Электронная библиотека диссертаций и авторефератов России
dslib.net
Библиотека диссертаций
Навигация
Каталог диссертаций России
Англоязычные диссертации
Диссертации бесплатно
Предстоящие защиты
Рецензии на автореферат
Отчисления авторам
Мой кабинет
Заказы: забрать, оплатить
Мой личный счет
Мой профиль
Мой авторский профиль
Подписки на рассылки



расширенный поиск

Клинико-функциональное состояние пациентов в отдаленные сроки после операции протезирования аортального клапана, выполненной в детском и подростковом возрасте. Медведева, Ольга Израйлевна

Диссертация, - 480 руб., доставка 1-3 часа, с 10-19 (Московское время), кроме воскресенья

Автореферат - бесплатно, доставка 10 минут, круглосуточно, без выходных и праздников

Медведева, Ольга Израйлевна. Клинико-функциональное состояние пациентов в отдаленные сроки после операции протезирования аортального клапана, выполненной в детском и подростковом возрасте. : диссертация ... доктора медицинских наук : 14.01.05 / Медведева Ольга Израйлевна; [Место защиты: ГУ "Научный центр сердечно-сосудистой хирургии РАМН"].- Москва, 2013.- 281 с.: ил.

Введение к работе

Актуальность темы исследования.

В настоящее время в мире происходит постоянное увеличение количества операций протезирования аортального клапана у детей и подростков. Результаты хирургического лечения аортального порока у этой группы пациентов обусловлены не только исходной тяжестью состояния и объемом хирургического вмешательства, но и выбором протеза аортального клапана. При имплантации механического клапана существуют постоянная необходимость в приеме антикоагулянтов, риск возникновения несоответствия размера протеза площади поверхности тела ребенка при его росте, возможность развития тромбоэмболий и геморрагических осложнений (Подзолков В.П. с соавт., 2003; Gallo R., 1994; Ibrahim M., 1994; Alexiou C., 2000). Отрицательным моментом ксеноперикардиальных биопротезов и аллотрансплантантов является их быстрая дегенерация и тенденция к кальцинозу (Wada J., 1980; Williams D.B., 1982; Clarke D.R., 1993; Alexiou C., 2000). Легочный аутотрансплантант, который все больше и больше рассматривается как идеальный протез для замены аортального клапана у детей, имеет, в дополнение к сложности техники операции Росса, очевидный недостаток, заключающийся в опасности создания препятствия на пути оттока правого желудочка в отдаленные сроки после операции (Elkins R.C.,1998; Alexiou C., 2000). В результате, имплантация механических протезов с возможным расширением фиброзного кольца и с постоянным пероральным приемом антикоагулянтов остается, за редким исключением, стандартным методом лечения детей, нуждающихся в протезировании аортального клапана (Подзолков В.П. с соавт., 2003; Бокерия Л.А. с соавт., 2004; Alexiou C., 2000). Важно отметить, что замена клапана сердца на протез у детей связана с проблемами, которые могут проявиться в течение всей последующей жизни пациента. В опубликованных отечественных и зарубежных исследованиях подробно представлены непосредственные результаты операций протезирования аортального клапана, выявлены возможные причины неудовлетворительного гемодинамического статуса больных и проанализированы факторы риска в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде (Подзолков В.П. с соавт., 2003; Ibrahim M., 1994; Alexiou C., 2000; Ruzmetov M., 2006; Arnold R., 2008; Masuda M., 2008; Edwin F., 2011). Вместе с тем, число публикаций, посвященных изучению клинико-функционального состояния оперированных пациентов, остается немногочисленным (James F., 1982; Whitmer J., 1981; Pernot C., 1983; Becassis P., 2000), а исследования, посвященные качеству жизни детей и подростков с механическими протезами аортального клапана, совсем отсутствуют. Также остаются неизученными механизмы гемодинамического обеспечения физических нагрузок у этой группы пациентов. Между тем, обоснование рекомендаций по физическим нагрузкам для данной категории пациентов имеет важное значение, т.к. детям и подросткам, перенесшим операцию протезирования аортального клапана, представляется перспектива вести активный образ жизни, включая учебу и работу, нормальную физическую и социальную активность, возможность в будущем создания семьи и рождения детей. Следует отметить, что оценка функционального состояния пациентов в отдаленные сроки после операции часто проводится лишь на основании определения функционального класса, исходя из жалоб больного, а у детей и подростков – на оценке их состояния родителями. Вместе с тем, для объективного изучения функционального состояния пациентов или выявления причин его ухудшения необходимо применение проб с дозированной физической нагрузкой. Такая необходимость также может возникнуть при наличии клинических симптомов, появляющихся только во время физической нагрузки, при определении профпригодности и объема рекомендуемых нагрузок. Полученные при этом результаты помогают выработать индивидуальную программу медицинской и психологической реабилитации, что улучшит отдаленный прогноз заболевания у пациентов и их социальную адаптацию. Учитывая эти факты, проведение комплексного анализа клинико-функционального состояния пациентов после операции протезирования аортального клапана, выполненной в детском и подростковом возрасте, является весьма актуальной задачей.

