Введение к работе
Актуальность проблемы. Несмотря на огромный поток публикаций в нашей стране и за рубежом, язвенная болезнь (ЯБ) желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) по-прежнему находится в центре внимания теоретической и практической гастроэнтерологии. Связано это, прежде всего, с нуждами здравоохранения, так как снижение показателей смертности и уменьшение числа госпитализаций не сочетается со снижением заболеваемости и величины экономических потерь (ПомогаеваН.С, 2001; Хазанов А.И. исоавт., 1996; ЩепинО.П.,ТишукЕ.А., 2001; GliseH., 1990). Данный факт имеет принципиальное теоретическое значение, поскольку отражает неадекватность локалис-тического подхода к проблеме ЯБ. Низведение проблемы ульцерогенеза до степени взаимодействия различных факторов на уровне гастродуоденальной слизистой оболочки (ГДСО) не отвечает логике современных научных исследований. Все чаще ЯБ начинают рассматривать как заболевание целостного организма, протекающее с участием всех органов и систем, существенная роль в развитии которого принадлежит расстройству механизмов адаптивной регуляции (Успенский Ю.П., 1999; ЦиммерманЯ.С.,ТелянерИ.И., 1998).
Известно, что в процессе адаптации человек решает две задачи: приспособление к условиям внешней среды и приспособление ктрудовой и социаль-. ной деятельности в изменяющихся условиях природной среды. Характерной тенденцией сегодняшнего дня является широкое осознание значимости экологических проблем и их связи с возрастанием частоты хронических патологических процессов, в том числе заболеваний органов пищеварения. В оценке показателей заболеваемости все большее значение приобретают региональные особенности их формирования (АйриянА.П., 1996; Банникова Р.В., 2000; Келлер АА., КувакинВ.И., 1998; Санников А.Л., 1999). По мнению ряда авторов, заболеваемость болезнями органов пищеварения можно отнести к так называемым «индикаторным», экологически обусловленным соматическим заболеваниям, поскольку именно система пищеварения является тем звеном, которое осуществляет связь внешней среды с внутренней средой организма и корригирует гомеостаз (Пацевич Ю.Л., 1996; Нагорный СВ. и соавт., 2002).
Европейский Север России является типичным примером природной экстремальной зоны. Лимитирующими климато-геофизическими факторами для организма человека в этом регионе являются холод, резко выраженная фотопериодичность, нестабильность барометрического давления и состояния магнитосферы, адаптация к которым достигается ценой значительных морфо-функциональныхсрывов (Агаджанян Н.А., Ермакова Н.В., 1997; Марченко Т.К., 1998; Хаснулин В.И., 1998). Следует заметить, что в литературе имеются лишь косвенные сведения о состоянии системы пищеварения жите-
лей полярных регионов, хотя необходимость таких исследований вытекает из врачебных наблюдений. Остаются недостаточно изученными хронобиологи-ческие закономерности и особенности внегастродуоденальных проявлений ЯБ, обусловленные влиянием комплекса факторов высоких широт.
Одной из важнейших задач современной медицины является сохранение здоровья и работоспособности людей, проживающих и работающих в экстремальных условиях среды (Банникова Р.В. и соавт., 1998; Карпин В.А., 2003). В последние годы активно развивается новое направление в медицине—экология человека опасных профессий—комплексная дисциплина, включающая медико-социальные проблемы охраны здоровья и сохранения профессионального долголетия специалистов, подвергающихся в процессе выполнения своих социально значимых обязанностей комплексному воздействию целого ряда неблагоприятных факторов среды и деятельности (Ушаков И.Б., 2000). Исследование эффектов комбинированного воздействия климато-геофизи-ческих факторов Севера и специфических условий профессиональной деятельности на течение внутренних болезней, в частности ЯБ, представляет, таким образом, серьезную концептуальную и методологическую проблему.
ЯБ — заболевание, относящееся к верхней части психосоматического континуума, что позволяет рассматривать ее как результат психической дезадаптации. Концепцию психической адаптации, как процесса, который поддерживает динамическую сбалансированность в системе человек-среда, позволяя достигать максимально возможной эффективности поведения и его физиологического обеспечения, можно рассматривать как основу системного подхода к исследованию профессиональной деятельности (Березин Ф.Б., 1988; Медведев В.И., 1998). При изучении психической адаптации человека в ситуации болезни особое значение может приобретать соответствие адаптивных механизмов индивидуума социальным условиям. Особенности группы, в которой осуществляется микросоциальное взаимодействие больного, играют существенную роль в адаптационном процессе (Короленко Ц.П., 1978; Суворова В.В., 1975). Тем более актуальны исследования психической адаптации в профессиональных группах с экстремальными условиями труда и, особенно, при дополнительном дезадаптирующем влиянии хронического заболевания. ЯБ, будучи хроническим заболеванием, требует многолетнего эффективного сотрудничества врача и пациента (Mcintosh J.H. et al., 1983; Schindler B.A., Ramchandani D., 1991). Изучение психосоматических соотношений означает стремление найти более полное, по сравнению с возможностями традиционного подхода, понимание этиологии и патогенеза заболеваний, причин вариабельности их течения, а также терапевтической проблематики (Шемятенков В.Н., 2001; Lewin J., Lewis S., 1995; LevensteinS. etal., 1998).
