Введение к работе
Актуальность вопроса. Проблема нарушений ритма сердца является одной из основных в современной кардиологии и имеет значительную социальную значимость в виду большой распространенности и высокого риска внезапной смерти. Каждый четвёртый больной в мире страдает нарушением ритма сердца, а фибрилляция предсердий (ФП) является наиболее часто встречающейся аритмией (Гросу А.А с соавт., 1989, Егоров Д.Ф. с соавт., 1990, Lake R.F. с соавт., 1989).
Наличие у больного ФП значительно ухудшает течение основного
заболевания, ведёт к прогрессированию недостаточности
кровообращения, увеличивает риск возникновения фатальных осложнений, связанных с тахисистолией и тромбоэмболией.
Основное количество больных с ФП лечится медикаментозно. В арсенале врачей разных стран в настоящее время имеется до двадцати различных антиаритмических препаратов (ААП). Каждый из них имеет свою мишень: каналы клеточных мембран, рецепторы и нейросинапсы вегетативной нервной системы. Методики острого и- хронического лекарственного теста позволяют проводить выбор ААП и его дозировку селективно. Однако в 60% клинических случаев ФП медикаментозно резистентна, к тому же эффективность многих ААП снижается при длительном применении (Бондарева 3.Г., 1997, Кушаковский М.С., 1999).
При наличии хронической формы ФП у большого количества больных применяется электроимпульсная терапия (ЭИТ) для восстановления синусового ритма, затем требуется постоянный прием поддерживающей антиаритмической терапии (Белоусов Ю.Б., 2000, Chun S.H. с соавт., 1995). Однако, у части больных проведение ЭИТ противопоказано, в связи с выявлением тромбоза предсердий или эффекта спонтанного эхоконтрастирования при проведении чреспищеводного УЗИ сердца (Grimm RA с соавт., 1994). Кроме того, примерно в 50% случаев ФП рецидивирует через 6-12 месяцев.
С 1982 года катетерная аблация атриовентрикулярного (АВ) соединения является одним из основных методов лечения медикаментозно резистентной тахисистолической ФП. Применение для этой операции радиочастотного тока снизило травматизм и следующий за ним кардиодепрессивный эффект, который возникал при применении в качестве повреждающего агента тока высокой энергии (Бондарь В.Ю., 1997, Митютнев А.Н. с соавт., 1991). Цель этой операции - прекращение проведения предсердных импульсов на желудочки. Материальный субстрат ФП остаётся, так же как и риск, тромбоэмболических осложнений. Имплантация электрокардиостимулятора (ЭКС) в режиме WT после создания искусственной АВ блокады влечёт за собой появление новых проблем и далеко н е в приводит к улучшещцп гтггиптп жизни (Ревишвили А.Р. с соавт., 1999, Iskos D. с Et^^J3^T>rtWM]rMme этой методики целесообразно и оправдано, арли ПОИЙИАйвдТіровЕІіия АВ
блокады имплантируется частотно-адаптивный ЭКС или при сочетании тахисисголической формы ФП с брадисистолией.
Снижение проводимости по АВ соединению - методика модификации проведения по АВ соединению, позволяет устранить тахисистолию без создания АВ блокады и сохранить собственную хронотропную компетентность. Множественные предсердные круги ге -entry, как субстрат ФП, при этой методике также не устраняются, но всё же получение возможности контроля желудочковых сокращений при сохранённой предсердно-желудочковой синхронизации позволяют ей в ряде случаев быть альтернативой аблации АВ соединения (Delia Bella Р. с соавт., 1995, Williamson B.D. с соавт., 1994).
Наличие в клинической практике множества применяемых методик для лечения ФП говорит о нерешённости проблемы. Ни одна из методик, описанных выше, а также в последующих главах не позволяет со стопроцентной эффективностью и безопасностью устранить ФП или предотвратить её осложнения, связанные с тахисистолией или возможной тромбоэмболией.
В последние годы все чаще исследуется качество жизни больных с различной патологией, а также для оценки разных методов лечения. К одной из причин, способствующих возникновению и развитию данного направления, следует отнести осознание недостаточной осведомленности врача о состоянии пациента. В ряде работ показано существенное расхождение оценки врача и больного в отношении характера и степени нарушения ключевых функций пациента: физической, психологической, социальной и духовной (Новик А.А. с соавт., 2002).
Сложившаяся ситуация диктует необходимость выбора метода лечения ФП в зависимости не только от его эффективности, но и от качества жизни пациента и затрат на каждый метод для селективного их применения в каждом клиническом случае.
Цель исследования. Изучить качество жизни пациентов в зависимости от эффективности паллиативных методов лечения хронической формы фибрилляции предсердий и затрат на их осуществление.
Задачи
Определить качество жизни пациентов с проведением медикаментозного лечения хронической формы фибрилляции предсердий.
Определить качество жизни пациентов с проведенной модификацией атриовентрикулярного - соединения при хронической форме фибрилляции предсердий.
Определить качество жизни пациентов, которым выполнена операция радиочастотной аблации атриовентрикулярного соединения и имплантации электрокардиостимулятора.
Изучить затраты при различных методах лечения
хронической фибрилляции предсердий.
5. Выработать рекомендации для практического
здравоохранения по индивидуальному подходу к лечению хронической фибрилляции предсердий.
Научная новизна
В условиях одной клиники на однородной группе больных методом случайной выборки показана сравнительная эффективность нескольких методов лечения хронической формы фибрилляции предсердий и длительно отслежены отдаленные результаты.
Впервые на однотипных пациентах определено качество жизни и затраты на различные паллиативные методы лечения хронической формы фибрилляции предсердий при проспективном наблюдении.
Практическая значимость
Определены наиболее адекватные паллиативные методы лечения хронической формы фибрилляции предсердий, сопоставимые как по качеству жизни, так и по затратам на их применение - это медикаментозное сохранение синусового ритма после его восстановления и создание полной атриовентрикулярной блокады с имплантацией частотно-адаптивного искусственного водителя ритма. Использование этих критериев может способствовать выбору более рационального подхода к лечению больных с хронической формой фибрилляции предсердий.
Положения, выносимые на защиту
Подход к лечению больных с хронической формой фибрилляции предсердий должен быть строго персонализирован.
Сохранение синусового ритма с помощью медикаментов соответствует по качеству жизни операции создания искусственной полной атриовентрикулярной блокады с последующей имплантацией частотно-адаптивного искусственного водителя ритма
Модификация проведения по атриовентрикулярному соединению оправдана только при медикаментозно-резистентных формах фибрилляции предсердий при невозможности имплантировать частотно-адаптивный искусственный водитель ритма.
В течение шести лет стоимость создания полной атриовентрикулярной блокады с последующей имплантацией частотно-адаптивного искусственного водителя ритма сравнивается со стоимостью других паллиативных методов лечения.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в практическую деятельность клиник НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН (Томск), Краевой клинической больницы №1 (Красноярск), Краевой клинической больницы (Владивосток).
Апробация работы
Основные положения диссертации были представлены на региональной научно-практической конференции «Диагностика и лечение фибрилляции предсердий» (Томск, 2001), V Международном славянском конгрессе «Кардиостим» (Санкт-Петербург, 2002), региональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы электрокардиостимуляции» (Томск, 2003), на VII Международной научной конференции «Здоровье семьи XXI век» (Валетта, Мальта, 2003), на заседании Научно-экспертного совета при диссертационном совете Д 001.39.01 НИИ кардиологии Томского научного центра СО РАМН (протокол № 193) 23 декабря 2003 г.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 16 научных работ, из них 7 статей в центральной печати.
Объем и структура диссертации
