Введение к работе
Актуальность проблемы.
В настоящее время к проблеме ХСН приковано внимание кардиологов всего мира в связи с увеличением числа пациентов, высоким уровнем инвалидизации и высокой смертностью при этой патологии.
В 1999 году распространенность клинически выраженной ХСН составляла 1,8-2% в популяции. По данным американских ученых в США на сегодняшний день ХСН страдает 2 млн. человек и ежегодно появляется 400 тыс. новых больных. Количество госпитализаций по поводу декомпенсации за последние 15 лет выросло втрое, а частота повторных госпитализаций составляет от 27 до 47%.
Согласно данным эпидимиологического исследования ЭПОХА-ХСН выявлена высокая распространенность ХСН в Европейской части РФ, составившая 8,9 % случаев, а распространенность тяжелой ХСН III–IV ФК составила 1,3 %. Основную долю больных ХСН в Европейской части РФ составили лица в возрасте от 60 до 79 лет. По результатам другого эпидемиологического исследования ЭПОХА-О-ХСН стало очевидным, что 63% всех обратившихся больных ХСН имели клинически выраженную декомпенсацию и требовали госпитализации и стационарного лечения. Частота повторных (в течение 1 месяца после выписки) госпитализаций больных с ХСН составляет 31%. Длительность койко-дня для лечения декомпенсации составляет 27 дней. В Европе аналогичные показатели - 16% и 10-12 койко-дней соответственно.
Основные причины развития ХСН в России - артериальная гипертония и ишемическая болезнь сердца. Например, известно, что Россия занимает одно из первых мест в мире по количеству больных с артериальной гипертонией.
Тяжелейшим осложнением ХСН является синдром сердечной кахексии. Одним из последних достижений в области иммунологии является учение об активации системы цитокинов и ее роли в патогенезе ХСН и развитии сердечной кахексии. В настоящее время выделяют два основных класса цитокинов, принимающих участие в развитие сердечной недостаточности: вазоконстрикторные цитокины – эндотелин-1 и большой эндотелин, и вазодепрессорные цитокины – ФНО-, ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8. Известно, что пациенты с признаками сердечной кахексии характеризуются более высоким уровнем показателей маркеров воспаления, чем пациенты с нормальной массой тела. При этом следует отметить, что жировая ткань является одним из источников цитокинов. Так, например, показано, что жировая ткань участвует не только в выработке лептина, адипонектина, но и таких цитокинов как ФНО, ИЛ-6.
Возможно, одним из способов снижения активности провоспалительных цитокинов является увеличение безводной массы тела (мышечной, жировой массы тела). Следовательно, одним из методов коррекции уровня маркеров воспаления у данной категории пациентов может рассматриваться нутритивная поддержка.
Возможны два подхода к попытке коррекции системного воспаления. Разработка методов воздействия жировую ткань приводящих к увеличению ее массы и непосредственное воздействие на синтез провоспалительных цитокинов.
Цель исследования
-
Выявить изменения массы и морфологии жировой ткани и влияние этих изменений на функцию жировой ткани и системное воспаление у пациентов с ХСН ишемического генеза.
-
Разработать способ коррекции системного воспаления у пациентов с ХСН с учетом участия в его развитие жировой ткани.
Задачи исследования:
Изучить изменение массы жировой ткани у пациентов с ХСН в зависимости от ее тяжести
Изучить морфологические особенности жировой ткани у пациентов с ХСН различных функциональных классов
Изучить зависимость уровней адипонектина и лептина от количества жировой ткани у пациентов с ХСН различных функциональных классах
Изучить взаимосвязь между выраженностью системного воспаления с одной стороны, массой и функциональной активностью жировой ткани с другой, у больных с ХСН различных функциональных классов
Оценить влияние нутритивной поддержки питательной смесью Модулен на массу, структуру и функцию жировой ткани у пациентов с ХСН
Изучить влияние питательной смеси Модулен на системное воспаление у пациентов с ХСН.
Научная новизна работы
Впервые изучены изменения массы жировой ткани у больных с ХСН по мере нарастания ее тяжести: установлено, что с увеличением ФК ХСН, ЖМТ уменьшается;
Впервые на основание анализа результатов исследования аутопсийного материала установлены особенности структуры жировой ткани у больных с ХСН различных функциональных классов, а именно с увеличением ФК ХСН увеличивается количество фиброзной ткани и лимфоцитарная инфильтрация жировой ткани;
Впервые изучена динамика изменений функциональной активности жировой ткани в зависимости от изменения ее массы и тяжести течения ХСН: с уменьшением ЖМТ увеличивается уровень провоспалительных цитокинов в крови;
Впервые показано, что одним из факторов, определяющих выраженность системного воспаления при ХСН, является функциональная активность жировой ткани: с повышением уровня адипонектина, повышается активность системного воспаления;
Впервые разработан метод коррекции массы жировой ткани и активности системного воспаления при ХСН основанный на применение питательной смеси Модулен.
Практическая значимость
С целью оптимизации лечения пациентов с ХСН целесообразно использование динамического контроля за изменениями композиции тела: ЖМТ, ТМТ, ОВ, уровня адипокинов и провоспалительных цитокинов в крови.
Полученные результаты позволяют рекомендовать применение питательной смеси Модулен в комплексной терапии больных с ХСН тяжелых Ф (III-IV) в качестве препарата, корригирующего композицию тела и уменьшающего уровень системного воспаления.
Положения, выносимые на защиту:
-
Масса жировой ткани, преимущественно висцеральной у пациентов с ХСН уменьшается с увеличением ФК ХСН
-
Изменение массы и структуры жировой ткани у больных с ХСН сопровождаются нарушением ее функции и активацией системного воспаления
-
Применение питательной смеси Модулен в комплексной терапии ХСН позволяет корригировать ЖМТ, снизить уровень системного воспаления и улучшить течение заболевания.
Внедрение в практику:
Результаты исследования внедрены в клиническую практику кардиологических, терапевтических и поликлинических отделений ГКБ №4 г. Москвы и используются в педагогической работе сотрудниками кафедры терапии Московского факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава
Апробация диссертации
Материалы диссертации доложены и обсуждены 21 мая 2010 года на совместной конференции кафедры терапии Московского факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, кафедры пропедевтики внутренних болезней педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава. Сотрудников отделений терапии и кардиологии ГКБ №4.
Публикации:
По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, из них в журналах, рекомендованных ВАК – 3, за рубежом – 3. Основные положения диссертационной работы были доложены на III Национальном конгрессе терапевтов в 2008г., III Всероссийском конгрессе Общества специалистов по Сердечной недостаточности в 2008г., Европейском конгрессе по сердечной недостаточности в Ницце в 2009г и Европейском конгрессе по сердечной недостаточности в Берлине в 2010г.
Структура и объем диссертации
