Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы
1.1. Определение понятия «качество жизни» 13
1.2. Характеристика методик оценки качества жизни 18
1.3. Определение валидности, надежности и чувствительности методик оценки качества жизни 28
1.4. Распространенность сопутствующей ИБС при пороках митрального клапана 31
1.5. Непосредственные и отдаленные результаты после коррекции митрального порока и ИБС 35
Глава II. Клиническая характеристика больных и методы исследования
2.1. Клиническая характеристика пациентов 39
2.1.1. Этиология поражения митрального клапана 41
2.1.2. Анамнез больных 42
2.2. Методы и результаты исследования пациентов до операции 46
2.2.1. Электрокардиографическое исследование 48
2.2.2. Рентгенологическое исследование 57
2.2.3. Эхокардиографическое исследование 53
2.2.4. Ангиографическое исследование 58
2.2.5. Методики оценки качества жизни пациентов 62
2.3. Методы статистической обработки результатов 65
2.4. Методика проведения оперативных вмешательств 66
Глава III. Отдаленные результаты хирургического лечения пациентов после протезирования митрального клапана и аортокоронарного шунтирования
3.1. Общая характеристика отдаленных результатов 68
3.1.1. Выживаемость и осложнения в отдаленные сроки после операции 69
3.1.2. Динамика болевого (ангинального) синдрома у пациентов исследуемых групп 74
3.1.3. Инструментальные методы исследования в отдаленные сроки после операции 76
3.1.4. Оценка качества жизни у пациентов после операции ПМК в сочетании с ИБС 79
3.2. Факторы, влияющие на отдаленные результаты после операций хирургической коррекции ПМК в сочетании с ИБС 92
3.3. Обсуждение отдаленных результатов 94
Заключение 100
Выводы 117
Практические рекомендации 118
Примеры опросников по оценке качества жизни 119
Список литературы 131
- Определение валидности, надежности и чувствительности методик оценки качества жизни
- Электрокардиографическое исследование
- Выживаемость и осложнения в отдаленные сроки после операции
- Оценка качества жизни у пациентов после операции ПМК в сочетании с ИБС
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Частое сочетание митрального порока и ИБС является значимой проблемой и, несмотря на имеющиеся данные в литературе, все равно сохраняется большой интерес к вопросам оптимальной диагностики и лечения этой сочетанной патологии.
По данным литературы поражение коронарных артерий у больных с приобретенными пороками сердца встречается приблизительно у каждого четвертого больного в возрасте старше 40 лет и у каждого второго больного старше 60 лет (Rapp А.Н., Hillis L.D. 2001).
Широкое распространение ишемической болезни сердца (ИБС) обуславливает ее высокую частоту и у больных с ревматическими пороками сердца (lung В. 2000; Цукерман Г.И., Скопин И.И. и др. 1999; Скопин И.И., Никитина Т.Г., Грошева Т.В. и др. 1997; Bonow R.O. et al. 1998; Alexopoulos D. 1993; Lombard J.T.I987; Exadactylos N. 1984; Donzeau-Gouge P.1984; Green S.J. 1985; Hakki A.H.I 980; LacyJ. 1977). Существование патологии коронарных артерий определяется как фактор риска у пациентов, подвергающихся операции протезирования клапанов, и имеет прогностическую ценность для частоты операционной смертности этой категории больных (Kasimir М.Т., Bialy J. et al, 2004). Хирургическая коррекция клапанных пороков у таких больных без одновременного восстановления коронарного кровообращения сопровождается частым развитием интраоперационного инфаркта миокарда (ИМ) и высокой послеоперационной летальностью.
Недооценка возможного сочетания патологии клапанов с ИБС и, как следствие, отсутствие адекватной реваскуляризации миокарда во время операции, может явиться причиной снижения выживаемости в отдаленном периоде из-за последующих инфарктов миокарда, что отмечается у 4-5% оперированных больных и ухудшения функциональных результатов
операции вследствие прогрессирующей стенокардии (Цукерман Г.И., Скопин И.И. 1996).
