Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является одной из наиболее важных проблем клинической медицины. Несмотря на достигнутые успехи в лечении этого заболевания, смертность и инвалидизация, связанные с ИБС, по-прежнему остаются высокими [Оганов, Р.Г., 2002]. Это определяется многоплановостью развития и прогрессирования атеросклероза, лежащего в основе ИБС, участием в этом процессе большого числа факторов, расшифровка которых окончательно не завершена [Chen, Z., 2004]. Ведущими этиологическими факторами атеросклероза являются липопротеинемия атерогенного характера и повышение проницаемости артерий по отношению к липопротеинам. Вместе с тем, “липопротеиновая” теория атеросклероза не объясняет дискретности процесса и появления быстропрогрессирующих форм заболевания.
Исследования в области молекулярной биологии, генетики позволили получить убедительные доказательства воспалительной теории атеросклероза [Hansson, G.K., 2004]. Воспалительные процессы играют существенное значение в формировании, как самой атеросклеротической бляшки, так и в повреждении стабильной атеромы с последующей тромботической окклюзией и развитием острого коронарного синдрома [Stary, 1995]. В последние годы установлена важная роль хемокинов и хемокиновых рецепторов в поддержании гомеостаза организма и воспалительных процессов. На уровне клетки биологическая активность хемокинов проявляется хемотаксисом лейкоцитов, их дегрануляцией и активацией окислительных процессов. На уровне целостного организма хемокины участвуют в самых различных процессах в физиологических и патологических условиях - циркуляция лимфоцитов, дифференцировка Т хелперов, ангиогенез и ангиостаз, развитие лимфоидных органов, рекрутирование клеток, воспаление, заживление ран, метастазирование опухоли. Хемокины и их рецепторы слабо экспрессированы на эндотелиальных и гладкомышечных клетках различных сосудистых областей. Тем не менее, в настоящее время накапливаются экспериментальные данные, свидетельствующие об активации хемокинов и их рецепторов при развитии атеросклероза [Wang, J.M., 1998; Veillard, N.R., 2003].
Одним из способов лечения ИБС является хирургическая реваскуляризация миокарда. Число операций коронарного шунтирования (КШ) в РФ имеет тенденцию к неуклонному росту. Следует подчеркнуть, что реваскуляризация миокарда не избавляет пациента от риска возобновления симптоматики ИБС. Сам факт выполнения КШ свидетельствует о тяжелом течении атеросклероза. С этих позиций, активная разработка и внедрение новых патогенетически обоснованных способов вторичной профилактики ИБС после КШ является приоритетной задачей современной кардиологии.
В последние годы описано благоприятное влияние w-3 полиненасыщенных жирных кислот (w-3 ПНЖК) при ИБС. Показано, что w-3 ПНЖК после инфаркта миокарда достоверно уменьшают смертность от сердечно-сосудистых событий [GISSI-Prevenzione, 1999; Harris, W, 2007]. Литературные данные свидетельствуют о противовоспалительном действии w-3 ПНЖК, их способности подавлять продукцию воспалительных цитокинов. Эффекты w-3 ПНЖК в отношении активности системы хемокинов у больных ИБС практически не изучены.
Цель исследования
Оценить экспрессию некоторых СС- и СХС-хемокинов и их рецепторов у больных ишемической болезнью сердца и определить ее динамику под влиянием w-3 полиненасыщенных жирных кислот.
Задачи исследования
-
Определить экспрессию некоторых СС- и СХС-хемокинов и их рецепторов в крови и в тканях аорты, внутренней грудной артерии, лучевой артерии, большой подкожной вены у больных ишемической болезнью сердца.
-
Сопоставить показатели системы хемокинов с особенностями клинического течения ишемической болезни сердца.
-
Изучить влияние w-3 полиненасыщенных жирных кислот на синтез хемокинов и хемокиновых рецепторов у больных ишемической болезнью сердца.
-
Проанализировать эффекты w-3 полиненасыщенных жирных кислот на особенности послеоперационного периода у больных ишемической болезнью сердца при коронарном шунтировании.
