.Д., Якобсон Г.С., 1992; Опалеза-Стеганце-І.А. с соавт., 1986; Чазова Л.В., Калинина A.M., 1985; Тепляков , Гарганеева А.А., 1994) и нестабильная стенокардия -состояние средственно предшествующее его возникновению, при котором : развития инфаркта миокарда либо внезапной смерти достаточно ж (Алмазов В.А.С соавт., 1984; Костюк Ф.Ф., 1995; Затейщиков , Сидоренко Б.А., 1995; Yaginuma, 1983; Alpert D„ 1994).
Достигнутые успехи в снижении летальности от инфаркта мио-іа, относящиеся в основной к консервативным нетсдаы лечения и ршенствованию оказания специализированной кардиологической эщи в условиях стационара, к настоящему времени себя праістиче-нечерпалн (Карпов Р.С., 1993; Чазов Е.И., 1995). Широкое же при-:нне хирургического лечения ИБС по многий медицинским и эко-іческнм ограничениям остается малодоступный, особенно в отда-ых регионах страны.
Одним из реальных путей снижения заболеваемости и летальнос-г острого инфаркта миокарда является ранее выявление и лечение называемого "предынфарктного состояния", когда развитие ни-:та миокарда еще можно предотвратить, либо сделать его течение е благоприятным (Алмазов В.А.с соазт., 1984; Грацианский Н.А.с г., 1979; Костюк Ф.Ф., 1995; Сидоренко Б.А., Затейщиков Д.А., ; Falk Е., 1985 и др.). К таким состояниям в первую очередь отно-ч нестабильная стенокардия, объединяющая этим термином очень ообразные клинические варианты стенокардии от впервые в жизни икшего приступа до тяжелой прогрессирующей стенокардии, но зщие один общий признак - высокий риск развития в ближайшее я острого инфаркта миокарда или внезапной смерти, хотя степень а среди больных далеко не равнозначна и зависит от многих фак-в (Зимин Ю.В., Эсенбаева З.М., 1981; Иоселиани Д.Г.с соавт.,
K.H.Gunter, 1985 и др.). До настоящего времени не выработаны жные критерии прогнозирования течения и исходов, а также так-
и методы лечения при нестабильной стенокардии в каждом конном случае, у каждого конкретного больного.
По мнению подавляющего большинства авторов (Алмазов В.А.с г., 1984; Опалева-Стеганцева В.А.с соавт., 1986; BourdariasY.P.,
Gregor М., 1983), больные с нестабильной стенокардией нужда -
в экстренной госпитализации в палаты интенсивной терапии. Од-
отсутствие четких подходов к диагностике и тактике ведения
больных приводит к тому, что только немногим более 20% обр; шихся за медицинской помощью госпитализируются в этот пери экстренном порядке, н лишь 10% больных лелучают на догоспи: ном этапе адекватную помощь. К тому же группа больных с н бильной стенокардией достаточно многочисленна н имеющийся кс ный фонд лечебных учреждений не позволяет обеспечить всем ЭТИ] циентам госпитализацию по показанию - "нестабильная стенокарг Поэтому поиск новых тактических подходов и методов лечения правленных на стабилизацию состояния продолжается.
В последние годы для лечения различных клинических варна ИБС широко применяется внутривенная гелнй-неоновая лазерная і пия, в том числе и при стенокардии, улучшая клиническое теченн болевания и его исходы (Васильев А.П.с соавт., 1995; Корочкин И соавт., 1990; Лещннский Л.А.с соавт., 1995). Однако, применение і ротерапии у больных с нестабильной стенокардией в акбулатої условиях, в литературе не нашло достаточного отражения.
Наиболее полно изучены возможности лазеротерапии при осп инфаркте миокарда (Агов Б.С.с соавт., 1982; Арефьев И.М., 1991; лявская Н.В., 1994; Кнпшидзс Н.Н.с соавт., 1990; Корочкин И.М.< авт., 1989; Куимов А.Д. с соавт., 1989, 1995). Получены достовет положительные результаты, свидетельствующие о более благопр ном течении заболевания, снижении частоты осложнений острого риода, летальных исходов и улучшении отдаленных результатов. следует отметить, что все проведенные исследования вьшолнялисі сравнительно небольшом материале, с различными методическ подходами, что обусловило разноречивость подученных дат Практически нет работ сопоставляющих результаты лечения, в числе отдаленные, с использованием лазеротерапии и при пркнеїн патогенетической тромболитической терапии.
