Содержание к диссертации
ВВЕДЕНИЕ 6
Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
1.1. Краткие сведения о некоторых функциональных
и морфологических изменениях желудка и
12-п кишки приСД 15
1.2. Гастродуоденальные язвы и сахарный диабет 31
Глава 2. ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ
НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Характеристика клинических наблюдений 56
Использованные методы исследования 68
2.2.1. Исследование кислотопродуцирующей
функции желудка. 68
2.2.2. Методы исследования инфекции
Helicobacter pylori 76
Методика изучения пролиферативной активности слизистой оболочки желудка и 12-п кишки 80
Методика исследования уровня гастрина
и инсулина в плазме крови 83
2.2.5. Статистическая обработка данных 87
Глава 3. ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ И ТЕЧЕНИЯ ХГДЯ
УБОЛЬНЫХСДТИПА1И2 88
3.1. Характеристика жалоб, локализации и размеров ХГДЯ
у больных СДтипа 1 и 2 88
3.2. Особенности течения ХГДЯ у больных СД типа 1 и 2 109
Глава 4. СОСТОЯНИЕ ІСИСЛОТОПРОДУЦИРУЮЩЕИ ФУНКЦИИ
ЖЕЛУДКА У БОЛЬНЫХ ХГДЯ В СОЧЕТАНИИ С СД
ТИПА 1 И2 129
4.1. Особенности кислотопродукции желудка у больных
4
ХГДЯ и СД по данным фракционного зондирования 129
4.2. Состояние внутрипищеводной и внутрижелудочной
кислотности у больных СД и в сочетании ХГДЯ иСД
по данным рН-метрии желудка 141
4.2.1. Внутрипищеводная и внутрижелудочная
кислотность у больных СД типа 1 и 2 141
4.2.2. Внутрипищеводная и внутрижелудочная
кислотность у больных ХГДЯ и СД 152
Глава 5. HELICOBACTER PYLORI ИНФЕКЦИЯ У БОЛЬНЫХ
ХГДЯИСД .. ....172
Глава 6. СОДЕРЖАНИЕ ГАСТРИНА В ПЛАЗМЕ КРОВИ
БОЛЬНЫХ ХГДЯ В СОЧЕТАНИИ С СД 182
Глава 7. ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ГАСТРО-
ДУОДЕНАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ ПРИ СОЧЕТАНИИ ХГДЯ
ИСД.. '.. 192
Глава 8. ПРОЛИФЕРАТИВНАЯ АКТИВНОСТЬ ЖЕЛУДОЧНОГО
И ДУОДЕНАЛЬНОГО ЭПИТЕЛИЯ У БОЛЬНЫХ ХГДЯ
ИСД 209
Глава 9. ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ХГДЯ В СОЧЕТАНИИ С СД 217
Подбор антисекреторных препаратов для лечения обострения ХГДЯ у больных СД 217
Лечение обострения ХГДЯ у HP (+) больных
СДтипа1и2 226
Результаты лечения HP (+) больных СД 2 с обострением ХГДЯ в зависимости от вида сахароснижающей терапии 242
Осложнения противоязвенной терапии у HP (+)
больных ХГДЯ в сочетании с СД 247
9.3. Лечение обострений ХГДЯ у HP (-) больных СД
типа 1 и 2 249
9.3.1. Результаты лечения HP (-) больных СД 2 с
обострением ХГДЯ в зависимости от вида
сахароснижающей терапии 259
9.3.2. Осложнения противоязвенной терапии у HP (+)
больных ХГДЯ в сочетании с СД 261
Глава 10. ПРОФИЛАКТИКА РЕЦИДИВОВ И ПРОТИВОРЕЦИ-
ДИВНАЯ ТЕРАПИЯ ХГДЯ У БОЛЬНЫХ СД 264
Глава 11. ВЛИЯНИЕ ПРОТИВОЯЗВЕННОЙ ТЕРАПИИ НА ПРО-ЛИФЕРАТИВНУЮ АКТИВНОСТЬ ЖЕЛУДОЧНОГО
ЭПИТЕЛИЯ У БОЛЬНЫХ ЯБЖ И СД 269
Глава 12. ВЛИЯНИЕ ПРОТИВОЯЗВЕННОЙ ТЕРАПИИ НА УГЛЕВОДНЫЙ ОБМЕН У БОЛЬНЫХ СД В СОЧЕТАНИИ С
ХГДЯ 278
ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ 288
ВЫВОДЫ 316
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 319
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 322
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. В настоящее время сахарный диабет (СД) является одной из наиболее важных проблем здравоохранения, бросающей вызов в равной степени, как эндокринологам, так и врачам других специальностей. СД распространен во всех странах. По данным ВОЗ в мире насчитывается более 150 млн. больных диабетом [57,186]. К 2010 г. их количество, по данным тех же экспертов ВОЗ (ноябрь 1999 г.), увеличится до 230 млн. человек. В промышленно развитых странах Америки и Европы распространенность СД составляет 5- 6% и имеет тенденцию к дальнейшему повышению, особенно в возрастных группах старше 40 лет.