Цель настоящего исследования - оценить клинико-функциональное состояние и качество жизни пациентов после операции протезирования аортального клапана, выполненной в детском и подростковом возрасте, и выявить факторы, вызывающие снижение функциональных резервов сердечно-сосудистой системы.

Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи:

  1. Изучить клиническое состояние детей и подростков в отдаленные сроки после операции протезирования аортального клапана.

  2. Определить физическую работоспособность при велоэргометрической пробе с импеданскардиографией у пациентов в отдаленные сроки после операции протезирования аортального клапана.

  3. Изучить гемодинамическую реакцию сердечно-сосудистой системы на физическую нагрузку в отдаленные сроки после операции протезирования аортального клапана.

  4. Провести многофакторный анализ функционального состояния больных и выявить факторы, наиболее значимо влияющие на физическую работоспособность пациентов.

  5. Изучить показатели качества жизни у оперированных детей и подростков и сопоставить с их клинико-функциональным состоянием.

  6. Изучить характер осложнений в отдаленные сроки после операции протезирования аортального клапана и их частоту.

Hаучная новизна исследования.

Впервые в нашей стране на большом количестве наблюдений представлен комплексный анализ клинико-функционального состояния детей и подростков в отдаленные сроки после операции протезирования аортального клапана в зависимости от исходной морфологии порока, метода хирургического лечения, срока после операции, размера протеза, систолического градиента давления на протезе.

Впервые изучены механизмы гемодинамического обеспечения физических нагрузок у детей и подростков с протезами аортального клапана, проведен многофакторный анализ их функционального состояния и определены показатели, наиболее значимо влияющие на физическую работоспособность пациентов в отдаленные сроки после операции протезирования аортального клапана.

Впервые изучены показатели качества жизни у детей и подростков с протезами аортального клапана и выявлены факторы, оказывающие влияние на качество жизни оперированных пациентов.

Практическая ценность исследования.

Проведенное исследование позволило установить основные факторы, влияющие на клинико-функциональное состояние и качество жизни больных в отдаленные сроки после операции протезирования аортального клапана, выполненной в детском и подростковом возрасте. В исследовании выявлены наиболее частые причины снижения функциональных резервов сердечно-сосудистой системы после операции протезирования аортального клапана, что способствует своевременному выявлению и лечению осложнений, выбору оптимального времени для повторных операций в случае необходимости, назначению обоснованных рекомендаций по медикаментозному лечению и физическим нагрузкам. Выявление факторов, влияющих на физическую работоспособность и качество жизни больных, помогает при выборе индивидуальной программы медицинской и психологической реабилитации, что улучшит отдаленный прогноз заболевания у пациентов и их социальную адаптацию.

Положения, выносимые на защиту.

В отдаленные сроки после операции протезирования аортального клапана, выполненной в детском и подростковом возрасте, отмечается значительное функциональное улучшение – большинство пациентов (92,5%) относится к I - II ФК.