До сегодняшнего дня отсутствуют четкие знания о нехаїп действия низкознергетнчесхого лазерного излучения. Известны л некоторые эффекты действия лазера: повышение энергизации ыито: дрий, усиление образования АТФ, активизация окнелитедьно-вос новительных ферментов, ускорение метаболического оборота лиі ных и фосфолипидных фракций бионембран, удлинение времени с. тываемости, рекальцнфнкации, возрастание толерантности плазм: гепарину, снижение концентрации фибриногена в плазме крови, усі пне фибринояитической активности, улучшение ыикроциркуляци реологических свойств крови, модулирующее действие на гумор; ный и клеточный иммунитет и др. (Александров М.Т., 1992; Ганг Н.Ф., 1981, 1988; Козлов В.И. с соавт., 1992, 1993; Корочкин И.М.с авт., 1991; Яшин Ю.В.. 1984; Steg P.Y.et al, 1988; Goiirgouliatos L 1990; Isher J.M.. 1989; Karlsson J.O.C. et al, 1984). Все это ведет к oi ничению зоны ишеыического повреждения миокарда, а значит в ка> то мере определяет особенности клинического течения и прогноз болевания.
В клинике однозначно признано, что наличие резидуаяыюй и мин миокарда в подострои периоде инфаркта миокарда, выявлен
средством проведения нагрузочных стресс-тестов, свидетельствуег о :остоятельности коронарного кровообращения и ухудшает 6лп>;:;;і'г-й и отдаленный прогнозы (Ароноз Д.М.с соавт., 1995, Безрук А.П., 14; Denniss F.R. et al., 1985; Goidschlager N.. Sox H.C., 19834 Sami et al, 1979; Starting M.R.et а!, І98І). Однако, нет работ, отражающих :можности лазеротерапии в. лечении рсзидуальной ишемии миокарда іерез это влияние на ближайший и отдаленный прогнозы заболеча-1.
Про.тивоншемическое действие лазерного излучения показано в ітах на животных (Козлов В.И.с соавт., 1993; Мешалк/ш Б.Н., Сер-вскнй B.C., 1982; Сергиевскийи B.C. с соавт., 1987), хотя экснери-італьиого обоснования метода явно недостаточно. Наиболее часто, дметом внимания исследователей служил уже ншемнческн повреж-ный миокард, Действие же лазерного облучения на противоишемк-<ую защиту циокарда а зависимости от состояния самого миокарда ашло достаточного отражения.
Попыткой ответить на эти вопросы и послужило наше исследова-
Цель исследования. Улучшить ближайшие, отдаленные исходы и "Ноз при нестабильной стенокардии я инфаркте миокарда путем очения лазеротерапии в амбулаторных и стационарных условиях лечении нестабильной стенокардии и в остром и в подостром пе-tax инфаркта миокарда с клинический и экспериментальные обос-ннем метода.
Задачи исследования.
1. Изучить и сопоставить особенности клинического течения,
сайшие и отдаленные исходы при различных клинических вариан-
іестабильной стенокардии в зависимости от лечебной тактики (ме-
ментозное лечение в стационаре, медикаментозное лечение в ан-
горных условиях и лечение в амбулаторных условиях с использо-
гм лазеротерапии).
-
Оценить у больных с нестабильной стенокардией* состояние >альнон гемодинамики и характер ее реакции на гемодинамичес-іитроглицериновую пробу с определением прогностического зна-I показателей и возможность воздействия на них лазеротерапии еблагоприятном прогнозе заболевания.
-
Изучить в эксперименте на животных действие гелий-неоново-$ерного излучения на ишимизированный миокард.
-
Изучить влияние внутривенной гелий-неоновой лазеротерапии, днмой в остром периоде инфаркта миокарда, клиническое тече-лижайшие и отдаленные исходы болезни.