Таким образом, очевидна необходимость комплексного подхода к изучению нозологии, имеющей характер маркера адаптации. Проведение исследований, в целях выявления и должной клинической интерпретации особенностей течения ЯБ в экстремальных условиях, имеет глубокое теоретическое и практическое обоснование, поскольку позволит планировать эффективную стратегию сохранения здоровья и профессионального долголетия работающих, как на уровне территориальных образований, так и для отдельных кон-тингентов.
Цельисследования: выявить клинико-эпидемиологическиеособенности и психофизиологические паттерны течения язвенной болезни в экстремальных условиях среды для оптимизации качества оказания медицинской помощи и планирования эффективной стратегии сохранения здоровья и профессионального долголетия работающих.
Задачи исследования:
-
Изучить распространенность болезней органов пищеварения и, в частности ЯБ, на территории Архангельской области и про следить динамику показателей заболеваемости по данным многолетних наблюдений.
-
Выявить основные особенности клинического течения ЯБ у жителей Европейского Севера и у представителей профессиональных групп с экстремальными условиями труда.
-
Охарактеризовать особенности функционального состояния системной гемодинамики, вегетативного гомеостаза, вариабельности сердечного ритма при ЯБ и определить их связь с клиническими паттернами рецидива заболевания.
-
Изучить основные особенности психологического статуса при Ж в профессиональных группах с экстремальными условиями труда.
-
Выявить сопряженность психодиагностических показателей с особенностями клинического течения ЯБ и параметрами системной гемодинамики у представителей различных профессиональных групп.
-
Охарактеризовать особенности формирования типов реагирования на заболевание при ЯБ в профессиональных группах, их связь с клиническими паттернами рецидива и закономерности изменений в зависимости от исходных психодиагностических параметров.
-
Провести интегральную оценку результатов обследования больных ЯБ представителей профессиональных групп с экстремальными условиями труда с учетом наиболее значимых клинических и психофизиологических параметров и выявить специфические маркеры язвообразова-ния на основании многофакторной профессионально ориентированной модели развития заболевания.
Научная новизна исследования. Впервые комплексно изучены внутриобластные межрайонные различия распространенности болезней органов пищеварения, в частностиЯБ, на территории Архангельской области идана их динамическая характеристика за представительный период времени. Показано сочетанное влияние комплекса экстремальных факторов окружающей среды на формирование уровней заболеваемости болезнями органов пищеварения и ЯБ; продемонстрировано приоритетное значение антропо-техногенных и социальных факторов в формировании уровней заболеваемости.
Впервые выполнена оценка некоторых клинико-эпидемиологических особенностей ЯБ в условиях Европейского Севера России, проведено сравнение с регионом г. Санкт-Петербург. Уточнен характер клинического течения ЯБ в условиях климато-геофизической напряженности Европейского Севера России; дана оценка некоторых хронобиологических характеристик заболевания (сезонности рецидивов, динамики репарагивных процессов и регрессии клинических симптомов).
Впервые разработан и осуществлен системный анализ особенностей течения ЯБ с позиций профессиоцентрического подхода в отношении лиц с повышенной напряженностью трудовой деятельности. Изучены особенности некоторых внегастродуоденальных проявлений ЯБ, отражающих состояние напряжения регуляции системной гемодинамики и вегетативного гомео-стаза, в том числе вариабельности сердечного ритма, у представителей профессиональных групп с экстремальными условиями труда, и показана их связь с основными клиническими характеристиками заболевания.
Впервые проведено исследование комплекса информативных для дополнительной оценки течения ЯБ психодиагностических параметров, детерминированных состоянием профессиональной напряженности. Определена сопряженность показателей психологического статуса с особенностями клинического течения и внегастродуоденальными проявлениями ЯБ. Установлены некоторые особенности формирования типов реагирования на заболевание при ЯБ в профессиональных группах, их связь с клиническими паттернами рецидива и закономерности изменений в зависимости от исходных психодиагностических параметров.
Впервые осуществлена интегральная, количественная оценка результатов обследования больных ЯБ жителей Европейского Севера с особо опасными условиями труда и предложена многофакторная модель развития заболевания, учитывающая профессиональную принадлежность, а также наиболее значимые клинические и психофизиологические особенности течения заболевания.
Практическая значимость работы. В интересах практического здравоохранения проведена систематизация ряда параметров, отражающих некоторые эпидемиологические особенности болезней органов пищеварения и ЯБ на территории Архангельской области, определены тенденции их динамики за период многолетнего наблюдения. Выявлены особенности клинического течения заболевания у жителей Европейского Севера России, в том числе в условиях экстремальной профессиональной деятельности, которые необходимо учитывать при лечении пациентов и планировании профилактических мероприятий медицинским структурам соответствующих территорий и ведомств.
