Введение к работе
Актуальность научного исследования
Социальная значимость проблемы диагностики и лечения фибрилляции предсердий (ФП) обусловлена широкой распространенностью данного нарушения ритма сердца (НРС), значимыми медико-социальными последствиями в виде высокой обращаемости за медицинской помощью и недостаточной эффективности профилактической антиаритмической терапии (Бокерия Л.А., 2003). На долю ФП приходится до 40% всех аритмий (Обухова А.А., 1986). ФП регистрируется в общей популяции в.0,4% случаев, ее распространенность увеличивается с возрастом (Furberg CD., 1994, Кушаковский М.С., 2000).
Большое число исследований посвящено изучению эффективности медикаментозного лечения ФП (Шевченко Н.М., 1993, Мазур Н.А., 1995; Бунин Ю.А., 2003). В 2005 году Всероссийским научным обществом кардиологов разработаны рекомендации по ведению больных с ФП, основанные на принципах доказательной медицины. Однако данные об эффективности лечения ФП в условиях первичной медицинской помощи немногочисленны (Барт Б.Я., 1997, Сыркин А.Л., 2001).
Среди причин недостаточной эффективности противоаритмической терапии традиционно рассматриваются патогенетические аспекты заболевания (Кушаковский М.С., 2000), но не изучена приверженность пациентов лечению, их качество жизни (КЖ). Не оценивалось влияние на результаты лечения такого важного фактора, как уровень знаний врачей, хотя от качества их работы, уровня квалификации зависит, например, правильность и своевременность отбора пациентов для направления в специализированные лечебные учреждения (Бокерия Л.А., 1999).
Сведения о КЖ больных с ФП в литературе достаточно разрозненны вследствие использования авторами различных методик изучения КЖ («Медико-социологическая анкета», «Индекс качества жизни» (Spitzer V.O., 1981), специальный опросник «Качество жизни больного с аритмией» (Либис Р.А. и соавт., 1998)) и отбора для исследования преимущественно больных с тяжелым течением аритмии, подлежащих хирургическому лечению (Ардашев А.В. и соавт., 2006). Показано, что ФП существенно ухудшает КЖ, т.к. у большинства пациентов приводит к уменьшению толерантности к физической нагрузке, снижает коронарный и церебральный сосудистые резервы (Недошивин А.О., 2000; Новик А.А., 2001, Мясоедова Н.А., 2002). Не анализировались различия в КЖ у больных с пароксизмалыюй и постоянной формами ФП.
Таким образом, выявление причин недостаточной эффективности лечения больных с ФП позволит разработать пути совершенствования медицинской помощи этой категории пациентов.
Цель научного исследования - разработать и обосновать комплекс мер для повышения эффективности лечения пациентов с фибрилляцией предсердий в амбулаторно-поликлинических условиях на основании выявления распространенности данного нарушения ритма, факторов, определяющих эффективность лечения больных, и их качества жизни.
Задачи научного исследования
Определить удельный вес фибрилляции предсердий в структуре нарушений ритма сердца у пациентов, обращающихся за первичной и специализированной медицинской помощью.
Оценить эффективность неотложной терапии у больных с фибрилляцией предсердий и предложить меры по ее повышению.
Выявить факторы, влияющие на эффективность противоаритмической терапии у больных с персистирующей и постоянной формой фибрилляции предсердий в амбулаторных условиях.
Установить особенности качества жизни больных с пароксизмальной и постоянной формой фибрилляции предсердий.
Обосновать пути повышения эффективности лечения пациентов с фибрилляцией предсердий в амбулаторно-поликлиническом звене.
Научная новизна исследования
Получены сведения о распространенности фибрилляции предсердий среди больных, обращающихся за неотложной и специализированной медицинской помощью по поводу нарушений ритма сердца.
Установлены различия в структуре этиологических факторов у пациентов с пароксизмальной и постоянной формой фибрилляции предсердий.
Выявлены факторы, определяющие недостаточную эффективность лечения фибрилляции предсердий в амбулаторно-поликлиническом звене.
Установлено снижение качества жизни больных как с пароксизмальной, так и с постоянной формой данного нарушения ритма по сравнению со здоровыми, преимущественно за счет физической составляющей. Показано, что пациенты с постоянной формой фибрилляции предсердий по сравнению с больными, имеющими пароксизмальную форму аритмии, имеют более выраженное снижение качества жизни по шкале физического функционирования.
Показано, что приверженность лечению больных с постоянной формой фибрилляции предсердий имеет обратную зависимость от их качества жизни.
Практическая значимость результатов исследования
Обоснованы основные пути повышения эффективности терапии больных с фибрилляцией предсердий в амбулаторно-поликлиническом звене.
Уточнен алгоритм купирования пароксизмов данного нарушения ритма сердца нэ этапе скорой медицинской помощи.
Даны предложения по совершенствованию послевузовской профессиональной подготовки врачей амбулаторного звена по вопросам аритмологии.
Положення, выносимые на защиту
Высокий удельный вес фибрилляции предсердий в структуре нарушений ритма сердца на этапах скорой медицинской и специализированной кардиологической помощи, недостаточная эффективность неотложной и профилактической противоаритмической терапии в амбулаторном звене определяют необходимость совершенствования тактики ведения больных с данной аритмией в условиях первичной медицинской помощи.
Качество жизни больных с фибрилляцией предсердий снижено по сравнению с контролем преимущественно за счет физического компонента здоровья. Показатели качества жизни по шкале физического функционирования при постоянной форме аритмии ниже, чем при пароксизмальной.
3. Факторами, влияющими на эффективность лечения больных с
пароксизмальной и постоянной формами фибрилляции предсердий
являются не только прогрессировать основного заболевания, но и
невысокая приверженность пациентов лечению
противоаритмическими препаратами, а также недостаточное
выполнение врачами существующих рекомендаций по ведению
пациентов с данной патологией.
Внедрение результатов исследовании
Результаты исследования применяются в практике работы ГУЗ «Кардиологический диспансер» и станции скорой медицинской помощи города Иванова. Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре терапии и амбулаторной медицины ФДППО ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинскг.я академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Апробация результатов исследования
Основные положения и результаты работы были доложены на Международных конгрессах «Кардиостим» (Санкт-Петербург, 2004, 2006), Первом Всероссийском съезде аритмологов (Москва, 2005), конференции «Достижения и трудности современной кардиологии» (Москва, 2005.), Всероссийской научно-практической конференции «Достижения и перспективы профилактики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний»
(Санкт-Петербург, 2005), Всероссийском конгрессе кардиологов (Москва, 2006), областной научно-практической конференции «Актуальные вопросы терапии непрямыми антикоагулянтами и практика ведения больных мерцательной аритмией на терапевтическом участке» (Иваново, 2002), областной научно-практической конференции «Нарушения ритма сердца в практике терапевта» (Иваново, 2005), а также на конференциях молодых ученых ИвГМА (2005, 2006).
По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ.
Объем н структура диссертации
Диссертация изложена на 114 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», 3 глав собственных результатов, обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы представлен 177 наименованиями научных работ, в том числе отечественных - 112 и зарубежных - 65. Диссертация иллюстрирована 20 таблицами, 8 рисунками. Представлено 1 приложение.