І. Определить частоту и выраженность резидуальной ишемии рда в подостром периоде инфаркта миокарда (14-16 сутки) и оце-ффективность воздействия на нее внутривенной лазеротерапии. Іаучная новизна работы. Определены возможности гелий-неоно-азеротерапии при лечении больных с нестабильной стенокардией 'латорных условиях. Показано, что использование ВЛТ позволя-чшить исходы и прогноз при прогрессирующей стенокардии ере-
Ді. ..егоспитализированных больных, снизить частоту развития осло: нений, периодов дестабилизации и перехода стенокардии в более тяж лый функциональный класс.
Впервые для оценки состояния центральной гемодинамики и э фективности лазеротерапии использовалась нитроглицериновая гем динамическая проба и определено ее прогностическое значение (заяв: на изобретение "Способ прогнозирования исходов нестабильной сі нокардни" № 95103191/14(005957), приоритет от 6.03.95). Показано, ч у больных со сниженным СИ течение нестабильной стенокардии м жет характеризоваться неадекватной реакцией со стороны сердечн сосудистой системы на прием нитроглицерина, что указывает на сн женке ее адаптационных возможностей, являясь прогностически і благоприятной, повышая риск развития ОИМ в ближайшие 4 недели 4,5 раза. Лазеротерапия у больных с неблагоприятным прогнозом о* зывает положительный эффект на показатели. ЦГД, снижая часто неадекватной реакции, тем самым улучшая прогноз заболевания.
Впервые на данной модели в эксперименте на животных показа избирательное действие гелий-неонового лазерного излучения на ни мически поврежденный шюхард (заявка на изобретение "Способ лі тнвоишемической защиты миокарда гелий-неоновый лазерным излу ние" № 95114145/14(024280), приоритет от 9.08.95).
Показано, что лазеротерапия в остром периоде инфаркта ыиок: да способна снижать частоту и выраженность РИМ, определяемук подостром периоде заболевания.
Впервые показана эффективность лазеротерапии при РИМ в і дострую стадию инфаркта миокарда, причем степень эффективное выше при тяжелых проявлениях коронарной недостаточности. Возді ствие методом лазеротерапии на РИМ улучшает результаты госі тальной реабилитации больных и исходы инфаркта миокарда (заяі на изобретение "Способ лечения резидуальной ишемии икокар; № 95114149/14 (024284), приоритет от 9.08.95).
Диссертация выполнена б соответствии с основными плана научно-исследовательских работ Красноярской государственной : дицинской академии в рамках республиканской программы "3, ровье человека в Сибири" 6.1.1.2.10 (N государственной регистраї 019200112790.
Научно-практическая значимость работы. Использование гел неоновой лазеротерапии у больных с прогрессирующей стенокар; при амбулаторном лечении позволяет снизить частоту развития ослі нений и добиться более стойкой стабилизации состояния.
Разработанный способ прогнозирования исходов нестабилы стенокардии позволяет оценить прогноз заболевания, контролиров эффективность проводимого лечения в каждом конкретном случае каждого конкретного больного. Присоединения ВЛТ к комплексі медикаментозной терапии у больных с неблагоприятным прогно: улучшает неходы нестабильной стенокардии.
Использование ВЛТ в острую и подострую стадию инфаркта м карда способствует снижению тяжести течения заболевания, умень
іию частоты и выраженности РИМ, улучшению результатов физн-іеской реабилитации больных на стационарном этапе, снижению сро-:ов госпитального лечения и временной нетрудоспособности, оптныи-ации ближайших и отдаленных исходов болезни.
Отсутствие осложнений и противопоказаний, простота, доступ-юсть и безопасность метода ВЛТ позволяют рекомендовать его для цнрокого применения как в стационаре, так и в амбулаторных услови-IX при различных клинических вариантах ИБС,
Положения, выносимые на защиту:
-
Применение внутривенной гелий-неоновой лазеротерапии в амбулаторных условиях улучшает исходы нестабильной стенокардии, нижая частоту развития инфаркта миокарда и внезапной смерти.