Это обстоятельство послужило основанием для разработки комбинированных операций, при которых наряду с коррекцией пороков клапанов сердца производится аортокоронарное шунтирование (АКШ). Пациенты после сочетанных операций имеют хороший непосредственный и отдаленный прогноз по сравнению с пациентами с выраженной ИБС, которым не выполнялось реваскуляризация миокарда одновременно с протезирование клапанов (lung В., 2000; Lund О. 1990).
В последнее время произошло осознание того факта, что функциональные параметры являются важнейшими для оценки эффективности различных методов лечения и исхода заболеваний. Среди этих параметров показатели оценки качества жизни (КЖ) занимают особое место (Spitzer W.0.1986). Необходимо отметить, что важной задачей медицинской науки и практики является не только продление жизни больного, но и улучшение качества его жизни. КЖ является важным и относительно независимым, самостоятельным интегральным показателем состояния здоровья больных и должно обязательно изучаться наряду с другими клиническими и инструментальными показателями (Бокерия Л.А. с соавт. 2005; Гиляревский СР., Орлов В.А. 2000). Такие аспекты жизни человека как физическое состояние, эмоциональный, психологический и социальный статус с начала восьмидесятых годов, начали объединять в понятие «качества жизни». Наиболее важными компонентами оценки КЖ считаются определение функциональных возможностей больного, оценка субъективного восприятия им состояния своего здоровья, субъективная оценка больным выраженности симптомов болезни (Орлов В.А., Гиляревский СР. 2000).
В настоящее время КЖ является важным и относительно независимым, самостоятельным интегральным показателем состояния здоровья больных, а так же позволяет выявить дополнительные преимущества и недостатки
проводимой терапии и должно обязательно изучаться наряду с другими клиническими и инструментальными показателями. (Гиляревский СР., Орлов В.А. 2000; Бокерия Л.А. с соавт., 2005).
КЖ характеризуется, как «способность индивидуума функционировать в обществе соответственно своему положению и получать удовлетворение от жизни» (Williams G., 1978). В настоящее время разработано значительное количество специальных методик, позволяющих количественно оценивать различные аспекты состояния здоровья и КЖ. На сегодняшний день в мире применяются более 60 опросников по КЖ.
В связи с этим вопросы изучения ЮК больных с пороками сердца заслуживают особого внимания, т.к. расширение возможностей хирургической их коррекции, в том числе за счет совершенствования хирургической техники, анестезиологического пособия, разработки новых моделей клапанных протезов, может изменить и исходы заболевания (Померанцев В.П., 1989; Коц ЯМ. 1993; Hallin А., 2002)
В отделе приобретенных пороков сердца Научного Центра Сердечно -Сосудистой Хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН накоплен большой опыт хирургического лечения порока митрального клапана и сопутствующей ИБС.
В доступной нам литературе мы не нашли работ, посвященных оценке качества жизни пациентов, оперированных по поводу порока митрального клапана в сочетании с ИБС, опирающихся преимущественно на субъективное восприятие больных, а также сопоставления результатов операции по объективным данным и субъективным оценкам самих пациентов. В связи со всем вышесказанным исследование качества жизни с интегральной оценкой субъективных и объективных данных у больных после сочетанных операций на митральном клапане и АКШ является актуальным с научной и практической точки зрения.
Цель и задачи исследования:
Целью нашего исследования является оценка качества жизни пациентов после хирургической коррекции митрального порока и реваскуляризации миокарда.
В оценке эффективности хирургического лечения митрального порока и сопутствующей ИБС в нашей работе использовались три уровня анализа -влияние коррекции порока и реваскуляризации миокарда на:
Клинический и гемодинамический результаты.
Качество жизни.
Продолжительность жизни.
Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:
Оценить качество жизни больных в отдаленные сроки после операции протезирования митрального клапана и реваскуляризации миокарда.
