Введение к работе
Актуальность проблемы. На сегодняшний день фибрилляция предсердий (ФП) является одной из самых распространённых, а также наиболее изученных аритмий, однако проблема удержания синусового ритма (СР) после кардиоверсии у больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) всё ещё остаётся актуальной.
Пароксизмы ФП является наиболее частым поводом госпитализации больных. Как постоянная, так и пароксизмальная форма ФП ассоциируются с повышенным риском тромбоэмболических осложнений, развитием ХСН и увеличением смертности. По данным Фремингемского исследования относительный риск общей смертности и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний у больных с ФП достоверно выше соответственно в 1,7 и 2,0 раза, чем у лиц без ФП.
По рекомендациям Европейского кардиологического общества для удержания синусового ритма после кардиоверсии у больных с пароксизмальной формой ФП и признаками ХСН показаны антиаритмические препараты, обладающие антифибрилляторным действием: препараты III класса амиодарон, соталол и -адреноблокаторы бисопролол. Пациенты с сердечной недостаточностью особенно предрасположены к развитию проаритмогенного эффекта антиаритмических препаратов (ААП), а удержание СР, подразумевает длительный многолетний приём ААП.
Наиболее эффективным признан амиодарон, однако, он имеет много побочных эффектов.
Используемый в последнее время биохимический количественный метод оценки адренореактивности организма, основанный на определении величины -адренорецепции клеточных мембран позволяет прогнозировать индивидуальную чувствительность организма к -адреноблокаторам по значениям показателя –АРМ эритроцитов крови.
Так как все эти препараты в той или иной степени обладают -адренобло-кирующим свойством, изучение адренореактивности организма во время лечения амиодароном, соталолом и бисопрололом, позволит выделить группу пациентов, индивидуально более чувствительных к каждому изучаемому антиаритмическому препарату, более чётко определить показания к назначению антиаритмической терапии и снизить такие серьёзные побочные эффекты как гипотензия и брадикардия, последняя из которых является предрасполагающим фактором к возникновению проаритмогенного эффекта.
Всё вышеперечисленное определило выбор и актуальность настоящего исследования. Исходя из этого, наряду с традиционными методами контроля эффективности лечения нарушений ритма и ХСН, таких как холтеровское мониторирование (ХМ), нагрузочные пробы, ЭХО-КГ, ЭКГ, можно рекомендовать использование лабораторного метода определения В-АРМ эритроцитов крови, как наиболее доступного и чувствительного скрининг-теста.
Цель исследования. Сравнить эффективность применения амиодарона, соталола и бисопролола для удержания синусового ритма после кардиоверсии у больных с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий на фоне хронической сердечной недостаточности.
Задачи исследования.
-
Изучить антиаритмическую эффективность амиодарона, соталола и бисопролола для удержания синусового ритма после кардиоверсии у больных хронической сердечной недостаточностью.
-
Оценить клинико-гемодинамическую эффективность изучаемых препаратов у больных с ФП и ХСН.
-
Оценить прогностическое значение лабораторного метода определения индивидуальной чувствительности организма к -адреноблокаторам по значениям -АРМ эритроцитов крови для оценки эффективности поддерживающей терапии амиодароном, соталолом и бисопрололом.
-
Разработать критерии для назначения каждого из сравниваемых препаратов для удержания синусового ритма у больных с ФП и ХСН.
Научная новизна. На основании определения индивидуальной чувствительности организма к бета-адреноблокаторам обоснованы индивидуальные подходы повышения эффективности терапии пациентов с ФП и ХСН. Разработан алгоритм удержания синусового ритма у пациентов с ФП и ХСН. Установлено, что значения В-АРМ эритроцитов крови могут служить контролем эффективности проводимой ААТ.
Впервые проведено сравнение эффективности трёх антиаритмических препаратов у больных с ФП и ХСН, в зависимости от индивидуальной чувствительности пациента к -адреноблокаторам. Показано, что терапия бисопрололом не уступает по эффективности терапии амиодароном и соталолом в удержании синусового ритма у пациентов с ФП и ХСН. По результатам данного исследования впервые обозначены критерии назначения антиаритмической терапии у больных с ФП в сочетании с ХСН.
Достоверно установлено, что при длительном применении бисопролола у пациентов с ФП достигается наилучший терапевтический эффект в лечении ХСН.
Практическая значимость. Результаты исследования позволяют более дифференцированно подходить к назначению антиаритмических препаратов у пациентов с ФП и ХСН. Предложена схема ведения больных с фибрилляцией предсердий на фоне ХСН. С помощью определения индивидуальной чувствительности организма к -адреноблокаторам по значениям -АРМ можно оценить эффективность поддерживающей терапии амиодароном, соталолом и бисопрололом, а так же использовать этот метод как предиктор будущей эффективности проводимой терапии. .
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Разработка алгоритмов назначения амиодарона, бисопролола и соталола для удержания СР у больных с ФП и ХСН, позволит наиболее оптимально осуществлять удержание СР.
2. В прогнозировании удержания синусового ритма у больных с ХСН наибольшую диагностическую ценность представляет комплексный анализ показателей значений -АРМ эритроцитов крови, длительности интервала QТ, холтеровского мониторирования ЭКГ, нагрузочных тестов и эхокардиографии.
Внедрение в практику. Материалы диссертации используются с 2005 года в лечении больных с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий на фоне хронической сердечной недостаточности в отделении кардиологии ГКБ № 68 г. Москвы. Полученные данные внедрены в учебный процесс кафедры скорой медицинской помощи ФПДО и используются преподавателями кафедры на теоретических и практических занятиях со студентами, интернами, клиническими ординаторами, курсантами.
Личное участие. Соискателем лично был проведен подбор пациентов, удовлетворяющих критериям включения в исследование, обследование, наблюдение, ведение медицинской документации, освоена методика проведения суточного холтеровского мониторирования ЭКГ. Из специальных методик соискателем проводилось определение у пациентов индивидуальной чувствительности организма к бета-адреноблокаторам с помощью лабораторного метода. Проведена систематизация полученных клинико-инструментальных показателей и их статистическая обработка. Личное участие в написании научных работ по теме диссертации – 85%.
Апробация работы. Материалы по теме диссертации доложены на научно-практических конференциях врачей ГКБ № 68, на Российском национальном конгрессе кардиологов «Российская кардиология: от центра к регионам», Томск,2004, на ежегодной всероссийской конференции общества специалистов по сердечной недостаточности «Спорные и нерешенные вопросы сердечной недостаточности» Москва,2003.
Апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедры скорой медицинской помощи лечебного факультета ФПДО МГМСУ, кафедры терапии Московского факультета ГОУ ВПО РГМУ и городской клинической больницы № 68 г. Москвы 22 октября 2008 г.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе 2 работы в журналах рекомендованных ВАК Минобрнауки России.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 128 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, включающего 215 источников (106 отечественных и 109 зарубежных). Работа содержит 17 таблиц и 8 рисунков.