В России, как и в подавляющем большинстве стран мира, проблема СД стоит особенно остро. В Российской Федерации, по данным обращаемости в течение последних лет, регистрируется 2 млн. больных диабетом (около 300 тыс. больных, страдающих СД 1, и 1 млн. 700 тыс. больных СД 2). Проведенные эпидемиологические исследования в Москве, Санкт-Петербурге и других городах позволяют считать, что истинное количество больных диабетом в России достигает 6-8 млн. человек [14, 57]..Это требует разработки методов ранней диагностики заболевания и широкого проведения профилактических мероприятий.
В принятой в октябре 1996 г. Федеральной целевой программе "Сахарный диабет" предусмотрено проведение организационных, диагностических, лечебных и профилактических мероприятий, направленных на снижение распространенности СД уменьшение инвалидизации и летальности от данного заболевания [55, 56]. В ходе работы комиссии по подготовке Федеральной программы «Сахарный диабет» отмечалось, что сегодняшняя ежегодная потребность затрат государства на одного больного СД типа 1 составляет 1000 долларов США. Аналогичная цифра для больного СД типа 2 равна 650 долларов США. При этом присоединение осложнений болезни увеличивают расходы минимум в 2 раза.
7 Основная проблема СД заключается в высокой частоте поражений
сосудистой системы, что приводит к инфаркту миокарда, инсульту, гангрене
нижних конечностей, слепоте и хронической почечной недостаточности [12,
13, 59, 258]. Именно последние являются причиной ранней инвалидизации и
высокой летальности, наблюдаемых при диабете. Среди больных СД
смертность от болезней сердца и инсульта наблюдается в 2-3 раза, слепота в
10 раз, нефропатия 12-15 раз, гангрена конечностей в 20 раз чаще, чем среди
населения в целом. Патогенетические механизмы СД обуславливают то, что
его сосудистые осложнения протекают в наиболее трудно диагностируемых,
агрессивных и высокоинвалидизирующих формах. Внедрение в практику
уже существующих высокотехнологичных форм диагностики и новейших
эндокринологических методов терапии позволяет реально рассчитывать на
улучшение контроля последствий надвигающейся эпидемии.
В настоящее время исследуют состояние различных органов и систем при СД, т.к. патологические проявления в них во многом предопределяют тяжесть течения заболевания и длительность жизни больного. При СД достаточно хорошо изучена патология сосудов, сердца, почек, существуют многочисленные работы, посвященные этим проблемам [12, 13, 56, 57, 59,. 288,300,330].
Гастроэнтерологические аспекты СД исследованы значительно хуже. Это касается, в первую очередь, патологии гастродуоденальной зоны при СД, в частности гастродуоденальных язв и эрозий.