Изучить отдаленные результаты протезирования митрального клапана и реваскуляризации миокарда.
Сравнить КЖ пациентов до- и в отдаленные сроки после протезирования митрального клапана и АКШ.
Определить факторы риска, влияющие на отдаленную летальность, и КЖ пациентов после хирургической коррекции митрального порока и реваскуляризации миокарда
Практическая и научная значимость.
Настоящая работа является первым в нашей стране обобщающим исследованием, посвященным оценке КЖ пациентов после хирургической коррекции митрального порока и реваскуляризации миокарда. Такое комплексное исследование имеет важное практическое значение для оценки эффективности хирургического лечения у данной категории больных.
Большое практическое значение имеют полученные данные о выявлении факторов риска летальности в отдаленные сроки после сочетанной операции ПМК и реваскуляризации миокарда.
Полученные результаты позволят осуществить индивидуальный подход при лечении пациентов после протезирования митрального клапана и реваскуляризации миокарда по поводу митрального порока и сопутствующей ИБС и разработать рекомендации, направленные на улучшение результатов хирургического лечения исследованных больных.
На основе проведенного анализа впервые в нашей стране сформулирован широкий круг проблем, решение которых может существенно улучшить отдаленные результаты операции ПМК.
Полученные результаты позволят осуществить индивидуальный подход к хирургической коррекции митрального порока и ИБС, а также к определению тактики ведения пациентов после операции.
Выявленные в результате проведенного исследования особенности клинических проблем, возникающих у больных в отдаленные сроки после операции ПМК и реваскуляризации миокарда, указывают на необходимость создания специализированных центров реабилитации и мониторинга для больных с протезами искусственных клапанов, которые должны быть оснащены современными методами обследования, включая контроль антикоагулянтной терапии с помощью Международного Нормализованного Отношения и возможность проведения ЧПЭхоКГ для раннего выявления дисфункции протеза.
Основные положения, выносимые на защиту.
Коррекция митрального порока в сочетании с реваскуляризацией миокарда приводит к заметному улучшению клинического состояния и гемодинамических параметров после операции, и положительная динамика сохраняется в отдаленные (до 10 лет) сроки.
КЖ больных с пороком митрального клапана и ИБС заметно улучшается после коррекции митрального порока и реваскуляризации миокарда.
3. Данные использованных методик для оценки качества жизни: опросники SF 36, NHP, DASI и Миннесотский опросник при ХСН свидетельствуют об удовлетворительном качестве жизни у большинства больных с ПМК и ИБС в отдаленные сроки после хирургической коррекции.
Определение валидности, надежности и чувствительности методик оценки качества жизни
Эффективность использования методик оценки КЖ во многом определяется их валидностью, надежностью и чувствительностью. К сожалению, в настоящее время основное внимание уделяется созданию все большего числа новых методик, а не установлению валидности, надежности и чувствительности уже существующих. (Fletcher А.Е., Hunt В.М. 1987; Hume A.L. 1989; Гиляревский СР. 1992).
Под валидностью методики понимается ее способность измерять те параметры, которые требуется измерить в проводимом исследовании. Выделяют три вида валидности: содержательную, совпадающую и конструктивную. Содержательная валидность будет определяться тем, насколько вопросы методики оценки КЖ отражают параметры, которые надо измерить. Например, содержательная валидность общих методик оценки КЖ будет определяться тем, в какой степени их пункты отображают функциональные способности пациента, восприятие ими состояния своего здоровья, а также общие симптомы заболевания. (Taylor T.R. 1989).