Основные причины повторных операций у детей и подростков в отдаленные сроки после операции протезирования аортального клапана (АК) были следующие: развитие паннуса или тромбоза протеза на фоне нарушения антикоагулянтной терапии, наличие гемодинамически значимой парапротезной фистулы, несоответствие размера протеза физическому развитию пациента, инфекционный эндокардит.

В группе пациентов с протезами диаметром 19-21мм при площади поверхности тела (ППТ) более 1,7 м2 пиковый градиент систолического давления (ГСД) на протезе аортального клапана был достоверно выше по сравнению с группами пациентов с протезами 19-21 мм с ППТ менее 1,7 м2 и протезами 23-25 мм (р <0,05). Между группами пациентов с протезами 19-21 мм с ППТ < 1,7 м2 и протезами 23-25 мм достоверного различия по уровню пикового ГСД на протезе обнаружено не было.

В группе протезов диаметром 23-25 мм была выявлена достоверная разница по ряду ЭХОКГ-показателей между пациентами с поворотно-дисковыми и двустворчатыми протезами. Так, пиковый и средний ГСД на протезе, индекс массы миокарда левого желудочка (ИММ ЛЖ) и размер левого предсердия были достоверно ниже в группе пациентов с двустворчатыми протезами (р<0,005).

Физическая работоспособность (ФР) пациентов достоверно зависит от индексированной эффективной площади отверстия протеза. Нормальные показатели гемодинамики при нагрузке (адекватная динамика ЧСС, ударного индекса, удельного периферического сосудистого сопротивления, уровень миокардиального резерва) достоверно чаще отмечаются у пациентов с пиковым ГСД на протезе менее 40 мм рт ст.

У пациентов с протезами диаметром 19 и 21 мм с ППТ менее 1,7 м2 по сравнению с пациентами с протезами 23 и 25 мм во время физической нагрузки достоверно чаще отмечается истощение инотропной функции миокарда (отсутствие должного укорочения интервала QZ).

Наиболее важными показателями, влияющими на физическую работоспособность пациентов с протезами АК, являются: артериальная гипертензия; исходная морфология порока (ФР ниже при комбинированном аортальном пороке); z-score конечно-диастолического объема левого желудочка; индексированная эффективная площадь отверстия протеза.

Наиболее важными показателями, влияющими на качество жизни (КЖ) пациентов с протезами аортального клапана, являются диаметр протеза и характер ответа сердечно-сосудистой системы на физическую нагрузку. КЖ достоверно ниже при имплантации протезов малого диаметра (19 и 21мм) и у пациентов, у которых во время проведения пробы с физической нагрузкой отмечаются нарушения гемодинамики (отсутствие прироста сердечного индекса, истощение инотропной функции, централизация кровообращения на последней ступени нагрузки).

Реализация результатов исследования.

Полученные результаты исследования, научные выводы и практические рекомендации внедрены в клиническую практику ФГБУ «НЦССХ им. А.Н. Бакулева» РАМН, а также могут быть использованы в других кардиологических и кардиохирургических центрах страны.

Апробация работы.

Основные положения диссертации обсуждены на объединенной научной конференции отделения хирургического лечения врожденных пороков сердца у детей старшего возраста, научно-консультативного отдела, рентгено-диагностического отдела, отделения реабилитации больных с врожденными пороками сердца ФГБУ «НЦССХ им. А.Н. Бакулева» РАМН в 2013 году и доложены на XIV ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых в 2010 г., XVI Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов в 2010 г., XVII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов в 2011г.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 27 научных работ, из них 18 – в центральной печати.

Структура работы.

Диссертационная работа изложена на 309 страницах машинописного текста и состоит из введения, 7 основных глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 203 источника. Работа иллюстрирована 34 таблицами и 65 рисунками.

Похожие диссертации на Клинико-функциональное состояние пациентов в отдаленные сроки после операции протезирования аортального клапана, выполненной в детском и подростковом возрасте.