Введение к работе
Актуальность темы. Получивший в последнее время широкое распространение в медицинской литературе термин «связанное со здоровьем качество жизни», подразумевающий интегральную характеристику физического, психологического, эмоционального и социального функционирования человека, основанную на его субъективном восприятии, стал одним из ключевых понятий в современной медицине [Morris A. С соавт., 1998, Семернин Е.Н. с соавт., 2002, Новик А.А., 2004, Eric N. Prystowsky, 2008].
В последнее время в отечественной и зарубежной литературе отмечается повышенный интерес к оценке качества жизни (КЖ) больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, поскольку традиционные критерии оценки эффективности различных методов лечения уже не удовлетворяют исследователей и практических врачей. [Brown с соавт., 1999, Андреева Г.Ф., 2002, Марцияш А.А., 2003]. Термин «качество жизни» впервые был использован в работах социальных психологов еще в начале XX столетия и ориентирован на оценку степени удовлетворения потребностей человека. Несмотря на довольно продолжительный период обсуждения этого понятия, в научной литературе единого универсального определения не существует. Изучение КЖ является более чувствительным методом для выявления различий между пациентами и оценки изменений их состояния в определенном отрезке времени [Максимова М.В., 2001, Sabban I. с соавт., 2003]. В медицине в это понятие включаются разнообразные проблемы, такие как клиническая симптоматология, функциональные возможности, общее благополучие больного и, прежде всего, оценка тех негативных изменений, которые произошли или могут произойти в результате развившихся заболеваний [Оганов Р.Г., 2002, Alonso J. с соавт., 2004]. Действительно, КЖ изменяется во времени в зависимости от состояния больного, обусловленного рядом различных факторов, а полученные данные о КЖ позволяют осуществлять постоянный контроль за состоянием больного и проводить коррекцию терапии [Либис Р.А. и др., 1999, Калюжин В.В., 2001, Лебедева Л.В., 2001, Козлова С.Н., 2002]. Как правило, развитие того или иного заболевания влияет не только на физическое состояние человека, но и на психологию его поведения, эмоциональные реакции, изменяет его роль и место в социальной жизни.
Особо важными являются данные популяционных исследований качества жизни, которые позволяют оценить особенности этих показателей в разных странах и регионах. Использование изменений показателей КЖ способствует возможности сравнения характеристики здоровья разных групп населения, оценке профилактических и социальных программ в области здравоохранения, а также применения новых лекарственных препаратов на практике с разработкой индивидуальной стратегии лечения [Симонова Г.И. с соавт., 2006, Оганов Р.Г., 2007].
Оценка КЖ больных сердечно-сосудистой патологией имеет свои особенности, так как у таких пациентов повышен страх внезапной смерти, их страдания связаны, прежде всего, с болью, одышкой, слабостью, а стабильные периоды в состоянии больных сменяются периодами обострения, и смертность остается высокой. В этом случае, при оценке КЖ необходимо учитывать не только тяжесть симптомов, положительный эффект и побочное действие применяемых препаратов, но и физическое, социальное функционирование, жизнеспособность, а также психическое здоровье [Зайцев В.П., 2002, Гуревич М.А., 2005, Чазов Е.И. с соавт., 2007]. В отечественной и зарубежной литературе имеются немногочисленные данные, посвященные изучению КЖ у больных с фибрилляцией предсердий [Пчелинцев В.П. c соавт., 1998, Крылов А.А., 2001, Максимова А.А., 2001, Шварцман З.Д., 2004, Евсина О.В., 2009]. У больных с нарушениями сердечного ритма оценка КЖ является важным дополнительным критерием при выборе врачебной тактики, поскольку, например, наличие депрессии усугубляет социальные последствия аритмии, увеличивает длительность пребывания больного в стационаре, снижает работоспособность, повышает вероятность инвалидизации [ Carney R.M. с соавт.,1997, Ахмедов В.А. с соавт., 2009]. Порой именно депрессия, а не нарушения ритма сердца, становится основным фактором, определяющим клинический и социальный прогноз данной категории больных.