Совпадающая валидность определяется путем сравнения данной методики с методикой, которая принята в качестве эталона, или "золотого стандарта" для методик оценки КЖ. Поскольку до настоящего времени такая эталонная методика не создана, то определение совпадающей валидности затруднено. В связи с трудностями установления совпадающей валидности принято определение конструктивной валидности методик, которое проводится путем сравнения корреляций между разделами исследующейся методики с соответствующими корреляциями в методиках, которые уже нашли широкое применение. Например, в большинстве применяемых методик более высокие показатели по шкале физической активности коррелируют с меньшей психической заболеваемостью, так что в случае совпадения этой корреляции во вновь созданной методике, можно говорить о ее высокой конструктивной валидности по этим показателям. (Fletcher А.Е., Hunt В.М., Bulpitt С.J. 1987; Hume A.L. 1989; Taylor T.R. 1989). Некоторые авторы считают, что для определения валидности необходимо устанавливать корреляции между показателями КЖ и объективными показателями (например, данными исследования гемодинамики, физической работоспособности). (Storstein L. 1987; Амирджанова В.Н., Фоломеева О.М. 1990), хотя эти объективные показатели и не всегда коррелируют с субъективной оценкой пациентом качества своей жизни. Надежность методики также является необходимым условием для ее эффективного применения. Под надежностью методики понимается ее способность при одних и тех же условиях эксперимента или одном и том же виде лечения давать одинаковые результаты при повторных исследованиях. Если надежность методики высокая, то при получении при повторных исследованиях результатов, отличных от первоначального, можно быть уверенным, что эти изменения не случайны, а действительно обусловлены изменениями качества жизни. (Гиляревский СР. 1992 Battista R.N. 1987; Guyatt G.Walter 1987. Hume A.L. 1989).
Чувствительность методики также является ее важной характеристикой. Под чувствительностью методики понимается ее способность определять клинически значимые изменения даже в тех случаях, когда выраженность этих изменений небольшая. Определить чувствительность методик можно путем использования нескольких методик в одном исследовании с последующим сравнением полученных результатов. Требования к чувствительности методики во многом определяются характером проводимого исследования (Chron.Dis. -1987; Hume A.L. 1989).
Так как все методики оценки качества жизни представляют собой анкеты-вопросники, то принципиальной является проблема выбора типа ответа на вопросы анкеты. Во-первых, необходимо решить, будет ли анкета заполняться самим пациентом или же интервьюирование будет осуществляться с помощью врача.
Последним типом ответов, применяющимся в методиках оценки КЖ, являются визуальные аналоговые шкалы (ВАШ). ВАШ представляет собой отрезок прямой, чаще всего длиной 10 см, крайние точки которой соответствуют крайним значениям в шкале Likert (например, "всегда"-"никогда"). Пациенту предлагается поставить метку на отрезке прямой, которая соответствовала бы выраженности признака, о котором идет речь в данном вопросе (Амирджанова В.Н., Фоломеева О.М. 1990; Гладков А.Г., Зайцев В.П. 1982; J.Chron. 1987; Hume A.L 1989). При сравнении ответов по шкале Likert и ВАШ оказалось, что использование ВАШ требует больше времени на предварительное обучение пациентов. Кроме того, установлено, что пациенту легче установить изменения 1-2 пунктов по шкале Likert, чем соответствующую разницу в 10-20 мм по ВАШ. Практически все клинически значимые изменения можно достаточно полно отразить с помощью шкалы Likert, поэтому в настоящее время данный тип ответов на вопросы считается в наибольшей степени соответствующим задачам исследования КЖ. (J.Chron.Dis. -1987).
Электрокардиографическое исследование
Всем больным до хирургического вмешательства было проведено общеклиническое исследование по стандартной методике (осмотр, пальпация, перкуссия и аускультация), которое дополняли применением инструментальных методов исследования: электрокардиографическое исследование, рентгенография в трех проекциях, эхокардиография в покое. Всем пациентам исследуемых групп была выполнена селективная коронарография. Был проведен тщательный анализ анамнеза болезни больного, характера его работы и трудоспособности на момент поступления в клинику для хирургического лечения, а так же анкетирование по опросникам DASI - The Duke Acti vity Status I ndex ( индекс акт ивности); MLHFQ - Minnesota Living with Heart Failure Questionnare (Миннесотский опросник качества жизни при ХСН); NHP - Nottingham Health Profile (Ноттингемский профиль здоровья); SF-36-Medical Outcomes Study 36-Item Short Form Health Survey (краткий опросник здоровья).