Известно, согласно статистическим данным, что наиболее часто больные сахарным диабетом обращаются к врачу в связи с появлением у них различных диспепсических жалоб [31, 43, 45, 75, 76, 215, 224]. Этот факт должен служить поводом для более пристального изучения проблем, связанных с патологией ЖКТ у данных пациентов.
Клинические наблюдения свидетельствуют о нередко встречающихся изменениях функции органов пищеварения при СД. По результатам некоторых исследований, функциональные изменения со стороны
8 гастродуоденальной области у больных СД встречаются в 70-80 % случаях, а
органическая патология - до 40 % [17,29,40,41,198,225,242]. Одни авторы трактуют эти изменения как результат самой болезни, другие - как следствие применяемого при данном заболевании лечения [32, 34, 35, 107, 272], третьи - подчеркивают возможность нарушения деятельности желудочно-кишечного тракта в период, предшествующий возникновению СД [114, 115, 317].
По частоте обращаемости пациентов с СД за врачебной помощью, патология ЖКТ стоит на 3-м месте после заболеваний сердца и сосудов, и обращений к собственно эндокринологам [55, 57,96,319].
Несмотря на то, что история изучения гастродуоденальной патологии при СД берет свое начало с 40-х годов 20-ого века, многие вопросы, касающиеся особенности клиники, течения ХГДЯ, функционального состояние гастродуоденальной зоны до настоящего времени являются малоисследованными. С течением времени, в разные периоды изучения гастродуоденальной патологии, менялись представления о частоте встречаемости, причинах и последствиях ХГДЯ у больных СД. Литературы, посвященной этой проблеме не много, как за рубежом, так и в нашей стране. > Последние 15-20 лет проводились лишь единичные исследования, касающиеся данной темы [17, 34, 37, 41, 42, 45, 75, 76, 85, 88, 113, 115, 140, 149, 215, 225, 258, 300]. И это, как было уже отмечено выше, на фоне того, что в настоящее время растет число больных СД, и само заболевание стоит в разряде мировых неинфекционных эпидемий [55,196].
В условиях успешного развития медицинской науки, в связи с появлением современных методов диагностики, открылись новые возможности для более углубленного изучения патологии ЖКТ у больных СД. Проведение этих исследований необходимо с точки зрения современного, обоснованного этиологически и патогенетически, лечения данной патологии. Это важно, тем более, что в арсенале гастроэнтеролога имеются эффективные лекарственные препараты.
9 Клинические и экспериментальные исследования, посвященные
изучению состояния желудка при сочетании ХГДЯ и СД немногочисленны,
а результаты их противоречивы. В основном они отражают особенности
желудочной секреции и пепсиногенобразовательной активности желудочных
желез [34, 37, 42, 43, 45, 75, 76, 85, 88, ИЗ, 114, 115, 140, 142, 143, 242, 258,
300, 319, 330]. В отдельных исследованиях отмечаются структурные
нарушения СОЖ у больных диабетом, однако патогенетические механизмы
обнаруженных изменений освещены недостаточно [80, 118, 123, 127, 229,
285,317].
Мы полагали, что проведение исследования, в котором были бы изучены особенности клиники, морфофункциональное состояние гастродуоденальной зоны и современное течение ХГДЯ у больных СД, позволит более углубленно выяснить патогенез, характер развития этой патологии, обосновать новые организационно-методические подходы к диагностике и диспансеризации данных пациентов.
В свете актуальности проблемы ХГДЯ у больных СД представляется важной, на основе изучения особенностей клиники, течения болезни, проведения сравнительного изучения различных схем лечения ХГДЯ у данных пациентов, разработка новых рекомендаций по терапии и профилактике рецидивов ХГДЯ при СД.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ — выяснение особенностей клиники, течения, морфофункционального состояния гастродуоденальной области, разработка и совершенствование методов лечения и профилактики рецидивов ХГДЯ у больных СД типа 1 и 2.
Для достижения намеченной цели в работе были поставлены следующие задачи:
Изучить клинику и особенности течения ХГДЯ в зависимости от типа СД, длительности заболевания, вида сахароснижающей терапии.