Создана база данных, содержащая многомерные клинико-психофизиоло-гические параметры особенностей течения ЯБ у представителей профессиональных групп с экстремальными условиями труда, которая может быть использована для сравнения при проведении последующих научно-исследовательских работ.
Выявлен комплекс информативных внегастродуоденальных проявлений ЯБ, отражающий негативные тенденции системной гемодинамики и вегетативной регуляции функций. Установлены, сопряженные с профессиональной принадлежностью психодиагностические паттерны ЯБ, свидетельствующие о наличии у большинства больных состояния психо-социальной дезадаптации, что следует учитывать при обследовании и лечении данной категории пациентов.
Внедрение в практику. Основные положения результатов исследования нашли применение в практической работе терапевтических отделений Архангельского военного госпиталя, Северодвинского военно-морского госпиталя, Северного медицинского центра им. НА. Семашко. Полученные в работе данные используются в учебном процессе при подготовке слушателей на факультете повышения квалификации Северного государственного медицинского университета. Имеется 4 акта внедрения результатов научно-исследовательской работы в практическое здравоохранение и учебный процесс. С использованием материалов диссертационного исследования подготовлено и издано методическое пособие для врачей: «Язвенная болезнь. Современные представления о диагностике, лечении, профилактике и экспертизе трудоспособности» (Архангельск, 2001).
Положения, выносимые на защиту:
1. Влияние комплекса региональных факторов Европейского Севера России обусловливает формирование особенностей течения ЯБ. К ним относятся более высокие уровни превалентности и инцидентности, яркая клиническая симптоматика, торпидность репаративных процессов и своеобразная «высокоширотная» сезонность рецидивов заболевания.
2. Существуют особенности клинического течения ЯБ у специалистов с
экстремальными условиями труда, осуществляющих свою деятельность
в условиях климато-геофизической напряженности Европейского Севе
ра. Характер и выраженность изменений детерминированы влиянием
специфических производственных факторов, формируются на ранних
стадиях заболевания и имеют устойчивый характер.
-
Течение ЯБ в экстремальных условиях Европейского Севера России сопровождается формированием комплекса внегастродуоденальных проявлений, отражающих состояние повышенного напряжения гомеоста-тических процессов. Сложная структура вегетативных сдвигов характеризуется компенсаторной системной ваготонией в ответ на локальную недостаточность парасимпатических влияний на висцеральные органы и тесно связана с клиническими паттернами рецидива заболевания.
-
Рецидив ЯБ сопровождается развитием у большинства пациентов признаков социально-психологической дезадаптации, сопряженных с актуальными клинико-эндоскопическими характеристиками. При этом наблюдаются принципиальные отличия как среднегрупповых значений основных психодиагностических параметров, так и механизмов их формирования в профессиональных группах военнослужащих и плавсостава.
-
Особенности профессиональной группы, в которой осуществляется микросоциальное взаимодействие больного ЯБ, формируют устойчивые типы реагирования на заболевание. Формирование типа отношения к болезни основывается на паттернах исходного психостатуса и сопровождается разнонаправленными изменениями параметров системной гемодинамики в профессиональных группах.
Апробация работы. Материалы диссертации были доложены на многочисленных научных конференциях и симпозиумах, в том числе: «Механизмы формирования здоровья человека на Севере» (г. Красноярск, 1999); Всероссийской юбилейной научно-практической конференции, посвященной 100-летию со дня рождения А.Л. Мясникова (г. Санкт-Петербург, 1999); «Современные подходы к медицинской и профессиональной реабилитации спасателей» (Москва, 1999); «Актуальные проблемы гастроэнтерологии: язвенная болезнь—решенные и нерешенные проблемы» (Онега, 2000); Всеармейской юбилейной научной конференции «Современные проблемы гигиенического воспитания населения и военнослужащих» (Санкт-Петербург, 2001); «Эколо-го-физиологическис проблемы адаптации» (Москва, 2001); «Достижения и проблемы военно-морской и клинической медицины» (Северодвинск, 2002);
«Морская медицина в новом тысячелетии» (Архангельск, 2002); «Медико-биологические и экологические проблемы здоровья человека на Севере» (Сургут, 2002); «Эколого-физиологические аспекты заболеваемости» (Москва, 2002); «Экология и безопасность жизнедеятельности» (Пенза, 2002); III межвузовской конференции молодых ученых и студентов (Ижевск, 2003); «Человек и лекарство» (Москва, 2003); «Гастро-2003» (Санкт-Петербург, 2003). Кроме этого, данные исследования были представлены на пяти научно-практических конференциях Северного государственного медицинского университета (1998-2003 гг.), врачебных конференциях Архангельского военного госпиталя и Северного медицинского центра им. Н.А. Семашко.
Исследование выполнено в рамках региональной научно-технической программы «Здоровье населения Европейского Севера» (2002-2007 гг.); имеет номер государственной регистрации 01200213651 ГР.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 37 печатных работ, в том числе монография, методическое пособие для врачей и 5 статей в медицинских журналах.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложенана294 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 42 таблицами и 56 рисунками. Список литературы включает 377 источников, в том числе 86 иностранных авторов.