Изучали распространенность факторов риска развития ИБС. К ним были отнесены: пол, возраст, артериальная гипертензия, гиперхолестеринемия, нарушение толерантности к глюкозе или сахарный диабет, курение. При оценке факторов риска развития ИБС использовали диагностические критерии, предложенные экспертами ВОЗ (1997). Под артериальной гипертензией подразумевали повышение систолического давления 140 мм.рт.ст. и уровень диастолического давления 90 I мм.рт.ст. Уровень холестерина 6,5 ммоль/л расценивали как гиперхолестеринемию. Уровень глюкозы в плазме крови натощак 6,1 ммоль/л определяется как нарушение толерантности к глюкозе. Обращали внимание на характер болевого (коронарного) синдрома и факторы, его вызывающие. Выясняли прием каких лекарств купировал эти боли. В соответствии с рекомендациями ВОЗ (1979) стенокардия была расценена как боль за грудиной с возможной иррадиацией в левое плечо, руку, лопатку, вызываемая физической или эмоциональной нагрузкой или другими факторами, ведущими к повышению метаболических потребностей миокарда. Боль продолжается 1-5 минут, не более 15 минут, исчезает, как только прекращается действие провоцирующих факторов, повышающих потребность миокарда в кислороде или через 1-2 минуты после приема нитроглицерина.
Кроме типичных болей, которые возникали только при нагрузке, у больных оценивали наиболее тяжелые, возникающие во время или после еды, а так же ночные боли, которые пробуждали больного.
Атипичными считали боли, возникавшие в области сердца, обычно локализирующиеся в области верхушки сердца или слева от грудины во II-V межреберье, редко иррадирующие в левую руку и лопатку. Боли чаще не приступообразные, носили тупой характер; отсутствовала закономерная связь между возникновением боли и выполнением пациентом физической нагрузки; продолжительность боли обычно превышала 15-20 минут, иногда боль могла длиться часами и эти боли не проходили после приема нитроглицерина.
Обращали внимание на частоту применения нитроглицерина: дозу НТГ на приступ, а также максимальную дозу НТГ за сутки.
В некоторых случаях проводили стресс-ЭХОКГ, велоэргометрию (ВЭМ), сцинтиграфию миокарда с таллием-201. Мы должны признать, что на сегодняшний день они значительно уступают коронарографии. По данным полученным сотрудниками нашего отдела, стресс-ЭХОКГ с добутрексом, обладает низкой информативностью в отношении выявления ИБС (до 33% ложно положительных результатов), но позволяет оценить функциональный резерв миокарда левого желудочка. ВЭМ повышает информативность докоронарографического обследования при наличии синусового ритма, особенно у больных с митральными пороками. Однако и в этом случае необходимо учитывать большой процент ложноположительных результатов. Проведение сцинтиграфии миокарда для выявления сопутствующей ИБС вообще нецелесообразно т.к., к примеру, у митральных больных при отсутствии поражений коронарных артерий лишь в 25% случаев отмечалось равномерное накопление и распределение препарата в миокарде, а в остальных, в той или иной степени регистрировались ишемические изменения в некоторых областях. Такие признаки ИБС, как стенокардия, стенокардия в сочетании с артериальной гипертензией, "ишемические" изменения на ЭКГ, как в покое, так и при проведении ВЭМ пробы (горизонтальная депрессия ST), могут лишь указывать на возможность наличия поражений коронарных артерий. Таким образом, единственным абсолютным признаком, подтверждающим диагноз ИБС, является выявление стенозов коронарных артерий при проведении коронарографии.