-
Показатели ЦГД и их изменение под действием нитроглицери-а при нестабильной стенокардии имеют определенное прогностиче-кое значение и могут использоваться для выделения групп больных с аибольшим риском развития ИМ. Лазеротерапия оказывает полжи-ельный эффект на показатели ЦГД и характер ответной реакции на итроглицерин, улучшая прогноз заболевания.
-
Использование гелий-неоновой лазеротерапии в остром перио-е инфаркта миокарда способствует снижению частоты и выражен-ости РИМ, улучшению ближайших и отдаленных результатов лече-ия.
-
Внутривенная гелий-неоновая лазеротерапия является одним из ффективных методов воздействия на резидуальную ишемию миокарда
подострую стадию ИМ, причем степень положительного влияния ла-фотерапии зависит от степени выраженности ишемических измене-ий.
5. Гелий-неоновое лазерное излучение обладает избирательным
ействием на ишемически поврежденный миокард.
Основные положения диссертации были доложены на:
-
Итоговых научных конференциях Красноярского медицинского нститута (Красноярск, 1984-1987);
-
Научной конференции молодых ученых Красноярского края Срасноярск, 1984);
-
Краевой научно-практической конференции "Неотложные со-ояния" (Красноярск, 1986);
-
Краевом научном обществе терапевтов и кардиологов (Крас->ярск, 1985, 1992, 1994);
-
Проблемной комиссии по кардиологии Красноярского медин-итута(1991, 1993, 1995);
-
Совместном заседании лаборатории лазеротерапии Краснояр-:ого мединститута и Академической группы АМН СССР акад. В.Кованова (Красноярск, 1993);
-
Научной сессия общего собрания СО и отдела клинической метины РАМН, Ассамблеи кардиологов СНГ "Вторичная профилакти-: и восстановительная терапия в кардиологии" (Томск, 1993);
і. Выездном пленуме Межведомственного Научного СОВЄ7 "Оказание специализированной помощи при неотложных состояниях (Челябинск, 1995);
9. Всероссийском симпозиуме и рабочем совещании "Соврємеї ное состояние и перспективы реабилитации больных с сердечно-cocj днетыми заболеваниями в России" (Москва, 1995).
Диссертация апробированна на расширенном совместном засед; нин терапевтических кафедр Красноярской медицинской акадеым кардиологического отдела НИИ медицинских проблем*! Север СОРАМН 17 апреля 1996 года и расширенном заседании кафедры ф; хультетской терапии лечебного факультета Новосибирского мединал тута 25 апреля 1996 года.
Внедрение научных результатов исследования. Основные полож< ния работы внедрены в практику и используются в деятельности орг. нов практического здравоохранения в г.Красноярске, в городах и pai онах края. Способ внутривенной лазеротерапии широко используете для лечения различных клинических вариантов ЙБС в Красноярске городской больнице скорой медицинской помощи, в Красноярске Краевой Клинической больнице №1, МСЧ Красноярского Алюиинш вого завода, городской поликлинике Гчэ7 и до.
Всвязи с высокой эффективностью проведзаых мероприятий практической значимостью работы, с целью улучшения оказания каї днологичесхой помощи населенню издай приказ городского отдел здравоохранения о создании на базе Октябрьского и Железнодорожнс го районов Г.Красноярска (район ргботы РОИМ) экспериментальны районов по отработке модели кардиологической службы города.
Результаты работы легли в основу создания нового вида мед» цинского страхования "Антиинфаркт", направленного на профилакті ку осложнений ИБС, а также лечение с наибольшим эффектом, вне* репного в деятельность медицинского страхового общества "Надежда (Красноярск).
Результаты работы используются е учебно-методнческой работе
Красноярской медицинской академии при подготовке врачей-интерно
и практических врачей по методах; лазерной терапии. s
Публикации, По материалам диссертации опубликовано 31 нау1 пая работа, зарегистрировано и внедрено 26 рационализаторских пред ложений, получено 3 приоритетных справки на предполагаемые изо( ретенкя.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 27 страницах машинописи, содержит 37 таблиц и 29 рисунков. Состоит и введения, обзора литературы, 6 глав, включающих материалы н м< годы, результаты собственных исследований, обсуждение полученны результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литератз ры. содержащего 353 отечественных и 219 иностранных источников.