Большая медицинская и социальная значимость нарушений сердечного ритма, в частности, фибрилляции предсердий и ее влияние на качество жизни, а также на показатели психического, физического и социального функционирования, определили цель данного исследования, тем более, что мнения по этому вопросу весьма отрывочны и противоречивы.
Цель исследования. Оценить качество жизни больных, перенесших Q-позитивный инфаркт миокарда, осложненный персистирующей или постоянной формами фибрилляции предсердий, и провести анализ факторов, влияющих на физическое, психическое и социальное функционирование.
Задачи исследования.
-
Провести анализ показателей физического, ролевого функционирования, интенсивности боли, общего состояния здоровья у пациентов с Q-позитивным инфарктом миокарда, имеющих персистирующую или постоянную формы фибрилляции предсердий, и определить зависимость этих показателей от функционального класса тяжести стенокардии, ХСН и приверженности к проводимой терапии.
-
Оценить наличие и выраженность уровня тревоги и депрессии у пациентов с Q-позитивным инфарктом миокарда, осложненным персистирующей или постоянной формами фибрилляции предсердий и определить факторы, влияющие на тревожно-депрессивные расстройства.
-
Выявить основные факторы, влияющие на социальную дезадаптацию пациентов с перенесенным Q-позитивным инфарктом миокарда, осложненного фибрилляцией предсердий персистирующего или постоянного характера.
Научная новизна. Выявлено, что по всем составляющим физического, ролевого функционирования, интенсивности боли, общего состояния здоровья КЖ пациентов, у которых перенесенный Q-позитивный инфаркт миокарда осложнился персистирующей или постоянной формами ФП, достоверно ниже по сравнению с больными, не имеющими в анамнезе тахиаритмий. Доказано, что пациенты с нарушениями ритма сердца, приверженные к медикаментозной терапии, имеют КЖ, сходное с показателями больных без эпизодов тахиаритмий, у которых данная связь прослеживалась наиболее четко.
Показано, что после перенесенного Q-позитивного инфаркта миокарда пациенты имеют выраженные тревожные и депрессивные расстройства, и значительный вклад в клиническую симптоматику этих расстройств вносит усиление тяжести функционального класса ХСН и отсутствие приверженности к проводимой терапии. Выявлено, что имеющиеся нарушения сердечного ритма в виде фибрилляции предсердий персистирующего или постоянного характера приводят к нарастанию уровня тревоги и депрессии. Доказано, что основными психосоматическими расстройствами являлись «чувство напряженности, страха, паники, беспокойные мысли», «отсутствие бодрости, возможности расслабиться», «неспособность адекватно реагировать на какие-либо события и обстоятельства».
Установлено, что весомый вклад в ухудшение показателей КЖ вносят такие факторы риска, как абдоминальное ожирение, сахарный диабет, курение, злоупотребление алкоголем, стресс и депрессия, низкая физическая активность. Спектр возможных социальных, профессиональных и межличностных взаимодействий зависит от интеллектуального и финансового потенциала личности, а высокий уровень образования и дохода позволяет избежать социального дефицита. Установлено, что показатели, характеризующие социальный аспект, такие как информированность пациента о причинах, течении, прогнозе заболевания, необходимости его систематического лечения и профилактики, оказывают существенное влияние на показатели КЖ больных, вне зависимости от наличия или отсутствия фибрилляции предсердий.
Практическая значимость. Использование специфических и неспецифических опросников по КЖ, а также оценка клинических и экспертных результатов у больных ИБС, перенесших Q-позитивный инфаркт миокарда, осложненный фибрилляцией предсердий, позволяет сравнить эффективность уже использующихся и новых методов лечения. Оценка и анализ показателей КЖ позволит решить ряд важных задач как на индивидуальном уровне в интересах конкретного больного, так и на системном – для определения эффективности новых стратегий в терапии различных заболеваний сердечно-сосудистой системы.
Основные положения, выносимые на защиту.
-
КЖ пациентов, у которых перенесенный Q-позитивный инфаркт миокарда осложнился персистирующей или постоянной формами фибрилляции предсердий, по всем составляющим физического, ролевого функционирования, интенсивности боли и общего состояния здоровья достоверно ниже по сравнению с пациентами, не имеющими тахиаритмий в анамнезе.