ЭКГ регистрировали на шестиканальном аппарате «Sicard-400» фирмы Siemens (Германия), на четырехканальном аппарате «Mingograph 42-В» фирмы Elema (Швеция) и шестиканальном аппарате «Bioset 8000» фирмы Herman (Германия) со скоростью 25 мм/сек. ЭКГ выполняли в трех стандартных, трех униполярных отведениях от конечностей и шести униполярных грудных отведениях. При анализе данных ЭКГ установлено, что у большинства пациентов был синусовый ритм: в 41% и 38% случаев в I и II группе соответственно, мерцательная аритмия отмечена у 21 (59%) больного в I и у 65 пациентов (62%) во II группах соответственно. У большинства пациентов электрическая ось сердца была отклонена влево-58% и51%в1иП группе соответственно или имела горизонтальное положение - 14% и 17% в I и II группе соответственно, что свидетельствует о наличии гипертрофии и перегрузки миокарда ЛЖ. Изменения на электрокардиограмме зависят от степени нарушений в миокарде левого желудочка. В начальных стадиях заболевания изменения на ЭКГ обычно не наблюдаются. В дальнейшем, по мере нарастания систолической перегрузки миокарда левого желудочка и левого предсердия развития дистрофических изменений, электрическая ось сердца отклоняется влево, увеличивается длительность интервала внутреннего отклонения в Vs-6 больше 0,05с. Часто в отведениях Vs-6, I, aVL выявляются признаки систолической перегрузки ЛЖ в виде депрессии сегмента RS и формирования двухфазных (- +) или отрицательных ассиметрических зубцов Т. Появление отрицательных зубцов Т свидетельствует об относительной коронарной недостаточности.
Выживаемость и осложнения в отдаленные сроки после операции
За период наблюдения из клиники было выписано 116 пациентов, перенесших операцию протезирования митрального клапана в сочетании с АКШ. Период наблюдения за пациентами составил от 6 месяцев до 10 лет. В среднем срок наблюдения составил 56,4±47,8 мес.
В отдаленные сроки после операции было обследовано 90 (76,6%) из 116 выписанных из клиники пациентов в НКО НЦССХ им. А.Н. Бакулева и по почте. 26 (22,4%) пациентов умерли в различные сроки после операции до включения в данное исследование. Таким образом, полнота наблюдения составила 100%. Из 90 обследованных пациентов в отдаленные сроки после операции (от 6 месяцев до 10 лет): 24-ем больным была выполнена коррекция митрального клапана по поводу постинфарктной митральной недостаточности и АКШ (I группа) и 66 пациентам, которым выполнена протезирование митрального клапана по поводу ревматического митрального порока, ИЭ митрального клапана и миксоматоза с АКШ (II группа).
Отдаленные результаты хирургического лечения оценивались по субъективному состоянию пациентов (данные анкетирования) и на основании физикального исследования, дополненного изучением ЭКГ, ЭхоКГ, допплер - ЭхоКГ.
Результаты хирургической коррекции митрального порока и реваскуляризации миокарда оценивали по классификации, используемой в НЦССХ им. А.Н. Бакулева: хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные результаты. В группу с хорошим результатом были отнесены пациенты, находящиеся в I или II ФК NYHA, при котором обычная физическая нагрузка хорошо переносится больными. Результаты объективного исследования (ЭхоКГ, ЭКГ, допплер-ЭхоКГ) свидетельствовали о нормализации показателей гемодинамики у этих пациентов.
Удовлетворительным считается результат, при котором улучшение субъективных и объективных показателей сопровождается необходимостью некоторого ограничения физической активности и постоянного приема медикаментов.