Исследовать кислотопродуцирующую функцию желудка у данных пациентов.
3. Выяснить степень инфицированности СОЖ и СОД HP у больных ХГДЯ
и С Д.
Определить у них характер пролиферативных процессов в СОЖ и СОД.
Рассмотреть морфологическую характеристику состояния желудка и 12-п кишки при сочетании ХГДЯ и СД.
Выработать методические подходы к подбору антисекреторной терапии больных СД с обострением ХГДЯ и сравнить различные варианты противоязвенного и противорецидивного лечения.
Разработать, на основе полученных данных, практические рекомендации по диагностике, лечению, профилактике рецидивов ХГДЯ при СД 1 и 2 .
НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ: В результате проведенного исследования получены новые сведения об особенностях клиники, течения ХГДЯ у больных СД 1 и 2, в зависимости от давности заболевания СД и ЯБ, типа СД, характера сахароснижающей терапии. Впервые, на основе современных методов исследования:
Дана комплексная оценка кислотопродуцирующей функции желудка у данных больных.
Показана зависимость кислотопродукции СОЖ от типа СД, локализации язв, вида сахароснижающей терапии.
Получены данные о степени инфицированности HP больных с ХГДЯ и СД.
Выявлены особенности пролиферативной активности эпителия желудка и 12-п. кишки у больных ХГДЯ и С Д.
Изучена, во взаимосвязи, кислотовыделительная функция желудка и содержание в крови гастрина у данных пациентов.
Исследована и определена частота ГЭРБ при обострении ХГДЯ у больных СД.
Выделены 3 клинических варианта течения данной сочетанной патологии.
Отработана методика индивидуального подбора антисекреторных препаратов при лечении больных ХГДЯ в сочетании с СД.
Изучены различные схемы терапии, предложены рекомендации по лечению обострений и профилактике рецидивов ХГДЯ у больных СД.
Исследовано влияния антисекреторных препаратов на характер пролиферативных процессов в СОЖ и СОД у больных ХГДЯ и СД.
И. Выявлено умеренное снижение уровня гликемии и повышение иммунореактивного инсулина крови под влиянием кваматела при лечении ХГДЯ у больных СД.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.
Для практического здравоохранения представлены данные об особенностях клиники, течения ХГДЯ при СД 1 и 2. Показана зависимость клинической картины, течения ХГДЯ от типа, давности СД, очередности развития сочетанной патологии, вида сахароснижающей терапии. Представлены также сведения о функциональном состоянии желудка, о степени инфицированности HP желудка и 12-п. кишки у данных пациентов.
Доказано, что раннее применение в показанных случаях эндоскопической диагностики улучшает выявляемость ХГДЯ у больных СД, так как ГДЯ у этих пациентов часто протекают бессимптомно.
Индивидуализирован принцип лечения обострения ХГДЯ при СД за счет рН-метрического подбора эффективных антисекреторных препаратов, что позволило не только ускорить рубцевание язв, но и снизить частоту рецидивов ЯБ у этих больных.
Определено значение и место предложенных схем терапии обострения ХГДЯ у больных СД, выделены наиболее эффективные из них. Представлены различные схемы лечения ХГДЯ при СД в зависимости от инфицированности HP данных пациентов.
12 Установлено, что некоторые антисекреторные препараты, такие как
квамател способны благоприятно влиять на уровень глюкозы крови в ходе
лечения обострения ХГДЯ у больных СД. Даны рекомендации по
преимущественному назначению кваматела в схемах противоязвенной
терапии этим пациентам.
Для практической работы врачей представлены рекомендации по тактике ведения, по лечению обострений и противорецидивной терапии данных больных, с учетом типа СД и локализации язвенного дефекта.
Методы диагностики и лечения ХГДЯ у больных СД апробированные в настоящем исследовании, внедрены в практику работы терапевтических отделений и поликлиники 3-ей муниципальной клинической больницы г.Хабаровска, отделений 301 ОВКГ.