-
Увеличение тяжести ФК стенокардии и ХСН, отсутствие приверженности к медикаментозной терапии у больных с Q-позитивным инфарктом миокарда, имеющих персистирующую или постоянную формы ФП, приводит к снижению всех составляющих КЖ.
-
Больные, перенесшие Q-позитивный инфаркт миокарда, имеют клинически значимую тревожную и депрессивную симптоматику. Уровень тревоги и депрессии нарастает при увеличении тяжести ФК ХСН, отсутствия приверженности пациентов к медикаментозной терапии и зависит от формы фибрилляции предсердий.
-
Абдоминальное ожирение, сахарный диабет, курение, злоупотребление алкоголем, стресс/депрессия, низкая физическая активность и отсутствие приверженности к медикаментозной терапии ухудшают показатели КЖ и наиболее значима эта разница у больных с фибрилляцией предсердий. Социальное функционирование зависит от интеллектуального, финансового потенциала больного, уровня образования и дохода.
Внедрение результатов в практику.
Основные положения диссертационного исследования используются в учебном процессе на кафедре неотложной терапии и врача общей практики ФПК и ППВ НГМУ (Новосибирск), в практической работе врачей-кардиологов Муниципального бюджетного учреждения здравоохранения г. Новосибирска «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи №2», а также врачей-экспертов Главного бюро медико-социальной экспертизы по Новосибирской области для оценки реабилитационного потенциала и трудового прогноза при экспертизе стойкой трудоспособности пациентов.
Исследование выполнено на базе кафедры неотложной терапии и врача общей практики ФПК и ППВ Новосибирского государственного медицинского университета (зав. кафедрой д. м. н., профессор З.Г. Бондарева) кардиологическом отделении (зав. отделением И.В. Арутюнян) МБУЗ г. Новосибирска «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи №2» (главный врач А.В. Подергин), кардиологических бюро МСЭ № 16 и 17 ГБ МСЭ по НСО (руководители Коротина Н.В., Заковряшина В.А.).
Апробация материалов диссертации
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на школе-семинаре молодых специалистов им. академика В.В. Пекарского «Современные методы интервенционной аритмологии» (Томск, 2004), VII Международном славянском конгрессе по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца – «Кардиостим» (Санкт-Петербург, 2008, 2009), V и VI Региональной научно-практической конференции с международным участием «Клиническая электрофизиология и интервенционная аритмология» (Томск, 2006, 2008), на VI научных чтениях, посвященных памяти академика РАМН Е.Н. Мешалкина «Новые технологии в сердечно-сосудистой хирургии и интервенционной кардиологии» (Новосибирск 2008), Объединенном съезде кардиологов и кардиохирургов Сибирского Федерального округа с международным участием (Томск, 2009), на Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2008, 2009), на VIII Юбилейной Российской научной конференции с международным участием «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии», посвященной 40-летию Советской и Российской кардиологической реабилитации (Москва, 2009).
Апробация диссертации проходила на расширенном заседании
кафедр неотложной терапии и врача общей практики, факультетской терапии ГОУ ВПО НГМУ МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ России, отделения хирургического лечения сложных нарушений ритма сердца и электрокардиостимуляции ОГУЗ «НОККД», лаборатории ИБС НИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина 24.12.2010 (протокол № 12).
Личный вклад
Автор лично принимала участие в сборе и анализе информации о больных ИБС, перенесших Q-позитивный инфаркт миокарда на основании амбулаторных карт, историй болезни, актов освидетельствования кардиологических бюро МСЭ г. Новосибирска. Автор использовала опросник SF-36 и шкалу «Госпитальной тревоги и депрессии» для сравнения КЖ трех групп пациентов с Q-позитивным инфарктом миокарда, имеющих персистирующую или постоянную формы ФП. По результатам анкетирования автором была проанализирована приверженность больных к терапии, их образ жизни, социальное положение, физический, психологический и социальный аспекты реабилитации. Сделан акцент на значимости тяжести ФК ХСН, стенокардии и сопутствующей патологии и влияние таковых на показатели КЖ, проведена статистическая обработка, дана научная интерпретация полученных результатов.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 23 научные работы, из них 4 – в ведущих научных рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК для публикаций основных результатов исследования.
Структура и объем диссертации