Неудовлетворительным считается результат, при котором не происходит изменений в состоянии пациента или отмечено ухудшение состояния с развитием осложнений. Хороший результат отмечен у 10 (41,7%) пациентов I группы и у 42 (63,7%) больных II группы. (р=0,05). Результат коррекции был оценен как удовлетворительный у 12 (50%) пациентов I и у 20 (30,3%) II группы соответственно. Эти пациенты нуждаются в постоянном наблюдении кардиолога, приеме ИАПФ, Р-блокаторов, мочегонных препаратов, регулярном контроле MHO и оценке ЭхоКГ каждые 6-12 мес. Результаты хирургической коррекции оценены как неудовлетворительные у 2(8,3%) пациентов I группы и 4 (6%) II группы.
Полученные результаты хирургической коррекции митрального порока и ИБС можно оценить как хорошие, особенно если учитывать, что были оперированы крайне тяжелые пациенты с выраженной недостаточностью кровообращения (НК 2А и 2Б), стенокардией III-IV ФК, выраженной гипертрофией миокарда и кардиомегалией.
У пациентов с острой ишемической митральной недостаточностью и с выраженной ишемической дисфункцией ЛЖ, которым показана экстренная операция, наблюдается высокая летальность. Факторы риска, также увеличивающие госпитальную летальность - возраст, функциональный класс, сниженная функция желудочков, высокое легочное давление, кардиогенный шок. Отдаленная выживаемость у этих пациентов также невысокая и колеблется от 55% до 85% к пяти годам, и от 30% до 45% - к 10 годам. (Lytl B.W, Cosgrove D.M. 1985).Пациенты с ревматическим пороком и ИБС обычно имеют хорошую функцию миокарда ЛЖ. Это объясняют тем, что митральный стеноз защищает левый желудочек от гемодинамических перегрузок. Ишемическая дисфункция миокарда ЛЖ встречается в последние годы чаще, что объясняется улучшением работы поликлиник, выявлением этих пациентов на раннем этапе. При этой патологии более часто сталкиваются с правожелудочковой дисфункцией, которая, развиваясь у пациентов с митральным стенозом и легочной гипертензией, в последующем может приводить к возникновению правожелудочковой недостаточности и недостаточности трикуспидального клапана. (lung В. 2000; Carabello В.А. Cawford F.A. 1997; Endmunds L.H. 1997). Отдаленная выживаемость достигает примерно 50 % через 7 лет после операции и также не отличается от таковой для пациентов с ишемической митральной недостаточностью. (Lytl B.W,Cosgrove D.M. Ciill C.C. 1985; Cohn L.H., Aranki S.F. Rizzo R.J. 1993; Ashraf S.S., Shaukat N. 1994). Наши данные десятилетней выживаемости пациентов отражены на рисунке №5. Как видно из диаграммы, актуарная выживаемость пациентов после ПМК в сочетании с реваскуляризацией миокарда составила 80% и 92% через год после операции, 56,6% и 68% к пяти годам, 35 и 43% - через 10 лет после операции у пациентов I и II групп, соответственно (р 0,05).
В отдаленные сроки репротезирование митрального клапана выполнено трем больным: один пациент из первой группы и двое из второй группы.
Первому больному, 61 года, в 1998 г была выполнена транслюминальная баллонная вальвулопластика (ТЛБВ) митрального клапана, а в 2002 г - протезирование митрального клапана (Sent Jude-29) с сохранением задней митральной створки (ЗМС) и АКШ: ПМЖВ, ВТК, ПКА. Ранний послеоперационный период осложнился развитием отека головного мозга и пневмонией. Больной выписан на 26 - е сутки п/о. Через 30 месяцев п/о больной перенес ОНМК, еще через 6 месяцев состояние ухудшилось, поступил на обследование. Выполнена шунтография и коронарография. Шунты ЛВГА к ПМЖВ проходимы, радиалис к ВТК-1 и вена к ПКА также проходимы. При проведении ЧПЭхоКГ диагностирован тромбоз протеза. Больной был реоперирован. Выполнено репротезирование митрального клапана. Гладкое послеоперационное течение.