Основные положения, выносимые на защиту
У пациентов ишемической болезнью сердца по сравнению со здоровыми лицами выявляется сниженная экспрессия хемокинов и хемокиновых рецепторов в крови.
Уровень экспрессии отдельных хемокинов и хемокиновых рецепторов в крови, тканях аорты, лучевой артерии и большой подкожной вены у больных ишемической болезнью сердца ассоциирован с длительностью заболевания, уровнем общего холестерина и значением глобальной сократительной способности миокарда левого желудочка.
Использование в комплексном лечении больных ишемической болезнью сердца на этапе подготовки к хирургической реваскуляризации миокарда и в раннем послеоперационном периоде w-3 полиненасыщенных жирных кислот сопровождается восстановлением исходно сниженной экспрессии хемокинов и хемокиновых рецепторов в крови и повышением их синтеза в тканях аорты, лучевой артерии, большой подкожной вены, а также сопровождается положительным влиянием в отношении развития послеоперационной фибрилляции предсердий.
Научная новизна.
Установлено, что у больных ишемической болезнью сердца экспрессия хемокинов и хемокиновых рецепторов в крови ниже по сравнению со здоровыми лицами. Определена отрицательная корреляционная связь между экспрессией отдельных хемокинов или их рецепторов в крови с уровнем общего холестерина и глобальной сократительной способностью миокарда левого желудочка. Для больных с длительным анамнезом ишемической болезни сердца характерна низкая экспрессия ряда хемокинов и хемокиновых рецепторов в крови, тканях аорты, лучевой артерии и большой подкожной вены. Выявленные ассоциации между экспрессией хемокинов, хемокиновых рецепторов и особенностями ишемической болезни сердца свидетельствуют об участии системы хемокинов в развитии и прогрессировании заболевания.
Показано, что у больных ишемической болезнью сердца применение w-3 полиненасыщенных жирных кислот сопровождается восстановлением исходно сниженной экспрессии хемокинов и хемокиновых рецепторов в крови и повышением экспрессии хемокинов и их рецепторов в тканях аорты, лучевой артерии, большой подкожной вены. Установлено, что назначение w-3-ПНЖК в дозе 2 г/сутки в течение 14 дней до операции коронарного шунтирования и в раннем послеоперационном периоде снижает частоту развития и тяжесть послеоперационной фибрилляции предсердий.
Практическая значимость
Установленное участие системы хемокинов в развитии и прогрессировании ишемической болезни сердца создает предпосылки для целенаправленного поиска новых средств с заданными фармакодинамическими свойствами для ее лечения.
Разработан алгоритм применения w-3 ПНЖК у пациентов, готовящихся к коронарному шунтированию. На фоне терапии w-3 ПНЖК отмечается снижение частоты и уменьшение тяжести послеоперационной фибрилляции предсердий, что определяет целесообразность применения этой группы препаратов у данной категории пациентов. Кроме того, применение w-3 ПНЖК у больных ишемической болезнью сердца приводит к нормализации экспрессии хемокинов, хемокиновых рецепторов в крови и повышению их экспрессии в тканях аорты, лучевой артерии, большой подкожной вены.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в учебную и лечебную деятельность кафедры факультетской терапии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова, а также в лечебную работу ФГУ «Федеральный Центр сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
Апробация работы
Материалы диссертации были представлены в виде докладов на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Острый коронарный синдром: механизмы развития и современная тактика лечения» (Санкт-Петербург, 2007); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения сердечно-сосудистых и эндокринных заболеваний» (Санкт-Петербург, 2007); Российской научно-практической конференции с международным участием «Некоронарогенные заболевания миокарда: диагностика, лечение, проблемы профилактики» (Санкт-Петербург, 2007), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения заболеваний сердца, крови и эндокринных органов» (Санкт-Петербург, 2009, 2010).
По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК.
Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики обследованных пациентов и методов исследования, трех глав результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 11 отечественных и 274 зарубежных источников.