Предложенные схемы лечения и диспансеризации больных ХГДЯ и СД приняты к практическому использованию и направлены Министерством здравоохранения Хабаровского края в органы управления муниципальных медицинских учреждений Хабаровского края в качестве методического пособия «Хронические гастродуоденальные язвы у больных сахарным диабетом. Особенности клиники, течения, лечения и профилактики рецидивов».
По материалам диссертации получен патент на изобретение № 2192251 от 10.11.2002 г. «Способ снижения гликемии у больных сахарным диабетом 2 типа с гастродуоденальными язвами».
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
1. ХГДЯ у больных СД имеют свои особенности клиники и течения патологического процесса. Клиника ХГДЯ зависит от типа СД, давности заболевания СД и ХГДЯ, локализации ГД язв, вида сахароснижающей терапии. Обострение ХГДЯ при СД протекает нередко бессимптомно или с минимальными клиническими проявлениями, и почти у 1/3 больных
13 язвенный дефект в желудке или 12-п кишке является диагностической
находкой.
Среди больных ХГДЯ и СД возможно выделить 3 клинических варианта течения этой сочетанной патологии, имеющие свои особенности в развитии, клинике, лабораторно-инструментальных показателях заболевания.
Кислотопродуцирующая функция желудка у больных ХГДЯ и СД зависит от типа СД локализации язвы, клинического варианта течения сочетанной патологии, вида сахароснижающей терапии. У большей части данных пациентов отмечается повышенная часовая продукция желудочного сока и соляной кислоты, а так же высокие значения кислотности в желудке.
Степень контаминации HP - инфекции у больных ХГДЯ и СД зависит от „ типа СД, локализации язв, вида сахароснижающей терапии. Наибольшая инфицированность HP отмечена среди больных СД 1 с ЯБДК (58,7 %). При СД 2 и ХГДЯ инфицированность HP не достигает 50 %.
У большей части больных ХГДЯ и СД отмечается повышение пролиферативной активности желудочного и дуоденального эпителия, как в крае язв, так и в соседних участках слизистой оболочки. Пролиферативная активность СОЖ и СОД зависит от типа СД и вида сахароснижающей терапии. Наименьшая пролиферативная активность эпителия отмечена в периульцерозной зоне при СД 2 и ЯБДК.
При ХГДЯ и СД 1 гистологически чаще выявляется поверхностный активный гастрит и дуоденит со слабой атрофией желез. У больных ХГДЯ и СД 2 чаще определяется хронический глубокий гастрит или дуоденит с высокой активностью, выраженными атрофическими процессами в СОЖ и СОД, со склерозом и гиалинозом сосудов, нередко с кишечной или желудочной метаплазией.
Лечение обострения ХГДЯ у больных СД должно проводиться с учетом типа СД, локализации ГД язв, инфицированности HP. Терапия должна
14 заключаться в индивидуальном подборе антисекреторных препаратов из
группы ингибиторов протонной помпы и Нг-блокаторов 3-го поколения.
При наличии HP-инфекции необходим прием антибиотиков,
предпочтительно кларитромицина и амоксициллина.
Имеется зависимость клиники, функционального состояния желудка, течения и эффективности лечения ХГДЯ у больных СД 2 от вида сахароснижающей терапии диабета. У получающих инсулин, в отличие от принимавших сахароснижающие пероральные препараты и/или диету, отмечены более выраженные клинические симптомы обострения ХГДЯ, более частые осложнения, а также более высокие интрагастральная кислотность, уровень гастрина плазмы, инфицированность HP, меньшая эффективность противоязвенного лечения.
Течение ХГДЯ при СД определяет особые подходы к лечению данных пациентов, с индивидуальным подбором антисекреторных препаратов, с предложенной единой методикой по противорецидивной терапии ХГДЯ, при участии гастроэнтерологов и эндокринологов.
Настоящая работа, выполненная лично автором, является фрагментом программно - целевого исследования, проводимого клиниками Дальневосточного государственного медицинского университета по проблеме сахарного диабета.