Оценка качества жизни у пациентов после операции ПМК в сочетании с ИБС
При этом надо подчеркнуть, что к факторам определяющим трудоспособность относятся: биологические (возраст, пол), клинические (длительность заболевания, функциональное состояние согласно NYHA, физическая работоспособность, инфаркт миокарда в анамнезе, наличие нарушений ритма и проводимости, недостаточность кровообращения, гипертоническая болезнь, фракция выброса), а также социальные и психологические.
После анализа полученных данных необходимо отметить, что многим пациентам обеих групп при освидетельствовании ВТЭК была усилена группа инвалидности, хотя, как показали результаты обследования и анализ опросников, физическое состояние пациентов в отдаленные сроки после операции значительно улучшилось. Таким образом, выполненная операция на сердце служит причиной перевода пациентов с III на II группу инвалидности после коррекции митрального клапана, не учитывая результат хирургического лечения.
Другая методика оценки качества жизни — Миннесотский опросник качества жизни при ХСН (Minnesota Living with Heart Failure Questionnare — MLHFQ). Этот опросник состоит из 21 вопроса, которые охватывают различные аспекты КЖ больного с ХСН и ответы на которые позволяют определить, насколько имеющиеся симптомы заболевания ограничивают: во-первых, физические (функциональные) возможности больного справляться с обычными повседневными нагрузками; во-вторых, социально-экономические аспекты и общественные связи пациента; в-третьих, эмоциональное восприятие жизни. В итоге, отвечая на 21 вопрос Миннесотского опросника, может быть набрана сумма баллов от 0 -хорошее качество жизни до 105 баллов — очень низкое качество жизни.
При анализе результатов Миннесотского опросника была набрана небольшая сумма баллов - 25±16 в I группе и 24±18 баллов во II группе, что также свидетельствует о хорошем уровне качества жизни у оперированных больных в отдаленные сроки. Необходимо подчеркнуть, что у пациентов исследуемых групп нет достоверного различия (р 0,05) в полученных результатах. Средний балл до операции - 51,5±22,8.
«Ноттингемский профиль здоровья» («Nottingham Health Pr ofile») чаще других методик применяется для оценки качества жизни пациентов с различной патологией, и прежде всего сердечно-сосудистой системы. Эффективность применения NHP показана как у кардиохирургических больных (аортокоронарное шунтирование, трансплантация сердца и сердечно-легочного комплекса) (Braunwald Е. 2001; Novaro G.M., Pearce G.L. 2001), так и при оценке качества жизни пациентов с терапевтической патологией (стенокардия, инфаркт миокарда) (Okin P., Roman М. 1996). Методика состоит из двух частей. В первой, которая включает шесть разделов, представлены шесть параметров — физическая активность, энергичность, болевые ощущения, эмоциональные реакции, сон и социальная изоляция. Вторая часть методики служит для оценки влияния состояния здоровья на основные виды повседневной активности: трудовую деятельность, ведение домашнего хозяйства, межличностные отношения, половую жизнь, занятие любимым увлечением, активный отдых. Необходимо отметить, что в NHP более подробно представлен раздел, отражающий болевые ощущения, по сравнению с разделом, отражающим физические ограничения. Поэтому данная методика в большей степени подходит для оценки КЖ больных с ИБС или сочетанием хронической СН и стенокардии. NHP, по сравнению с другими методиками, в большей степени позволяет оценить влияние симптомов заболевания на качество жизни. В результате суммирования взвешенных значений положительных ответов в каждом разделе получают значение показателя КЖ для каждого раздела, имеющего значение от 0 до 100, при этом более высокий показатель указывает на более низкий уровень ЮК. Во второй части 7 вопросов и от 1 до 7 вариантов ответов, и меньший результат говорит о более высоком уровне КЖ. Средний балл, набранный пациентами до операции, составил 128,8 в I группе, 115,6 в II группе, а после операции эти цифры уменьшилось до 86 и 80 соответственно (р 0,05). Результаты анкетирования представлены на диаграммах (рис.10 - 13).
